Coombs-Test

Coombs-Test (Antikörpernachweistest an roten Blutkörperchen) ist die historische Bezeichnung für den Antiglobulintest (Antikörpernachweistest) zum Nachweis von Immunglobulinen (Abwehrstoffen) und/oder Komplementbestandteilen (Bestandteilen des Abwehrsystems) gegen erythrozytäre Antigene (Erkennungsmerkmale roter Blutkörperchen). In der aktuellen immunhämatologischen Labordiagnostik (Blutgruppen- und Antikörperdiagnostik) wird präziser zwischen dem direkten Antiglobulintest (DAT, direkter Coombs-Test) und dem indirekten Antiglobulintest (IAT, indirekter Coombs-Test) unterschieden. Beide Verfahren beruhen auf dem Einsatz von Antihumanglobulin (gegen menschliche Abwehrstoffe gerichtetes Testreagenz), unterscheiden sich jedoch grundlegend in Probenmaterial, diagnostischer Fragestellung und Interpretation [1-6].

Der direkte Antiglobulintest weist Immunglobulin G (IgG), Komplement, insbesondere C3d, oder seltener andere Immunglobulinklassen (Gruppen von Abwehrstoffen) nach, die bereits in vivo (im Körper) an Erythrozyten (rote Blutkörperchen) gebunden sind. Er dient vor allem der Abklärung immunhämolytischer Prozesse (durch Abwehrreaktionen ausgelöste Auflösung roter Blutkörperchen), insbesondere autoimmunhämolytischer Anämien (Blutarmut durch körpereigene Abwehrreaktion gegen rote Blutkörperchen), hämolytischer Transfusionsreaktionen (Blutzerfall nach Blutübertragung) und der hämolytischen Erkrankung von Fetus (ungeborenes Kind) und Neugeborenem [1-5].

Der indirekte Antiglobulintest weist freie, klinisch relevante erythrozytäre Alloantikörper (Abwehrstoffe gegen fremde rote Blutkörperchen) im Serum oder Plasma nach, nachdem diese in vitro (außerhalb des Körpers) mit Testerythrozyten (Testzellen roter Blutkörperchen) inkubiert wurden. Er ist integraler Bestandteil des Antikörpersuchtests, der Antikörperidentifikation, der Kreuzprobe (Verträglichkeitsprobe vor Blutübertragung) und der immunhämatologischen Schwangerschaftsdiagnostik (Blutgruppen- und Antikörperdiagnostik in der Schwangerschaft) [2, 3, 6].

Synonyme

• Antiglobulintest
• Direkter Antiglobulintest (DAT)
• Direkter Coombs-Test (DCT)
• Indirekter Antiglobulintest (IAT)
• Indirekter Coombs-Test (ICT)
• Anti-Humanglobulin-Test
• AHG-Test

Testprinzip

• Direkter Antiglobulintest – Nachweis von in vivo an Erythrozyten gebundenem IgG und/oder Komplement, meist C3d.
• Indirekter Antiglobulintest – Nachweis freier erythrozytärer Antikörper im Serum oder Plasma nach Inkubation mit Testerythrozyten.
• Polyspezifisches Antihumanglobulin (breit reagierendes Testreagenz) – Reagenz zum Nachweis von IgG und Komplement.
• Monospezifisches Antihumanglobulin (gezielt reagierendes Testreagenz) – Reagenz zur Differenzierung, ob IgG, C3d oder eine andere Komponente an Erythrozyten gebunden ist.
• Reaktionsnachweis – Agglutination (Verklumpung) oder positives Signal in Röhrchentest, Säulenagglutination/Gelkarte (Geltest), Festphasentest oder automatisiertem immunhämatologischem Analysesystem.

Das Verfahren

Benötigtes Material

• Direkter Antiglobulintest – EDTA-Blut.
• Indirekter Antiglobulintest – Serum oder Plasma; bei prätransfusioneller Diagnostik gemäß lokalem Laborstandard.
• Spezialdiagnostik – Erythrozyten-Eluat (aus roten Blutkörperchen gelöste Antikörper), Adsorptionsmaterial, Panelzellen, monospezifische Antihumanglobulin-Reagenzien, gegebenenfalls molekulare Blutgruppenbestimmung (genetische Blutgruppenbestimmung).

Vorbereitung des Patienten

• Keine Nüchternblutabnahme erforderlich.
• Vorbefunde zu Blutgruppe, Antikörpersuchtest, Antikörperidentifikation, Transfusionen (Blutübertragungen), Schwangerschaften, Transplantationen (Organ- oder Gewebeübertragungen) und Anti-D-Prophylaxe sind für die Interpretation wesentlich.
• Bei Verdacht auf hämolytische Transfusionsreaktion muss die Blutentnahme vor weiterer Transfusionstherapie erfolgen, soweit klinisch vertretbar.
• Bei Schwangerschaft ist der Zeitpunkt der Anti-D-Prophylaxe zu dokumentieren, da passives Anti-D serologisch (durch Blutuntersuchung) nachweisbar sein kann.

Störfaktoren

• Vorangegangene Transfusion – Kann Alloantikörper, Mischfeldreaktionen (gleichzeitiges Auftreten unterschiedlicher Zellreaktionen) oder transfundierte Erythrozytenpopulationen verursachen.
• Anti-D-Prophylaxe – Kann im indirekten Antiglobulintest als passives Anti-D nachweisbar sein.
• Autoantikörper (gegen körpereigene Strukturen gerichtete Abwehrstoffe) – Können beim indirekten Antiglobulintest Panreaktivität (breite Reaktion mit vielen Testzellen) verursachen und klinisch relevante Alloantikörper maskieren.
• Medikamenteninduzierte Antikörper – Können einen positiven direkten Antiglobulintest verursachen und müssen klinisch-pharmakologisch bewertet werden.
• Unsachgemäße Probenlagerung – Kann Komplementbindung oder unspezifische Reaktionen beeinflussen.
• Hämolyse (Auflösung roter Blutkörperchen) der Probe – Kann die serologische Beurteilung erschweren.
• Unzureichendes Waschen der Erythrozyten im Röhrchentest – Kann durch freie Immunglobuline zu falsch-negativen Reaktionen führen.
• Niedrige Antikörperdichte auf Erythrozyten – Kann zu einem negativen direkten Antiglobulintest trotz klinisch relevanter Hämolyse führen.
• Nicht-IgG-vermittelte Hämolyse – IgA-, IgM- oder niedrigaffine Autoantikörper können im Standard-DAT übersehen werden, wenn keine erweiterte Spezialdiagnostik erfolgt.
• Kälteautoantikörper – Können präanalytisch und methodisch zu komplexen Reaktionsmustern führen.
• Therapie mit anti-CD38-Antikörpern, insbesondere Daratumumab – Kann indirekte Antiglobulintests stören und eine prätransfusionelle Spezialdiagnostik erfordern.

Methode

• Röhrchentest – Klassische Methode mit Waschschritten und Zugabe von Antihumanglobulin.
• Säulenagglutination/Gelkarte – Häufig eingesetztes standardisiertes Verfahren in der Routineimmunhämatologie.
• Festphasentest – Automatisierbares Verfahren mit hoher analytischer Sensitivität.
• Monospezifischer DAT – Differenzierung von IgG, C3d und gegebenenfalls weiteren Immunglobulinklassen.
• Elution – Ablösen erythrozytär gebundener Antikörper zur Spezifizierung, insbesondere bei positivem DAT und Verdacht auf Alloantikörper oder Autoantikörper.
• Adsorption – Entfernung störender Autoantikörper aus dem Serum/Plasma zur Demaskierung klinisch relevanter Alloantikörper.
• Molekulare Blutgruppenbestimmung – Ergänzend bei komplexer Serologie, kürzlich transfundierten Patienten oder DAT-positiven Erythrozyten.

Normbereiche (je nach Labor)

Normbereiche sind methoden- und laborabhängig.

Indikationen

• Direkter Antiglobulintest
  • Verdacht auf autoimmunhämolytische Anämie.
  • Verdacht auf medikamenteninduzierte immunhämolytische Anämie.
  • Abklärung einer hämolytischen Transfusionsreaktion.
  • Abklärung einer Hämolyse nach Transfusion, Transplantation oder Schwangerschaft.
  • Abklärung der hämolytischen Erkrankung von Fetus und Neugeborenem.
  • Abklärung eines positiven Antikörpersuchtests bei Verdacht auf Autoantikörper.
  • Abklärung einer positiven Eigenkontrolle in der immunhämatologischen Diagnostik.
• Indirekter Antiglobulintest
  • Antikörpersuchtest vor Transfusion.
  • Antikörperidentifikation bei positivem Antikörpersuchtest.
  • Serologische Verträglichkeitsprobe/Kreuzprobe.
  • Mutterschaftsvorsorge zur Erkennung klinisch relevanter erythrozytärer Alloantikörper.
  • Abklärung einer Rhesus-D-, Kell-, Rh-c- oder weiterer Blutgruppeninkompatibilitäten in der Schwangerschaft.
  • Kontrolle nach Transfusion bei Verdacht auf verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion.
  • Abklärung einer Alloimmunisierung nach Transfusion, Schwangerschaft oder Transplantation.

Interpretation

Direkter Antiglobulintest positiv

• Nachweis erythrozytär gebundener Immunglobuline und/oder Komplementbestandteile.
• Typische Konstellationen
  • Warme autoimmunhämolytische Anämie – Meistens DAT-positiv für IgG, häufig zusätzlich C3d.
  • Kälteagglutininkrankheit (Erkrankung durch kälteabhängige Verklumpung roter Blutkörperchen) – Häufig DAT-positiv für C3d, IgG meist negativ.
  • Gemischte autoimmunhämolytische Anämie – Kombination aus Wärmeautoantikörpern und Kälteautoantikörpern.
  • Medikamenteninduzierte immunhämolytische Anämie – DAT positiv, Interpretation nur im Zusammenhang mit Arzneimittelanamnese.
  • Akute oder verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion – DAT positiv, häufig mit neu nachweisbarem Alloantikörper oder positivem Eluat.
  • Hämolytische Erkrankung von Fetus und Neugeborenem – DAT beim Neugeborenen positiv, abhängig von Antikörperspezifität und Antikörperdichte.
• Ein positiver DAT beweist allein keine klinisch relevante Hämolyse; erforderlich sind Hämolyseparameter und klinische Korrelation.
• Ein positiver DAT kann auch ohne manifeste Hämolyse auftreten, beispielsweise nach Immunglobulingabe, bei Infektionen, nach Transfusionen oder bei bestimmten Grunderkrankungen.

Direkter Antiglobulintest negativ

• Ein negativer DAT spricht gegen eine klassische IgG- oder C3d-vermittelte immunhämolytische Anämie, schließt sie jedoch nicht vollständig aus.
• Bei starker klinischer Hämolyse und negativem Standard-DAT sind erweiterte Methoden indiziert, insbesondere monospezifischer DAT, DAT auf IgA/IgM, sensitivere Säulen- oder Durchflusszytometrie-basierte Verfahren, Elution und Speziallabor-Diagnostik.
• Mögliche Ursachen eines falsch-negativen DAT sind geringe Antikörperdichte, niedrige Antikörperaffinität, IgA-vermittelte Hämolyse, IgM-vermittelte Hämolyse oder präanalytische Probleme.

Indirekter Antiglobulintest positiv

• Nachweis freier erythrozytärer Antikörper im Serum oder Plasma.
• Typische Konstellationen
  • Klinisch relevanter Alloantikörper nach Transfusion oder Schwangerschaft.
  • Schwangerschaft mit Risiko für hämolytische Erkrankung von Fetus und Neugeborenem.
  • Prätransfusionelle Antikörperkonstellation mit Notwendigkeit antigennegativer Erythrozytenkonzentrate.
  • Autoantikörper mit Panreaktivität und erschwerter Antikörperidentifikation.
• Ein positiver IAT erfordert eine Antikörperidentifikation, Bewertung der klinischen Relevanz und Dokumentation im immunhämatologischen Befund.
• Bei klinisch relevanten Alloantikörpern müssen transfundierte Erythrozytenkonzentrate für das korrespondierende Antigen negativ und serologisch kompatibel sein.

Indirekter Antiglobulintest negativ

• Kein Nachweis freier irregulärer erythrozytärer Antikörper im Rahmen der verwendeten Methode und Testzellkonstellation.
• Ein negativer IAT schließt sehr niedrigtitrige, sehr seltene oder methodenabhängig nicht erfasste Antikörper nicht absolut aus.
• Bei kürzlich erfolgter Transfusion, Schwangerschaft oder unklarer Hämolyse kann eine Verlaufskontrolle erforderlich sein.

Spezifische Konstellationen

• DAT positiv und IAT negativ
  • Spricht für überwiegend erythrozytär gebundene Antikörper oder Komplement ohne frei nachweisbaren Serumantikörper.
  • Kommt bei autoimmunhämolytischer Anämie, medikamenteninduzierter Hämolyse oder nach Transfusion vor.
• DAT negativ und IAT positiv
  • Spricht für freie Alloantikörper ohne aktuell nachweisbare Beladung der eigenen Erythrozyten.
  • Relevant für Transfusionsplanung und Schwangerschaftsüberwachung.
• DAT positiv und IAT positiv
  • Spricht für komplexe immunhämatologische Konstellationen, beispielsweise Autoantikörper mit zusätzlichem Alloantikörper, verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion oder aktive Alloimmunisierung.
  • Erfordert Antikörperidentifikation, Elution, Adsorption und transfusionsmedizinische Bewertung.
• Panreaktiver IAT
  • Häufig bei Wärmeautoantikörpern.
  • Klinisch relevante Alloantikörper können maskiert sein und müssen durch Adsorptionsverfahren ausgeschlossen werden.
• Positives Anti-D nach Prophylaxe
  • Kann passiv durch Anti-D-Immunglobulin bedingt sein.
  • Die Differenzierung zwischen passivem Anti-D und immunem Anti-D erfordert Zeitbezug, Titer-/Quantifizierungsverlauf und schwangerschaftsmedizinisch-transfusionsmedizinische Bewertung.

Weiterführende Diagnostik

• Hämolyseparameter
  • Kleines Blutbild mit Retikulozyten.
  • Lactatdehydrogenase (LDH).
  • Haptoglobin.
  • Indirektes Bilirubin.
  • Freies Hämoglobin im Plasma.
  • Hämosiderin im Urin bei intravasaler Hämolyse.
• Immunhämatologische Spezialdiagnostik
  • Monospezifischer DAT auf IgG und C3d.
  • Erweiterter DAT auf IgA und IgM bei begründetem Verdacht.
  • Antikörperidentifikation mit Panelzellen.
  • Elution bei positivem DAT.
  • Autoadsorption oder Alloadsorption zur Demaskierung klinisch relevanter Alloantikörper.
  • Wärme-/Kälteantikörper-Differenzierung.
  • Kälteagglutinintiter und thermische Amplitude bei Verdacht auf Kälteagglutininkrankheit.
  • Donath-Landsteiner-Test bei Verdacht auf paroxysmale Kältehämoglobinurie.
  • Molekulare Blutgruppenbestimmung bei komplexer Serologie oder kürzlich transfundierten Patienten.
• Schwangerschaftsdiagnostik
  • Antikörperidentifikation und Titer-/Quantifizierungsverlauf bei klinisch relevanten Antikörpern.
  • Fetale Antigenbestimmung, bevorzugt nicht invasiv mittels zellfreier fetaler DNA, sofern verfügbar und validiert.
  • Dopplersonographie der Arteria cerebri media bei Risiko für fetale Anämie.
  • Interdisziplinäre Betreuung durch Pränatalmedizin, Transfusionsmedizin und Neonatologie.
• Differentialdiagnostik der Hämolyse
  • Mechanische Hämolyse, Mikroangiopathie, hämolytisch-urämisches Syndrom, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura.
  • Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie mittels Durchflusszytometrie.
  • Enzymdefekte, insbesondere Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel.
  • Hämoglobinopathien und Membranopathien.
  • Infektiöse, toxische und medikamentöse Hämolyse.

Klinische Hinweise

• Der Begriff Coombs-Test sollte im Befundtext möglichst durch die präzise Bezeichnung direkter Antiglobulintest oder indirekter Antiglobulintest ersetzt werden.
• Der direkte Antiglobulintest ist ein zentrales diagnostisches Verfahren bei autoimmunhämolytischer Anämie, ersetzt jedoch nicht den Nachweis einer Hämolyse.
• Die Diagnose einer autoimmunhämolytischen Anämie setzt die Kombination aus Hämolysezeichen, passender Klinik und immunhämatologischem Befund voraus.
• Bei Verdacht auf autoimmunhämolytische Anämie sollten DAT-Ergebnis, monospezifisches Muster, Hämolyseintensität und Grunderkrankung gemeinsam bewertet werden.
• Ein negativer DAT schließt eine autoimmunhämolytische Anämie bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit nicht sicher aus; in dieser Situation ist eine Spezialdiagnostik erforderlich.
• Der indirekte Antiglobulintest ist kein Test zur AB0-Blutgruppenbestimmung, sondern dient dem Nachweis irregulärer erythrozytärer Antikörper.
• Bei positivem Antikörpersuchtest ist eine Antikörperidentifikation zwingend erforderlich, bevor eine transfusionsmedizinische Freigabe erfolgt.
• Bei klinisch relevanten Alloantikörpern sind antigennegative, serologisch kompatible Erythrozytenkonzentrate zu verwenden.
• Bei Patienten unter anti-CD38-Therapie sollte vor Therapiebeginn eine erweiterte immunhämatologische Dokumentation erfolgen, da spätere Antiglobulintests erheblich gestört sein können.
• In der Schwangerschaft sind klinisch relevante Antikörper, insbesondere Anti-D, Anti-c und Anti-K, wegen des Risikos einer hämolytischen Erkrankung von Fetus und Neugeborenem besonders relevant.
• Anti-K kann schwere fetale Anämien auch bei niedrigen Titern verursachen; daher ist bei Nachweis eine frühzeitige pränatalmedizinische Mitbetreuung erforderlich.
• Die Reaktionsstärke eines DAT darf nicht isoliert als Schweregrad der Hämolyse interpretiert werden.

Literatur

1. Barcellini W, Fattizzo B. Autoimmune Hemolytic Anemias: Challenges in Diagnosis and Therapy. Transfus Med Hemother. 2024;51(5):321-331. https://doi.org/10.1159/000540475
2. Binsfeld M, Devey A, Gothot A. Transfusion support and pre-transfusion testing in autoimmune haemolytic anaemia. Vox Sang. 2024;119(10):1029-1038. https://doi.org/10.1111/vox.13699
3. Regan F, Veale K, Robinson F, Brennand J et al.: Guideline for the investigation and management of red cell antibodies in pregnancy: A British Society for Haematology guideline. Transfus Med. 2025;35(1):3-23. https://doi.org/10.1111/tme.13098
4. Fung-Kee-Fung K, Wong K, Walsh J, Hamel C, Clarke G. Guideline No. 448: Prevention of Rh D Alloimmunization. J Obstet Gynaecol Can. 2024;46(4):102449. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2024.102449
5. Kamesaki T. Diagnostic algorithm for classification and characterization of direct antiglobulin test-negative autoimmune hemolytic anemia with 1-year clinical follow-up. Transfusion. 2022;62(1):205-216. https://doi.org/10.1111/trf.16709
6. Nyenti H, Rajendran R, Soder J, Carman CA, Rojo JU. Strength of Direct Antiglobulin Test as an Indicator of Disease Severity in Autoimmune Hemolytic Anemia. Clin Lab Sci. 2024;37(2):24-29. https://doi.org/10.29074/ascls.2023003227