Fußschmerzen – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Schmerzlinderung und Verbesserung der Gehfähigkeit: Medikamentöse Behandlung entsprechend der gesicherten Ursache und dem Schmerzmechanismus; Unterstützung einer angemessenen Belastung und der ursachengerichteten Therapie.
• Begrenzung der symptomatischen Behandlung: Arzneimittel korrigieren keine Fußfehlstellung, beseitigen keine mechanische Nervenkompression (Einengung eines Nervs) und ersetzen keine erforderliche Entlastung, Rehabilitation oder operative Behandlung.

Therapieempfehlungen

• Ursachenabhängige Behandlung: Mechanische Überlastung, Plantarfasziitis (schmerzhafte Erkrankung des Sehnenplattenansatzes an der Fußsohle), Arthrose (Gelenkverschleiß), entzündliche Arthritis (Gelenkentzündung) und neuropathische Schmerzsyndrome (Schmerzerkrankungen durch eine Schädigung oder Erkrankung von Nerven) dürfen therapeutisch nicht gleichgesetzt werden. Bei Gicht (Erkrankung mit Ablagerung von Harnsäurekristallen), entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, Infektionen oder Durchblutungsstörungen richtet sich die Pharmakotherapie nach der jeweiligen Grunderkrankung; siehe die gleichnamigen Erkrankungen.
• Kurzfristige symptomatische Analgesie (Schmerzlinderung): Bei geeigneter Indikation können topische oder orale nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt werden. Die Auswahl berücksichtigt Lokalisation, Hautzustand, Begleiterkrankungen und Begleitmedikation. Orale NSAR in der niedrigsten wirksamen Dosis für die kürzest erforderliche Dauer anwenden [FI1, FI2, FI3].
• Plantarfasziitis: Belastungsanpassung, plantarfaszien- und wadenspezifische Dehnübungen sowie weitere diagnosespezifische konservative Maßnahmen bilden die Grundlage der Behandlung. NSAR können ergänzend zur Symptomkontrolle erwogen werden; eine nachhaltige Heilung der Plantarfasziopathie (Erkrankung der Sehnenplatte an der Fußsohle) ist dadurch nicht belegt. Für topisches Diclofenac besteht keine ausreichend gesicherte diagnosespezifische Evidenz, die eine pauschale Aussage „wirksam bei Plantarfasziitis“ rechtfertigt [1, LL3].
• Arthrose des Großzehengrundgelenks: NSAR können zur vorübergehenden Schmerzbehandlung erwogen werden. Die Wirksamkeitsnachweise topischer NSAR bei anderen Gelenken dürfen nicht als direkter Wirksamkeitsnachweis für das Großzehengrundgelenk ausgegeben werden. Die Zulassung des konkreten Präparats ist zu prüfen; die Fachinformation des hier aufgeführten Diclofenac-Gels nennt Arthrose der Knie- und Fingergelenke, nicht des Großzehengrundgelenks [FI3].
• Lokale Glucocorticoide bei Plantarfasziitis: Keine routinemäßige Erstlinientherapie. Nach unzureichendem Ansprechen auf eine angemessene konservative Behandlung kann eine Injektion (Spritze) im begründeten Einzelfall erwogen werden. Ein kurzfristiger Nutzen ist möglich; ein verlässlicher Vorteil gegenüber Placebo und ein anhaltender Nutzen sind nicht gesichert. Über Risiken einschließlich Plantarfaszienruptur (Riss der Sehnenplatte an der Fußsohle) und lokaler Fettgewebsatrophie (Schwund des örtlichen Fettgewebes) aufklären; routinemäßige Wiederholungsinjektionen vermeiden [2, 3].
• Lokale Glucocorticoide beim Morton-Neurom (schmerzhafte Verdickung eines Nervs im Vorfuß): Nach erfolglosen Maßnahmen zur Druckentlastung kann eine fachärztlich durchgeführte Injektion erwogen werden. Glucocorticoid plus Lokalanästhetikum zeigt gegenüber einem Lokalanästhetikum allein möglicherweise keinen klinisch relevanten zusätzlichen Nutzen für Schmerz und Funktion; die Evidenz ist unsicher. Bei gewählter Injektion verbessert eine Ultraschallführung wahrscheinlich die Ergebnisse gegenüber einer nicht ultraschallgeführten Injektion. Keine pauschale Empfehlung als gesichert wirksame Standardtherapie [4].
• Neuropathische Schmerzen (Nervenschmerzen): Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin nur bei einem klinisch gesicherten neuropathischen Schmerzsyndrom einsetzen. Für die schmerzhafte diabetische Polyneuropathie (Schädigung mehrerer Nerven durch Diabetes) besteht eine leitliniengestützte Behandlungsoption. Bei rein mechanischen Fußschmerzen, Plantarfasziitis oder Arthrose besteht keine entsprechende Routineindikation [LL1, LL2].
• Morton-Neuralgie (Nervenschmerzen durch eine Nerveneinengung im Vorfuß) und systemische neuropathische Schmerzmittel: Die Evidenz aus Studien zur diabetischen Polyneuropathie begründet keine diagnosespezifisch gesicherte Wirksamkeit von Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin beim Morton-Neurom. Ein individueller Therapieversuch kommt allenfalls bei eindeutig neuropathischer Schmerzkomponente nach fachärztlicher Beurteilung infrage; die mechanische Entlastung beziehungsweise Behandlung der Nervenkompression bleibt erforderlich [4, LL1, LL2].
• Opioide: Keine routinemäßige Behandlung mechanischer Fußschmerzen oder der Plantarfasziitis. Bei schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie sollen Opioide nicht eingesetzt werden. Die pauschale Aussage, Opioide seien bei sämtlichen chronischen nichttumorbedingten Schmerzen grundsätzlich ausgeschlossen, ist jedoch zu undifferenziert: Außerhalb der diabetischen Polyneuropathie kann bei ausgewählten therapierefraktären neuropathischen Schmerzsyndromen eine spezialisierte individuelle Entscheidung erforderlich sein; Opioide sind dabei nachrangig und mit erheblichen Risiken verbunden [LL1, LL2].

Wirkstoffe – orale nichtsteroidale Antirheumatika

Die Dosierungen gelten für Erwachsene. Sie sind Beispiele für eine kurzfristige symptomatische Behandlung und müssen an Indikation, Organfunktion und individuelles Risiko angepasst werden.

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen und der Prostaglandinsynthese; analgetische und antiphlogistische Wirkung.
• Indikationen: Kurzfristige symptomatische Behandlung geeigneter muskuloskelettaler beziehungsweise entzündlicher Schmerzursachen. Bei Plantarfasziitis lediglich ergänzende Symptomkontrolle; keine gesicherte nachhaltige Wirkung auf den Verlauf.
• Kontraindikationen: Insbesondere aktive oder rezidivierende gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) beziehungsweise Blutungen, frühere NSAR-bedingte gastrointestinale Blutung oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (schwere Funktionsschwäche von Nieren, Leber oder Herz), entsprechende Überempfindlichkeit und letztes Schwangerschaftstrimenon. Ab der 20. Schwangerschaftswoche Anwendung nur bei zwingender Indikation unter Beachtung der Fachinformation. Bei gastrointestinalem Risiko gegebenenfalls Gastroprotektion; Wechselwirkungen insbesondere mit Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmern und nierenschädigenden Kombinationen prüfen [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), Ulzera und gastrointestinale Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Blutdruckanstieg, kardiovaskuläre Ereignisse und Überempfindlichkeitsreaktionen [FI1, FI2].

Wirkstoffe – topische nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Lokale Hemmung der Prostaglandinsynthese; geringere systemische Exposition als bei oraler Anwendung.
• Indikationen: Lokalisierte Schmerzen nach geeigneten akuten Weichteilverletzungen. Ein Einsatz bei anderen Fußdiagnosen ist hinsichtlich Evidenz und präparatspezifischer Zulassung gesondert zu beurteilen [1, FI3].
• Kontraindikationen: NSAR-Überempfindlichkeit, offene oder erkrankte Haut, Schleimhäute und letztes Schwangerschaftstrimenon. Das aufgeführte Präparat ist unter 14 Jahren kontraindiziert. Keine Anwendung unter luftdichten Verbänden [FI3].
• Nebenwirkungen: Lokale Hautreaktionen, Kontaktdermatitis (Hautentzündung nach Kontakt mit einem auslösenden Stoff) und Photosensibilität (erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut); systemische NSAR-Nebenwirkungen sind insbesondere bei großflächiger oder länger dauernder Anwendung möglich [FI3].

Wirkstoffe – lokale Glucocorticoide

• Wirkweise: Lokale Unterdrückung entzündlicher Prozesse. Eine mögliche Symptomlinderung bedeutet keine Beseitigung einer degenerativen Fasziopathie (verschleißbedingte Erkrankung einer bindegewebigen Hülle oder Sehnenplatte) oder mechanischen Nervenkompression.
• Indikationen: Ausgewählte, gesicherte lokale entzündliche Erkrankungen entsprechend der Fachinformation. Bei Plantarfasziitis oder Morton-Neurom ausschließlich individueller Einsatz nach konservativer Vorbehandlung und Aufklärung über begrenzte Evidenz und Zulassungsstatus [2, 3, 4, FI4].
• Kontraindikationen: Insbesondere lokale Infektion oder septische Arthritis (Gelenkentzündung durch Krankheitserreger). Weitere präparatspezifische Gegenanzeigen, beispielsweise Blutungsneigung, Gelenkinstabilität, Sehnenruptur (Sehnenriss) oder Charcot-Gelenk (Gelenkschädigung infolge einer Nervenerkrankung), beachten [FI4].
• Nebenwirkungen: Infektion, lokale Haut- und Fettgewebsatrophie (Schwund von Haut und Fettgewebe), Depigmentierung (Verlust der Hautfärbung) und vorübergehende Schmerzverstärkung; bei plantarer Anwendung Plantarfaszienruptur, bei sehnennahem Einsatz Sehnenschädigung. Bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) mögliche vorübergehende Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker) [2, 4, FI4].

Wirkstoffe – Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

• Wirkweise: Hemmung der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme mit Verstärkung der absteigenden Schmerzhemmung.
• Indikationen: Schmerzhafte diabetische periphere Neuropathie. Keine Standardbehandlung der Morton-Neuralgie, der Plantarfasziitis oder der Arthrose [LL1, LL2, FI5].
• Kontraindikationen: Lebererkrankung mit eingeschränkter Leberfunktion, schwere Nierenfunktionsstörung mit Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min, unkontrollierte Hypertonie (Bluthochdruck) bei Therapieeinleitung sowie bestimmte Kombinationen, insbesondere mit nichtselektiven irreversiblen Monoaminoxidasehemmern oder starken CYP1A2-Hemmern [FI5].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Mundtrockenheit, Schwindel, Somnolenz (Schläfrigkeit), Blutdruckanstieg und Absetzsymptome; relevante serotonerge Wechselwirkungen beachten. Beim Absetzen ausschleichen [FI5].

Wirkstoffe – Gabapentinoide

• Wirkweise: Bindung an die α2δ-Untereinheit spannungsabhängiger Calciumkanäle mit Verminderung der Freisetzung erregender Neurotransmitter.
• Indikationen: Gesicherte neuropathische Schmerzsyndrome entsprechend der jeweiligen Zulassung; insbesondere schmerzhafte diabetische Polyneuropathie. Fehlende Wirksamkeit oder unverträgliche Nebenwirkungen erfordern eine Neubewertung beziehungsweise einen Wechsel der Wirkstoffklasse [LL1, LL2, FI6, FI7].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion) erfordert eine Dosisanpassung. Erhöhte Vorsicht bei respiratorischer Beeinträchtigung (eingeschränkter Atmung), höherem Alter, gleichzeitiger Einnahme sedierender Substanzen und anamnestischem Substanzmissbrauch [FI6, FI7].
• Nebenwirkungen: Schwindel, Somnolenz, Gangunsicherheit und periphere Ödeme (Wassereinlagerungen vor allem an Armen und Beinen); Gewichtszunahme insbesondere unter Pregabalin. Risiken für Abhängigkeit, Entzugssymptome und Atemdepression (gefährliche Dämpfung der Atmung) beachten, insbesondere in Kombination mit Opioiden. Beide Wirkstoffe ausschleichend absetzen [FI6, FI7].

Beachte

• Therapieerfolg prüfen: Bei neuropathischen Schmerzen vor Behandlungsbeginn konkrete Ziele für Schmerzreduktion, Schlaf und Gehfähigkeit festlegen. Nach angemessener Titration und Behandlungsdauer Wirkung und Verträglichkeit bewerten; eine unwirksame Behandlung nicht allein wegen fortbestehender Schmerzen dauerhaft weiterführen [LL1, LL2].
• Keine pauschale Mehrfachmedikation: Mehrere orale NSAR nicht kombinieren. Gabapentin und Pregabalin nicht routinemäßig gemeinsam einsetzen. Bei Kombination verschiedener neuropathischer Schmerzmittel ist ein individueller Zusatznutzen gegen Nebenwirkungen abzuwägen [LL2, FI1, FI2].
• Grenzen der Injektionstherapie: Angaben zur zulässigen Wiederholungsfrequenz bei intraartikulärer Therapie (Behandlung innerhalb eines Gelenks) dürfen nicht auf Injektionen an Plantarfaszie oder Morton-Neurom übertragen werden. Wiederholte Injektionen ohne klare erneute Indikationsstellung vermeiden [2, 3, 4, FI4].
• Diagnosespezifische Evidenz und Zulassung: Eine allgemeine Empfehlung für neuropathische Schmerzen oder eine Zulassung für lokale entzündliche Erkrankungen ersetzt weder den Wirksamkeitsnachweis für eine konkrete Fußdiagnose noch die Prüfung der gewählten Applikationsform [4, LL1, LL2, FI4, FI5, FI6, FI7].

Abkürzungen

• AAN: American Academy of Neurology; amerikanische neurologische Fachgesellschaft.
• APTA: American Physical Therapy Association; amerikanischer Physiotherapieverband.
• CPG: Clinical Practice Guideline; klinische Leitlinie.
• CYP1A2: Cytochrom P450 1A2; Enzym, das am Abbau bestimmter Arzneimittel beteiligt ist.
• FI: Fachinformation.
• LL: Leitlinie beziehungsweise Therapieempfehlung.
• NeuPSIG: Neuropathic Pain Special Interest Group; Fachgruppe für neuropathische Schmerzen der International Association for the Study of Pain.
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika.
• NSAIDs: Non-steroidal anti-inflammatory drugs; englische Bezeichnung für NSAR.
• p.o.: Per os; Einnahme über den Mund.

Literatur

1. Derry S et al.: Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;6:CD007402. doi:10.1002/14651858.CD007402.pub3.
2. David JA et al.: Injected corticosteroids for treating plantar heel pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD009348. doi:10.1002/14651858.CD009348.pub2.
3. Whittaker GA et al.: Corticosteroid injection for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20:378. doi:10.1186/s12891-019-2749-z.
4. Matthews BG et al.: Treatments for Morton's neuroma. Cochrane Database Syst Rev. 2024;2:CD014687. doi:10.1002/14651858.CD014687.pub2.

Leitlinien

1. AAN-Leitlinie: Price R et al.: Oral and Topical Treatment of Painful Diabetic Polyneuropathy: Practice Guideline Update Summary: Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022;98:31 bis 43. doi:10.1212/WNL.0000000000013038 [LL1].
2. NeuPSIG-Therapieempfehlungen der International Association for the Study of Pain: Soliman N et al.: Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2025;24:413 bis 428. doi:10.1016/S1474-4422(25)00068-7. Offizielle Übersicht der Empfehlungen, September 2026 [LL2].
3. APTA Clinical Practice Guideline: Heel Pain – Plantar Fasciitis: Revision 2023. J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53:CPG1 bis CPG39. doi:10.2519/jospt.2023.0303 [LL3].

Fachinformationen

1. ratiopharm GmbH: IBU-ratiopharm 400 mg akut Schmerztabletten. Fachinformation [FI1].
2. AbZ-Pharma GmbH: Naproxen-CT 500 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI2].
3. Haleon Germany GmbH: Voltaren Schmerzgel 11,6 mg/g Gel. Dezember 2024. Fachinformation [FI3].
4. Dermapharm AG: Volon A 10/A 10-5 ml. Januar 2025. Fachinformation [FI4].
5. European Medicines Agency: Cymbalta – Duloxetin. Produktinformation einschließlich Fachinformation [FI5].
6. ratiopharm GmbH: Gabapentin-ratiopharm 100 mg/300 mg/400 mg Hartkapseln. Fachinformation [FI6].
7. European Medicines Agency: Lyrica – Pregabalin. Produktinformation einschließlich Fachinformation [FI7].