Störungen der peripheren Band- und Muskelansätze – untere Extremität exkl. Fuß (Enthesopathien) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verminderung der Schmerzen
• Erhalt beziehungsweise Wiederherstellung der Funktion und Belastbarkeit
• Ermöglichung einer dosierten, progressiven Belastungstherapie ohne medikamentenbedingte Komplikationen

Therapieempfehlungen

Bei mechanisch bedingten Enthesopathien (Erkrankungen der Sehnenansätze) ist die Pharmakotherapie lediglich eine zeitlich begrenzte symptomatische Begleittherapie. Grundlage der Behandlung sind Belastungssteuerung und eine an Lokalisation und Stadium angepasste progressive Bewegungstherapie. Bei Patellatendinopathie (Erkrankung der Kniescheibensehne) sollen Schmerzmittel Ausnahmefällen mit starken Schmerzen vorbehalten bleiben; ein klinisch relevantes Ansprechen auf die Belastungstherapie sollte nach etwa 12 Wochen überprüft werden.

• Leichte bis mäßige Schmerzen: Im Regelfall keine kontinuierliche medikamentöse Therapie. Bei oberflächlich gelegenen schmerzhaften Ansätzen kann zeitlich begrenzt ein topisches nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR), z. B. Diclofenac-Gel, eingesetzt werden.
• Starke, die Funktion oder Bewegungstherapie begrenzende Schmerzen:
  • Paracetamol kann nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung kurzfristig eingesetzt werden, insbesondere wenn NSAR kontraindiziert sind. Eine spezifische Wirksamkeit auf die Tendinopathie (Sehnenerkrankung) oder die Sehnenheilung ist nicht belegt.
  • Alternativ kann ein orales NSAR, z. B. Ibuprofen, in der niedrigsten wirksamen Dosis und für die kürzestmögliche Dauer verordnet werden. NSAR wirken analgetisch, behandeln jedoch nicht die zugrunde liegende degenerative Sehnenveränderung.
  • Bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko ist die Indikation für ein orales NSAR besonders streng zu stellen; gegebenenfalls ist eine Begleittherapie mit einem Protonenpumpeninhibitor erforderlich. Kardiovaskuläre, renale, hepatische und gastrointestinale Risiken sowie Begleitmedikation sind vorab zu prüfen.
• Lokale Glucocorticoidinjektion:
  • Bei glutealer Tendinopathie (Sehnenerkrankung im Bereich der Gesäßmuskulatur) beziehungsweise Greater-Trochanteric-Pain-Syndrom (Schmerzsyndrom am großen Rollhügel) kann nach unzureichendem Ansprechen auf eine konsequente konservative Therapie und bei ausgeprägten Schmerzen im Einzelfall eine einmalige peritendinöse beziehungsweise bursale Injektion erwogen werden. Sie kann kurzfristig Schmerzen lindern, ist einer strukturierten Schulung und Bewegungstherapie mittel- und langfristig jedoch nicht überlegen [1, 2].
  • Bei Patellatendinopathie wird eine Glucocorticoidinjektion nicht empfohlen. Injektionen in die Sehne sind wegen des Risikos einer Sehnenschädigung beziehungsweise Sehnenruptur (Sehnenriss) zu vermeiden.
  • Bei Iliotibialband-Syndrom (Schmerzsyndrom an der Außenseite des Knies) kann eine lokale Injektion nur in ausgewählten, konservativ therapierefraktären Fällen zur kurzfristigen Schmerzlinderung erwogen werden; die Evidenz ist begrenzt.
  • Bildsteuerung ist insbesondere bei unklarem Zielgebiet, schwierigen anatomischen Verhältnissen oder vorausgegangener erfolgloser Landmarkeninjektion sinnvoll.
• Nicht regelhaft empfohlen:
  • Opioide einschließlich Tramadol und Morphin; das WHO-Stufenschema ist kein Standard für mechanische Enthesopathien.
  • Systemische Glucocorticoide.
  • Serielle lokale Glucocorticoidinjektionen.
  • Plättchenreiches Plasma (PRP), autologes Vollblut, Hyaluronsäure oder Prolotherapie: Aufgrund heterogener Verfahren und inkonsistenter beziehungsweise unzureichender Evidenz besteht keine Empfehlung für den routinemäßigen Einsatz. In einer randomisierten Studie war PRP bei Patellatendinopathie einer Kochsalzinjektion unter begleitender Rehabilitation nicht überlegen [3, 5].
  • Topisches Glyceroltrinitrat: Bei chronischer Patellatendinopathie wurde kein Zusatznutzen gegenüber Placebo in Kombination mit exzentrischem Training gezeigt [4].
• Entzündlich-rheumatische Enthesitis (Entzündung am Sehnenansatz): Bei Verdacht auf eine Spondyloarthritis (entzündlich-rheumatische Erkrankung der Wirbelsäule und Gelenke) oder andere systemisch-entzündliche Erkrankung ist die Behandlung der Grunderkrankung nach der jeweiligen Leitlinie erforderlich; die hier dargestellte rein symptomatische Therapie ist nicht ausreichend.
• Weitere Maßnahmen: Siehe auch unter „Weitere Therapie“.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Analgetika und nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Paracetamol wirkt zentral analgetisch und antipyretisch; der genaue Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt. Diclofenac und Ibuprofen hemmen Cyclooxygenasen und damit die Prostaglandinsynthese; sie wirken analgetisch und antiphlogistisch.
• Indikationen: Kurzfristige symptomatische Behandlung klinisch relevanter Schmerzen, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen allein nicht ausreichen oder die Bewegungstherapie schmerzbedingt nicht durchführbar ist.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifisch; bei NSAR insbesondere aktive oder rezidivierende peptische Ulzera (Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre) beziehungsweise gastrointestinale Blutungen, schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (Herzschwäche), NSAR-Überempfindlichkeit beziehungsweise Analgetikaasthma (durch Schmerzmittel ausgelöstes Asthma) und drittes Schwangerschaftstrimenon. Topische NSAR nicht auf offene, entzündete oder infizierte Haut. Paracetamol ist bei schwerer Leberfunktionsstörung kontraindiziert.
• Nebenwirkungen: Paracetamol: insbesondere dosisabhängige Hepatotoxizität bei Überdosierung, selten schwere Haut- oder Blutbildreaktionen. NSAR: Dyspepsie, Ulzera und gastrointestinale Blutungen, Nierenfunktionsstörung, Flüssigkeitsretention, Blutdruckanstieg, kardiovaskuläre Ereignisse, Bronchospasmus und Überempfindlichkeitsreaktionen; topisch zusätzlich lokale Hautreaktionen und Photosensibilisierung.

Lokale Glucocorticoidtherapie bei ausgewählter Indikation

• Wirkweise: Lokale antiphlogistische und immunsuppressive Wirkung; keine regenerative Wirkung auf degenerativ verändertes Sehnengewebe.
• Indikationen: Einzelfallentscheidung bei ausgeprägten Beschwerden eines Greater-Trochanteric-Pain-Syndroms beziehungsweise einer Bursitis trochanterica (Schleimbeutelentzündung am großen Rollhügel) oder eines konservativ therapierefraktären Iliotibialband-Syndroms; nicht bei Patellatendinopathie.
• Kontraindikationen: Infektion im Injektionsgebiet, Verdacht auf systemische Infektion oder septische Arthritis (eitrige Gelenkentzündung), Fraktur (Knochenbruch) im Zielgebiet, bekannte Überempfindlichkeit; relative Kontraindikationen sind unter anderem schlecht eingestellter Diabetes mellitus, relevante Gerinnungsstörung beziehungsweise Antikoagulation und ausgeprägte Immunsuppression.
• Nebenwirkungen: Postinjektionsschmerz, lokale Infektion, Blutung, Hautdepigmentierung, Haut- und Subkutisatrophie, vorübergehende Hyperglykämie, selten systemische Glucocorticoidwirkungen; bei fehlerhafter oder wiederholter Applikation Sehnenschädigung bis zur Ruptur.

Beachte

• Keine schmerzmaskierte Mehrbelastung: Analgetika sollen eine kontrollierte Rehabilitation ermöglichen, nicht die Fortsetzung der auslösenden Fehl- oder Überbelastung.
• Keine ungezielte Dauertherapie: Persistierende oder progrediente Beschwerden trotz adäquater Belastungssteuerung und Bewegungstherapie erfordern eine erneute diagnostische Beurteilung.
• Keine NSAR-Doppeltherapie: Topische und systemische NSAR beziehungsweise mehrere systemische NSAR nicht unkritisch kombinieren; Begleitmedikation und Komorbiditäten berücksichtigen.

Red Flags (Warnzeichen) bei Enthesopathien – untere Extremität exkl. Fuß

• Akutes Trauma mit Funktionsverlust, tastbarer Kontinuitätsunterbrechung oder fehlender aktiver Kniestreckung: Verdacht auf Sehnenruptur beziehungsweise knöcherne Verletzung; dringliche bildgebende und fachärztliche Abklärung.
• Fieber, ausgeprägte Rötung, Überwärmung, rasch zunehmende Schwellung oder starker Ruheschmerz: Verdacht auf Infektion; keine Glucocorticoidinjektion, unverzügliche Abklärung.
• Persistierender Nacht- oder Ruheschmerz, tastbare Raumforderung, Gewichtsverlust oder anamnestische Tumorerkrankung: Ausschluss einer Neoplasie (Neubildung beziehungsweise Tumorerkrankung) beziehungsweise ossären Erkrankung.
• Mehrere oder bilaterale Enthesitiden, entzündlicher Rückenschmerz, Uveitis (Entzündung der mittleren Augenhaut), Psoriasis (Schuppenflechte) oder chronisch-entzündliche Darmerkrankung: Verdacht auf Spondyloarthritis; rheumatologische Abklärung.
• Einseitige Beinschwellung beziehungsweise Wadenschmerz oder neu aufgetretene Dyspnoe (Atemnot): Ausschluss einer tiefen Venenthrombose (Blutgerinnsel in einer tiefen Vene) beziehungsweise Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel).

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Sehnen, Bändern und Faszien sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Kollagene, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika
• PRP: plättchenreiches Plasma
• WHO: World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)

Literatur

1. Mellor R, Bennell K, Grimaldi A et al.: Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ. 2018;361:k1662. doi:10.1136/bmj.k1662
2. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B: Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010;376(9754):1751-1767. doi:10.1016/S0140-6736(10)61160-9
3. Scott A, LaPrade RF, Harmon KG et al.: Platelet-Rich Plasma for Patellar Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial of Leukocyte-Rich PRP or Leukocyte-Poor PRP Versus Saline. Am J Sports Med. 2019;47(7):1654-1661. doi:10.1177/0363546519837954
4. Steunebrink M, Zwerver J, Brandsema R et al.: Topical glyceryl trinitrate treatment of chronic patellar tendinopathy: a randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Br J Sports Med. 2013;47(1):34-39. doi:10.1136/bjsports-2012-091115
5. Nuhmani S, Ahsan M, Bari MA et al.: Patellar Tendinopathy-Does Injection Therapy Have a Role? A Systematic Review of Randomised Control Trials. J Clin Med. 2022;11(7):2006. doi:10.3390/jcm11072006

Leitlinien

1. Ophey M, Koëter S, van Ooijen L et al.: Dutch multidisciplinary guideline on anterior knee pain: Patellofemoral pain and patellar tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025;33(2):457-469. doi:10.1002/ksa.12367
2. Benzon HT, Provenzano DA, Nagpal A et al.: Use and safety of corticosteroid injections in joints and musculoskeletal soft tissue: guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, the American Society of Interventional Pain Physicians, and the International Pain and Spine Intervention Society. Reg Anesth Pain Med. 2026;51(7):746-773. doi:10.1136/rapm-2024-105656

Fachinformation

1. Fachinformation ben-u-ron 500 mg Tabletten, bene-Arzneimittel GmbH, Stand Januar 2025.
2. Fachinformation Voltaren Schmerzgel 11,6 mg/g Gel, Haleon Germany GmbH, Stand Dezember 2024.
3. Fachinformation Volon A 40/A 40-5 ml Kristallsuspension, Dermapharm AG, Stand Januar 2025.
4. Aktuelle Fachinformation des jeweils eingesetzten Ibuprofen-haltigen Präparats.