Neurogene Blase – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Schutz des oberen Harntrakts (Nieren und Harnleiter) und Erhalt der Nierenfunktion
• Gewährleistung einer druckarmen Harnspeicherung und möglichst vollständigen Blasenentleerung
• Vermeidung von vesikoureteralem Reflux (Rückfluss von Urin aus der Blase in die Harnleiter) und rezidivierenden symptomatischen Harnwegsinfektionen (wiederkehrenden, mit Beschwerden verbundenen Infektionen der Harnwege)
• Verbesserung der Kontinenzsituation (Fähigkeit, Urin zu halten) und der Lebensqualität
• Wiederherstellung der Funktion des unteren Harntrakts (Blase und Harnröhre), soweit dies möglich ist

Therapiegrundsätze

• Funktionsorientierte Therapie: Die Behandlung richtet sich nach dem urodynamisch bestimmten Funktionsmuster und dem Risiko einer Schädigung des oberen Harntrakts, nicht allein nach den subjektiven Beschwerden [1, LL1, LL2].
• Hochdruckblase (Blase mit krankhaft erhöhtem Innendruck): Eine ausreichend druckarme Speicherphase hat Vorrang vor dem Erreichen vollständiger Kontinenz (Fähigkeit, Urin zu halten).
• Blasenentleerungsstörung: Bei unzureichender Entleerung ist der saubere intermittierende Selbst- oder Fremdkatheterismus das bevorzugte Verfahren. Arzneimittel können ihn regelmäßig nicht ersetzen.
• Therapiekontrolle: Abhängig vom Risikoprofil sind Restharnmessungen, Nierenfunktionskontrollen, Sonographie des oberen Harntrakts und gegebenenfalls wiederholte Urodynamik erforderlich.
• Dosierungen: Die nachfolgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene, sofern nicht ausdrücklich pädiatrische Dosierungen angegeben sind. Bei Kindern und Jugendlichen ist eine alters- und gewichtsadaptierte Behandlung durch ein kinderurologisch beziehungsweise neuro-urologisch erfahrenes Zentrum erforderlich.

Therapieempfehlungen

Neurogene Detrusorüberaktivität (nervenbedingte Überaktivität des Blasenmuskels) und neurogene überaktive Blase

• Antimuskarinika: Arzneimittel der ersten Wahl zur Senkung der detrusorischen Aktivität, Steigerung der Blasenkapazität und Verminderung von Dranginkontinenzepisoden (Episoden unfreiwilligen Urinverlusts bei plötzlich auftretendem Harndrang) [2, LL1, LL2].
  • Die Wirksamkeit sollte nach etwa 4-6 Wochen beurteilt werden.
  • Bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit kann auf ein anderes Antimuskarinikum gewechselt werden.
  • Höhere Dosierungen oder Kombinationen mehrerer Antimuskarinika sind nur nach neuro-urologischer Indikationsstellung, häufig außerhalb der Zulassung, und unter Restharn- beziehungsweise urodynamischer Kontrolle zu erwägen.
• Selektive β-3-Adrenozeptor-Agonisten: Mirabegron oder Vibegron können zur symptomatischen Behandlung einer neurogenen überaktiven Blase eingesetzt oder mit einem Antimuskarinikum kombiniert werden. Die klinische Evidenz bei neurologischen Patienten ist jedoch begrenzt [3, 4, LL1, LL2].
  • Zulassung differenzieren: Mirabegron ist in der Europäischen Union zur Behandlung der neurogenen Detrusorüberaktivität bei Kindern und Jugendlichen von 3 bis unter 18 Jahren zugelassen. Für die gezielte Behandlung einer neurogenen Detrusorüberaktivität bei Erwachsenen besteht keine entsprechende spezifische Zulassung; die Zulassung zur symptomatischen Behandlung der überaktiven Blase bei Erwachsenen ist davon zu unterscheiden. Vibegron besitzt keine spezifische EU-Zulassung für neurogene Detrusorüberaktivität [FI2, FI3].
  • Bei Erwachsenen sollen β-3-Adrenozeptor-Agonisten nicht mit dem Ziel eingesetzt werden, eine urodynamisch nachgewiesene neurogene Detrusorüberaktivität beziehungsweise Hochdrucksituation zuverlässig zu beseitigen [LL2].
• Mirabegron bei pädiatrischer neurogener Detrusorüberaktivität: Zugelassen von 3 bis unter 18 Jahren. Retardtabletten können ab 35 kg Körpergewicht eingesetzt werden; unter 35 kg wird das Granulat zur Herstellung einer Retardsuspension empfohlen. Die offene Phase-III-Studie zeigte eine Verbesserung der Blasenkapazität; eine Kontrollgruppe fehlte. Die Erwachsenenbewertung darf nicht pauschal auf diese zugelassene pädiatrische Indikation übertragen werden [6, FI2].
• Intravesikales Oxybutynin: Therapieoption bei neurogener Detrusorüberaktivität und sauberem intermittierendem Katheterismus, wenn orale Antimuskarinika unzureichend wirken oder nicht vertragen werden [LL2].
• OnabotulinumtoxinA: Intradetrusorische Injektion bei neurogener Detrusorüberaktivität infolge Multipler Sklerose (entzündlicher Erkrankung des zentralen Nervensystems) oder Rückenmarkverletzung, wenn Antimuskarinika unzureichend wirken oder nicht vertragen werden [5, LL2]. Vor der Behandlung muss die Bereitschaft und Fähigkeit zum intermittierenden Katheterismus gewährleistet sein.

Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (fehlende Abstimmung zwischen Blasenmuskel und Schließmuskel)

• Sauberer intermittierender Katheterismus: Zentrale Maßnahme zur druckarmen und möglichst vollständigen Blasenentleerung.
• Antimuskarinika oder β-3-Adrenozeptor-Agonisten: Behandeln eine gleichzeitig bestehende Detrusorüberaktivität, nicht die Sphinkterdyssynergie selbst.
• Alphablocker: Können den Blasenauslasswiderstand vermindern; die Anwendung bei neurogener Funktionsstörung erfolgt regelmäßig außerhalb der spezifischen Zulassung.
• Botulinumtoxin-A-Injektion in den externen Harnröhrensphinkter: Zeitlich begrenzte, nicht zugelassene Behandlungsoption in ausgewählten Fällen; die Evidenz und die optimale Dosierung sind begrenzt [LL2].

Hypokontraktiler oder akontraktiler Detrusor (zu schwach oder überhaupt nicht zusammenziehender Blasenmuskel)

• Sauberer intermittierender Katheterismus: Standardverfahren bei klinisch relevanter unvollständiger Blasenentleerung.
• Alphablocker: Können erwogen werden, wenn durch eine Verminderung des Blasenauslasswiderstands eine bessere Entleerung zu erwarten ist; sie steigern die Detrusorkontraktilität (Zusammenziehungskraft des Blasenmuskels) nicht.
• Keine Parasympathomimetika: Cholinergika wie Bethanechol oder Distigmin werden wegen fehlender ausreichender Wirksamkeit und möglicher Nebenwirkungen nicht empfohlen [LL1, LL2].
• Keine intravesikale Elektrostimulation als medikamentöser Ersatz: Die Evidenz reicht für eine routinemäßige Empfehlung nicht aus [LL1].

Hypoaktiver Sphinkter (zu schwach arbeitender Schließmuskel) und Belastungsharninkontinenz (Urinverlust bei körperlicher Belastung)

• Duloxetin: Kann bei Frauen mit gleichzeitig bestehender mittelschwerer bis schwerer Belastungsharninkontinenz eingesetzt werden. Eine Wirksamkeit ist nur für Frauen mit Belastungsharninkontinenz, nicht spezifisch für eine neurogene Sphinkterinsuffizienz (nervenbedingte Schließmuskelschwäche), belegt [LL1].
• Männer: Für die neurogene Sphinkterinsuffizienz beim Mann besteht keine ausreichende Evidenz; eine Anwendung wäre ein individueller Off-Label-Use.

Nykturie (nächtliches Erwachen zum Wasserlassen) und nächtliche Polyurie (übermäßige Urinproduktion während der Nacht)

• Ursachenklärung: Vor einer Pharmakotherapie sind anhand eines Trink- und Miktionsprotokolls nächtliche Polyurie, verminderte Blasenkapazität und globale Polyurie (über den gesamten Tag erhöhte Urinproduktion) zu unterscheiden. Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Diabetes insipidus (Störung der Wasserrückhaltung mit stark erhöhter Urinausscheidung), Schlafapnoe (wiederholte Atemaussetzer im Schlaf), Polydipsie (übermäßig starkes Trinken), Beinödeme (Wassereinlagerungen in den Beinen) und eine ungünstige Einnahmezeit von Diuretika sind auszuschließen beziehungsweise zu behandeln.
• Desmopressin: Nur bei nachgewiesener nächtlicher Polyurie und nach Ausschluss von Kontraindikationen. Serum-Natrium muss vor Therapiebeginn normal sein und während der Behandlung kontrolliert werden [LL1, LL2].
• Antimuskarinikum beziehungsweise β-3-Adrenozeptor-Agonist: Bei Nykturie aufgrund einer verminderten Blasenkapazität bei Detrusorüberaktivität.

Harnwegsinfektionen

• Symptomatische Harnwegsinfektion: Urinkultur vor Therapiebeginn; Antibiotikatherapie entsprechend Antibiogramm, individuellem Resistenzprofil, Schweregrad und Organbeteiligung.
• Asymptomatische Bakteriurie (Bakterien im Urin ohne Beschwerden): Weder routinemäßig untersuchen noch antibiotisch behandeln; Ausnahmen gelten insbesondere vor traumatisierenden urologischen Eingriffen.
• Rezidivierende Harnwegsinfektionen: Zunächst Blasenmanagement optimieren und hohe Speicherdrücke, Restharn (nach dem Wasserlassen in der Blase verbleibenden Urin), Blasensteine sowie vermeidbare Dauerkatheter beseitigen.
• Antibiotikaprophylaxe: Eine kontinuierliche niedrig dosierte Langzeitprophylaxe wird wegen Resistenzselektion nicht routinemäßig empfohlen. Bei ausgewählten Patienten mit Rückenmarkverletzung, intermittierendem Katheterismus und weiterhin rezidivierenden symptomatischen Harnwegsinfektionen kann in einem spezialisierten Zentrum eine individualisierte, wechselnde Antibiotikaprophylaxe erwogen werden [LL2].
• Siehe auch: „Harnwegsinfektionen/Medikamentöse Therapie“ und „Weitere Therapie“.

Kontrollen unter Pharmakotherapie

• Antimuskarinika und β-3-Adrenozeptor-Agonisten: Restharn vor und nach Therapiebeginn; bei Risikopatienten urodynamische Kontrolle. Unter Mirabegron Blutdruckmessung vor Therapiebeginn und regelmäßig im Verlauf, auch bei Kindern und Jugendlichen [FI2].
• OnabotulinumtoxinA: Ausschluss eines akuten Harnwegsinfekts; nach der Injektion Kontrolle von Restharn und Blasenentleerung sowie gegebenenfalls Urodynamik.
• Desmopressin: Serum-Natrium vor Therapiebeginn, nach 4-8 Tagen, nach etwa einem Monat und anschließend risikoadaptiert; bei Patienten ab 65 Jahren und bei erhöhtem Hyponatriämierisiko (Risiko eines zu niedrigen Natriumgehalts im Blut) engmaschiger.
• Langzeitkontrolle: Lebenslange, risikoadaptierte neuro-urologische Nachsorge zum Schutz des oberen Harntrakts [LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Alphablocker bei erhöhtem Blasenauslasswiderstand

• Wirkweise: Blockade postsynaptischer α₁-Adrenozeptoren mit Relaxation der glatten Muskulatur von Blasenhals und proximaler Harnröhre; der Detrusor selbst wird nicht gekräftigt.
• Indikationen: Erhöhter Blasenauslasswiderstand, gegebenenfalls unterstützend bei Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie oder hypokontraktilem Detrusor. Die Anwendung bei neurogener Funktionsstörung ist regelmäßig ein Off-Label-Use.
• Kontraindikationen: Symptomatische orthostatische Hypotonie (mit Beschwerden verbundener Blutdruckabfall beim Aufstehen); schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen präparatespezifisch; gleichzeitige Anwendung anderer Alphablocker.
• Nebenwirkungen: Orthostase (Kreislaufbeschwerden beim Aufstehen), Schwindel, Synkope (kurzzeitige Ohnmacht), Kopfschmerzen, Müdigkeit, Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), nasale Kongestion (verstopfte Nase) und Ejakulationsstörungen.

Antimuskarinika bei neurogener Detrusorüberaktivität

• Wirkweise: Kompetitive Hemmung muskarinerger Rezeptoren, insbesondere der M₃-vermittelten Detrusorkontraktion; Senkung des Speicherdrucks und Steigerung der funktionellen Blasenkapazität.
• Indikationen: Neurogene Detrusorüberaktivität, neurogene überaktive Blase sowie unterstützend bei Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie mit gleichzeitigem hyperaktivem Detrusor; Zulassungsstatus präparatespezifisch.
• Kontraindikationen: Unbehandelter Harnverhalt (Unfähigkeit, die gefüllte Blase zu entleeren) ohne gesicherte Katheterisierung, Engwinkelglaukom (Augenerkrankung mit behindertem Abfluss des Kammerwassers und erhöhtem Augeninnendruck), Myasthenia gravis (Erkrankung mit belastungsabhängiger Muskelschwäche), gastrointestinale Obstruktion (Verschluss im Magen-Darm-Trakt) oder Atonie (fehlende Muskelspannung) sowie weitere präparatespezifische Gegenanzeigen.
• Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Obstipation (Verstopfung), Akkommodationsstörungen (Störungen beim Scharfstellen der Augen), Tachykardie, verminderte Schweißsekretion, Restharnanstieg und Harnverhalt; insbesondere bei älteren Patienten kognitive Störungen (Beeinträchtigungen von Denken und Gedächtnis), Verwirrtheit und Delir (akuter Verwirrtheitszustand). Die gesamte anticholinerge Arzneimittelbelastung ist zu berücksichtigen.

Selektive β-3-Adrenozeptor-Agonisten

• Wirkweise: Stimulation von β-3-Adrenozeptoren mit Relaxation des Detrusors während der Speicherphase.
• Indikationen: Symptome der überaktiven Blase; bei neurologischen Patienten als Alternative oder Ergänzung zu Antimuskarinika. Mirabegron: zusätzlich spezifisch zugelassen für neurogene Detrusorüberaktivität von 3 bis unter 18 Jahren; bei Erwachsenen keine spezifische NDO-Zulassung. Vibegron: keine spezifische NDO-Zulassung [FI2, FI3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; Mirabegron bei schwerer unkontrollierter Hypertonie (Bluthochdruck). Bei Blasenauslassobstruktion (Abflussbehinderung am Blasenausgang), relevantem Restharn sowie Nieren- oder Leberinsuffizienz (eingeschränkter Leberfunktion) sind die präparatespezifischen Einschränkungen zu beachten.
• Nebenwirkungen: Harnwegsinfektionen, Kopfschmerzen, Tachykardie und Harnverhalt; unter Mirabegron insbesondere Blutdruckanstieg und Herzrhythmusstörungen. Bei pädiatrischen Patienten sind auch Obstipation und Übelkeit häufig; Blutdruckanstiege können bei Kindern von 3 bis unter 12 Jahren ausgeprägter sein als bei Jugendlichen [FI2].

Botulinumtoxin Typ A: OnabotulinumtoxinA

• Wirkweise: Spaltung von SNAP-25 und Hemmung der präsynaptischen Acetylcholinfreisetzung an cholinergen Nervenendigungen mit reversibler chemischer Denervierung des Detrusors.
• Indikationen: Harninkontinenz (unfreiwilliger Urinverlust) bei neurogener Detrusorüberaktivität infolge Multipler Sklerose oder subzervikaler Rückenmarkverletzung (Rückenmarkverletzung unterhalb des Halsbereichs) nach unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit von Antimuskarinika.
• Kontraindikationen: Akuter Harnwegsinfekt, Harnverhalt bei Patienten, die keinen intermittierenden Katheterismus durchführen, sowie fehlende Bereitschaft oder Fähigkeit zur Katheterisierung.
• Nebenwirkungen: Harnwegsinfektion, Restharnanstieg, Harnverhalt, Dysurie (schmerzhaftes oder erschwertes Wasserlassen) und Hämaturie (Blut im Urin); selten generalisierte Muskelschwäche oder autonome Dysreflexie (überschießende Reaktion des unwillkürlichen Nervensystems mit gefährlichem Blutdruckanstieg).

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer: Duloxetin

• Wirkweise: Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung mit verstärkter Aktivierung des N. pudendus (Nerv zur Versorgung unter anderem des äußeren Harnröhrenschließmuskels) und des quergestreiften Harnröhrensphinkters während der Speicherphase.
• Indikationen: Mittelschwere bis schwere Belastungsharninkontinenz bei Frauen; bei neurologischen Patienten nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Kontraindikationen: Lebererkrankung mit Funktionseinschränkung, schwere Niereninsuffizienz, unkontrollierte Hypertonie sowie gleichzeitige Anwendung nichtselektiver irreversibler MAO-Hemmer oder starker CYP1A2-Inhibitoren.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Mundtrockenheit, Obstipation, Schwindel, Müdigkeit, Schlafstörungen, Blutdruckanstieg und sexuelle Funktionsstörungen; Serotoninsyndrom (potenziell gefährliche Überstimulation durch den Botenstoff Serotonin), Suizidalität (Selbsttötungsgedanken oder entsprechendes Verhalten) und Absetzsymptome sind zu beachten. Nicht abrupt absetzen.

Vasopressin-Analoga: Desmopressin bei nächtlicher Polyurie

• Wirkweise: Selektiver Vasopressin-V₂-Rezeptor-Agonist mit Einbau von Aquaporin-2-Wasserkanälen in den Sammelrohren und gesteigerter renaler Wasserrückresorption; bei antidiuretischer Dosierung keine klinisch relevante V₁-vermittelte Vasokonstriktion (Verengung von Blutgefäßen).
• Indikationen: Nächtliche Polyurie bei Erwachsenen nach Ausschluss behandelbarer Ursachen; nicht zur Behandlung einer Nykturie durch ausschließlich verminderte Blasenkapazität.
• Kontraindikationen: Hyponatriämie (zu niedriger Natriumgehalt im Blut) oder entsprechende Anamnese, Polydipsie, Herzinsuffizienz oder andere Zustände mit Flüssigkeitsüberlastung, gleichzeitige Behandlung mit Schleifen- beziehungsweise anderen für die Indikation relevanten Diuretika, SIADH (Störung mit unangemessen starker Wirkung des wassersparenden Hormons) sowie mäßige bis schwere Niereninsuffizienz mit Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min.
• Nebenwirkungen: Hyponatriämie, Wasserretention (Zurückhalten von Wasser im Körper), Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel und periphere Ödeme (Wassereinlagerungen beispielsweise in Armen oder Beinen); eine schwere Hyponatriämie kann Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen und Hirnödem (Wassereinlagerung im Gehirn) verursachen.

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CYP1A2, CYP2D6 und CYP3A4 – Enzyme des Cytochrom-P450-Systems, die am Abbau von Arzneimitteln beteiligt sind
• d – Tag
• doi – Digital Object Identifier; dauerhafte Kennung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung
• EAU – European Association of Urology; Europäische Gesellschaft für Urologie
• EMA – European Medicines Agency; Europäische Arzneimittel-Agentur
• EU – Europäische Union
• FI – Fachinformation
• kg – Kilogramm
• LL – Leitlinie
• M₃ – muskarinerger Rezeptor des Subtyps 3
• MAO – Monoaminoxidase
• mg – Milligramm
• min – Minute
• ml – Milliliter
• N. – Nervus; Nerv
• NDO – neurogene Detrusorüberaktivität
• QT – Zeitabschnitt der elektrischen Herzaktion im Elektrokardiogramm
• SIADH – Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons
• SNAP-25 – Synaptosomal-Associated Protein 25; an der Freisetzung von Botenstoffen aus Nervenendigungen beteiligtes Protein
• V₁ und V₂ – Subtypen der Vasopressinrezeptoren
• ZNS – zentrales Nervensystem
• µg – Mikrogramm

Literatur

1. Panicker JN, Fowler CJ, Kessler TM: Lower urinary tract dysfunction in the neurological patient: clinical assessment and management. Lancet Neurol. 2015;14(7):720-732. doi: 10.1016/s1474-4422(15)00070-8
2. Madersbacher H, Mürtz G, Stöhrer M: Neurogenic detrusor overactivity in adults: a review on efficacy, tolerability and safety of oral antimuscarinics. Spinal Cord. 2013;51(6):432-441. doi: 10.1038/sc.2013.19
3. Krhut J, Borovička V, Bílková K et al.: Efficacy and safety of mirabegron for the treatment of neurogenic detrusor overactivity—prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurourol Urodyn. 2018;37(7):2226-2233. doi: 10.1002/nau.23566
4. Aoki K, Momose H, Gotoh D et al.: Video-urodynamic effects of vibegron, a new selective β3-adrenoceptor agonist, on antimuscarinic-resistant neurogenic bladder dysfunction in patients with spina bifida. Int J Urol. 2022;29(1):76-81. doi: 10.1111/iju.14720
5. Cruz F, Herschorn S, Aliotta P et al.: Efficacy and safety of onabotulinumtoxinA in patients with urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2011;60(4):742-750. doi: 10.1016/j.eururo.2011.07.002
6. Baka-Ostrowska M, Bolong DT, Persu C et al.: Efficacy and safety of mirabegron in children and adolescents with neurogenic detrusor overactivity: An open-label, phase 3, dose-titration study. Neurourol Urodyn. 2021;40(6):1490-1499. doi: 10.1002/nau.24657

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der neurogenen Dysfunktion des unteren Harntrakts beim Erwachsenen. (AWMF-Registernummer: 030 - 121), September 2025 Langfassung [LL1]
2. European Association of Urology: EAU Guidelines on Neuro-Urology. Limited Update March 2026. Onlinefassung Langfassung [LL2]

Fachinformationen

1. BOTOX – OnabotulinumtoxinA. Summary of Product Characteristics; für die Anwendung in Deutschland die aktuelle deutsche Fachinformation beachten [FI1].
2. Betmiga – Mirabegron, Retardtabletten und Granulat zur Herstellung einer Retardsuspension zum Einnehmen. EMA-Produktinformation, aktualisiert am 27. August 2025. Produktinformation; EU-Zulassungsübersicht [FI2].
3. Obgemsa – Vibegron. EMA: EU-Zulassung und Produktinformation [FI3].
4. VESOXX 1 mg/ml – Oxybutyninhydrochlorid zur intravesikalen Anwendung. Deutsche Fachinformation [FI4].
5. Yentreve – Duloxetin. EMA: EU-Zulassung und Produktinformation [FI5].
6. Nocdurna – Desmopressin, Sublingual-Lyophilisat; entsprechende europäische Produktinformation unter dem Handelsnamen Noqdirna. Summary of Product Characteristics; für die Anwendung in Deutschland die aktuelle deutsche Fachinformation beachten [FI6].
7. Aktuelle deutsche Fachinformationen der jeweils eingesetzten Antimuskarinika und Alphablocker. Fachinfo-Service [FI7].