Liquorpunktion

Unter einer Liquorpunktion (LP) (Entnahme von Nervenwasser durch Punktion des Rückenmarkkanals) versteht man die Entnahme von Liquor cerebrospinalis (Nervenwasser) (kurz Liquor genannt; Synonyme: Zerebrospinalflüssigkeit (Nervenwasser), engl. Cerebrospinal fluid, CSF). Die Punktion des Duralsacks (Hülle des Rückenmarks) erfolgt im Regelfall im Bereich der Lendenwirbelsäule (unterer Rücken) – Lumbalpunktion (Punktion im Bereich der Lendenwirbelsäule). Sie dient primär der Diagnostik von Erkrankungen des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark); zusätzlich bestehen therapeutische Indikationen (Anwendungsgebiete) (z. B. Druckentlastung (Senkung des Nervenwasserdrucks), intrathekale Medikamentengabe (Medikamentengabe in den Nervenwasserraum)) [Leitlinien: 1, 5].

Der Liquor cerebrospinalis (Nervenwasser) ist eine klare, farblose Flüssigkeit mit geringer Zellzahl, die das zentrale Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) im Subarachnoidalraum (Raum zwischen den Hirnhäuten) umspült. Das Gesamtvolumen beträgt ca. 120-150 ml. Die Produktion erfolgt überwiegend im Plexus choroideus (Gefäßgeflecht im Gehirn), die tägliche Produktionsmenge liegt bei etwa 500 ml. Die Resorption erfolgt über die Arachnoidalzotten (Ausstülpungen der Hirnhaut zur Flüssigkeitsaufnahme) [Leitlinien: 1, 5].

Indikationen

Die Liquorpunktion wird durchgeführt bei bzw. bei Verdacht auf:

• Entzündliche Erkrankungen des zentralen Nervensystems
• Infektionen des zentralen Nervensystems (bakteriell, viral, mykotisch, parasitär) – z. B. Meningitis (Hirnhautentzündung), Enzephalitis (Gehirnentzündung)
• Autoimmunerkrankungen (Erkrankungen durch fehlgeleitete Immunreaktion) – z. B. Multiple Sklerose (chronische entzündliche Nervenerkrankung)
• Neoplastische Erkrankungen (Tumorerkrankungen) – z. B. Meningeosis neoplastica (Tumorbefall der Hirnhäute), Leukämien (Blutkrebs), Lymphome (Lymphdrüsenkrebs)
• Subarachnoidalblutung (Blutung zwischen den Hirnhäuten) bei unauffälliger Bildgebung
• Liquorzirkulationsstörungen (Störungen des Nervenwasserflusses) (z. B. Hydrocephalus (Wasserkopf))
• Neurodegenerative Erkrankungen (Erkrankungen mit fortschreitendem Nervenzellverlust) (z. B. Alzheimer-Demenz (Gedächtniserkrankung))
• Unklare neurologische Symptome (Beschwerden des Nervensystems) (z. B. Vigilanzstörungen (Bewusstseinsstörungen))
• Idiopathische intrakranielle Hypertension (erhöhter Hirndruck ohne erkennbare Ursache) – Liquordruckmessung (Messung des Nervenwasserdrucks)

Therapeutische Indikationen

• Druckentlastung (Senkung des Nervenwasserdrucks) – z. B. bei idiopathischer intrakranieller Hypertension (erhöhter Hirndruck ohne erkennbare Ursache)
• Intrathekale Medikamentengabe (Medikamentengabe in den Nervenwasserraum)

Kontraindikationen

• Absolute Kontraindikationen
  • Klinischer oder bildgebender Hinweis auf raumfordernde intrakranielle Druckerhöhung (erhöhter Hirndruck) mit Einklemmungsgefahr (lebensbedrohliche Verlagerung von Hirnstrukturen)
  • Lokale Infektion im Punktionsbereich (Infektion an der Einstichstelle)
  • Schwere Gerinnungsstörung (Blutgerinnungsstörung) (nicht korrigiert)
• Relative Kontraindikationen
  • Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen) < 50.000/µl
  • Antikoagulation (Blutverdünnung) – Management gemäß Leitlinie; individuelle Risikoabwägung erforderlich
  • Koagulopathien (Störungen der Blutgerinnung)

Vor der Liquorpunktion

• Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte) inklusive Gerinnungs- und Medikamentenanamnese (Medikamentenübersicht) – insbesondere Antikoagulanzien/Thrombozytenaggregationshemmer (blutverdünnende Medikamente) – gemäß aktueller S1-Leitlinie [5]
• Indikationsgerechte Bildgebung (bildgebende Diagnostik) – Computertomographie (CT) (Röntgenschichtaufnahme) oder Magnetresonanztomographie (MRT) (Kernspintomographie) – bei Verdacht auf erhöhten intrakraniellen Druck (erhöhter Hirndruck) oder fokale neurologische Defizite (umschriebene Ausfälle des Nervensystems)
• Beachte: Bei klinischem Verdacht auf bakterielle Meningitis (Hirnhautentzündung) soll die Liquorpunktion ohne Verzögerung erfolgen – sofern keine Kontraindikationen (Gegenanzeigen) vorliegen [Leitlinien: 1, 5]
• Labor (Blutuntersuchung) – Thrombozytenzahl (Blutplättchenzahl) und Gerinnungsparameter (Gerinnungswerte)
• Lagerung:
  • Sitzend – technisch erleichtert, jedoch keine Druckmessung möglich
  • Seitenlage – Standard für Liquordruckmessung (Messung des Nervenwasserdrucks)

Das Verfahren

Die Liquorpunktion erfolgt unter streng sterilen Bedingungen – Händedesinfektion, Hautantiseptik (Desinfektion der Haut), sterile Abdeckung, sterile Handschuhe, sterile Punktionsnadel [Leitlinien: 2, 5].

Beachte: Es sollen atraumatische Nadeln (gewebeschonende Nadeln) – z. B. Sprotte-Kanüle – verwendet werden, da diese das Risiko postpunktioneller Kopfschmerzen signifikant reduzieren [Leitlinien: 4, 5].

Eine Mund-Nasen-Bedeckung wird empfohlen bei erhöhter Infektionsgefährdung oder prolongierter Prozedur (verlängerter Durchführung) [Leitlinie: 2].

Methoden der Liquorpunktion

• Lumbalpunktion – Standardverfahren; Zugang L3/L4 oder L4/L5
• Subokzipitale Punktion – nur in Ausnahmefällen
• Cervikalpunktion – selten, unter radiologischer Kontrolle
• Ventrikelpunktion – operativ, v. a. therapeutisch

Die Liquordruckmessung (Messung des Nervenwasserdrucks) erfolgt in Seitenlage mittels Manometer (Druckmessgerät) [Leitlinien: 1, 5].

Die empfohlene Entnahmemenge beträgt mehrere Milliliter – abhängig von der diagnostischen Fragestellung; parallele Serumproben (Blutproben) sind erforderlich [Leitlinie: 5].

Nach der Liquorpunktion

• Eine routinemäßige strikte Bettruhe ist nicht erforderlich
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr wird empfohlen
• Klinische Beobachtung hinsichtlich Komplikationen (mögliche Nebenwirkungen)

Mögliche Komplikationen

• Postpunktionelles Syndrom (Beschwerden nach der Punktion) – postpunktioneller Kopfschmerz
  • lageabhängiger Kopfschmerz
  • Nackensteifigkeit
  • Übelkeit
  • Photophobie (Lichtempfindlichkeit)
• Blutung – spinales Hämatom (Bluterguss im Wirbelkanal)
• Infektionen (selten)
• Nervenwurzelirritation (Reizung von Nervenwurzeln)
• Kreislaufreaktionen (Reaktionen des Herz-Kreislauf-Systems)/Synkope (kurzzeitige Ohnmacht)
• Einklemmung (Verlagerung von Hirnstrukturen) bei nicht erkannter intrakranieller Druckerhöhung (erhöhter Hirndruck) – sehr selten, aber vital bedrohlich

Das Risiko postpunktioneller Kopfschmerzen wird maßgeblich durch Nadeldurchmesser und Nadeldesign beeinflusst – atraumatische Nadeln (gewebeschonende Nadeln) reduzieren das Risiko signifikant [Leitlinie: 4].

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Diagnostische Liquorpunktion. (AWMF-Registernummer: 030-107) September 2012 Thieme Verlag
2. S1-Leitlinie: Hygienemaßnahmen bei Liquorpunktionen, Liquorableitungen und Injektionen am ZNS. (AWMF-Registernummer: 029-041), August 2017 Langfassung
3. S1-Leitlinie: Idiopathische intrakranielle Hypertension (IIH). (AWMF-Registernummer: 030 - 093), März 2019 Langfassung
4. S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des postpunktionellen und spontanen Liquorunterdruck-Syndroms. (AWMF-Registernummer: 030 - 113), Juni 2023 Langfassung
5. S1-Leitlinie: Lumbalpunktion und Liquordiagnostik. (AWMF-Registernummer: 030 - 141). Januar 2026 Langfassung

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Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Diagnostische Liquorpunktion. (AWMF-Registernummer: 030-107) September 2012 Thieme Verlag
2. S1-Leitlinie: Hygienemaßnahmen bei Liquorpunktionen, Liquorableitungen und Injektionen am ZNS. (AWMF-Registernummer: 029-041), August 2017 Langfassung
3. S1-Leitlinie: Idiopathische intrakranielle Hypertension (IIH). (AWMF-Registernummer: 030 - 093), März 2019 Langfassung
4. S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des postpunktionellen und spontanen Liquorunterdruck-Syndroms. (AWMF-Registernummer: 030 - 113), Juni 2023 Langfassung
5. S1-Leitlinie: Lumbalpunktion und Liquordiagnostik.  (AWMF-Registernummer: 030 - 141). Januar 2026 Langfassung