Auswurf (Sputum) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Erleichterung der Expektoration (Abhusten) bei zähem Bronchialsekret (Schleim in den unteren Atemwegen) und klinisch relevanter Sekretretention (Zurückbleiben von Schleim in den Atemwegen) sowie Behandlung der Grunderkrankung. Sputum allein begründet keine medikamentöse Therapie.

Therapieempfehlungen

Grundsätze

• Keine pauschale Verordnung von Expektorantien bis zur Diagnosesicherung. Anhaltender oder neu veränderter Auswurf erfordert eine ursachenbezogene Beurteilung. Hämoptysen (Bluthusten), ausgeprägte Dyspnoe (Atemnot), Thoraxschmerzen (Brustschmerzen) oder deutliche Allgemeinzustandsverschlechterung verlangen eine zeitnahe, bei schwerer Ausprägung sofortige Abklärung [LL1].
• Bei Sekretretention muss der Abtransport gesichert sein. Atemphysiotherapie und angeleitete Atemwegsreinigung haben insbesondere bei Bronchiektasen (dauerhaft erweiterten Bronchien) einen zentralen Stellenwert. Verflüssigung ohne ausreichenden Abtransport kann einen Sekretstau verstärken [LL2, FI1-FI3].
• Antitussiva bei produktivem Husten (Husten mit Auswurf) mit relevanter Sekretmenge nicht routinemäßig einsetzen. Ihre Kombination mit Mukolytika kann einen gefährlichen Sekretstau verursachen und bedarf einer besonders sorgfältigen ärztlichen Indikationsstellung [FI1-FI3].

Flüssigkeitszufuhr

• Normale Hydratation anstreben und zusätzliche Verluste, etwa bei Fieber, berücksichtigen. Für eine forcierte Flüssigkeitszufuhr über den individuellen Bedarf hinaus ist bei akuten Atemwegsinfektionen kein klinischer Nutzen durch randomisierte Studien belegt [1].
• Keine allgemeingültige Mindesttrinkmenge von mehr als 1,5 l/Tag vorgeben. Bei Herzinsuffizienz (Herzschwäche), fortgeschrittener Niereninsuffizienz (Nierenschwäche), Oligurie (verminderter Urinausscheidung), Hyponatriämie (zu niedrigem Natriumgehalt im Blut) oder dekompensierter Leberzirrhose (Lebervernarbung mit gestörter Organfunktion) Trinkmenge an Volumenstatus, Ausscheidung und ärztlichen Behandlungsplan anpassen. Eine verordnete Flüssigkeitsbegrenzung darf wegen zähen Sputums nicht eigenständig überschritten werden.
• Bei natriumhaltigen Brausetabletten die Natriumzufuhr berücksichtigen, insbesondere bei notwendiger Natriumrestriktion [FI1].

Akuter Atemwegsinfekt und unkomplizierte akute Bronchitis (akute Entzündung der Bronchien)

• Acetylcystein, Bromhexin und Ambroxol nicht routinemäßig verordnen. Eine zuverlässige, klinisch relevante Verkürzung des Krankheitsverlaufs ist nicht ausreichend belegt. Ein individueller, zeitlich begrenzter Therapieversuch bei belastendem zähem Sekret ist von einer gesicherten Wirksamkeit zu unterscheiden; ohne erkennbaren Nutzen absetzen [LL1].
• Gelbliches oder grünliches Sputum allein ist keine Indikation zur Antibiotikatherapie. Antibiotika nur bei krankheitsspezifischer Indikation, beispielsweise bakterieller Pneumonie (Lungenentzündung), einsetzen [LL1].

Chronische Bronchitis (dauerhafte Entzündung der Bronchien) und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (dauerhafte Lungenerkrankung mit verengten Atemwegen) (COPD)

• Die leitliniengerechte COPD-Basistherapie optimieren. Eine orale mukolytische Dauertherapie kann bei ausgewählten Patienten erwogen werden; sie ersetzt weder inhalative Bronchodilatation noch anderweitig indizierte Exazerbationsprophylaxe (Vorbeugung gegen akute Krankheitsschübe) [LL3].
• GOLD 2026 beschreibt mögliche Vorteile von Acetylcystein und Carbocistein hinsichtlich Exazerbationen (akuten Krankheitsschüben) und Gesundheitsstatus insbesondere ohne inhalative Glukokortikoide. Für Erdostein bestehen Hinweise auf weniger leichte Exazerbationen unabhängig von dieser Begleittherapie. Wegen heterogener Studien keine pauschale Empfehlung für alle COPD-Patienten [LL3].
• Die Acetylcystein-Daten sind uneinheitlich: PANTHEON zeigte einen Nutzen bei mittelschwerer bis schwerer COPD; eine neuere Studie bei leichter bis mittelschwerer COPD erreichte hinsichtlich Gesamtexazerbationsrate und Lungenfunktion keinen signifikanten Vorteil. Ein allgemeiner Klasseneffekt oder Mortalitätsvorteil (Verringerung der Sterblichkeit) ist nicht belegt [2, 3].
• Behandlungsziel und Verlaufskontrolle festlegen; bei fehlendem Nutzen Fortführung überprüfen. Zulassung, Präparat und Dosierung berücksichtigen [LL3].

Bronchiektasen ohne Mukoviszidose (erbliche Erkrankung mit besonders zähen Körpersekreten)

• Bei trotz optimierter Atemwegsreinigung anhaltenden Beschwerden zusätzliche mukoaktive Behandlung erwägen. Die ERS-Empfehlung ist bedingt und beruht auf sehr niedriger Evidenzsicherheit [LL2].
• CLEAR zeigte über 52 Wochen weder für hypertone Kochsalzlösung noch für Carbocistein eine signifikante Verringerung der Exazerbationsrate. Keine routinemäßige Verordnung allein zur Exazerbationsprävention; individuell spürbare Erleichterung des Abhustens gesondert beurteilen [4].
• Inhalative hypertone Kochsalzlösung nur nach Verträglichkeitsprüfung; bei bronchialer Hyperreagibilität (übermäßiger Reizempfindlichkeit der Bronchien) gegebenenfalls vorher Bronchodilatator. Dornase alfa bei Bronchiektasen ohne Mukoviszidose wegen Hinweisen auf klinische Verschlechterungen nicht einsetzen [LL2].

Mukoviszidose

• Dornase alfa und hypertone Kochsalzlösung sind krankheitsspezifische Optionen. Anwendung nach Alter, Zulassung, Lungenfunktion, Verträglichkeit und Behandlungsplan des Mukoviszidosezentrums. Orale Expektorantien sind kein gleichwertiger Ersatz. Eine Therapiereduktion unter wirksamen CFTR-Modulatoren erfordert eine individuelle fachärztliche Entscheidung [LL4, FI4].

Akutes respiratorisches Versagen (plötzliches Versagen der Atmung) unter invasiver Beatmung

• Keine pauschale Übertragung ambulanter Mukolytikakonzepte auf die Intensivmedizin. In MARCH verkürzten Carbocistein und hypertone Kochsalzlösung die Beatmungsdauer nicht signifikant. Sekretmanagement situationsbezogen festlegen [5].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden oralen Dosierungen gelten für Erwachsene. Kinder benötigen eine gesonderte alters- und präparatspezifische Beurteilung. Keine routinemäßige Selbstmedikation von Säuglingen oder Kleinkindern mit Mukolytika.

Orale Mukolytika: Acetylcystein

• Wirkweise: Spaltung von Disulfidbrücken in Schleimbestandteilen; zusätzlich antioxidative Eigenschaften.
• Indikation: Atemwegserkrankungen mit zähem Sekret und erschwerter Expektoration; COPD-Dauertherapie nur nach individueller Nutzenbewertung [LL3, FI1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; alters- und präparatspezifische Einschränkungen. Vorsicht bei Asthma (entzündlicher Atemwegserkrankung mit anfallsweiser Verengung der Bronchien) und Ulkusanamnese (Geschwüren in der Vorgeschichte). Wechselwirkungen unter anderem mit Glyceroltrinitrat und bestimmten oralen Antibiotika beachten [FI1].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Überempfindlichkeitsreaktionen, Bronchospasmus (Verkrampfung der Bronchien); sehr selten Berichte schwerer Hautreaktionen im zeitlichen Zusammenhang. Bei Haut- oder Schleimhautveränderungen absetzen und ärztlich beurteilen lassen [FI1].

Orale Sekretolytika und Sekretomotorika: Bromhexin und Ambroxol

• Wirkweise: Förderung dünnflüssiger Sekretanteile und des mukoziliären Transports (Schleimtransports durch Flimmerhärchen); Ambroxol fördert zusätzlich die Surfactantbildung (Bildung einer Substanz zur Stabilisierung der Lungenbläschen). Diese Wirkungen allein beweisen keinen klinischen Nutzen bei jeder Ursache von Sputum [FI2, FI3].
• Indikation: Symptomatische Behandlung bei gestörter Schleimbildung und erschwertem Sekrettransport; keine pauschale Empfehlung bei akuter Bronchitis [LL1, FI2, FI3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Bromhexin gemäß angeführter Fachinformation in der Stillzeit kontraindiziert und bei Magen- oder Duodenalulkus (Geschwür im Magen oder Zwölffingerdarm) beziehungsweise entsprechender Vorgeschichte zu vermeiden. Schwangerschaft und Stillzeit bei beiden Wirkstoffen präparatspezifisch prüfen [FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, allergische Reaktionen und schwere Hautreaktionen; bei Ambroxol außerdem Geschmacksstörungen und Taubheitsgefühl im Mund-/Rachenbereich. Bei fortschreitendem Hautausschlag oder Schleimhautläsionen (Schleimhautschäden) sofort absetzen [FI2, FI3].

Inhalative osmotisch wirksame Sekretmobilisation

• Wirkweise: Osmotische Hydratation der Atemwegsoberfläche und Förderung der Sekretmobilisation.
• Indikation: Ausgewählte Patienten mit chronischer Sekretretention im krankheitsspezifischen Behandlungskonzept [LL2, LL4].
• Kontraindikationen: Keine Fortführung bei klinisch relevantem, trotz geeigneter Maßnahmen nicht beherrschbarem Bronchospasmus oder sonstiger Unverträglichkeit; produktspezifische Vorgaben beachten.
• Nebenwirkungen: Hustenreiz, Rachenreizung, Engegefühl und Bronchospasmus.

Enzymatische Mukolytika: Dornase alfa

• Wirkweise: Spaltung extrazellulärer DNA im Atemwegssekret und dadurch Verminderung der Sekretviskosität (Zähflüssigkeit des Schleims).
• Indikation: Mukoviszidose entsprechend Fachinformation und fachärztlichem Behandlungskonzept [FI4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Dornase alfa oder Bestandteile des Präparats [FI4].
• Nebenwirkungen: Unter anderem Dysphonie (Stimmstörung), Pharyngitis (Rachenentzündung), Laryngitis (Kehlkopfentzündung), Hautausschlag und Thoraxbeschwerden (Beschwerden im Brustkorb) [FI4].

Beachte

• Mesna ist kein Standardmedikament zur allgemeinen Behandlung von Sputum. Eine unspezifische Aerosoldosierung in Ampullen wird deshalb nicht empfohlen.
• Die Antidotbehandlung einer Paracetamolintoxikation (Vergiftung durch Paracetamol) mit Acetylcystein gehört in ein eigenes Notfallbehandlungsschema; die oben genannten sekretolytischen Dosierungen sind hierfür ungeeignet.
• Kontrastmittelnephropathieprophylaxe (Vorbeugung einer kontrastmittelbedingten Nierenschädigung) mit Acetylcystein und Behandlung neonataler Atemnot (Atemnot bei Neugeborenen) mit Ambroxol werden hier nicht als weitere Standardindikationen aufgeführt. Sie begründen keine Anwendung im Rahmen einer Sputumtherapie.
• Bei unzureichendem Hustenstoß, neuromuskulären Erkrankungen (Erkrankungen von Nerven und Muskeln) oder erheblicher Sekretretention reicht medikamentöse Verflüssigung häufig nicht aus; gezielte Unterstützung der Sekretelimination ist erforderlich.

Abkürzungen

• CFTR: Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator; bei Mukoviszidose betroffenes Transportprotein für Chlorid und Bicarbonat.
• COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease; chronisch obstruktive Lungenerkrankung.
• DNA: Desoxyribonukleinsäure; Trägerin der Erbinformation.
• ERS: European Respiratory Society; Europäische Gesellschaft für Atemwegserkrankungen.
• FVC: forcierte Vitalkapazität.
• GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; internationale Initiative zur chronisch obstruktiven Lungenerkrankung.

Literatur

1. Guppy MPB, Mickan SM, Del Mar CB et al.: Advising patients to increase fluid intake for treating acute respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD004419. doi: 10.1002/14651858.cd004419.pub3.
2. Zheng JP, Wen FQ, Bai CX et al.: Twice daily N-acetylcysteine 600 mg for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (PANTHEON): a randomised, double-blind placebo-controlled trial. Lancet Respir Med. 2014;2:187-194. doi: 10.1016/s2213-2600(13)70286-8.
3. Zhou Y, Wu F, Shi Z et al.: Effect of high-dose N-acetylcysteine on exacerbations and lung function in patients with mild-to-moderate COPD: a double-blind, parallel group, multicentre randomised clinical trial. Nat Commun. 2024;15:8468. doi: 10.1038/s41467-024-51079-1.
4. Bradley JM, O'Neill B, McAuley DF et al.: Hypertonic Saline or Carbocisteine in Bronchiectasis. N Engl J Med. 2025;393:1565-1577. doi: 10.1056/nejmoa2510095.
5. Connolly B, Dickson N, Campbell C et al.: Carbocisteine or Hypertonic Saline for Acute Respiratory Failure. N Engl J Med. 2026;395:739-752. doi: 10.1056/nejmoa2603406.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Fachärztliche Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit Husten. AWMF-Registernummer: 020-003, Februar 2025. Langfassung [LL1]
2. Chalmers JD et al.: European Respiratory Society clinical practice guideline for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2025;66:2501126. doi: 10.1183/13993003.01126-2025 [LL2]
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Report 2026. Bericht und Pocket Guide [LL3]
4. Cystic Fibrosis Foundation: Chronic Medications to Maintain Lung Health Clinical Care Guidelines. Empfehlungen 2013; krankheitsspezifische Anwendung unter Berücksichtigung neuerer Therapieoptionen. Leitlinie [LL4]

Fachinformationen und Gebrauchsinformationen

1. HEXAL AG: ACC akut 600 mg Z Hustenlöser, Brausetabletten. Hersteller-Gebrauchsinformation [FI1]
2. Berlin-Chemie AG: BROMHEXIN 8 Berlin-Chemie. Fachinformation, September 2023. Fachinformation [FI2]
3. Mucosolvan Hustensaft 30 mg/5 ml. Fachinformation, Juli 2022. Fachinformation [FI3]
4. Roche: Pulmozyme. Fachinformation [FI4]