Gallensteine (Cholelithiasis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Beschwerdefreiheit bzw. rasche Kontrolle biliärer (die Gallenwege betreffender) Schmerzen
• Vermeidung von Komplikationen und rezidivierenden (wiederkehrenden) Gallenkoliken (kolikartigen Schmerzen durch Gallensteine)
• Bei kompliziertem Gallensteinleiden rasche Infektionskontrolle und definitive Fokussanierung

Therapieempfehlungen

• Asymptomatische Cholezystolithiasis (Gallenblasensteine ohne Beschwerden):
  • Eine medikamentöse Therapie ist im Regelfall nicht indiziert [LL1].
• Akute biliäre Kolik:
  • Nichtsteroidale Antirheumatika (entzündungshemmende Schmerzmittel; NSAR), z. B. Diclofenac, sind bei fehlenden Kontraindikationen Mittel der bevorzugten medikamentösen Schmerztherapie [2-4, LL1].
  • Spasmolytika (krampflösende Medikamente), insbesondere Butylscopolamin, können zusätzlich eingesetzt werden [2, LL1, FI1].
  • Metamizol kann insbesondere bei stärkeren kolikartigen Schmerzen eingesetzt werden [LL1, FI2].
  • Paracetamol kann bei leichteren Schmerzen bzw. bei Kontraindikationen gegen NSAR eingesetzt werden [LL1].
  • Bei starken, durch Nichtopioidanalgetika (nicht-opioide Schmerzmittel) nicht ausreichend kontrollierten Schmerzen können Opioide (starke Schmerzmittel) eingesetzt werden. Die deutsche S3-Leitlinie nennt insbesondere Buprenorphin und Pethidin [LL1]. Eine generelle Beschränkung auf ausschließlich Pethidin oder Buprenorphin aufgrund eines vermeintlich fehlenden Effekts auf den Sphincter Oddi (Schließmuskel an der Mündung von Gallen- und Bauchspeicheldrüsengang) ist pharmakologisch nicht begründet; auch Pethidin beeinflusst den Sphincter Oddi [5].
• Symptomatische Cholezystolithiasis:
  • Bei charakteristischen biliären Beschwerden ist die laparoskopische Cholezystektomie die definitive Therapie; die medikamentöse Behandlung dient der Kontrolle der akuten Symptomatik [2, LL1].
• Akute Cholezystitis (Gallenblasenentzündung):
  • Bei Operationsfähigkeit ist die frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie die Therapie der Wahl [LL1, LL3].
  • Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt die Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis möglichst innerhalb von 24 Stunden nach stationärer Aufnahme [LL1].
  • Bei komplizierter akuter Cholezystitis, insbesondere bei Sepsis (schwere systemische Reaktion auf eine Infektion), Gangrän (Gewebsuntergang), Abszess (abgekapselte Eiteransammlung) oder Perforation (Durchbruch), ist eine unverzügliche kalkulierte Antibiotikatherapie erforderlich [LL2-LL4, LL6].
  • Bei Patienten, die wegen akuter Cholezystitis operiert werden, wird eine perioperative (die Zeit um die Operation betreffende) Antibiotikatherapie empfohlen [LL5].
  • Nach adäquater Cholezystektomie bei leichter oder mittelgradiger akuter Cholezystitis soll die Antibiotikatherapie postoperativ (nach der Operation) nicht routinemäßig fortgeführt werden [LL3, LL5].
  • Bei schwerer akuter Cholezystitis soll nach adäquater Fokuskontrolle eine unnötig lange Antibiotikatherapie vermieden werden; die Surgical Infection Society empfiehlt eine postoperative Therapiedauer von maximal etwa vier Tagen [LL5, LL6].
• Akute Cholangitis (Gallengangsentzündung):
  • Eine akute Cholangitis erfordert eine unverzügliche kalkulierte Antibiotikatherapie sowie bei entsprechender Indikation eine zeitgerechte biliäre Drainage bzw. endoskopische Sanierung [LL1, LL2].
  • Die empirische (auf Erfahrung und dem erwarteten Erregerspektrum beruhende) Antibiotikatherapie richtet sich nach Schweregrad, ambulant oder nosokomial (im Krankenhaus) erworbener Infektion, lokaler Resistenzlage, vorausgegangener Antibiotikatherapie und individuellen Risikofaktoren für multiresistente (gegen mehrere Antibiotika unempfindliche) Erreger [LL2, LL4, LL6].
• Choledocholithiasis (Gallengangsteine):
  • Symptomatische Gallengangsteine sollen durch ein geeignetes Verfahren zur Gallengangssanierung, in der Regel endoskopisch, behandelt werden [LL1].
  • Nach erfolgreicher endoskopischer Gallengangssanierung sollte bei gleichzeitig bestehender Cholezystolithiasis möglichst innerhalb von 72 Stunden eine Cholezystektomie erfolgen [LL1].
• Medikamentöse Litholyse (medikamentöse Steinauflösung):
  • Eine orale Litholyse mit Ursodeoxycholsäure (UDCA) soll nur in ausgewählten Einzelfällen bei symptomatischen Patienten mit kleinen, mutmaßlich aus Cholesterin bestehenden, nicht verkalkten Gallenblasensteinen bzw. Gallenblasen-Sludge (Gallengries) und funktionstüchtiger Gallenblase erwogen werden [2, LL1].
  • UDCA: mindestens 10 mg/kg KG/d [LL1].
  • Die Behandlung soll bis zur sonographisch dokumentierten Steinfreiheit durchgeführt und anschließend für etwa drei Monate fortgesetzt werden [LL1].
  • Vor Beginn der Litholyse ist über die kurative (auf Heilung ausgerichtete) Therapieoption der Cholezystektomie sowie die hohe Rezidivrate (Häufigkeit des Wiederauftretens) nach erfolgreicher medikamentöser Steinauflösung aufzuklären [LL1].
• Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie:
  • Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) von Gallenblasensteinen wird aufgrund der hohen Rezidivrate nicht empfohlen [LL1].
• Hinweis zur Klinikeinweisung:
  • Eine dringliche stationäre Abklärung ist insbesondere bei persistierenden (anhaltenden) bzw. zunehmenden Schmerzen, Fieber, Ikterus (Gelbsucht), Schüttelfrost, Peritonismus (Zeichen einer Bauchfellreizung), Kreislaufinstabilität oder anderen Hinweisen auf Cholezystitis, Cholangitis, biliäre Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung durch eine Erkrankung der Gallenwege) bzw. Sepsis erforderlich [LL1-LL3].
• Prävention von Gallensteinen: siehe unten.
• Weitere Therapie: Siehe auch unter „Operative Therapie“ und „Weitere Therapie“.

Wirkstoffe (Hauptindikation) zur Therapie einer Gallenkolik

• Therapieprinzip: NSAR sind bei fehlenden Kontraindikationen die bevorzugte Initialtherapie der biliären Kolik; Spasmolytika können ergänzend eingesetzt werden [2-4, LL1].
• Starke Schmerzen: Bei unzureichender Analgesie können Metamizol und gegebenenfalls ein Opioid eingesetzt werden [LL1].
• Opioide: Die frühere absolute Aussage „keine Opioide außer Pethidin oder Buprenorphin“ ist nicht evidenzgerecht. Opioide können den Sphincter Oddi beeinflussen; auch Pethidin ist nicht frei von diesem Effekt [5].
• Metamizol-Sicherheit: Patienten sollen Metamizol bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen sofort absetzen und unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Bei Verdacht auf Agranulozytose ist sofort ein Blutbild einschließlich Differenzialblutbild erforderlich. Die metamizolinduzierte Agranulozytose ist nicht dosisabhängig und kann jederzeit während der Behandlung oder kurz nach deren Beendigung auftreten. Ein routinemäßiges serielles Blutbild-Screening ohne klinischen Verdacht wird nicht empfohlen [R1].

Empirische Antibiotikatherapie bei komplizierter akuter Cholezystitis bzw. Cholangitis

Die folgenden Regime sind Beispiele einer kalkulierten Initialtherapie bei Erwachsenen mit normaler Nierenfunktion. Eine starre Einteilung in „Mittel der ersten Wahl“ und „Mittel der zweiten Wahl“ ist nicht sachgerecht. Entscheidend sind Schweregrad, lokale Resistenzstatistik, vorausgegangene Antibiotikatherapie, individuelle Resistenzrisiken, Allergien sowie Nieren- und Leberfunktion [1, LL2, LL4, LL6].

• Mikrobiologie: Bei schwerer bzw. komplizierter Infektion sollen Blutkulturen und, sofern verfügbar, intraoperativ bzw. bei Drainage gewonnene Gallekulturen zur Erregeridentifizierung und gezielten Anpassung der Antibiotikatherapie genutzt werden [LL2, LL3, LL6].
• Enterokokken: Eine routinemäßige spezifische Enterokokkenabdeckung ist bei unkomplizierter ambulant erworbener biliärer Infektion nicht erforderlich. Eine gezielte Abdeckung kann insbesondere bei Immunsuppression (Unterdrückung des Immunsystems), nosokomial erworbener Infektion, vorausgegangener Antibiotikatherapie oder entsprechender mikrobiologischer Konstellation erforderlich sein [LL3, LL4].
• Antibiotic Stewardship: Nach Erreger- und Resistenznachweis soll die empirische Therapie auf das schmalstmögliche wirksame Regime deeskaliert werden [LL2, LL6].
• Therapiedauer: Nach adäquater Fokuskontrolle soll eine unnötig lange Antibiotikatherapie vermieden werden. Bei leichter oder mittelgradiger akuter Cholezystitis ist nach erfolgreicher Cholezystektomie keine routinemäßige postoperative Fortführung erforderlich; bei schwerer akuter Cholezystitis empfiehlt die Surgical Infection Society maximal etwa vier Tage nach adäquater Fokuskontrolle [LL5, LL6].

Prävention von Gallensteinen

• Allgemeine medikamentöse Primärprävention (Vorbeugung vor dem erstmaligen Auftreten): Eine generelle medikamentöse Prävention von Gallenblasensteinen wird nicht empfohlen [LL1].
• Rasche Gewichtsreduktion: Bei Personen mit hohem Risiko einer Gallensteinbildung während rascher Gewichtsabnahme, z. B. durch Reduktionsdiät oder nach metabolisch-bariatrischer Operation, kann eine zeitlich begrenzte Prophylaxe (Vorbeugung) mit Ursodeoxycholsäure erwogen werden [2, 6, LL1].
• Nach metabolisch-bariatrischer Operation: Eine aktuelle Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien zeigt für UDCA eine signifikante Reduktion der Gallensteinneubildung nach metabolisch-bariatrischer Chirurgie [6].

• Wirkweise Ursodeoxycholsäure: Verminderung der Cholesterinsättigung der Galle durch Reduktion der intestinalen Cholesterinresorption und der biliären Cholesterinsekretion sowie Veränderung des Gallensäurepools.
• Nebenwirkungen: insbesondere weiche bzw. breiige Stühle und Diarrhoe; selten Urtikaria (Nesselsucht).

Abkürzungen

• AAST – American Association for the Surgery of Trauma
• BtM – Betäubungsmittel
• DGAV – Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie
• DGVS – Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
• EMA – European Medicines Agency
• ESBL – Extended-Spectrum-Beta-Laktamase
• ESWL – extrakorporale Stoßwellenlithotripsie
• FI – Fachinformation
• GAIS – Global Alliance for Infections in Surgery
• KG – Körpergewicht
• LL – Leitlinie
• MDR – multidrug-resistant; multiresistent
• NSAR – nichtsteroidale Antirheumatika
• R – regulatorische Quelle
• SIS-E – Surgical Infection Society Europe
• UDCA – Ursodeoxycholsäure
• WSES – World Society of Emergency Surgery
• WSIS – World Surgical Infection Society

Literatur

1. Stallmach A, Hagel S, Bruns T, Pletz M, Eckmann C: Kalkulierte Antibiotikatherapie bei intraabdominellen Infektionen – Fallbeispiele und evidenzbasierte Therapieempfehlungen. Z Gastroenterol. 2013;51(9):1069-1081. doi: 10.1055/s-0033-1335043 [1]
2. Lammert F, Wittenburg H: Gallstones: Prevention, Diagnosis, and Treatment. Semin Liver Dis. 2024;44(3):394-404. doi: 10.1055/a-2378-9025 [2]
3. Fraquelli M, Casazza G, Conte D, Colli A: Non-steroid anti-inflammatory drugs for biliary colic. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(9):CD006390. doi: 10.1002/14651858.CD006390.pub2 [3]
4. Akriviadis EA, Hatzigavriel M, Kapnias D, Kirimlidis J, Markantas A, Garyfallos A: Treatment of biliary colic with diclofenac: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology. 1997;113(1):225-231. doi: 10.1016/S0016-5085(97)70099-4 [4]
5. Thompson DR: Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and therapeutic implications in treating pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2001;96(4):1266-1272. doi: 10.1111/j.1572-0241.2001.03536.x [5]
6. Alrubaiaan A, Altunaib F, AlMutairi SA, AlFadhly N, AlKandari AF: Efficacy of prophylactic ursodeoxycholic acid in preventing gallstone formation after metabolic bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Surg. 2026. doi: 10.1186/s12893-026-03983-0 [6]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie von Gallensteinen. (AWMF-Registernummer 021-008) April 2018 Langfassung. Leitlinie derzeit in Überarbeitung. Journalfassung: Gutt C, Jenssen C, Barreiros AP et al.: Aktualisierte S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) zur Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen. Z Gastroenterol. 2018;56(8):912-966. doi: 10.1055/a-0644-2972 [LL1]
2. Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D et al.: Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):3-16. doi: 10.1002/jhbp.518 [LL2]
3. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K et al.: 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15:61. doi: 10.1186/s13017-020-00336-x [LL3]
4. Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y et al.: WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2021;16:49. doi: 10.1186/s13017-021-00387-8 [LL4]
5. Colling KP, Besshoff KE, Forrester JD, Kendrick D, Mercier P, Huston JM: Surgical Infection Society Guidelines for Antibiotic Use in Patients Undergoing Cholecystectomy for Gallbladder Disease. Surg Infect (Larchmt). 2022;23(4):339-350. doi: 10.1089/sur.2021.207 [LL5]
6. Huston JM, Barie PS, Dellinger EP et al.: The Surgical Infection Society Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection: 2024 Update. Surg Infect (Larchmt). 2024;25(6):419-435. doi: 10.1089/sur.2024.137 [LL6]

Regulatorische Quellen

1. European Medicines Agency (EMA): Metamizole-containing medicinal products – referral. Maßnahmen zur Minimierung schwerwiegender Folgen einer metamizolinduzierten Agranulozytose; 2024. [R1]

Fachinformationen

1. Buscopan® Ampullen 20 mg/1 ml, Injektionslösung – Fachinformation. A. Nattermann & Cie. GmbH/Opella. [FI1]
2. Novalgin® Filmtabletten – Fachinformation. Sanofi-Aventis Deutschland GmbH. [FI2]
3. TEMGESIC® Ampullen/TEMGESIC® sublingual/TEMGESIC® forte sublingual – Fachinformation. Stand August 2024. [FI3]