Psoriasisarthritis – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Kontrolle der Entzündung: Remission (weitgehendes Abklingen der Krankheitsaktivität), alternativ niedrige Krankheitsaktivität, unter Berücksichtigung sämtlicher betroffener Krankheitsdomänen.
• Verbesserung der Symptomatik: Verminderung von Schmerzen, Gelenkschwellungen, Steifigkeit und Fatigue (anhaltende Erschöpfung) sowie Verbesserung der Haut- und Nagelmanifestationen.
• Erhalt von Funktion und Lebensqualität: Prävention struktureller Schäden und dauerhafter Funktionseinschränkungen sowie Erhalt der sozialen und beruflichen Teilhabe.

Therapieempfehlungen

Die Behandlung erfolgt nach dem Treat-to-Target-Konzept mit regelmäßiger Erfassung der Krankheitsaktivität und Anpassung der Therapie. Bei aktiver Erkrankung werden Verlaufskontrollen in kurzen Abständen durchgeführt. Innerhalb von etwa drei Monaten soll eine deutliche Verbesserung, innerhalb von etwa sechs Monaten das Therapieziel erreicht werden. Die Auswahl berücksichtigt periphere Arthritis (Entzündung von Gelenken außerhalb der Wirbelsäule), axiale Beteiligung (Beteiligung der Wirbelsäule und der Kreuz-Darmbein-Gelenke), Enthesitis (Entzündung der Sehnen- oder Bandansätze), Daktylitis (Entzündung mit Schwellung eines ganzen Fingers oder Zehs), Haut- und Nagelpsoriasis (Schuppenflechte der Haut und Nägel) sowie Begleiterkrankungen und individuelle Arzneimittelrisiken [LL1, LL2].

• Symptomatische Behandlung: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können Beschwerden vorübergehend lindern. Eine alleinige NSAR-Therapie kommt nur bei leichter Erkrankung und zeitlich begrenzt infrage. NSAR verhindern keine strukturellen Gelenkschäden. Lokale Glucocorticoid-Injektionen (örtliche Einspritzungen) können ergänzend eingesetzt werden [LL1, LL2].
• Systemische Glucocorticoide: Eine orale Glucocorticoid-Therapie wird nach den aktuellen EULAR-Empfehlungen nicht als reguläre Behandlung der Psoriasisarthritis empfohlen. Sie ist keine schematische Eskalationsstufe nach Versagen konventioneller Maßnahmen. Falls in einer besonderen klinischen Situation dennoch eine kurzfristige Anwendung erforderlich erscheint, erfolgt eine individuelle fachärztliche Nutzen-Risiko-Abwägung. Infektionen, metabolische und kardiovaskuläre Risiken sowie mögliche Psoriasisexazerbationen (Verschlimmerungen der Schuppenflechte), insbesondere bei Therapieänderung oder Absetzen, sind zu berücksichtigen. Eine begleitende Immunsuppression verhindert solche Hautverschlechterungen nicht zuverlässig [LL1, LL2].
• Periphere Arthritis: Bei Polyarthritis (Entzündung vieler Gelenke) sowie bei Monoarthritis (Entzündung eines Gelenks) oder Oligoarthritis (Entzündung weniger Gelenke) mit ungünstigen prognostischen Faktoren wird ein konventionelles synthetisches krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum (csDMARD) frühzeitig begonnen. Prognostisch ungünstig sind insbesondere strukturelle Schäden, erhöhte Entzündungsparameter, Daktylitis und Nagelbeteiligung. Methotrexat ist bei klinisch relevanter Hautbeteiligung bevorzugt; Leflunomid ist eine Alternative. Sulfasalazin kann bei peripherer Gelenkbeteiligung eingesetzt werden, besitzt jedoch keine verlässlich relevante Wirkung auf die Hautpsoriasis [LL1, LL2].
• Unzureichendes Ansprechen auf csDMARDs: Wird das Therapieziel trotz angemessen dosierter und ausreichend lange angewendeter csDMARD-Therapie nicht erreicht, soll ein biologisches DMARD (bDMARD) begonnen werden. TNF-Inhibitoren sind eine etablierte Option; ein genereller Vorrang vor sämtlichen IL-17-, IL-23- oder IL-12/23-Inhibitoren besteht bei peripherer Arthritis nicht. Die Wahl des Wirkmechanismus richtet sich nach Krankheitsdomänen, Begleiterkrankungen, Sicherheit und Patientenpräferenz [LL1, LL2].
• Enthesitis: Bei eindeutig entzündlicher Enthesitis mit unzureichendem Ansprechen auf NSAR oder geeignete lokale Maßnahmen wird ein bDMARD erwogen. Ein vorheriger csDMARD-Versuch ist bei isolierter Enthesitis nicht regelhaft erforderlich. Vor der Eskalation müssen mechanische Ursachen und eine schmerzverstärkende Begleiterkrankung berücksichtigt werden [LL1, LL2].
• Daktylitis: Die Behandlung orientiert sich an Ausprägung, begleitender Arthritis (Gelenkentzündung) und prognostischem Risiko. Lokale Maßnahmen, Methotrexat und insbesondere geeignete bDMARDs kommen infrage. Eine ausgeprägte oder persistierende Daktylitis unterstützt eine frühzeitige wirksame krankheitsmodifizierende Behandlung [LL1, LL2].
• Axiale Beteiligung: Bei klinisch relevanter entzündlicher Wirbelsäulen- oder Iliosakralgelenkbeteiligung (Beteiligung des Kreuz-Darmbein-Gelenks) und unzureichendem Ansprechen auf NSAR kommen TNF-Inhibitoren, IL-17A- beziehungsweise IL-17A/F-Inhibitoren und unter Berücksichtigung der Sicherheitsrestriktionen JAK-Inhibitoren infrage. csDMARDs sind für eine rein axiale Erkrankung nicht wirksam. IL-12/23- und IL-23-Inhibitoren werden zur gezielten Behandlung axialer Entzündung derzeit nicht empfohlen [LL1, LL2].
• Relevante Haut- oder Nagelpsoriasis: IL-17A-, IL-17A/F-, IL-23p19- oder IL-12/23p40-Inhibitoren können besonders geeignet sein. Die dermatologische Mitbehandlung und gegebenenfalls das für die Hautindikation zugelassene Dosierungsschema sind zu berücksichtigen [LL1, LL2, LL3].
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED): Bevorzugt werden Wirkstoffe mit Wirksamkeit und Zulassung für die jeweils vorliegende Darmerkrankung, beispielsweise geeignete monoklonale TNF-Antikörper, Ustekinumab, IL-23-Inhibitoren oder bestimmte JAK-Inhibitoren. Indikation und Dosierung für Morbus Crohn (chronische Entzündung, die verschiedene Abschnitte des Verdauungstrakts betreffen kann) beziehungsweise Colitis ulcerosa (chronische Entzündung des Dickdarms) müssen gesondert geprüft werden. Etanercept behandelt die CED nicht. IL-17-Inhibitoren sollen bei aktiver CED nicht eingesetzt werden [LL1, LL2, FI6, FI7, FI8, FI9, FI11].
• Uveitis (Entzündung der mittleren Augenhaut): Bei wiederkehrender oder aktiver Uveitis werden geeignete monoklonale TNF-Antikörper bevorzugt. Etanercept ist hierfür nicht die bevorzugte Option. Die Behandlung wird mit der Ophthalmologie abgestimmt [LL1, LL2].
• JAK-Inhibitoren: Sie kommen vor allem nach unzureichendem Ansprechen auf ein bDMARD oder bei fehlender Eignung eines bDMARD infrage. Bei Personen ab 65 Jahren, aktuellen oder früheren langjährigen Rauchern sowie erhöhtem Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse oder Malignome (bösartige Tumoren) dürfen sie nur eingesetzt werden, wenn keine geeigneten Behandlungsalternativen verfügbar sind. Bei zusätzlichen Risikofaktoren für venöse Thromboembolien (Venenverschlüsse durch Blutgerinnsel und deren Verschleppung) ist besondere Vorsicht erforderlich [LL1, FI11, FI13].
• Apremilast: Eine Option bei leichterer Erkrankung nach unzureichendem csDMARD-Ansprechen, wenn ein bDMARD oder JAK-Inhibitor nicht geeignet ist. Eine Hemmung der radiologischen Progression ist nicht belegt. Apremilast ersetzt bei prognostisch ungünstiger oder deutlich aktiver Erkrankung nicht eine ausreichend wirksame Therapie zum Schutz der Gelenke [LL1, LL2, FI12].
• Therapiewechsel und Kombination: Bei unzureichender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit wird auf ein anderes bDMARD oder einen geeigneten JAK-Inhibitor gewechselt; auch ein Wechsel innerhalb derselben Wirkstoffklasse ist möglich. Die zusätzliche Gabe von Methotrexat wird individuell entschieden und ist nicht für jedes Biologikum erforderlich. Zwei bDMARDs oder ein bDMARD und ein JAK-Inhibitor werden nicht routinemäßig kombiniert. Bei anhaltender Remission kann eine vorsichtige Dosisreduktion erwogen werden [LL1, LL2].

Eine therapeutische Wirkstoffklasse „IL-27-Inhibitoren“ gehört nicht zur zugelassenen Standardbehandlung der Psoriasisarthritis. Ustekinumab hemmt die gemeinsame p40-Untereinheit von IL-12 und IL-23. Guselkumab und Risankizumab hemmen selektiv IL-23p19. Secukinumab und Ixekizumab hemmen IL-17A; Bimekizumab hemmt IL-17A und IL-17F [FI7, FI8, FI9].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die nachfolgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene mit Psoriasisarthritis. Organfunktion, Begleiterkrankungen, Begleitmedikation und die Fachinformation des konkret verwendeten Präparats sind zu berücksichtigen. Bei gleichzeitig behandlungsbedürftiger Hautpsoriasis oder CED können andere Dosierungsschemata erforderlich sein.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen und der Prostaglandinsynthese; analgetisch und entzündungshemmend, jedoch nicht krankheitsmodifizierend.
• Indikationen: Kurzfristige symptomatische Behandlung von Schmerzen und Steifigkeit; gegebenenfalls Begleittherapie während der Einleitung einer krankheitsmodifizierenden Behandlung [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Unter anderem aktive oder wiederholte gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) beziehungsweise Blutungen, frühere NSAR-bedingte Blutung oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung, schwere Herzinsuffizienz, entsprechende Überempfindlichkeit und drittes Schwangerschaftstrimenon. Zusätzliche substanzspezifische Gegenanzeigen beachten [FI1].
• Nebenwirkungen: Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall), Ulzera, gastrointestinale Blutungen, akute Nierenschädigung, Flüssigkeitsretention, Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe), Hypertonie (Bluthochdruck), kardiovaskuläre Ereignisse und Leberwerterhöhungen. Bei gastrointestinalem Risiko gegebenenfalls Protonenpumpeninhibitor ergänzen. Mehrere NSAR nicht kombinieren; Blutdruck und Nierenfunktion risikoadaptiert kontrollieren [FI1].

Glucocorticoide für die lokale Anwendung

• Wirkweise: Lokale Hemmung entzündlicher Immunreaktionen.
• Indikationen: Ergänzende Behandlung einer umschriebenen aktiven Arthritis; ausgewählte lokale Anwendungen bei weiteren Manifestationen nach fachärztlicher Beurteilung. Keine alleinige Langzeitstrategie bei persistierender Krankheitsaktivität [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Infektion im oder am Injektionsgebiet, Verdacht auf septische Arthritis (Gelenkentzündung durch Krankheitserreger), entsprechende Überempfindlichkeit; weitere Gegenanzeigen und Blutungsrisiken individuell prüfen [FI2].
• Nebenwirkungen: Injektionsreaktionen, Haut- und Unterhautfettgewebsatrophie (Gewebeschwund), Depigmentierung (Verlust der Hautfärbung), vorübergehende Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), selten Gelenkinfektion; bei ungünstiger Injektionslokalisation Sehnenschädigung. Auch lokale Anwendungen können systemische Wirkungen verursachen [FI2].

Konventionelle synthetische DMARDs: Methotrexat und Leflunomid

• Wirkweise: MTX wirkt in antirheumatischer Dosierung immunmodulierend und entzündungshemmend, unter anderem über adenosinvermittelte Mechanismen. Leflunomid hemmt die Dihydroorotat-Dehydrogenase und die Pyrimidinsynthese aktivierter Lymphozyten.
• Indikationen: Aktive periphere Psoriasisarthritis; MTX insbesondere bei zusätzlicher relevanter Hautpsoriasis. Keine wirksame Behandlung einer rein axialen Erkrankung [LL1, LL2, FI3, FI4].
• Kontraindikationen: Unter anderem Schwangerschaft, Stillzeit, schwere Infektionen und relevante hämatologische Störungen. MTX: schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung und weitere präparatespezifische Gegenanzeigen. Leflunomid: Leberfunktionsstörung, mittelschwere bis schwere Niereninsuffizienz und weitere Gegenanzeigen. Kontrazeption (Schwangerschaftsverhütung) und Abstände zur geplanten Konzeption nach aktueller Fachinformation; bei Leflunomid gegebenenfalls Auswaschen mit Colestyramin oder Aktivkohle mit nachfolgender Konzentrationskontrolle [FI3, FI4].
• Nebenwirkungen: MTX: Übelkeit, Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut), Transaminasenerhöhung, Zytopenien (Verminderung von Blutzellen), Infektionen, selten Pneumonitis (entzündliche Erkrankung des Lungengewebes). Leflunomid: Diarrhoe, Transaminasenerhöhung, Hypertonie, Zytopenien, Hautreaktionen und periphere Neuropathie (Schädigung von Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark). Blutbild, Leber- und Nierenfunktion regelmäßig kontrollieren. MTX nicht unkritisch mit Trimethoprim beziehungsweise Cotrimoxazol kombinieren [FI3, FI4].

Folsäure und Folinsäure sind unterschiedliche Wirkstoffe. Die routinemäßige Folsäuregabe zur Verbesserung der MTX-Verträglichkeit darf nicht mit einer Folinsäurebehandlung bei Überdosierung oder schwerer Toxizität verwechselt werden. Neu auftretender trockener Husten, Dyspnoe (Atemnot) oder Fieber unter MTX erfordern eine zeitnahe Abklärung und bei Verdacht auf MTX-Pneumonitis das Pausieren der Therapie [FI3].

In einer Kohortenstudie war MTX-Anwendung mit einem geringeren Risiko für eine chronische Nierenkrankheit assoziiert. Daraus lässt sich keine gesicherte nephroprotektive Wirkung oder eigenständige Indikation zur Nierenprotektion ableiten; Nierenfunktionskontrollen und Dosisanpassungen bleiben erforderlich [2, FI3].

Konventionelle synthetische DMARDs: Sulfasalazin

• Wirkweise: Entzündungshemmende und immunmodulierende Wirkung; der antirheumatische Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt.
• Indikationen: Ausgewählte Patienten mit aktiver peripherer Arthritis, insbesondere wenn andere csDMARDs nicht geeignet sind [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Sulfasalazin, Sulfonamide oder Salicylate; weitere präparatespezifische Gegenanzeigen, insbesondere relevante Organfunktionsstörungen und bestimmte hämatologische Erkrankungen, beachten [FI5].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Exanthem (Hautausschlag), Hepatotoxizität (Leberschädigung), Leukopenie (Verminderung weißer Blutkörperchen), selten Agranulozytose (starke Verminderung bestimmter weißer Blutkörperchen) oder schwere Hautreaktionen. Regelmäßige Blutbild-, Leber- und Nierenfunktionskontrollen; Fieber, Halsschmerzen oder Schleimhautläsionen (Schleimhautschäden) müssen unverzüglich abgeklärt werden [FI5].

Biologische DMARDs: TNF-Inhibitoren

• Wirkweise: Hemmung von TNF-vermittelter Entzündung; Etanercept bindet TNF als Rezeptorfusionsprotein, die übrigen genannten Wirkstoffe über Antikörper beziehungsweise Antikörperfragmente.
• Indikationen: Aktive Psoriasisarthritis entsprechend der jeweiligen Zulassung; Wirksamkeit bei peripherer Arthritis, Enthesitis, Daktylitis und axialer Entzündung. Monoklonale TNF-Antikörper können bei bestimmten Begleiterkrankungen bevorzugt sein [LL1, LL2, FI6].
• Kontraindikationen: Aktive Tuberkulose (bakterielle Infektionskrankheit, die häufig die Lunge betrifft) und andere schwere Infektionen sowie Überempfindlichkeit; substanzabhängig mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz. Bei demyelinisierenden Erkrankungen (Erkrankungen mit Schädigung der schützenden Nervenummantelung) oder entsprechender Vorgeschichte kritisch prüfen und gegebenenfalls einen anderen Wirkmechanismus wählen [FI6].
• Nebenwirkungen: Infektionen einschließlich opportunistischer Infektionen (Infektionen durch Erreger, die besonders bei geschwächter Abwehr Krankheiten verursachen) und Reaktivierung latenter Infektionen, Injektions- oder Infusionsreaktionen, selten Zytopenien, demyelinisierende Ereignisse, lupusähnliche Reaktionen (Beschwerden ähnlich einer bestimmten Autoimmunerkrankung) und Verschlechterung einer Herzinsuffizienz [FI6].

Biologische DMARDs: IL-12/23p40-Inhibitor

• Wirkweise: Bindung an die gemeinsame p40-Untereinheit von IL-12 und IL-23.
• Indikationen: Aktive periphere Psoriasisarthritis nach unzureichendem Ansprechen auf eine vorangegangene nichtbiologische DMARD-Therapie; zusätzlich Plaque-Psoriasis (Schuppenflechte mit verdickten, schuppenden Hautstellen) und bestimmte CED entsprechend der Zulassung. Keine gezielte Therapie axialer Entzündung [LL1, LL2, FI7].
• Kontraindikationen: Klinisch relevante aktive Infektionen und Überempfindlichkeit. Schwangerschaft und Stillzeit erfordern eine individuelle Bewertung anhand der aktuellen Fachinformation und sind nicht pauschal mit sämtlichen formalen Gegenanzeigen gleichzusetzen [FI7].
• Nebenwirkungen: Atemwegsinfektionen, Kopfschmerzen, Fatigue, lokale Reaktionen, selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen und exfoliative Dermatitis (Hautentzündung mit großflächiger Abschuppung). Der Warnhinweis zur exfoliativen Dermatitis betrifft Ustekinumab und darf nicht Risankizumab zugeordnet werden [FI7].

Biologische DMARDs: IL-23p19-Inhibitoren

• Wirkweise: Selektive Hemmung der p19-Untereinheit von IL-23; keine IL-12-Hemmung.
• Indikationen: Aktive Psoriasisarthritis nach unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit einer vorangegangenen DMARD-Therapie; besonders geeignet bei relevanter Hautpsoriasis. Zusätzliche CED-Indikationen und deren abweichende Dosierung gesondert prüfen. Keine gezielte Therapie axialer Entzündung [LL1, LL2, FI8].
• Kontraindikationen: Klinisch relevante aktive Infektionen und Überempfindlichkeit. Schwangerschaft, Stillzeit, frühere Malignome und Impfungen erfordern eine situationsbezogene Beurteilung; keine pauschale Gleichsetzung mit formalen Gegenanzeigen [FI8].
• Nebenwirkungen: Vor allem Atemwegsinfektionen; außerdem lokale Reaktionen, Kopfschmerzen und weitere substanzspezifische Nebenwirkungen. Unter Risankizumab können unter anderem Tinea-Infektionen (Pilzinfektionen der Haut) auftreten [FI8].

Biologische DMARDs: IL-17A- und IL-17A/F-Inhibitoren

• Wirkweise: Hemmung von IL-17A beziehungsweise gleichzeitige Hemmung von IL-17A und IL-17F.
• Indikationen: Aktive Psoriasisarthritis nach unzureichendem DMARD-Ansprechen entsprechend der Zulassung; besonders zu berücksichtigen bei relevanter Hautpsoriasis und axialer Beteiligung [LL1, LL2, FI9].
• Kontraindikationen: Klinisch relevante aktive Infektionen und Überempfindlichkeit. Bei aktiver CED therapeutisch vermeiden; die genaue Einordnung als Gegenanzeige oder Warnhinweis ist präparatespezifisch. Schwangerschaft und Stillzeit nach aktueller Fachinformation individuell beurteilen [FI9].
• Nebenwirkungen: Atemwegsinfektionen, mukokutane Candida-Infektionen, lokale Reaktionen, gegebenenfalls Neutropenie (Verminderung bestimmter weißer Blutkörperchen); Auftreten oder Verschlechterung einer CED. Neue persistierende Diarrhoe, Bauchschmerzen oder Blut im Stuhl erfordern eine Abklärung [FI9].

Die FUTURE-5-Studie belegt für Secukinumab eine Verbesserung der klinischen Psoriasisarthritis-Symptome und eine Hemmung der radiologischen Progression. Die Wirksamkeit auf Gelenkentzündung und strukturelle Schäden darf nicht mit dermatologischen Vergleichsdaten gegenüber Fumarsäureestern gleichgesetzt werden [1].

Biologische DMARDs: T-Zell-Kostimulationsmodulator

• Wirkweise: CTLA-4-Fusionsprotein; Hemmung der T-Zell-Kostimulation über Bindung an CD80/CD86.
• Indikationen: Aktive Psoriasisarthritis nach unzureichendem Ansprechen auf eine vorangegangene DMARD-Therapie, einschließlich MTX, wenn keine zusätzliche systemische Behandlung der psoriatischen Hautläsionen erforderlich ist [FI10].
• Kontraindikationen: Schwere oder unkontrollierte Infektionen und Überempfindlichkeit. Keine Kombination mit TNF-Inhibitoren; weitere Kombinationen mit stark immunsuppressiven zielgerichteten Wirkstoffen vermeiden [FI10].
• Nebenwirkungen: Infektionen, Kopfschmerzen, Übelkeit und lokale beziehungsweise infusionsbezogene Reaktionen; bei chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (dauerhafter Lungenerkrankung mit verengten Atemwegen) zusätzliche Vorsicht [FI10].

Zielgerichtete synthetische DMARDs: JAK-Inhibitoren

• Wirkweise: Hemmung intrazellulärer Januskinase-vermittelter Signalübertragung mehrerer entzündlicher Zytokine.
• Indikationen: Aktive Psoriasisarthritis nach unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit einer vorangegangenen DMARD-Therapie gemäß Zulassung; im Therapiealgorithmus vor allem nach bDMARD-Versagen oder bei fehlender bDMARD-Eignung unter Berücksichtigung der Risikorestriktionen [LL1, FI11, FI13].
• Kontraindikationen: Unter anderem aktive schwere Infektionen einschließlich Tuberkulose, schwere Leberfunktionsstörung und Schwangerschaft; weitere substanzspezifische Gegenanzeigen und Einschränkungen für die Stillzeit beachten. Bei relevanten Zytopenien Therapie nicht beginnen beziehungsweise unterbrechen. Keine Kombination mit bDMARDs oder anderen JAK-Inhibitoren [FI11].
• Nebenwirkungen: Schwere und opportunistische Infektionen, Herpes zoster (Gürtelrose), Zytopenien, Transaminasen- und Lipiderhöhungen; außerdem erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien, schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse, Malignome und Mortalität in den von der EMA bewerteten Risikokonstellationen. Bei Divertikulitis (Entzündung von Ausstülpungen der Darmwand) oder anderen Risikofaktoren gastrointestinale Perforationen beachten [FI11, FI13].

Die wesentlichen vergleichenden Sicherheitsdaten stammen aus ORAL Surveillance mit Tofacitinib bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (chronischer entzündlicher Gelenkerkrankung) ab 50 Jahren und mindestens einem zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktor. Die EMA hat die daraus abgeleiteten Risikominimierungsmaßnahmen auf die zur Behandlung chronisch-entzündlicher Erkrankungen eingesetzten JAK-Inhibitoren übertragen. Ein identisches absolutes Risiko für alle Psoriasisarthritis-Patienten ist damit nicht belegt; die regulatorischen Einschränkungen sind dennoch verbindlich zu beachten [3, FI13].

Zielgerichtete synthetische DMARDs: PDE-4-Inhibitor

• Wirkweise: Hemmung der Phosphodiesterase 4 mit Erhöhung des intrazellulären cAMP und Modulation entzündlicher Signalwege.
• Indikationen: Aktive Psoriasisarthritis bei Erwachsenen nach unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit einer vorangegangenen DMARD-Therapie, allein oder zusammen mit DMARDs; zusätzliche Hautindikation entsprechend der Zulassung [FI12].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft und Überempfindlichkeit. Stillzeit sowie zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen anhand der Fachinformation beurteilen [FI12].
• Nebenwirkungen: Diarrhoe, Übelkeit, Kopfschmerzen, Gewichtsverlust und psychische Beschwerden einschließlich Depression, Suizidgedanken und suizidalem Verhalten. Bei entsprechenden neuen oder zunehmenden Beschwerden Behandlung überprüfen und gegebenenfalls absetzen. Starke Enzyminduktoren können die Wirksamkeit vermindern [FI12].

Beachte: Sicherheit und Verlaufskontrollen

• Vor Therapiebeginn: Krankheitsaktivität und Domänen dokumentieren; Infektionsanamnese, Impfstatus, Schwangerschaftsplanung, Organfunktion und Begleiterkrankungen erfassen. Vor bDMARDs beziehungsweise JAK-Inhibitoren Tuberkulosescreening sowie Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Diagnostik (Untersuchungen auf bestimmte virusbedingte Leberentzündungen); weitere Infektionsdiagnostik nach Risiko und klinischer Situation [FI6, FI7, FI8, FI9, FI10, FI11].
• Laborüberwachung: Blutbild, Leberwerte und Nierenfunktion vor Beginn und wirkstoffabhängig im Verlauf. Unter MTX und Leflunomid insbesondere in der Einleitungsphase engmaschige Kontrollen; unter JAK-Inhibitoren zusätzlich Lipidkontrollen. Für alle Biologika ist kein identisches starres Laborschema geeignet [FI3, FI4, FI5, FI6, FI7, FI8, FI9, FI10, FI11].
• Impfungen: Erforderliche Impfungen möglichst vor Therapiebeginn vervollständigen; insbesondere unter JAK-Inhibitoren Herpes-zoster-Prävention berücksichtigen. Lebendimpfstoffe unter den betreffenden immunsuppressiven Therapien nach Fachinformation vermeiden; erforderliche Abstände beachten.
• Infektionen: Bei schwerer Infektion die betreffende immunsuppressive Therapie pausieren und unverzüglich ärztlich beurteilen. Latente Tuberkulose oder Hepatitis-B-Reaktivierungsrisiko vor Beginn fachgerecht behandeln beziehungsweise absichern.
• Begleiterkrankungen: Adipositas (starkes Übergewicht), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), arterielle Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen, Depression und Lebererkrankungen beeinflussen die Arzneimittelwahl. Persistierende Schmerzen bei kontrollierter Entzündung erfordern eine Abklärung zusätzlicher Ursachen und rechtfertigen nicht automatisch eine Eskalation der Immunsuppression [LL1, LL2].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Gelenken sowie Sehnen, Bändern und Faszien sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Coenzym Q10 (CoQ10), Kollagene)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• bDMARD: biologisches krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum.
• cAMP: zyklisches Adenosinmonophosphat.
• CD: Cluster of Differentiation; Bezeichnung bestimmter Zelloberflächenmerkmale.
• CED: chronisch-entzündliche Darmerkrankung.
• CoQ10: Coenzym Q10.
• csDMARD: konventionelles synthetisches krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum.
• CTLA-4: Cytotoxic T-Lymphocyte-Associated Protein 4.
• DHA: Docosahexaensäure.
• DMARD: Disease-Modifying Antirheumatic Drug; krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum.
• EMA: European Medicines Agency; Europäische Arzneimittel-Agentur.
• EPA: Eicosapentaensäure.
• EULAR: European Alliance of Associations for Rheumatology.
• FI: Fachinformation beziehungsweise ergänzende regulatorische Arzneimittelsicherheitsinformation.
• GRAPPA: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis.
• IL: Interleukin.
• JAK: Januskinase.
• LEF: Leflunomid.
• LL: Leitlinie beziehungsweise Therapieempfehlung.
• MTX: Methotrexat.
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika.
• NYHA: New York Heart Association; Einteilung des Schweregrads einer Herzinsuffizienz.
• PDE-4: Phosphodiesterase 4.
• SSZ: Sulfasalazin.
• TNF: Tumornekrosefaktor.

Literatur

1. Mease P et al.: Secukinumab improves active psoriatic arthritis symptoms and inhibits radiographic progression: primary results from the randomised, double-blind, phase III FUTURE 5 study. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):890 bis 897. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212687.
2. Kharouf F et al.: Chronic kidney disease in patients with psoriatic arthritis: a cohort study. RMD Open. 2024;10(4):e004636. doi: 10.1136/rmdopen-2024-004636.
3. Ytterberg SR et al.: Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med. 2022;386:316 bis 326. doi: 10.1056/NEJMoa2109927.

Leitlinien

1. Gossec L et al.: EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(6):706 bis 719. Internationale Therapieempfehlungen, keine AWMF-S-Klassifikation. doi: 10.1136/ard-2024-225531. Volltext [LL1].
2. Coates LC et al.: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol. 2022;18:465 bis 479. Internationale Therapieempfehlungen, keine AWMF-S-Klassifikation. doi: 10.1038/s41584-022-00798-0. Volltext [LL2].
3. S3-Leitlinie: Therapie der Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte), adaptiert von EuroGuiDerm. (AWMF-Registernummer: 013-001). Aktualisierte Langfassung, Februar 2026. Langfassung. Ergänzend für Hautmanifestationen und Therapiesicherheit [LL3].

Die AWMF-Leitlinie „Diagnosestellung und medikamentöse Therapie der Psoriasis Arthritis“, Registernummer 060-013, ist als Leitlinienvorhaben angemeldet; die Anmeldung vom Juni 2026 stellt keine veröffentlichte Therapieempfehlung dar. AWMF-Anmeldung.

Fachinformationen

1. Ibuprofen und Diclofenac: Ibu-ratiopharm 600 mg, Herstellerseite mit Fachinformation; Diclofenac-ratiopharm, Fachinformation [FI1].
2. Triamcinolonacetonid: TriamHEXAL 40 mg, Fachinformation [FI2].
3. Methotrexat: medac. metex PEN, Fachinformation, August 2026. Fachinformation [FI3].
4. Leflunomid: EMA. Arava. Produktinformation mit Fachinformation [FI4].
5. Sulfasalazin: Sulfasalazin-Heyl, Fachinformation, Februar 2025. Fachinformation [FI5].
6. TNF-Inhibitoren: EMA-Produktinformationen mit Fachinformationen zu Humira, Enbrel, Cimzia, Simponi und Remicade [FI6].
7. Ustekinumab: EMA. Stelara. Produktinformation mit Fachinformation [FI7].
8. IL-23p19-Inhibitoren: EMA-Produktinformationen mit Fachinformationen zu Tremfya und Skyrizi [FI8].
9. IL-17-Inhibitoren: EMA-Produktinformationen mit Fachinformationen zu Cosentyx, Taltz und Bimzelx [FI9].
10. Abatacept: EMA. Orencia. Produktinformation mit Fachinformation [FI10].
11. JAK-Inhibitoren: EMA-Produktinformationen mit Fachinformationen zu Xeljanz und Rinvoq [FI11].
12. Apremilast: EMA. Otezla. Produktinformation mit Fachinformation. Ergänzend: Rote-Hand-Brief zu Suizidgedanken und suizidalem Verhalten, November 2016 [FI12].
13. EMA: Janus kinase inhibitors – referral. Risikominimierungsmaßnahmen zu schwerwiegenden Infektionen, kardiovaskulären Ereignissen, Malignomen, venösen Thromboembolien und Mortalität. Regulatorische Sicherheitsinformationen [FI13].