Eiweiß im Urin (isolierte Proteinurie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Bestätigung und ätiologische Einordnung einer Proteinurie sowie bei nachgewiesener chronischer Nierenkrankheit (CKD) Verminderung der Albuminurie (vermehrte Ausscheidung des Eiweißes Albumin im Urin), Verlangsamung des Nierenfunktionsverlustes und Senkung des kardiovaskulären Risikos. Ein einzelner positiver Urinbefund begründet weder eine CKD-Diagnose noch automatisch eine medikamentöse Behandlung [LL1].

Therapieempfehlungen

Vor einer Pharmakotherapie Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR), Urinstatus, Blutdruck und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) bestimmen. Auffällige Befunde möglichst im ersten Morgenurin bestätigen; für eine CKD müssen Veränderungen grundsätzlich mindestens drei Monate bestehen. Bei Warnbefunden ist eine sofortige Abklärung erforderlich [LL1].

Vorübergehende und orthostatische Proteinurie (lageabhängige Eiweißausscheidung im Urin) von persistierender krankhafter Albuminurie unterscheiden

Befund Einordnung und therapeutische Konsequenz
Vorübergehende Proteinurie Beispielsweise bei Fieber, intensiver körperlicher Belastung oder Harnwegsinfektion. Nach Wegfall des Auslösers kontrollieren; keine spezifische antiproteinurische Medikation allein aufgrund dieses Befundes [LL1].
Orthostatische Proteinurie Erster Morgenurin nach nächtlicher Liegephase unauffällig, tagsüber erhöhte Proteinausscheidung; keine weiteren pathologischen Befunde. Keine spezifische Pharmakotherapie; Verlaufskontrollen [1, LL1].
Persistierende Albuminurie Wiederholt erhöhte Albuminausscheidung, die nicht ausschließlich durch Belastung, Körperhaltung oder einen vorübergehenden Auslöser erklärt ist. CKD und Grunderkrankung abklären; organprotektive Behandlung nach Albuminurie, eGFR, Diabetesstatus und Begleiterkrankungen auswählen [LL1].
Erhöhtes Gesamtprotein bei geringer Albuminurie Tubuläre (durch eine Störung der Nierenkanälchen bedingte) oder Überlaufproteinurie (Eiweißausscheidung infolge eines Überangebots bestimmter Eiweiße im Blut) erwägen. Zusätzlich Protein-Kreatinin-Quotient (PCR) und ursachenspezifische Diagnostik; ACR erfasst diese Formen nicht ausreichend [LL1].

Albuminuriekategorien

Kategorie ACR, mg/g ACR, mg/mmol
A1: normal bis leicht erhöht < 30 < 3
A2: mäßig erhöht 30-300 3-30
A3: stark erhöht > 300 > 30

Die Kategorien beschreiben die Albuminausscheidung, nicht die Gesamtproteinausscheidung. Eine persistierende Albuminurie der Kategorie A2 oder A3 kann auch bei erhaltener eGFR eine CKD begründen [LL1].

Medikamentöse Indikationsstellung

  • ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB): Bei CKD G1-G4 und A3 ohne Diabetes (Zuckerkrankheit) empfohlen; bei A2 ohne Diabetes vorgeschlagen. Bei Diabetes und A2/A3 empfohlen, auch ohne erhöhten Blutdruck. Bis zur höchsten zugelassenen und verträglichen Dosis titrieren. Keine Kombination von ACE-Hemmer, ARB und direktem Renininhibitor. Leitlinienempfehlung und konkrete Arzneimittelzulassung getrennt prüfen [LL1, FI1, FI2].
  • SGLT2-Hemmer: Empfohlen bei Typ-2-Diabetes und CKD ab eGFR 20 ml/min/1,73 m²; unabhängig vom Diabetesstatus bei CKD ab dieser eGFR mit ACR ≥ 200 mg/g oder bei Herzinsuffizienz (Herzschwäche) unabhängig vom ACR. Bei eGFR 20-45 ml/min/1,73 m² und ACR < 200 mg/g ebenfalls vorgeschlagen. Präparatespezifische Grenzen für den Therapiebeginn beachten [2, 3, LL1].
  • Finerenon: Bei Typ-2-Diabetes, CKD, eGFR ≥ 25 ml/min/1,73 m², geeignetem Serumkalium und persistierender Albuminurie ≥ 30 mg/g trotz maximal verträglicher ACE-Hemmer- oder ARB-Therapie erwägen [4, LL1, FI5].

Ohne entsprechende Ursache oder Begleitindikation keine empirische Behandlung mit Immunsuppressiva, Antibiotika oder Diuretika.

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

ACE-Hemmer

Wirkstoff Besonderheiten
Ramipril Renale Zulassung: beginnende glomeruläre diabetische Nephropathie (diabetesbedingte Erkrankung der Nierenkörperchen) mit Mikroalbuminurie; manifeste diabetische Nephropathie mit Makroproteinurie und mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor; nichtdiabetische glomeruläre Nephropathie mit Proteinurie ≥ 3 g/Tag. Nichtdiabetische niedriggradige Albuminurie ohne andere zugelassene Indikation kann einen Off-Label-Einsatz darstellen [FI1].
  • Wirkweise: Hemmung der Angiotensin-II-Bildung; Senkung des intraglomerulären Drucks und der Albuminausscheidung.
  • Indikation: Albuminurische CKD nach obigen Kriterien; zusätzlich gegebenenfalls arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) oder Herzinsuffizienz (s. u. den gleichnamigen Erkrankungen/Pharmakotherapie) [LL1].
  • Kontraindikationen: Unter anderem früheres ACE-Hemmer-assoziiertes beziehungsweise hereditäres Angioödem (Schwellung unter der Haut oder an Schleimhäuten), relevante beidseitige Nierenarterienstenose (Verengung einer Nierenarterie) oder Stenose bei Einzelniere; zweites und drittes Schwangerschaftstrimenon. Bereits bei Schwangerschaftsplanung umstellen [FI1].
  • Nebenwirkungen: Reizhusten, Hyperkaliämie (zu hoher Kaliumwert im Blut), Hypotonie (niedriger Blutdruck), Kreatininanstieg beziehungsweise akute Nierenschädigung; selten Angioödem [FI1].

Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB)

Wirkstoff Besonderheiten
Losartan Renale Zulassung: Hypertonie mit Typ-2-Diabetes und Proteinurie ≥ 0,5 g/Tag. Andere CKD-Konstellationen gesondert auf Zulassungsstatus prüfen [FI2].
  • Wirkweise: Blockade des Angiotensin-II-AT1-Rezeptors mit antiproteinurischer Wirkung.
  • Indikation: Albuminurische CKD nach obigen Kriterien; Alternative bei ACE-Hemmer-bedingtem Reizhusten [LL1].
  • Kontraindikationen: Unter anderem schwere Leberfunktionsstörung sowie zweites und drittes Schwangerschaftstrimenon; bei Schwangerschaftsplanung umstellen. Bei Nierenarterienstenose besondere Vorsicht [FI2].
  • Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Hypotonie, Schwindel und Verschlechterung der Nierenfunktion; selten Angioödem [FI2].

SGLT2-Hemmer

Wirkstoff Besonderheiten
Dapagliflozin Therapiebeginn bei GFR < 25 ml/min nicht empfohlen [FI3].
Empagliflozin Therapiebeginn bei eGFR < 20 ml/min/1,73 m² nicht empfohlen [FI4].
  • Wirkweise: Hemmung der proximal-tubulären Natrium-Glukose-Rückresorption; renale Schutzwirkung auch ohne Diabetes [2, 3].
  • Indikation: CKD nach obigen Kriterien; keine pauschale Behandlung eines isolierten positiven Teststreifens [LL1].
  • Kontraindikationen und Einschränkungen: Überempfindlichkeit; nicht bei Typ-1-Diabetes einsetzen. Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit vermeiden. Bei längerem Fasten, größeren Operationen oder kritischer akuter Erkrankung vorübergehend pausieren [LL1, FI3, FI4].
  • Nebenwirkungen: Genitale Mykosen (Pilzinfektionen), Volumenmangel und Hypotonie; selten auch bei nur mäßig erhöhtem Blutzucker Ketoazidose (gefährliche Übersäuerung des Blutes) sowie Fournier-Gangrän (schwere bakterielle Infektion im Genital- und Dammbereich). Ein anfänglicher reversibler eGFR-Abfall allein erfordert meist kein Absetzen [LL1, FI3, FI4].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Nichtsteroidaler Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist

Wirkstoff Besonderheiten
Finerenon Nicht beginnen bei Kalium > 5,0 mmol/l. Bei > 4,8 bis 5,0 mmol/l nur unter zusätzlicher Überwachung erwägen. Bei eGFR < 25 ml/min/1,73 m² keinen Therapiebeginn. Die Behandlung der albuminurischen CKD bei Typ-2-Diabetes ist zugelassen [FI5].
  • Wirkweise: Selektive Blockade des Mineralokortikoidrezeptors mit antifibrotischen und antiinflammatorischen Effekten.
  • Indikation: Ergänzende Organprotektion bei albuminurischer CKD mit Typ-2-Diabetes; keine Standardtherapie der ungeklärten isolierten Proteinurie [4, LL1].
  • Kontraindikationen: Morbus Addison (Unterfunktion der Nebennierenrinde), gleichzeitige starke CYP3A4-Hemmer und Überempfindlichkeit. Nicht mit anderen Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten kombinieren [FI5].
  • Nebenwirkungen: Insbesondere Hyperkaliämie; außerdem Hypotonie und Hyponatriämie (zu niedriger Natriumwert im Blut) [FI5].

Beachte

  • Monitoring: Vor ACE-Hemmer/ARB Blutdruck, Kreatinin/eGFR und Kalium prüfen; Kontrolle nach Beginn oder Dosissteigerung innerhalb von zwei bis vier Wochen. Bei Kreatininanstieg > 30 % innerhalb von vier Wochen Ursachen wie Volumenmangel, NSAR-Einnahme oder Nierenarterienstenose untersuchen [LL1].
  • Finerenon: Kalium und eGFR nach vier Wochen sowie nach Dosisänderungen kontrollieren. Bei Kalium > 5,5 mmol/l pausieren; Wiederbeginn nach Abfall auf ≤ 5,0 mmol/l nach Fachinformation [FI5].
  • Abklärungsbedarf: Ausgeprägte Proteinurie, zusätzliche Hämaturie (Blut im Urin), rascher eGFR-Abfall, Ödeme (Wassereinlagerungen) oder systemische Krankheitszeichen erfordern zeitnahe nephrologische Abklärung [LL1].
  • Schwangerschaft: Neue Proteinurie nach der 20. Schwangerschaftswoche, insbesondere zusammen mit Hypertonie oder Beschwerden, erfordert umgehende geburtshilfliche Abklärung auf Präeklampsie (Schwangerschaftsvergiftung). Die genannten Arzneimittel sind keine empirische Therapie einer Proteinurie in der Schwangerschaft [LL2].
  • Ursachenspezifische Therapie: S. u. Diabetes mellitus/Pharmakotherapie, arterielle Hypertonie/Pharmakotherapie, Herzinsuffizienz/Pharmakotherapie und jeweilige glomeruläre Erkrankung/Pharmakotherapie.

Abkürzungen

  • ACR: Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin
  • ACE: Angiotensin-konvertierendes Enzym
  • ARB: Angiotensin-II-Rezeptorblocker
  • AT1: Angiotensin-II-Rezeptor vom Typ 1
  • CKD: Chronic Kidney Disease; chronische Nierenkrankheit
  • CYP3A4: Cytochrom P450 3A4; Enzym, das am Abbau zahlreicher Arzneimittel beteiligt ist
  • eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
  • GFR: glomeruläre Filtrationsrate
  • NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika
  • PCR: Protein-Kreatinin-Quotient im Urin
  • SGLT2: Natrium-Glukose-Cotransporter 2

Literatur

  1. Springberg PD, Garrett LE Jr, Thompson AL Jr et al.: Fixed and reproducible orthostatic proteinuria: results of a 20-year follow-up study. Ann Intern Med. 1982;97:516-519. doi:10.7326/0003-4819-97-4-516.
  2. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R et al.: Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383:1436-1446. doi:10.1056/nejmoa2024816.
  3. EMPA-KIDNEY Collaborative Group: Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388:117-127. doi:10.1056/nejmoa2204233.
  4. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD et al.: Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020;383:2219-2229. doi:10.1056/nejmoa2025845.

Leitlinien

  1. KDIGO: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 2024. Langfassung [LL1]
  2. NICE: Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. Leitlinie NG133. Empfehlungen [LL2]

Fachinformationen

  1. ratiopharm: Ramipril-ratiopharm Tabletten. Stand September 2023. Fachinformation [FI1]
  2. EMA: Cozaar und zugehörige Namen (Losartan), harmonisierte Produktinformation. Fachinformation [FI2]
  3. EMA: Forxiga (Dapagliflozin), Produktinformation. Fachinformation [FI3]
  4. EMA: Jardiance (Empagliflozin), Produktinformation. Fachinformation [FI4]
  5. EMA: Kerendia (Finerenon), Produktinformation. Fachinformation [FI5]

Autoren: Dr. med. Werner G. Gehring
Letzte Aktualisierung: 19.10.2026

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