Mittelfußschmerzen (Metatarsalgie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Schmerzreduktion (Verringerung der Schmerzen) und Wiederherstellung beziehungsweise Erhalt einer möglichst schmerzarmen Geh-, Steh- und Belastungsfähigkeit
• Diagnosesicherung (Bestätigung der Diagnose) und Identifikation der zugrunde liegenden primären, sekundären oder iatrogenen (durch eine medizinische Behandlung verursachten) Ursache
• Kausale Druckentlastung des schmerzhaften Vorfußbereichs und Vermeidung einer Chronifizierung (dauerhaftes Bestehen der Beschwerden)
• Minimierung arzneimittelbedingter Risiken durch eine lokale, kurzzeitige und risikoadaptierte Analgesie (Schmerzbehandlung)

Therapieempfehlungen

• Diagnosesicherung vor medikamentöser Behandlung: Die Metatarsalgie (Vorfußschmerz) ist keine eigenständige Diagnose, sondern ein klinischer Symptomkomplex (Beschwerdebild) mit Schmerzen unter einem oder mehreren Metatarsalköpfchen (Köpfchen der Mittelfußknochen). Die medikamentöse Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden primären, sekundären oder iatrogenen Ursache [1, 2].
  • Vor einer rein symptomatischen Analgesie sind insbesondere mechanische Überlastung, Fehlstellungen, Metatarsophalangealgelenk-Synovitis (Entzündung der Gelenkinnenhaut an einem Zehengrundgelenk), Plantarplattenläsion (Schädigung der stabilisierenden Gewebeplatte unter einem Zehengrundgelenk), Morton-Neurom (schmerzhafte Nervenverdickung im Vorfuß), Stressfraktur (Ermüdungsbruch), Morbus Köhler II/Freiberg-Erkrankung (Durchblutungsstörung eines Mittelfußköpfchens), Kristallarthropathie (Gelenkerkrankung durch Kristallablagerungen), entzündlich-rheumatische Erkrankung (entzündliche Erkrankung von Gelenken oder Bindegewebe), Infektion, Neuropathie (Nervenschädigung) und diabetisches Fußsyndrom (Fußschädigung bei Zuckerkrankheit) abzugrenzen.
  • Bei fokalem knöchernem Druckschmerz, Belastungsunfähigkeit, ausgeprägter Schwellung, vorausgegangenem Trauma oder rascher Trainingssteigerung ist vor einer Eskalation der Analgesie eine Fraktur (Knochenbruch) beziehungsweise Stressfraktur auszuschließen.
• Kausale Basistherapie: Bei mechanischer Metatarsalgie stehen Druckentlastung, geeignetes Schuhwerk mit ausreichend breiter Zehenbox, retrokapitale Pelotten (Polster hinter den Mittelfußköpfchen) beziehungsweise Einlagen, Belastungsmodifikation und gegebenenfalls Physiotherapie im Vordergrund. Eine Pharmakotherapie ist lediglich eine zeitlich begrenzte symptomatische Ergänzung [1, 2].
  • Eine wiederholte oder längerfristige Analgetikaeinnahme ohne Überprüfung der mechanischen beziehungsweise strukturellen Ursache ist nicht angezeigt.
  • Siehe auch unter „Weitere Therapie“.
• Evidenzgrundlage: Die Evidenz zur spezifischen Pharmakotherapie der Metatarsalgie ist begrenzt. Empfehlungen zu Analgetika werden daher ergänzend aus der Evidenz zur kurzzeitigen Behandlung akuter, nicht-lumbaler muskuloskelettaler Schmerzen abgeleitet [3, 4, LL1].
  • Diese Übertragung betrifft ausschließlich die vorübergehende symptomatische Analgesie und ersetzt weder die Diagnosesicherung noch die kausale Druckentlastung.
• Topische nichtsteroidale Antirheumatika: Bei einer akuten, lokalisierten Schmerz- beziehungsweise Entzündungskomponente und intakter Haut kann ein topisches NSAR, beispielsweise Diclofenac-Gel, bevorzugt werden [3, 4, LL1].
  • Der zugelassene Anwendungsbereich des jeweiligen Präparats ist zu beachten. Für Diclofenac-Gel besteht insbesondere eine Zulassung zur symptomatischen Behandlung akuter Schmerzen nach Prellungen, Zerrungen oder Verstauchungen infolge eines stumpfen Traumas [FI1].
  • Für eine chronische, rein mechanische Metatarsalgie ohne akute Weichteilverletzung (Verletzung von Muskeln, Sehnen, Bändern oder anderem Weichgewebe) liegen keine spezifischen Zulassungs- oder Wirksamkeitsdaten vor.
  • Die Anwendung soll auf intakter Haut, in der niedrigsten wirksamen Menge und für den kürzest möglichen Zeitraum erfolgen.
• Orale nichtsteroidale Antirheumatika: Ibuprofen kann kurzfristig eingesetzt werden, wenn eine topische Behandlung nicht ausreicht, nicht geeignet ist oder eine stärker ausgeprägte entzündliche Schmerzkomponente vorliegt [4, LL1, FI2].
  • Es sind die niedrigste wirksame Dosis und die kürzestmögliche Behandlungsdauer zu wählen.
  • Vor Behandlungsbeginn sind gastrointestinale, renale, hepatische und kardiovaskuläre Risiken, Dehydratation (Flüssigkeitsmangel), höheres Lebensalter sowie Begleitmedikationen zu berücksichtigen.
  • Die gleichzeitige Anwendung mehrerer NSAR einschließlich analgetisch dosierter Acetylsalicylsäure ist zu vermeiden [FI2].
  • Bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko soll eine orale NSAR-Therapie möglichst vermieden werden. Ist sie unverzichtbar, ist entsprechend der individuellen Risikokonstellation eine gastroprotektive Begleittherapie in Betracht zu ziehen [FI2].
  • NSAR können Symptome einer Infektion maskieren. Bei persistierender oder zunehmender Rötung, Überwärmung, Schwellung oder Allgemeinsymptomatik (allgemeine Krankheitszeichen) ist die Diagnose unverzüglich zu überprüfen [FI2].
• Paracetamol: Paracetamol kann zur kurzfristigen Analgesie erwogen werden, wenn NSAR kontraindiziert, nicht verträglich oder aufgrund der individuellen Risikokonstellation ungeeignet sind [4, LL1, FI3].
  • Paracetamol besitzt keine klinisch relevante periphere antiphlogistische Wirkung.
  • Paracetamolhaltige Kombinationspräparate sind bei der Berechnung der Tagesgesamtdosis zu berücksichtigen.
  • Bei Körpergewicht unter 50 kg, chronischem Alkoholismus, Dehydratation oder chronischer Fehl- beziehungsweise Unterernährung darf eine Tagesdosis von 2.000 mg ohne abweichende ärztliche Anordnung nicht überschritten werden [FI3].
• Diagnosespezifische Pharmakotherapie:
  • Bei Kristallarthropathie, entzündlich-rheumatischer Erkrankung, Infektion, Neuropathie oder diabetischem Fußsyndrom erfolgt die Behandlung entsprechend der jeweiligen Grunderkrankung.
  • Antibiotika sind bei einer unkomplizierten mechanischen Metatarsalgie nicht indiziert. Sie dürfen ausschließlich bei gesicherter beziehungsweise hinreichend wahrscheinlicher bakterieller Infektion eingesetzt werden.
  • Systemische Glucocorticosteroide und Gabapentinoide sind bei unspezifischer mechanischer Metatarsalgie nicht indiziert.
• Nicht regelhaft empfohlene Analgetika:
  • Acetylsalicylsäure ist aufgrund des Blutungs- und Interaktionsrisikos sowie fehlender Vorteile gegenüber geeigneteren Alternativen keine bevorzugte Standardoption zur Analgesie der Metatarsalgie.
  • Opioide einschließlich Tramadol sind bei unkomplizierter Metatarsalgie wegen des ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses nicht indiziert [LL1].
  • Eine routinemäßige Kombination mehrerer Analgetika soll bei leichter bis mäßig starker Metatarsalgie unterbleiben. Insbesondere zeigt die regelhafte Kombination eines oralen NSAR mit Paracetamol bei akutem muskuloskelettalem Schmerz keinen gesicherten Zusatznutzen gegenüber einer geeigneten Monotherapie [4, LL1].
• Verlaufskontrolle: Bei Verschlechterung, fehlender deutlicher Besserung innerhalb weniger Tage, rezidivierenden Beschwerden oder fortbestehendem Analgetikabedarf ist die Diagnose zu überprüfen.
  • Eine längerfristige Fortführung der symptomatischen Pharmakotherapie ohne kausale Diagnostik und Druckentlastung ist nicht angezeigt.

Weitere Hinweise

• Lokale Glucocorticoid-Injektionen:
  • Eine lokale Glucocorticoid-Injektion ist keine Behandlung der unspezifischen beziehungsweise rein mechanischen Metatarsalgie.
  • Bei klinisch und gegebenenfalls bildgebend gesichertem Morton-Neurom kann nach erfolgloser konservativer Therapie eine diagnosespezifische Injektion eines Glucocorticoids, gegebenenfalls in Kombination mit einem Lokalanästhetikum, erwogen werden.
  • In einer systematischen Übersicht wurde die stärkste Schmerzreduktion überwiegend zwischen einer Woche und drei Monaten nach der Injektion beobachtet. 140 von 469 Patienten, entsprechend 29,85 %, wurden wegen persistierender Beschwerden im weiteren Verlauf operiert [6].
  • Mögliche Komplikationen sind Schmerzen an der Injektionsstelle, Hautdepigmentierung (Aufhellung der Haut), Haut- beziehungsweise subkutane Fettgewebsatrophie (Schwund des Unterhautfettgewebes), Infektion und vorübergehende Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker).
  • Wiederholte Injektionen an derselben Stelle und insbesondere plantare Injektionen sind wegen des Risikos einer Fettpolsteratrophie (Schwund des schützenden Fettpolsters) streng zu indizieren.
• Hyaluronsäure-Filler:
  • In einer offenen, unkontrollierten Singlecenter-Studie wurden 15 Frauen mit einer einmaligen Injektion eines Fillers aus Hyaluronsäure 20 mg/ml und Lidocain 3 mg/ml unter den Metatarsalköpfchen behandelt. Nach sechs Monaten waren 5 von 15 Frauen beim Tragen hochhackiger Schuhe schmerzfrei. Bei den weiterhin symptomatischen Frauen erhöhte sich die durchschnittlich tolerierte Tragedauer von 3,4 auf 7,2 Stunden [5].
  • Die Aussagekraft dieser Studie ist aufgrund der kleinen Patientenzahl, der fehlenden Kontrollgruppe, der selektierten Studienpopulation und des offenen Studiendesigns erheblich eingeschränkt.
  • In einer weiteren unkontrollierten Studie wurden 30 Füße von 28 Patienten mit plantarer Fettpolsteratrophie behandelt. Der mittlere VAS-Schmerzscore sank nach 24 Wochen von 6,86 ± 1,67 auf 3,50 ± 2,67 Punkte [7]. Die Studie erlaubt aufgrund des einarmigen Designs, der kleinen Fallzahl und der kurzen Nachbeobachtungszeit keine belastbare Bewertung der langfristigen Wirksamkeit oder Sicherheit.
  • Die Ergebnisse bei plantarer Fettpolsteratrophie dürfen nicht uneingeschränkt auf andere Ursachen einer Metatarsalgie übertragen werden.
  • Das Royal College of Podiatry bewertet die Anwendung injizierbarer Hyaluronsäure-Hydrogele am Fuß in seinem Positionspapier vom 1. Juli 2026 nicht als Routineverfahren. Es weist insbesondere auf die begrenzte Evidenz, regulatorische Anforderungen, die Notwendigkeit einer qualifizierten Komplikationsbehandlung und mögliche seltene, aber schwerwiegende Komplikationen hin [8].
  • Hyaluronsäure-Filler können daher derzeit nicht als regelhafte Behandlung der Metatarsalgie empfohlen werden. Eine Anwendung kommt allenfalls bei streng ausgewählten Patienten, gesicherter Fettpolsteratrophie, ausgeschöpfter konservativer Therapie, geklärtem regulatorischen Status des Produkts und dokumentierter Aufklärung in einem spezialisierten Behandlungsumfeld beziehungsweise im Rahmen klinischer Studien in Betracht.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Analgetika/Antiphlogistika

Die nachfolgenden Dosierungsangaben beziehen sich auf Erwachsene beziehungsweise die in der jeweiligen Fachinformation genannten Alters- und Gewichtsgruppen ohne relevante Einschränkung der Organfunktion. Die aktuelle Fachinformation des verwendeten Präparats ist zu beachten.

• Wirkweise:
  • Diclofenac und Ibuprofen hemmen die Cyclooxygenasen COX-1 und COX-2 und vermindern dadurch die Prostaglandinsynthese. Sie wirken analgetisch und antiphlogistisch.
  • Bei topischer Diclofenac-Anwendung ist die systemische Wirkstoffexposition geringer als bei oraler NSAR-Anwendung; systemische Nebenwirkungen können bei großflächiger, hoch dosierter oder längerfristiger Anwendung dennoch auftreten.
  • Paracetamol wirkt vorwiegend zentral analgetisch und antipyretisch. Der Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt; eine klinisch relevante periphere antiphlogistische Wirkung besteht nicht.
• Indikationen:
  • Kurzzeitige symptomatische Behandlung leichter bis mäßig starker Schmerzen bei diagnostisch abgeklärter Metatarsalgie als Ergänzung zur kausalen Druckentlastung.
  • Topisches Diclofenac bei einer unter das jeweilige zugelassene Anwendungsgebiet fallenden akuten traumatischen Schmerzkomponente.
  • Orales Ibuprofen bei unzureichender Wirkung beziehungsweise fehlender Eignung einer lokalen Therapie und fehlenden Kontraindikationen.
  • Paracetamol insbesondere bei fehlender Eignung eines NSAR.
• Kontraindikationen:
  • Diclofenac und Ibuprofen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder andere NSAR sowie anamnestische, durch Acetylsalicylsäure oder andere NSAR ausgelöste Bronchospasmen (krampfartige Verengungen der Bronchien), Asthmaanfälle, Rhinitis (Nasenschleimhautentzündung), Urtikaria (Nesselsucht) oder Angioödeme (plötzliche Schwellungen tiefer Hautschichten).
  • Orales Ibuprofen: bestehende oder rezidivierende peptische Ulzera (Geschwüre im Magen oder Zwölffingerdarm) beziehungsweise Blutungen, gastrointestinale Blutung oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand) nach früherer NSAR-Therapie, aktive Blutung, schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörung, schwere Herzinsuffizienz (Herzschwäche), schwere Dehydratation und letztes Schwangerschaftsdrittel [FI2].
  • Topisches Diclofenac: offene Verletzungen, entzündete beziehungsweise infizierte Haut, Ekzeme (entzündliche, juckende Hautveränderungen) und Schleimhäute; Anwendung im letzten Schwangerschaftsdrittel gemäß Fachinformation kontraindiziert [FI1].
  • Paracetamol: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen sonstigen Bestandteil; bei Leber- oder Nierenfunktionsstörung, chronischem Alkoholmissbrauch, Glutathionmangel, Dehydratation und Fehl- beziehungsweise Unterernährung ist eine individuelle Dosisbegrenzung erforderlich [FI3].
• Nebenwirkungen:
  • Topisches Diclofenac: lokale Hautreaktionen wie Erythem (Hautrötung), Pruritus (Juckreiz), Dermatitis (Hautentzündung), Exanthem (Hautausschlag) und Photosensibilisierung (erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut); selten systemische gastrointestinale, renale, kardiovaskuläre oder allergische Reaktionen.
  • Orales Ibuprofen: Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), Nausea (Übelkeit), gastrointestinale Ulzera und Blutungen, Flüssigkeitsretention, Ödeme (Wassereinlagerungen), Blutdruckanstieg, Nierenfunktionsstörung, Leberfunktionsstörung, Bronchospasmus, Überempfindlichkeitsreaktionen und selten schwere Hautreaktionen.
  • Paracetamol: bei Überdosierung dosisabhängige Hepatotoxizität (Leberschädigung) bis zum akuten Leberversagen; selten Überempfindlichkeitsreaktionen, schwere Hautreaktionen und Blutbildveränderungen.

Red Flags (Warnzeichen) bei Metatarsalgie

• Fraktur beziehungsweise Stressfraktur: fokaler knöcherner Druckschmerz, akute oder progrediente Schwellung, Belastungsunfähigkeit, vorausgegangenes Trauma oder rasche Steigerung der sportlichen Belastung [1, 2]
• Infektion beziehungsweise diabetisches Fußsyndrom: Rötung, Überwärmung, rasch zunehmende Schwellung, Wunde, Ulzeration (offene, tiefer reichende Wunde), Sekretion, Fieber oder Immunsuppression (Unterdrückung des Immunsystems); bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) beziehungsweise Neuropathie besonders niedrige Schwelle zur fachärztlichen Abklärung
• Septische Arthritis (durch Krankheitserreger verursachte Gelenkentzündung) beziehungsweise akute Kristallarthropathie: akut hochschmerzhaftes, gerötetes und überwärmtes Metatarsophalangealgelenk, gegebenenfalls mit Allgemeinsymptomatik
• Neurovaskuläre Beeinträchtigung (Störung von Nerven und Blutgefäßen): progrediente Sensibilitätsstörung (Störung des Empfindens), Muskelschwäche, ausgeprägte Blässe oder Zyanose (bläuliche Verfärbung), Kältegefühl, verzögerte Rekapillarisierung (Wiederauffüllung kleinster Blutgefäße nach Druck) beziehungsweise fehlende Fußpulse
• Strukturelle oder neoplastische Erkrankung (Tumorerkrankung): persistierender Ruhe- beziehungsweise Nachtschmerz, progrediente Beschwerden trotz konsequenter Druckentlastung, unklare Raumforderung (ungeklärte Gewebsvermehrung), Gewichtsverlust oder bekannte maligne Vorerkrankung

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Sehnen, Bändern und Faszien sowie Gelenken sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Kollagene)

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge von Mittelfußschmerzen s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• COX: Cyclooxygenase
• FI: Fachinformation
• g: Gramm
• kg: Kilogramm
• LL: Leitlinie
• mg: Milligramm
• ml: Milliliter
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika
• VAS: visuelle Analogskala

Literatur

1. Besse JL: Metatarsalgia. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(1 Suppl):S29-S39. doi: 10.1016/j.otsr.2016.06.020.
2. Federer AE, Tainter DM, Adams SB, Schweitzer KM Jr: Conservative Management of Metatarsalgia and Lesser Toe Deformities. Foot Ankle Clin. 2018;23(1):9-20. doi: 10.1016/j.fcl.2017.09.003.
3. Derry S, Moore RA, Gaskell H, McIntyre M, Wiffen PJ: Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD007402. doi: 10.1002/14651858.CD007402.pub3.
4. Busse JW, Sadeghirad B, Oparin Y et al.: Management of Acute Pain From Non-Low Back, Musculoskeletal Injuries: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Trials. Ann Intern Med. 2020;173(9):730-738. doi: 10.7326/M19-3601.
5. Foumenteze JP, Simpson H, Kerrouche N: Hyaluronic Acid Filler Injections Under the Metatarsal Heads Provide a Significant and Long-Lasting Improvement in Metatarsalgia From Wearing High-Heeled Shoes. Dermatol Surg. 2018;44(7):994-1001. doi: 10.1097/DSS.0000000000001470.
6. Choi JY, Lee HI, Hong WH, Suh JS, Hur JW: Corticosteroid Injection for Morton's Interdigital Neuroma: A Systematic Review. Clin Orthop Surg. 2021;13(2):266-277. doi: 10.4055/cios20256.
7. Ko SH, Kim B: Short-term clinical outcomes of cross-linked hyaluronic acid filler injection in the treatment of plantar fat-pad atrophy syndrome. J Foot Ankle Surg. 2026;65(1):7.e1-7.e6. doi: 10.1053/j.jfas.2025.07.004.
8. Royal College of Podiatry: Clinical position statement on the use of injectable hyaluronic hydrogel dermal fillers in the foot. 1. Juli 2026. Positionspapier.

Leitlinien

Die nachfolgende Leitlinie ist nicht metatarsalgiespezifisch. Ihre Empfehlungen wurden ausschließlich auf die kurzfristige symptomatische Analgesie bei akutem, nicht-lumbalem muskuloskelettalem Vorfußschmerz übertragen.

1. Qaseem A, McLean RM, O'Gurek D et al.: Nonpharmacologic and Pharmacologic Management of Acute Pain From Non-Low Back, Musculoskeletal Injuries in Adults: A Clinical Guideline From the American College of Physicians and American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2020;173(9):739-748. doi: 10.7326/M19-3602. [LL1]

Fachinformation

1. Voltaren Actigo Schmerzgel 11,6 mg/g Gel. Haleon Germany GmbH. Fachinformation, Stand Dezember 2024. [FI1]
2. IBU-ratiopharm 400 mg akut Schmerztabletten. ratiopharm GmbH. Fachinformation, Stand Juni 2026, Version 11. [FI2]
3. Paracetamol BC 500 mg Tabletten. Berlin-Chemie AG. Fachinformation, Stand Januar 2025. [FI3]