Osteochondrose der Wirbelsäule – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Schmerzlinderung und Verbesserung der Bewegungsfähigkeit, der Alltagsfunktion und der körperlichen Aktivität. Die medikamentöse Behandlung erfolgt symptomatisch und soll insbesondere die aktive Bewegungstherapie ermöglichen. Eine Rückbildung der degenerativen Bandscheiben- und Wirbelkörperveränderungen (verschleißbedingten Veränderungen der Bandscheiben und Wirbelknochen) durch Analgetika ist nicht belegt [LL1].

Therapieempfehlungen

• Behandlungsindikation: Eine bildgebend nachgewiesene Osteochondrose der Wirbelsäule (Verschleißerkrankung der Bandscheiben und angrenzenden Wirbelknochen) allein begründet keine Arzneimitteltherapie. Maßgeblich sind klinische Beschwerden und die Zuordnung der Schmerzen zu einer behandelbaren Ursache. Bei radikulären Schmerzen (von einer Nervenwurzel ausgehenden Schmerzen) oder neurologischen Ausfällen (Störungen der Nervenfunktion) ist eine zusätzliche Nervenwurzelkompression (Einengung einer Nervenwurzel) abzuklären [LL1].
• Grundprinzip: Auswahl der Arzneimittel nach Schmerzmechanismus, Beschwerdedauer, funktioneller Beeinträchtigung, Begleiterkrankungen und individuellen Risiken. Kein schematisches Fortschreiten von Paracetamol über Tramadol zu Morphin nach dem WHO-Stufenschema. Eine alleinige dauerhafte Arzneimitteltherapie ersetzt keine aktive Behandlung [LL1, LL2].
• Nichtsteroidale Antirheumatika: Bei behandlungsbedürftigen Schmerzen kann ein zeitlich begrenzter Versuch mit einem oralen NSAR erfolgen. Die niedrigste wirksame Dosis für den kürzesten erforderlichen Zeitraum verwenden; Wirkung und Verträglichkeit überprüfen. Gastrointestinale, renale und kardiovaskuläre Risiken berücksichtigen; bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko eine Gastroprotektion erwägen. Keine Kombination mehrerer systemischer NSAR [LL2, FI1, FI2].
• Paracetamol: Kein Mittel der ersten Wahl und keine routinemäßige Monotherapie bei Rückenschmerzen. In einer großen randomisierten Studie bei akutem unspezifischem Kreuzschmerz (neu aufgetretenen Schmerzen im unteren Rücken ohne eindeutig zugeordnete Ursache) war Paracetamol nicht wirksamer als Placebo. Diese Untersuchung belegt keine spezifische Wirksamkeit bei schmerzhafter Osteochondrose. Eine individuelle Anwendung bei zusätzlichen geeigneten Schmerzindikationen ist davon zu unterscheiden [2, LL2].
• Opioide: Keine Standardtherapie der Osteochondrose. Bei akutem unspezifischem Rücken- oder Nackenschmerz zeigte die OPAL-Studie keinen Vorteil einer bis zu sechswöchigen Behandlung mit Oxycodon/Naloxon gegenüber Placebo. Bei chronischen Rücken- oder Arthroseschmerzen (Schmerzen durch Gelenkverschleiß) waren Opioide in der SPACE-Studie über zwölf Monate hinsichtlich der schmerzbedingten Funktion nicht überlegen [3, 4].
• Ausnahmsweiser Opioidversuch: Nur nach individueller Indikationsstellung bei erheblichen Schmerzen, wenn geeignete nichtmedikamentöse Maßnahmen und Nichtopioidanalgetika nicht ausreichend wirksam, kontraindiziert oder nicht verträglich sind. Vor Beginn konkrete Funktionsziele, Kontrolltermine und Abbruchkriterien vereinbaren. Keine automatische Eskalation zu einem hochpotenten Opioid bei ausbleibender Wirkung. Bei fehlendem relevantem Nutzen oder unvertretbaren Nebenwirkungen die Behandlung beenden; nach längerer Anwendung ausschleichen [LL2, FI4, FI5].
• Muskelrelaxantien: Keine undifferenzierte Empfehlung bei Osteochondrose oder begleitender Muskelverspannung. Für nichtbenzodiazepinartige Muskelrelaxantien bei akutem unspezifischem Kreuzschmerz ist ein allenfalls geringer kurzfristiger Nutzen bei niedriger bis sehr niedriger Evidenzsicherheit beschrieben; unerwünschte Wirkungen können häufiger auftreten. Eine spezifische Wirksamkeit bei Osteochondrose ist dadurch nicht nachgewiesen [5].
• Tolperison und Tetrazepam: Tolperison nicht zur Behandlung osteochondrosebedingter Muskelverspannungen empfehlen. Die Zulassung ist auf die symptomatische Behandlung der Spastizität (krankhaft erhöhten Muskelspannung) nach Schlaganfall bei Erwachsenen beschränkt. Tetrazepam ist wegen der ruhenden Zulassung keine Therapieoption [1, 6].
• Begleitende radikuläre Beschwerden: Eine Ischialgie (entlang des Ischiasnervs ausstrahlende Schmerzen) erfordert eine gesonderte Beurteilung. Gabapentinoide, andere Antiepileptika, orale Glukokortikoide und Benzodiazepine sollen hierfür nicht routinemäßig eingesetzt werden. Auch eine degenerative Veränderung im Bildbefund begründet keine entsprechende Verordnung [LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die nachfolgenden Dosierungsangaben beziehen sich auf Erwachsene. Sie sind keine Empfehlung zur Selbstmedikation. Präparat, Darreichungsform, Organfunktion und Begleitmedikation müssen bei jeder Verordnung berücksichtigt werden.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise: Reversible Hemmung der Cyclooxygenasen und Verminderung der Prostaglandinsynthese; analgetische, antiphlogistische und antipyretische Wirkung. Eine irreversible Thrombozytenhemmung ist keine allgemeine Eigenschaft dieser Wirkstoffgruppe [FI1, FI2].
• Indikationen: Zeitlich begrenzte symptomatische Behandlung entsprechender Schmerzen bei geeigneter individueller Risikokonstellation [LL2].
• Kontraindikationen: Unter anderem aktive oder wiederholte gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) beziehungsweise Blutungen, frühere NSAR-bedingte Blutung oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), schwere Nieren- oder Leberinsuffizienz (schwere Einschränkung der Nieren- oder Leberfunktion), schwere Herzinsuffizienz, entsprechende Überempfindlichkeit und drittes Schwangerschaftstrimenon. Zusätzliche kardiovaskuläre Gegenanzeigen für Diclofenac beachten [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Ulzera und Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Ansammlung von Flüssigkeit im Körper), Blutdruckanstieg und kardiovaskuläre Ereignisse; außerdem Überempfindlichkeitsreaktionen [FI1, FI2].

Acetylsalicylsäure wird nicht als regelhafte analgetische Therapie der Osteochondrose empfohlen. Eine bestehende niedrig dosierte ASS-Therapie zur kardiovaskulären Prävention ist gesondert zu beurteilen; sie erhöht bei zusätzlicher NSAR-Anwendung das Blutungsrisiko [FI1, FI2].

Nichtopioidanalgetika: Paracetamol

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch; der Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt und umfasst vorwiegend zentrale Prozesse [FI3].
• Indikationen: Allgemein leichte bis mäßig starke Schmerzen und Fieber; keine spezifisch belegte Standardindikation bei Osteochondrose [2, FI3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Bei Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, Alkoholmissbrauch, Mangelernährung oder Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) besondere Vorsicht und individuelle Dosisanpassung [FI3].
• Nebenwirkungen: Insbesondere Leberschädigung bei Überdosierung; selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen. Bei Überdosierungsverdacht sofortige medizinische Behandlung; N-Acetylcystein ist ein Antidot [FI3].

Opioidanalgetika: ausschließlich nach gesonderter Indikationsstellung

• Wirkweise: Morphin wirkt insbesondere als μ-Opioidrezeptoragonist. Tramadol kombiniert eine Opioidwirkung mit einer Hemmung der Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahme [FI4, FI5].
• Indikationen: Gesondert begründeter, kontrollierter Therapieversuch bei entsprechend starken Schmerzen; keine Routineverordnung aufgrund des radiologischen Osteochondrosebefundes [3, 4, LL2].
• Kontraindikationen: Präparatspezifische Gegenanzeigen beachten, insbesondere relevante Atemdepression (gefährliche Abschwächung der Atmung) und akute Intoxikation (Vergiftung) mit zentral dämpfenden Substanzen; für Tramadol zusätzlich gleichzeitige oder kürzlich erfolgte MAO-Hemmer-Therapie und unzureichend kontrollierte Epilepsie (Erkrankung mit wiederkehrenden Krampfanfällen) [FI4, FI5].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Obstipation (Verstopfung), Sedierung (Dämpfung mit Müdigkeit oder Schläfrigkeit), Atemdepression, Toleranzentwicklung und Abhängigkeit. Bei Kombination mit Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Substanzen erhöhtes Risiko schwerer Atemdepression [FI4, FI5].

Eine Langzeitverordnung setzt einen anhaltenden klinisch relevanten Nutzen mit verbesserter Funktion und vertretbaren Nebenwirkungen voraus. Der aktuelle deutsche Leitlinienstatus ist zu berücksichtigen: Am 8. Oktober 2026 liegt die aktualisierte LONTS-Leitlinie als öffentliche Konsultationsfassung vor; sie ist noch keine endgültig verabschiedete aktualisierte Leitlinie [LL3].

Zentral wirksame Muskelrelaxantien: keine Standardtherapie

• Wirkweise: Tizanidin ist ein zentral wirksamer α2-Adrenozeptoragonist mit antispastischer Wirkung. Tolperison wirkt zentral muskelrelaxierend; Tetrazepam ist ein Benzodiazepin [1, 6, FI6].
• Indikationen: Keine allgemeine Indikation bei Osteochondrose. Eine neurologisch bedingte Spastizität ist von einer schmerzhaften Muskelverspannung zu unterscheiden; deren Behandlung erfolgt indikations- und präparatspezifisch [1, FI6].
• Kontraindikationen: Für Tizanidin insbesondere schwere Leberfunktionsstörung sowie gleichzeitige Anwendung von Fluvoxamin oder Ciprofloxacin. Tolperison nicht außerhalb der zugelassenen Indikation als reguläre Therapie empfehlen; Tetrazepam nicht anwenden [1, 6, FI6].
• Nebenwirkungen: Tizanidin kann unter anderem Sedierung, Muskelschwäche, Hypotonie (zu niedrigen Blutdruck), Bradykardie (verlangsamten Herzschlag) und Leberfunktionsstörungen verursachen. Tolperison kann schwere Überempfindlichkeitsreaktionen bis zum anaphylaktischen Schock (lebensbedrohlichem Kreislaufversagen durch eine allergische Reaktion) auslösen. Für Tetrazepam waren schwere Hautreaktionen ausschlaggebend für das Ruhen der Zulassung [1, 6, FI6].

Beachte

• Verlaufskontrolle: Schmerzintensität und insbesondere Beweglichkeit, Alltagsfunktion und Aktivität dokumentieren. Bei fehlender Wirkung die Diagnose und den Behandlungsplan überprüfen, statt Arzneimittel unkritisch zu kombinieren oder die Dosis fortlaufend zu erhöhen [LL1, LL2].
• Warnzeichen: Neu auftretende oder zunehmende Paresen (Lähmungen beziehungsweise Muskelschwächen), Blasen- oder Mastdarmfunktionsstörungen, Reithosenanästhesie (Gefühlsverlust im Bereich von Gesäß, Genitalien und inneren Oberschenkeln) oder Hinweise auf eine andere schwerwiegende Ursache erfordern eine unverzügliche Abklärung. Eine Analgetikaeskalation darf diese nicht verzögern [LL2].
• Grenzen der Evidenz: Ein wesentlicher Teil der Arzneimittelstudien betrifft unspezifische Rückenschmerzen und nicht eine klinisch gesicherte schmerzhafte Osteochondrose. Die hieraus abgeleiteten Empfehlungen zur Arzneimittelauswahl sind deshalb als symptomorientierte Übertragung unter Berücksichtigung der spezifischen Wirbelsäulenpathologie zu verstehen [2, 3, 4, 5, LL1].

Abkürzungen

• ASS: Acetylsalicylsäure.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• FI: Fachinformation.
• LL: Leitlinie.
• LONTS: Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen.
• MAO: Monoaminoxidase.
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence.
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika.
• NYHA: New York Heart Association; Einteilung des Schweregrades einer Herzinsuffizienz.
• OPAL: Bezeichnung der zitierten Studie zur Opioidbehandlung akuter Rücken- und Nackenschmerzen.
• p.o.: Per os; Einnahme über den Mund.
• S2k: Leitlinie mit strukturierter Konsensfindung.
• S3: Leitlinie mit systematischer Evidenzbewertung und strukturierter Konsensfindung.
• SPACE: Strategies for Prescribing Analgesics Comparative Effectiveness; Bezeichnung der zitierten Vergleichsstudie.
• WHO: World Health Organization; Weltgesundheitsorganisation.

Literatur

1. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Rote-Hand-Brief zu Tolperison-haltigen Arzneimitteln: Erneuter Hinweis auf das negative Nutzen-Risiko-Verhältnis, wenn die Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation erfolgt. Drug Safety Mail 2020-37, 2. Juni 2020. Sicherheitsmitteilung mit Rote-Hand-Brief.
2. Williams CM, Maher CG, Latimer J et al.: Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2014;384(9954):1586 bis 1596. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60805-9.
3. Jones CMP, Day RO, Koes BW et al.: Opioid analgesia for acute low back pain and neck pain (the OPAL trial): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2023;402(10398):304 bis 312. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00404-X.
4. Krebs EE, Gravely A, Nugent S et al.: Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(9):872 bis 882. doi: 10.1001/jama.2018.0899.
5. Cashin AG, Folly T, Bagg MK et al.: Efficacy, acceptability, and safety of muscle relaxants for adults with non-specific low back pain: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2021;374:n1446. doi: 10.1136/bmj.n1446.
6. European Medicines Agency: Tetrazepam-containing medicines: referral. Ruhen der Zulassungen aufgrund des Risikos schwerer Hautreaktionen, 2013. Regulatorische Bewertung und Entscheidung.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Spezifischer Kreuzschmerz. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie. (AWMF-Registernummer: 187-059). Version 2.0, März 2024; Veröffentlichung August 2024. Langfassung [LL1].
2. NICE-Leitlinie: Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NG59, November 2016, aktualisiert Dezember 2020. Leitlinienübersicht; Vollständige Empfehlungen [LL2].
3. S3-Leitlinie: Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS). Öffentliche Konsultationsfassung, Stand 21. September 2026; Konsultation bis 13. Oktober 2026. (AWMF-Registernummer: 145-003KF). Veröffentlichung und Zugang zur Konsultationsfassung. Noch keine endgültig verabschiedete aktualisierte Leitlinie [LL3].

Fachinformationen

1. AbZ-Pharma: Ibuprofen AbZ 600 mg/800 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI1].
2. AbZ-Pharma: Diclofenac AbZ 50 mg Tabletten, magensaftresistente Tabletten. Fachinformation [FI2].
3. ratiopharm: Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. Stand Dezember 2024. Fachinformation [FI3].
4. Viatris Healthcare: Tramadol Mylan 100 mg Retardtabletten. Stand Juni 2026. Fachinformation [FI4].
5. ratiopharm: Morphin-ratiopharm Retardtabletten. Stand Oktober 2023. Fachinformation [FI5].
6. TEVA: Tizanidin-TEVA 2 mg/4 mg Tabletten. Fachinformation [FI6].