Schulterluxation – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Schmerzlinderung und Verminderung der schmerzbedingten Muskelanspannung bei akuter Schulterluxation (Ausrenkung des Schultergelenks).
• Ermöglichung einer zeitnahen, schonenden Reposition (Einrenken) unter bedarfsgerechter Analgesie (Schmerzausschaltung), gegebenenfalls Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) oder überwachter prozeduraler Sedierung (medikamentöser Beruhigung während eines Eingriffs).
• Ausreichende Schmerztherapie nach der Reposition zur Unterstützung der weiteren funktionellen Behandlung.

Therapieempfehlungen

• Grundsätze:
  • Die Arzneimitteltherapie begleitet die Reposition; sie beseitigt die Luxation und eine gegebenenfalls verbleibende Schulterinstabilität (unzureichende Stabilität des Schultergelenks) nicht selbst. Vor und nach der Reposition sind Durchblutung, Motorik (Bewegungsfähigkeit) und Sensibilität (Empfindungsfähigkeit) einschließlich der Funktion des N. axillaris zu dokumentieren. Begleitfrakturen (zusätzliche Knochenbrüche) und weitere Verletzungen müssen berücksichtigt werden [LL1].
  • Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Bei Kindern und Jugendlichen sind alters- und gewichtsbezogene Dosierungen sowie besondere Anforderungen an die Sedierung erforderlich [LL2].
• Analgesie vor der Reposition:
  • Schmerzintensität erfassen und frühzeitig behandeln. Bei starken Schmerzen kann eine titrierte intravenöse Analgesie erforderlich sein. Eine alleinige orale Schmerzmedikation reicht für eine schmerzhafte Reposition häufig nicht aus [LL2].
  • Bei kooperativen Patienten kann eine schonende biomechanische Reposition ohne zusätzliche Sedierung gelingen. Bei unzureichender Schmerzkontrolle, ausgeprägter Muskelanspannung oder erfolglosem Versuch ist das Analgesie- beziehungsweise Sedierungsverfahren anzupassen [LL1].
• Intraartikuläre Lokalanästhesie:
  • Eine einmalige intraartikuläre Lidocaininjektion ist bei unkomplizierter vorderer Schulterluxation eine Alternative zur intravenösen Sedierung, insbesondere bei erhöhtem Sedierungsrisiko. Die Evidenz ist überwiegend auf diese Luxationsform begrenzt [1, 2].
  • Eine Metaanalyse mit zwölf randomisierten Studien und 630 Patienten fand keinen statistisch gesicherten Unterschied im Repositionserfolg; unter Lidocain traten weniger unerwünschte Ereignisse auf und die Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme war kürzer. Wegen heterogener Studien und unterschiedlicher Sedierungsregime ist daraus keine gesicherte Gleichwertigkeit für jede klinische Situation abzuleiten [1].
  • Die Injektion erfolgt aseptisch durch entsprechend erfahrene Ärzte. Präparat, Konzentration und Gesamtdosis sind sorgfältig zu prüfen; eine für diesen Einsatz geeignete Lösung ohne Adrenalin verwenden. Die intraartikuläre Anwendung kann präparateabhängig außerhalb der Zulassung liegen [1, 2, FI4].
  • Eine kleine randomisierte Studie zeigte keinen gesicherten Vorteil einer ultraschallgeführten gegenüber einer anatomisch orientierten Injektion. Die Wahl richtet sich nach Erfahrung und anatomischen Verhältnissen [3].
• Überwachte prozedurale Sedierung:
  • Bei erfolgloser schonender Reposition oder unzureichender Analgesie ist eine prozedurale Sedierung mit ausreichender Schmerztherapie eine geeignete Eskalation [LL1, LL2].
  • Propofol wirkt sedierend, besitzt jedoch keine eigene analgetische Wirkung. Eine ausreichende zusätzliche Analgesie beziehungsweise Lokalanästhesie ist erforderlich. Esketamin kann eine analgetische Alternative beziehungsweise Bestandteil einer anästhesiologisch geführten Behandlung sein [LL2, FI5, FI6].
  • Eine analgetische Esketamindosis ist nicht mit einer zuverlässig dissoziativen Sedierung gleichzusetzen. Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach Repositionsbedarf, Begleiterkrankungen und Erfahrung des Behandlungsteams [LL2, FI6].
• Analgesie nach der Reposition:
  • Bei verbleibenden Schmerzen kommen kurzfristig Paracetamol oder ein nichtsteroidales Antirheumatikum, beispielsweise Ibuprofen, infrage. Auswahl und Dauer richten sich nach Schmerzintensität und individuellen Risiken [FI1, FI2].
  • Starke oder zunehmende Schmerzen nach vermeintlich erfolgreicher Reposition erfordern eine erneute Untersuchung auf Begleitverletzungen und Komplikationen. Eine unkritische Steigerung der Schmerzmedikation ist zu vermeiden [LL1].

Wirkstoffe nach Wirkstoffgruppen

Die Dosierungen sind Orientierungswerte für Erwachsene und müssen individuell angepasst werden. Bereits verabreichte Arzneimittel und additive Wirkungen sind zu berücksichtigen. Die Angaben zu Kontraindikationen und Nebenwirkungen nennen klinisch wichtige Beispiele; ergänzend ist die jeweilige Fachinformation maßgeblich.

Nichtopioide Analgetika: Paracetamol

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch; keine klinisch relevante antiphlogistische Wirkung.
• Indikationen: Leichte bis mäßige Schmerzen, insbesondere nach Reposition [FI1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei Lebererkrankungen besondere Vorsicht und individuelle Anwendungseinschränkungen [FI1].
• Nebenwirkungen: Insbesondere Leberschädigung bei Überdosierung; selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen [FI1].

Nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen; analgetisch und antiphlogistisch.
• Indikationen: Schmerz und entzündliche Schwellung nach Verletzung [FI2].
• Kontraindikationen: Unter anderem NSAR-Unverträglichkeit, relevante Ulkus- (Geschwür-) oder Blutungsanamnese, schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (ausgeprägte Funktionsschwäche von Niere, Leber oder Herz) sowie letztes Schwangerschaftsdrittel [FI2].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Blutungen (Blutungen im Magen-Darm-Trakt), Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Flüssigkeitseinlagerung) und kardiovaskuläre Ereignisse [FI2].

Opioidanalgetika zur überwachten Akutbehandlung

• Wirkweise: Agonismus an µ-Opioidrezeptoren; starke Analgesie.
• Indikationen: Starke akute Schmerzen beziehungsweise analgetische Ergänzung einer Sedierung [LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; keine Anwendung ohne Möglichkeit der Atemunterstützung [FI3].
• Nebenwirkungen: Atemdepression (Abschwächung der Atmung), Übelkeit, Bradykardie (verlangsamter Herzschlag) und Thoraxrigidität (Versteifung der Brustkorbmuskulatur); Sedativa verstärken die Atemdepression [FI3].

Lokalanästhetika

• Wirkweise: Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle mit örtlicher Unterbrechung der Schmerzleitung.
• Indikationen: Lokalanästhesie zur Reposition einer unkomplizierten vorderen Schulterluxation [1, 2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Amid-Lokalanästhetika; eine Infektion im Punktionsgebiet schließt die Gelenkpunktion (Einstechen einer Nadel in das Gelenk) aus.
• Nebenwirkungen: Systemische Toxizität mit Krampfanfällen und Herzrhythmusstörungen; zusätzlich punktionsbedingte Infektion oder Blutung möglich [FI4].

Intravenöse Sedativa

• Wirkweise: Verstärkung der GABA-vermittelten Hemmung; sedierend und hypnotisch.
• Indikationen: Überwachte Sedierung bei schmerzhafter Reposition mit zusätzlicher Analgesie [LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff oder Bestandteile; präparatespezifische Gegenanzeigen beachten [FI5].
• Nebenwirkungen: Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), Atemdepression beziehungsweise Apnoe (Atemstillstand), Bradykardie und Injektionsschmerz [FI5].

Dissoziative Anästhetika und Analgetika

• Wirkweise: NMDA-Rezeptorantagonismus; analgetisch und dosisabhängig dissoziativ-anästhetisch.
• Indikationen: Notfallanalgesie beziehungsweise anästhetische Unterstützung der Reposition [FI6].
• Kontraindikationen: Unter anderem gefährliche Blutdruck- oder Hirndrucksteigerung, unkontrollierte Hypertonie (Bluthochdruck), unzureichend behandelte Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) und Präeklampsie (Schwangerschaftserkrankung mit Bluthochdruck und weiteren Organstörungen) [FI6].
• Nebenwirkungen: Blutdruckanstieg, Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Erbrechen, psychische Aufwachreaktionen sowie selten Laryngospasmus (Krampf mit Verschluss des Kehlkopfs); Atemdepression ist möglich [FI6].

Beachte

• Sedierungssicherheit: Vorher Atemwegsrisiko, Begleiterkrankungen, Vormedikation und Aspirationsrisiko (Risiko des Eindringens von Mageninhalt in die Atemwege) beurteilen. Eine ausschließlich für Sedierung und Überwachung zuständige qualifizierte Person sowie eine weitere für die Reposition verantwortliche Person und geschultes Assistenzpersonal müssen verfügbar sein [LL2].
• Überwachung: Klinische Atemkontrolle, kontinuierliche Pulsoxymetrie, EKG und Kapnographie sowie wiederholte Blutdruckmessung. Sauerstoff, Absaugung und Ausrüstung zur Beatmung und Atemwegssicherung müssen unmittelbar bereitstehen. Überwachung bis zur ausreichenden Erholung fortführen [LL2].
• Weitere Möglichkeiten: Eine regionale Nervenblockade (gezielte Betäubung von Nerven) kann durch erfahrene Behandler erwogen werden. Beim interskalenären Block ist insbesondere das Risiko einer Phrenikusblockade (vorübergehenden Ausschaltung des Zwerchfellnervs) bei eingeschränkter Atemreserve zu berücksichtigen. Die Wahl erfordert eine individuelle anästhesiologische Beurteilung [LL2].
• Nach Sedierung: Entlassung erst bei ausreichender Vigilanz (Wachheit), stabilen Vitalfunktionen und kontrollierten Schmerzen; Begleitung und schriftliche Verhaltenshinweise sicherstellen. Einschränkungen der Fahrtüchtigkeit beachten [LL2, FI5, FI6].

Abkürzungen

• EKG: Elektrokardiogramm.
• FI: Fachinformation.
• GABA: Gamma-Aminobuttersäure.
• i.v.: intravenös.
• KG: Körpergewicht.
• LL: Leitlinie.
• N.: Nervus, Nerv.
• NMDA: N-Methyl-D-Aspartat.
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika.
• p.o.: per os, Einnahme über den Mund.

Literatur

1. Sithamparapillai A et al.: Intra-articular lidocaine versus intravenous sedation for closed reduction of acute anterior shoulder dislocation in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. CJEM. 2022;24(8):809 bis 819. doi: 10.1007/s43678-022-00368-z.
2. Zitek T et al.: Intra-Articular Lidocaine versus Procedural Sedation for Shoulder Dislocation Reduction: A Randomized Trial. J Emerg Trauma Shock. 2022;15(3):135 bis 138. doi: 10.4103/jets.jets_49_22.
3. Rungsinaporn V et al.: Is Ultrasound-guided or Landmark-guided Intra-articular Lidocaine Injection More Effective for Pain Control in Anterior Shoulder Dislocation Reduction? A Randomized Controlled Trial. Clin Orthop Relat Res. 2024;482(7):1201 bis 1207. doi: 10.1097/CORR.0000000000002936.

Leitlinien

1. Van Gastel ML et al.: Clinical practice on treatment of primary traumatic anterior shoulder dislocation: a multidisciplinary guideline. Niederländische multidisziplinäre Leitlinie; keine AWMF-S-Klassifikation. August 2026. Acta Orthop. 2026;97:531 bis 537. doi: 10.2340/17453674.2026.46434. Volltext [LL1].
2. Royal College of Emergency Medicine: Best Practice Guideline: Procedural Sedation in the Emergency Department. August 2022. Internationale Leitlinie; keine AWMF-S-Klassifikation. Leitlinienverzeichnis. Langfassung [LL2].

Fachinformationen

1. Berlin-Chemie AG: Paracetamol BC 500 mg Tabletten. Fachinformation [FI1].
2. AbZ-Pharma GmbH: Ibuprofen AbZ 400 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI2].
3. PANPHARMA GmbH: Fentanyl PANPHARMA 0,1 mg und 0,5 mg Injektionslösung. Fachinformation [FI3].
4. PANPHARMA GmbH: Lidocain PANPHARMA 20 mg/ml Injektionslösung. Fachinformation zu allgemeinen Dosierungs- und Sicherheitshinweisen; keine Zulassungsgrundlage für das intraartikuläre Studienregime mit 1%iger Lösung. Fachinformation [FI4].
5. B. Braun Melsungen AG: Propofol-Lipuro 5 mg/ml Emulsion zur Injektion oder Infusion. Fachinformation [FI5].
6. Pfizer Pharma GmbH: Ketanest S. Fachinformation [FI6].