Minimal-Change-Glomerulonephritis – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Vollständige Remission (Rückgang der Krankheitszeichen) der Proteinurie (Eiweißausscheidung im Urin), Rückbildung von Ödemen (Wassereinlagerungen im Gewebe) und Hypoalbuminämie, Erhalt der Nierenfunktion sowie Vermeidung nephrotischer Komplikationen. Bei rezidivierendem Verlauf möglichst anhaltende Remission bei geringer kumulativer Glukocorticoid- und Immunsuppressivaexposition; bei Kindern zusätzlich Schutz von Wachstum und Pubertätsentwicklung [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

Grundlagen und Diagnosesicherung

• Die Minimal-Change-Erkrankung (MCD) wird bei Erwachsenen durch Nierenbiopsie gesichert. Sekundäre Auslöser, insbesondere NSAR und andere verdächtige Medikamente sowie Hinweise auf lymphoproliferative Erkrankungen (Erkrankungen mit Vermehrung bestimmter Abwehrzellen), berücksichtigen und gegebenenfalls ursächlich behandeln. Bei Kindern mit typischem steroid-sensiblem nephrotischem Syndrom (Nierenerkrankung mit starkem Eiweißverlust über den Urin) (SSNS) ist initial meist keine Biopsie erforderlich; die pädiatrischen Empfehlungen gelten für das klinische SSNS, nicht ausschließlich für histologisch gesicherte MCD [LL1, LL2].
• Keine pauschale Rebiopsiepflicht (Pflicht zur erneuten Gewebeentnahme aus der Niere) vor einer Rezidivbehandlung (Behandlung eines Rückfalls). Ein typisches, erneut steroidansprechendes Rezidiv wird klinisch und anhand der Proteinurie beurteilt. Erneute histologische Abklärung bei Steroidresistenz (fehlendem Ansprechen auf Kortison), atypischem Verlauf, unerwarteter Nierenfunktionsverschlechterung oder Verdacht auf Calcineurininhibitor-Toxizität erwägen [LL1, LL2, FI2].
• Proteinurie beziehungsweise Protein/Kreatinin-Quotient, Serumalbumin, Kreatinin/eGFR, Blutdruck, Gewicht und Ödeme kontrollieren. Bei Kindern häusliche Urinteststreifen und Verlaufsdokumentation einbeziehen. Medikamentenspezifische Sicherheitskontrollen ergänzen [LL1, LL2].

Erwachsene - initiale Glukocorticoidtherapie und Ausschleichen

• Erstlinientherapie ist hoch dosiertes orales Prednison oder Prednisolon: 1 mg/kg Körpergewicht täglich, maximal 80 mg täglich; alternativ 2 mg/kg jeden zweiten Tag, maximal 120 mg je Einnahmetag [LL1].
• Die Hochdosisphase dauert bis zum Ansprechen, höchstens jedoch 16 Wochen. Etwa 2 Wochen nach vollständiger Remission mit dem Ausschleichen beginnen. Die 16-Wochen-Grenze betrifft die Hochdosisphase, nicht die gesamte Behandlung einschließlich Ausschleichen. Eine obligatorische Hochdosistherapie für mindestens 4 Wochen nach Remission ist nicht erforderlich [LL1].
• Dosis schrittweise nach Verlauf und Toxizität reduzieren, beispielsweise zunächst um 5-10 mg pro Woche und im niedrigen Dosisbereich langsamer. Ein überlegenes Ausschleichschema ist nicht gesichert; die Gesamtbehandlung umfasst häufig mehrere Monate. Nach längerer Exposition Nebennierenrindensuppression (Unterdrückung der körpereigenen Kortisolbildung) berücksichtigen [LL1].
• Wenn hoch dosierte Glukocorticoide ungeeignet sind, etwa bei schwerer psychiatrischer oder metabolischer Toxizität, kommen fachärztlich Cyclophosphamid, Calcineurininhibitoren oder Mycophenolsäure-Analoga, gegebenenfalls mit reduzierter Steroiddosis, infrage. Rituximab ist keine etablierte allgemeine Standardtherapie zur steroidfreien Erstinduktion [LL1].

Erwachsene - Rezidive, häufige Rezidive und Steroidabhängigkeit (Rückfall bei Verringerung oder Beendigung der Kortisonbehandlung)

• Seltene Rezidive erneut mit Glukocorticoiden behandeln. Ein mögliches Schema: Prednison/Prednisolon 1 mg/kg täglich, maximal 80 mg, bis zur Remission für höchstens 4 Wochen; anschließend Ausschleichen über etwa 1-2 Monate. Verlauf und vorausgegangene Steroidtoxizität bestimmen die Anpassung [LL1].
• Häufige Rezidive: mindestens 2 Rezidive innerhalb von 6 Monaten oder mindestens 4 innerhalb von 12 Monaten. Steroidabhängigkeit: Rezidiv während der Dosisreduktion oder innerhalb von etwa 2 Wochen nach Absetzen [LL1].
• Bei häufig rezidivierender oder steroidabhängiger MCD empfiehlt KDIGO Cyclophosphamid, Rituximab, Calcineurininhibitoren oder Mycophenolsäure-Analoga anstelle wiederholter alleiniger Prednisonbehandlung beziehungsweise keiner Behandlung. Auswahl nach Vorbehandlung, Nierenfunktion, Fertilitätswunsch, Komorbiditäten, Adhärenz und Patientenpräferenz [LL1].
• Rituximab besitzt inzwischen randomisierte Evidenz zur Rezidivprävention in bestehender Remission: In einer japanischen Studie wurden 72 Erwachsene randomisiert, 66 Behandelte analysiert. Die rezidivfreie Rate nach 49 Wochen betrug 87,4 % unter Rituximab und 38,0 % unter Placebo. Die Population bestand überwiegend aus MCD, umfasste aber weitere Histologien. Daraus lässt sich keine allgemeine Empfehlung zur Erstinduktion oder Behandlung steroidresistenter MCD ableiten [1].

Kinder und Jugendliche – Initialtherapie

Für das typische idiopathische nephrotische Syndrom im Alter von 1-18 Jahren empfiehlt KDIGO eines von zwei Schemata. Kinder unter 1 Jahr und atypische Konstellationen bedürfen eines gesonderten kindernephrologischen Vorgehens [LL2].

Körperoberflächen- und Gewichtsdosierung sind Alternativen und werden nicht addiert. Gabe vorzugsweise morgens als Einzeldosis. Keine routinemäßige zusätzliche Ausschleichphase oder Verlängerung über das gewählte Schema hinaus; bei besonderen Risiken einer Nebenniereninsuffizienz individuell vorgehen [LL2].

Kinder und Jugendliche – Rezidive und steroidsparende Therapie

• Rezidiv: erneute nephrotische Proteinurie nach vollständiger Remission. Prednison/Prednisolon 60 mg/m² täglich oder 2 mg/kg täglich, maximal 60 mg, bis mindestens 3 aufeinanderfolgende Tage vollständige Remission dokumentiert sind; anschließend 40 mg/m² oder 1,5 mg/kg, maximal 40 mg, jeden zweiten Tag für 4 Wochen [LL2].
• Häufig rezidivierendes nephrotisches Syndrom (FRNS): mindestens 2 Rezidive in den ersten 6 Monaten nach Remission der Erstepisode oder mindestens 3 Rezidive in einem beliebigen folgenden 12-Monats-Zeitraum. Die pädiatrische Definition unterscheidet sich somit von der Erwachsenendefinition [LL2].
• Steroidabhängiges nephrotisches Syndrom (SDNS): zwei aufeinanderfolgende Rezidive während der empfohlenen Prednison-/Prednisolonbehandlung oder innerhalb von 14 Tagen nach deren Ende [LL2].
• Bei FRNS mit schweren Steroidnebenwirkungen und bei jedem SDNS steroidsparende Medikamente einsetzen. Bei FRNS ohne wesentliche Steroidtoxizität kann zunächst niedrig dosiertes alternierendes Prednison/Prednisolon, möglichst höchstens 0,5 mg/kg je Einnahmetag, erwogen werden [LL2].
• Steroidsparende Therapie möglichst in steroidinduzierter Remission beginnen; Glukocorticoide nach Beginn mindestens 2 Wochen überlappend geben und anschließend individuell reduzieren. Cyclophosphamid und Levamisol kommen besonders bei FRNS infrage; MMF, Rituximab und Calcineurininhibitoren besonders bei SDNS. Es besteht keine für alle Kinder verbindliche Rangfolge [LL2].
• Rituximab ist insbesondere bei kompliziertem Verlauf, fortbestehenden Rezidiven trotz angemessener oraler Therapie oder relevanter Therapietoxizität einzuordnen. In einer placebokontrollierten Studie bei kompliziertem kindlichem FRNS/SDNS verlängerte es die mediane rezidivfreie Zeit von 101 auf 267 Tage. MMF nach Rituximab kann bei kompliziertem Verlauf das Behandlungsversagen während der Erhaltung vermindern; nach Absetzen ist der Schutz nicht zuverlässig anhaltend [2, 3, LL2].
• Bei Atemwegsinfekten keine routinemäßige zusätzliche tägliche Glukocorticoidgabe zur Rezidivprophylaxe. Ausnahmen für ausgewählte Kinder unter bereits niedrig dosierter alternierender Behandlung individuell kindernephrologisch festlegen [LL2].

Steroidresistenz

• Erwachsene: Bei fehlendem ausreichendem Ansprechen nach 16 Wochen adäquater Hochdosistherapie Adhärenz, sekundäre Ursachen und Histologie überprüfen. Eine initial nicht erfasste fokale segmentale Glomerulosklerose (stellenweise Vernarbung einzelner Nierenfilter) (FSGS) ist möglich; gegebenenfalls Rebiopsie. Die Behandlung richtet sich nach der reevaluierten Diagnose und ist nicht mit der Behandlung häufig steroid-sensibler Rezidive gleichzusetzen [LL1].
• Kinder: Fehlende vollständige Remission nach 4 Wochen Standardtherapie gilt als steroidresistentes nephrotisches Syndrom (SRNS); bei partieller Remission erfolgt eine Bestätigungsphase bis Woche 6. Biopsie und genetische Abklärung frühzeitig einleiten. Bei nicht genetisch erklärtem SRNS sind Ciclosporin oder Tacrolimus die empfohlenen nächsten Immunsuppressiva. Ohne zumindest partielle Remission nach 6 Monaten adäquater CNI-Therapie diese beenden; bei Ansprechen mindestens 12 Monate behandeln. Bei genetischer Ursache ist weitere Immunsuppression (Dämpfung des Abwehrsystems) häufig nicht sinnvoll. Rituximab, Cyclophosphamid und MMF sind hier keine gleichwertigen Standardalternativen [LL2].

Begleittherapie und Sicherheitsmaßnahmen

• Ödeme: Kochsalzreduktion und vorsichtig titrierte Schleifendiuretika, bei Resistenz gegebenenfalls zusätzliche thiazidartige Diuretika. Gewicht, Kreislauf, Kreatinin und Elektrolyte kontrollieren. Albumininfusionen nur bei ausgewählten schweren Konstellationen unter Überwachung; keine Routine allein aufgrund niedrigen Serumalbumins [LL1, LL2].
• Proteinurie und Hypertonie (Bluthochdruck): ACE-Hemmer oder AT1-Blocker bei anhaltender Proteinurie oder erhöhtem Blutdruck erwägen. Bei rasch steroidansprechender MCD nicht automatisch erforderlich; bei Hypovolämie (zu geringer Flüssigkeitsmenge im Blutkreislauf), akutem Nierenversagen (plötzlichem Nachlassen der Nierenfunktion) oder Hyperkaliämie zurückhaltend einsetzen beziehungsweise pausieren [LL1, LL2].
• Thromboseprophylaxe (Vorbeugung von Blutgerinnseln): bei Erwachsenen individuell nach Schwere und Dauer der Nephrose, Serumalbumin, weiteren Thromboserisiken und Blutungsrisiko. Bei Kindern in der Regel keine routinemäßige medikamentöse Primärprophylaxe [LL1, LL2].
• Infektionsschutz: Impfstatus, insbesondere Pneumokokken, Influenza und COVID-19, überprüfen; Lebendimpfungen abhängig von der Immunsuppression planen. Pneumocystis-Prophylaxe bei kombinierter oder länger dauernder hoch dosierter Immunsuppression risikobezogen erwägen. Vor Rituximab Hepatitis-B-Screening, Immunglobuline und Infektionsstatus prüfen [LL1, LL2, FI1].
• Glukocorticoidfolgen: Blutdruck, Glukose, Gewicht, Knochenrisiko, Augen und kindliches Wachstum überwachen. Calcium-/Vitamin-D-Versorgung und gegebenenfalls Osteoporoseprophylaxe (Vorbeugung von Knochenschwund) risikobezogen sicherstellen. Keine automatische Protonenpumpenhemmergabe unter alleiniger Glukocorticoidtherapie ohne zusätzliche gastrointestinale Risiken [LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Dosierungen beziehen sich, sofern nicht anders angegeben, auf die Gesamttagesdosis. Bei ausgeprägten Ödemen oder Adipositas das geeignete Dosisgewicht festlegen. Zulassung und Warnhinweise sind präparate- und indikationsbezogen zu prüfen: Rituximab, Tacrolimus und MMF werden bei MCD/SSNS in Deutschland außerhalb ihrer hierfür zugelassenen Indikationen eingesetzt. Ciclosporin kann für steroidabhängiges und steroidresistentes nephrotisches Syndrom zugelassen sein [FI1-FI3].

Glukocorticoide

• Wirkweise: immunmodulatorisch und antiinflammatorisch über den Glukocorticoidrezeptor; Wirkung auf die glomeruläre Filtrationsbarriere.
• Indikation: initiale Remissionsinduktion, steroid-sensible Rezidive und gegebenenfalls Überbrückung beim Beginn steroidsparender Therapie [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; relevante Infektionen erfordern gezielte Behandlung und sorgfältige Nutzen-Risiko-Prüfung. Schwere psychiatrische Reaktionen, entgleister Diabetes und ausgeprägte Osteoporose sind wesentliche Einschränkungen einer Hochdosistherapie.
• Nebenwirkungen: Infektionen, Hyperglykämie, Hypertonie, Gewichtszunahme, Schlaf- und Stimmungsstörungen bis Psychose (schwere Störung des Erlebens und Denkens), Osteoporose, Katarakt (Grauer Star)/Glaukom (Grüner Star), Myopathie (Muskelerkrankung), Wachstumshemmung und Nebennierenrindensuppression.

Calcineurininhibitoren

• Wirkweise: Hemmung der Calcineurin-vermittelten T-Zell-Aktivierung; zusätzliche antiproteinurische Wirkung auf Podozyten.
• Indikation: steroidsparende Behandlung bei FR/SD; kindliches nicht genetisches SRNS nach gesondertem Protokoll [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und präparatspezifisch kontraindizierte Kombinationen. Unkontrollierte Hypertonie und erhebliche Nierenfunktionsverschlechterung erfordern Neubewertung. CYP3A-/P-Glykoprotein-Interaktionen, insbesondere mit Azolen, Makroliden, Rifampicin, Johanniskraut und Grapefruit, beachten.
• Nebenwirkungen: Nephrotoxizität (Nierenschädigung), Hypertonie, Hyperkaliämie, Hypomagnesiämie, Tremor (Zittern)/Neurotoxizität (Schädigung des Nervensystems) und Infektionen; Ciclosporin zusätzlich Gingivahyperplasie (Zahnfleischwucherung)/Hypertrichose (verstärkter Haarwuchs), Tacrolimus besonders Diabetes.
• Kontrollen: Kreatinin/eGFR, Blutdruck, Kalium, Magnesium, Leberwerte, Glukose und Talspiegel. Bei Ciclosporin gemäß aktueller Fachinformation bei wiederholter eGFR-Abnahme um mehr als 25 % Dosisreduktion; bei ausbleibender Erholung Absetzen. Bei steroidabhängiger MCD nach mehr als einem Jahr Ciclosporin Biopsie erwägen; dies begründet keine Rebiopsie vor jedem Rezidiv [FI2].

Alkylanzien

• Wirkweise: DNA-Alkylierung mit zytotoxischer Wirkung auf proliferierende Immunzellen.
• Indikation: zeitlich begrenzte steroidsparende Therapie bei FR/SD-MCD beziehungsweise SSNS, bei Kindern besonders FRNS; keine Standardtherapie des genetischen oder anderweitig steroidresistenten Syndroms [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft/Stillzeit, schwere Knochenmarkdepression (Unterdrückung der Blutbildung), aktive schwere Infektion, Zystitis (Blasenentzündung) und Harnabflussbehinderung; konkrete Fachinformation beachten.
• Nebenwirkungen: Leukopenie (Mangel an weißen Blutkörperchen), Infektionen, Übelkeit, Alopezie (Haarausfall), hämorrhagische Zystitis (Blasenentzündung mit Blutung), kumulativ dosisabhängige Gonadotoxizität (Schädigung der Keimdrüsen) und sekundäre Malignome (bösartige Erkrankungen).
• Uroprotektion: möglichst morgens einnehmen, regelmäßig Blase entleeren und Hydrierung am Volumenstatus ausrichten. Keine pauschale Trinkvorgabe von 2 l/d bei Nephrose, Nierenfunktionsstörung oder Kindern. Mesna abhängig von Dosis, Applikationsform, Blasenrisiko und Fachinformation einsetzen, insbesondere bei höher dosierten intravenösen Regimen nach festem Protokoll; keine undifferenzierte Übertragung onkologischer Hochdosisregeln auf niedrig dosierte orale Nephrosetherapie [LL1, LL2].

Antimetabolite / Mycophenolsäure-Analoga

• Wirkweise: Hemmung der Inosinmonophosphat-Dehydrogenase und der De-novo-Purinsynthese in Lymphozyten.
• Indikation: steroidsparende Erhaltung bei FR/SD, insbesondere bei CNI-Toxizität oder zur Vermeidung von Alkylanzienexposition [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit und fehlende Umsetzung vorgeschriebener Schwangerschaftstestung und Verhütung. Wirksame Kontrazeption bei Frauen während und für 6 Wochen nach Behandlung; bei Männern beziehungsweise deren Partnerinnen während und für mindestens 90 Tage nach Behandlung gemäß Fachinformation [FI3].
• Nebenwirkungen: Diarrhoe (Durchfall), Bauchschmerzen, Leukopenie/Anämie (Blutarmut), Infektionen, Fehlgeburten und schwere Fehlbildungen; erhöhtes Malignomrisiko unter langfristiger Immunsuppression [FI3].

B-Zell-depletierende Antikörper

• Wirkweise: monoklonaler Anti-CD20-Antikörper mit Depletion reifer B-Zellen.
• Indikation: Rezidivprävention und Steroideinsparung bei FR/SD; bei Kindern besonders komplizierter Verlauf, relevante Therapietoxizität oder unzureichende Kontrolle unter oralen Optionen [1, 2, LL1, LL2].
• Kontraindikationen: aktive schwere Infektion, schwere Immundefizienz (Abwehrschwäche) und Überempfindlichkeit; bei nicht onkologischen Anwendungen auch schwere Herzinsuffizienz (Herzschwäche) beziehungsweise schwere unkontrollierte Herzerkrankung gemäß Fachinformation. Nach HBV-Infektion infektiologische Abklärung und gegebenenfalls antivirale Prophylaxe [FI1].
• Nebenwirkungen: Infusionsreaktionen bis Anaphylaxie (schwere allergische Allgemeinreaktion), Infektionen einschließlich HBV-Reaktivierung, Hypogammaglobulinämie (Mangel an bestimmten Abwehrantikörpern), späte Neutropenie (Mangel an bestimmten weißen Blutkörperchen); selten progressive multifokale Leukenzephalopathie (seltene schwere Virusinfektion des Gehirns) [FI1].
• Evidenzgrenze: keine ausreichend gesicherte allgemeine Standardtherapie der steroidresistenten MCD oder steroidfreien Erstinduktion [1, LL1, LL2].

Immunmodulatoren bei Kindern

• Wirkweise: immunmodulatorisch; Mechanismus der Remissionserhaltung nicht abschließend geklärt.
• Indikation: steroidsparende Behandlung des häufig rezidivierenden kindlichen SSNS; bei Erwachsenen keine etablierte Standardtherapie [LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, vorausgegangene levamisolinduzierte Agranulozytose oder Vaskulitis (Entzündung der Blutgefäße); relevante Blutbildveränderungen vor Beginn abklären.
• Nebenwirkungen: Neutropenie/Agranulozytose, Hautreaktionen, ANCA-assoziierte Vaskulitis, gastrointestinale Beschwerden und Leberwerterhöhungen.

Abkürzungsverzeichnis

• MCD: Minimal-Change-Erkrankung
• SSNS: steroid-sensibles nephrotisches Syndrom
• FR: häufig rezidivierend
• SD: steroidabhängig
• FRNS: häufig rezidivierendes nephrotisches Syndrom
• SDNS: steroidabhängiges nephrotisches Syndrom
• SRNS: steroidresistentes nephrotisches Syndrom
• FSGS: fokale segmentale Glomerulosklerose
• CNI: Calcineurininhibitoren
• MMF: Mycophenolatmofetil
• KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika
• ACE: Angiotensin-Converting-Enzym
• AT1: Angiotensin-II-Rezeptor Typ 1
• eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• AUC: Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve
• ANCA: antineutrophile zytoplasmatische Antikörper
• AST: Aspartat-Aminotransferase
• ALT: Alanin-Aminotransferase
• IgG: Immunglobulin G
• HBsAg: Hepatitis-B-Oberflächenantigen
• Anti-HBc: Antikörper gegen das Hepatitis-B-Core-Antigen
• HBV: Hepatitis-B-Virus
• DNA: Desoxyribonukleinsäure
• p.o.: oral, über den Mund
• i.v.: intravenös, in eine Vene
• EPA: Eicosapentaensäure
• DHA: Docosahexaensäure
• GLA: Gamma-Linolensäure

Literatur

1. Isaka Y, Sakaguchi Y, Shinzawa M et al.: Rituximab for Relapsing Nephrotic Syndrome in Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;334:2011-2019. doi: 10.1001/jama.2025.19316.
2. Iijima K, Sako M, Nozu K et al.: Rituximab for childhood-onset, complicated, frequently relapsing nephrotic syndrome or steroid-dependent nephrotic syndrome: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2014;384:1273-1281. doi: 10.1016/s0140-6736(14)60541-9.
3. Iijima K, Sako M, Oba M et al.: Mycophenolate Mofetil after Rituximab for Childhood-Onset Complicated Frequently-Relapsing or Steroid-Dependent Nephrotic Syndrome. J Am Soc Nephrol. 2022;33:401-419. doi: 10.1681/asn.2021050643.

Leitlinien

1. KDIGO Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(Suppl 4):S1-S276. Kapitel 5: Minimal change disease in adults. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021. Leitlinienzugang und Langfassung [LL1]
2. KDIGO Nephrotic Syndrome in Children Work Group: KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of Nephrotic Syndrome in Children. Kidney Int. 2025;107(Suppl 5S):S241-S289. Langfassung [LL2]

Fachinformationen

1. European Medicines Agency: MabThera, Produktinformation, insbesondere Abschnitte 4.1-4.8. Produktinformation [FI1]
2. Novartis: Sandimmun Optoral Weichkapseln. Fachinformation, April 2026. Fachinformation [FI2]
3. European Medicines Agency: CellCept, aktuelle Produktinformation. Produktinformation [FI3]