Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der Symptomatik: Linderung der Schmerzen, Verbesserung der Kieferbeweglichkeit und Kaufunktion sowie Verringerung schmerzbedingter Einschränkungen bei craniomandibulärer Dysfunktion (Funktionsstörung des Kausystems) (CMD). Medikamente dienen überwiegend der zeitlich begrenzten symptomatischen Behandlung; eine dauerhafte Wiederherstellung der muskulären Balance allein durch Arzneimittel ist nicht belegt [1, LL1, LL2].
• Vermeidung einer Chronifizierung (dauerhaftes Fortbestehen der Beschwerden): Frühzeitige differenzierte Diagnostik und Behandlung unter Berücksichtigung körperlicher, psychischer und sozialer Einflussfaktoren. Für eine routinemäßige frühzeitige Medikamentengabe als eigenständige Maßnahme zur Verhinderung chronischer CMD-Schmerzen besteht kein gesicherter Wirksamkeitsnachweis [1, LL1, LL2].
• Begrenzung arzneimittelbedingter Risiken: Auswahl nach Schmerzursache, Begleiterkrankungen und Begleitmedikation; niedrigste wirksame Dosis, möglichst kurze Behandlungsdauer und vorab vereinbarte Verlaufskontrolle. Bei invasiven Verfahren (Behandlungen mit Eingriff in den Körper) sind zusätzlich Funktionsbeeinträchtigungen und lokale Gewebeschäden zu berücksichtigen [LL2, FI1, FI2, FI3, FI9].

Therapieempfehlungen

• Diagnosebezogene Behandlung: Myogene Beschwerden (von den Muskeln ausgehende Beschwerden) mit Myalgie (Muskelschmerzen) oder myofaszialen Schmerzen (Schmerzen der Muskeln und ihrer Bindegewebshüllen) sind von arthrogenen Beschwerden (von den Gelenken ausgehende Beschwerden) mit Arthralgie (Gelenkschmerzen) beziehungsweise entzündlicher Arthritis (Gelenkentzündung) des Kiefergelenks zu unterscheiden. Die Wirkung eines Arzneimittels bei einem CMD-Subtyp lässt sich nicht ohne Weiteres auf andere Subtypen übertragen [1].
• Einbettung in die konservative Therapie (Behandlung ohne Operation): Aufklärung, angeleitete Eigenübungen und individuell geeignete physiotherapeutische Maßnahmen bilden die Grundlage. Bei chronischen Schmerzen können verhaltenstherapeutische Verfahren hinzukommen. Medikamente sind ergänzend einzusetzen; eine fortgesetzte Dosissteigerung ersetzt keine diagnostische und funktionelle Neubewertung [2, LL1, LL2].
• Medikamentöse Therapie bei akuten Schmerzen:
  • Bei einer schmerzhaften akuten Exazerbation (Verschlechterung bestehender Beschwerden) kann ein kurzfristiger Behandlungsversuch mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR), beispielsweise Ibuprofen, sinnvoll sein, insbesondere bei entzündungsassoziierten Gelenkbeschwerden. Behandlung zunächst für wenige Tage; bei fehlender Besserung erneute klinische Beurteilung [1, LL2, FI3].
  • Paracetamol kommt als kurzfristige analgetische Alternative infrage, wenn NSAR ungeeignet sind. Es besitzt keine klinisch relevante antiphlogistische Wirkung; die CMD-spezifische Wirksamkeit ist nur begrenzt belegt [LL1, LL2, FI1].
  • Metamizol ist keine Standardtherapie leichter oder mittelschwerer CMD-Schmerzen. Eine Anwendung kommt bei starken Schmerzen infrage, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht angezeigt sind. Die allgemeine Zulassung zur Behandlung entsprechender starker Schmerzen ist von einem CMD-spezifischen Wirksamkeitsnachweis zu unterscheiden [FI2].
  • Mehrere systemische NSAR sollen nicht kombiniert werden. Bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko kann eine begleitende Gastroprotektion erforderlich sein; sie verhindert weder renale noch kardiovaskuläre Nebenwirkungen [LL2, FI3].
• Chronische CMD-Schmerzen: Bei einer Schmerzdauer von mindestens drei Monaten ist eine anhaltende Behandlung mit Analgetika oder Muskelrelaxantien nicht routinemäßig angezeigt. Die internationale BMJ-Leitlinie spricht sich bedingt gegen Paracetamol allein oder in Kombination mit Muskelrelaxantien beziehungsweise NSAR aus. Diese Empfehlung betrifft chronische CMD-Schmerzen und darf nicht als generelles Verbot einer kurzen analgetischen Behandlung akuter Schmerzepisoden verstanden werden [LL1, LL2].
• Muskelrelaxantien bei myogenen Beschwerden:
  • Eine schmerzhafte Verspannung der Kaumuskulatur ist nicht mit einer neurologischen Spastizität (krankhaft erhöhter Muskelspannung infolge einer Erkrankung des Nervensystems) gleichzusetzen. Die Wirksamkeit bei Spastizität begründet keine automatische Indikation bei CMD [FI4, FI6].
  • Für Tizanidin ist ein klinisch relevanter Zusatznutzen bei CMD nicht zuverlässig belegt. In einer kleinen randomisierten Studie mit 45 Patienten führte die zusätzliche Gabe zu Aufklärung und Selbstmanagement nach drei Wochen zu keiner signifikanten Verbesserung gegenüber Placebo. Einzelne positive Befunde zu anderen Muskelrelaxantien sind kein Wirksamkeitsnachweis für Tizanidin oder Baclofen [1, 3].
  • Tizanidin ist deshalb keine regelhafte Therapie der zweiten Wahl. Ein zeitlich begrenzter individueller Behandlungsversuch ist allenfalls nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung vertretbar; Wirksamkeit und Verträglichkeit müssen früh überprüft werden [1, 3, LL1].
  • Der Zulassungsstatus ist präparatabhängig: Tizanidin-TEVA ist für bestimmte neurologische Formen der Spastizität zugelassen. Sirdalud nennt zusätzlich peripher bedingte schmerzhafte Muskelverspannungen bei Wirbelsäulenbeschwerden beziehungsweise nach Operationen. Daraus ergibt sich keine spezifische Zulassung für isolierte myogene CMD-Beschwerden; die konkrete Anwendung ist anhand der Fachinformation zu prüfen und gegebenenfalls als Off-Label-Use einzuordnen [FI4, FI5].
  • Baclofen ist für neurologisch bedingte Spastizität zugelassen. Bei gewöhnlichen myogenen CMD-Schmerzen fehlen ein belastbarer Wirksamkeitsnachweis und eine zugelassene CMD-Indikation; ein routinemäßiger Einsatz wird nicht empfohlen [1, FI6].
• Lokalanästhetika und Triggerpunktinjektionen:
  • Bei eindeutig reproduzierbaren muskulären Triggerpunkten (umschriebenen Muskelstellen, an denen Druck typische Schmerzen auslöst) kann eine lokale Injektion kurzfristig Schmerzen vermindern. Die Studienlage erlaubt jedoch keine verlässliche Aussage über einen dauerhaften Zusatznutzen gegenüber konservativer Behandlung oder über die Überlegenheit eines bestimmten Lokalanästhetikums [1, LL1, LL2].
  • Die BMJ-Leitlinie empfiehlt Triggerpunktinjektionen bei chronischen CMD-Schmerzen bedingt nicht. Die britische Leitlinie lässt sie bei ausgewählten myogenen Beschwerden als individuelle Option zu. Daraus folgt keine allgemeine Indikation für wiederholte Injektionsserien [LL1, LL2].
  • Manuelle Triggerpunktbehandlung und Triggerpunktinjektion sind unterschiedliche Verfahren; eine positive Empfehlung für die manuelle Behandlung ist kein Wirksamkeitsnachweis für Injektionen [2, LL1].
  • Zulassung und Evidenz sind getrennt zu beurteilen: Lidocain Braun 1 % ist für lokale und regionale Nervenblockaden zugelassen; Procain JENAPHARM zusätzlich für entsprechende Anwendungen in der Schmerztherapie und nach neuraltherapeutischen Prinzipien. Eine lokale Infiltration kann innerhalb dieser Anwendungsgebiete liegen. Ob die konkrete Triggerpunktbehandlung zulassungskonform ist, hängt von Präparat, Applikationsweg und Behandlungsziel ab. Die breite Zulassung belegt keinen spezifischen Langzeitnutzen bei CMD [FI7, FI8].
  • Eine Anwendung kommt allenfalls nach diagnostischer Sicherung, unzureichendem konservativem Behandlungserfolg und individueller Aufklärung infrage. Durchführung durch entsprechend qualifizierte Behandler; keine automatische Wiederholung ohne dokumentierten Nutzen [LL2, FI7, FI8].
• Botulinumtoxin Typ A:
  • Botulinumtoxin ist keine Standardtherapie der myogenen CMD. Die BMJ-Leitlinie empfiehlt Injektionen bei chronischen CMD-Schmerzen bedingt nicht; die britische Leitlinie fordert zunächst die Ausschöpfung konservativer Maßnahmen und eine fachärztliche beziehungsweise spezialisierte Einzelfallentscheidung [LL1, LL2].
  • Eine Übersichtsarbeit über systematische Reviews fand Hinweise auf eine Schmerzreduktion gegenüber Placebo, jedoch keine Überlegenheit gegenüber etablierten Behandlungen und keinen gesicherten Vorteil für die Kieferbeweglichkeit. Ein möglicher analgetischer Effekt ist daher von einer funktionellen Verbesserung zu unterscheiden [4].
  • Zu berücksichtigen sind Kaumuskelschwäche, verringerte Beißkraft und Muskelatrophie (Abnahme der Muskelmasse). Beschriebene Veränderungen des Unterkieferknochens begründen zusätzliche Vorsicht, insbesondere bei wiederholten Anwendungen; ihre langfristige klinische Bedeutung ist noch nicht ausreichend geklärt [4, 5, LL2].
  • Für die Behandlung myogener CMD-Schmerzen und von Bruxismus (Zähneknirschen oder Kieferpressen) besteht keine entsprechende Zulassung von BOTOX. Die hierfür vorgenommene Injektion in die Kaumuskulatur ist Off-Label-Use. Zulassungen für andere neurologische Erkrankungen oder chronische Migräne (wiederkehrende Kopfschmerzerkrankung mit häufigen Kopfschmerztagen) lassen sich nicht auf CMD übertragen [FI9].
  • Allenfalls als letzte individuelle Behandlungsoption bei gesicherten, erheblichen und therapierefraktären myogenen Schmerzen (trotz bisheriger Behandlung fortbestehenden Muskelschmerzen) erwägen. Voraussetzung sind spezialisierte Beurteilung, dokumentierte konservative Vorbehandlung, ausdrückliche Aufklärung über den Off-Label-Use und die Unsicherheiten sowie vereinbarte Erfolgskriterien und Abbruchregeln [4, LL2].
  • Eine pauschale Dosierung oder feste Wiederholungsintervalle sind für CMD nicht evidenzbasiert festgelegt. Einheiten verschiedener Botulinumtoxinpräparate sind nicht austauschbar [LL2, FI9].
• Keine schematische Eskalation: Codein beziehungsweise andere Opioide und Benzodiazepine sind keine routinemäßigen Eskalationsstufen bei CMD. Die BMJ-Leitlinie spricht sich bei chronischen CMD-Schmerzen ausdrücklich gegen eine Kombination von NSAR mit Opioiden aus. Systemische oder intraartikuläre Glukokortikoide kommen nicht pauschal bei CMD infrage, sondern allenfalls bei einer konkret diagnostizierten entzündlichen oder anderweitig spezialärztlich begründeten Gelenkerkrankung [1, LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die nachfolgenden Dosierungsangaben beziehen sich auf Erwachsene. Sie ersetzen keine individuelle Verordnung; Begleiterkrankungen, Körpergewicht, Organfunktion und präparatspezifische Fachinformation sind zu berücksichtigen. Bei nicht empfohlenen beziehungsweise nicht ausreichend belegten CMD-Anwendungen wird bewusst kein allgemeines Behandlungsschema angegeben.

Nichtopioide Analgetika: Paracetamol

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch, überwiegend durch zentrale Mechanismen; keine einem NSAR vergleichbare periphere Entzündungshemmung [FI1].
• Indikationen: Kurzfristige Behandlung leichter bis mäßig starker Schmerzen; bei CMD gegebenenfalls Alternative bei ungeeigneten NSAR [LL2, FI1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Bei Lebererkrankung, chronischem Alkoholmissbrauch, Mangelernährung oder Körpergewicht unter 50 kg besondere Vorsicht und Dosisanpassung [FI1].
• Nebenwirkungen: Insbesondere hepatotoxische Schäden (Leberschäden) bei Überdosierung; selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen [FI1].

Nichtopioide Analgetika: Metamizol

• Wirkweise: Analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch; die spasmolytische Wirkung begründet keine gezielte Behandlung der Kaumuskulatur [FI2].
• Indikationen: Starke Schmerzen innerhalb der zugelassenen Anwendungsgebiete; keine Standardbehandlung leichter oder mittelschwerer CMD-Schmerzen [FI2].
• Kontraindikationen: Unter anderem durch Metamizol oder verwandte Substanzen ausgelöste Agranulozytose, beeinträchtigte Knochenmarkfunktion, Analgetika-Intoleranz (Unverträglichkeit bestimmter Schmerzmittel), Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (angeborener Enzymmangel mit erhöhter Anfälligkeit für den Zerfall roter Blutkörperchen), akute intermittierende hepatische Porphyrie (erblich bedingte Störung der Bildung des roten Blutfarbstoffs mit anfallsartigen Beschwerden) und drittes Schwangerschaftstrimenon [FI2].
• Nebenwirkungen: Potenziell lebensbedrohliche Agranulozytose, anaphylaktische Reaktionen (schwere allergische Sofortreaktionen), Hypotonie (niedriger Blutdruck) sowie arzneimittelbedingte Leberschäden. Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen sofort absetzen und unverzüglich ein Differenzialblutbild veranlassen; das Absetzen darf nicht auf Laborergebnisse warten [FI2].

Nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Reversible Hemmung von Cyclooxygenase-1 und Cyclooxygenase-2; analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch. Die irreversible Cyclooxygenasehemmung ist eine Besonderheit von Acetylsalicylsäure und keine allgemeine Eigenschaft aller NSAR [FI3].
• Indikationen: Kurzfristige symptomatische Behandlung akuter CMD-Schmerzen beziehungsweise akuter Exazerbationen nach individueller Prüfung [1, LL2].
• Kontraindikationen: Unter anderem aktive oder wiederkehrende gastrointestinale Ulzera (Magen-Darm-Geschwüre) beziehungsweise Blutungen, frühere NSAR-bedingte Blutung oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (schwere Funktionsschwäche von Nieren, Leber oder Herz), entsprechende Überempfindlichkeitsreaktionen und drittes Schwangerschaftstrimenon. Ab der 20. Schwangerschaftswoche besondere fetale Risiken beachten [FI3].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Ulzera und Blutungen, Nierenfunktionsstörungen, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerungen), Blutdruckanstieg sowie kardiovaskuläre Ereignisse, besonders bei hohen Dosen. Ein Protonenpumpeninhibitor vermindert das obere gastrointestinale Risiko, beseitigt jedoch die übrigen Risiken nicht [LL2, FI3].

Zentral wirksame Muskelrelaxantien

• Wirkweise: Tizanidin wirkt als zentraler Alpha-2-Adrenozeptor-Agonist; Baclofen als GABA-B-Rezeptor-Agonist [FI4, FI6].
• Indikationen: Zugelassene neurologische beziehungsweise präparatabhängig andere Indikationen sind von CMD zu trennen. Ein CMD-Behandlungsversuch mit Tizanidin bedarf einer individuellen Begründung; Baclofen ist keine Standardoption [1, 3, FI4, FI5, FI6].
• Kontraindikationen: Tizanidin insbesondere bei schwerer Leberfunktionsstörung sowie gleichzeitiger Einnahme von Ciprofloxacin oder Fluvoxamin. Bei Baclofen und eingeschränkter Nierenfunktion besteht ein relevantes Kumulations- und Intoxikationsrisiko (Risiko einer Wirkstoffanreicherung und Vergiftung) [FI4, FI6].
• Nebenwirkungen: Müdigkeit, Schwindel und Muskelschwäche; Tizanidin zusätzlich Hypotonie, Bradykardie (verlangsamter Herzschlag) und Leberfunktionsstörungen. Alkohol und sedierende Arzneimittel können die Beeinträchtigung verstärken. Nach längerer Anwendung nicht unkontrolliert abrupt absetzen [FI4, FI6].

Lokalanästhetika zur lokalen Infiltration

• Wirkweise: Reversible Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle und dadurch Unterbrechung der lokalen Erregungsleitung [FI7, FI8].
• Indikationen: Allenfalls individueller Behandlungsversuch bei umschriebenen myogenen Schmerzen mit reproduzierbaren Triggerpunkten nach unzureichender konservativer Behandlung [LL2].
• Kontraindikationen: Präparatspezifische Überempfindlichkeit und weitere Gegenanzeigen der Fachinformation. Bei Lidocain insbesondere schwere kardiale Erregungsleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Impulsleitung im Herzen) beachten; bei Procain ist ein erheblicher Pseudocholinesterasemangel (Mangel eines für den Wirkstoffabbau wichtigen Enzyms) relevant [FI7, FI8].
• Nebenwirkungen: Hämatom (Bluterguss), Infektion und Gewebe- beziehungsweise Nervenverletzung durch die Injektion; bei intravasaler Gabe oder Überdosierung zentralnervöse und kardiovaskuläre Toxizität (schädigende Wirkungen auf Gehirn, Herz und Kreislauf) bis zu Krampfanfällen und Kreislaufstillstand. Notfallbereitschaft ist erforderlich [FI7, FI8].

Botulinumtoxin Typ A

• Wirkweise: Hemmung der präsynaptischen Acetylcholinfreisetzung an der neuromuskulären Endplatte; dadurch zeitweilige Schwächung der injizierten Muskulatur [FI9].
• Indikationen: Bei CMD allenfalls spezialisierter individueller Off-Label-Behandlungsversuch bei erheblichen therapierefraktären myogenen Schmerzen. Keine allgemeine Indikation bei arthrogenen CMD-Beschwerden [LL2, FI9].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und Infektion an der vorgesehenen Injektionsstelle. Besondere Vorsicht bei Störungen der neuromuskulären Übertragung, bereits bestehender Dysphagie (Schluckstörung) oder eingeschränkter Atemfunktion [FI9].
• Nebenwirkungen: Kaumuskelschwäche, Muskelatrophie, verminderte Beißkraft und Gesichtsasymmetrie; mögliche Veränderungen des Unterkieferknochens. Selten kann eine entfernte Toxinwirkung mit Dysphagie oder Atemstörungen auftreten [4, 5, FI9].

Beachte

• Schmerzreduktion und Funktionsgewinn getrennt beurteilen: Weniger Muskelaktivität oder Beißkraft ist nicht automatisch ein therapeutischer Erfolg. Für Botulinumtoxin müssen Schmerz, Kaufunktion und unerwünschte Muskelschwäche gesondert erfasst werden [4, LL2].
• Erfolgskontrolle: Vor einem individuellen medikamentösen oder invasiven Behandlungsversuch Schmerzintensität und funktionelle Einschränkungen dokumentieren. Bei fehlendem relevantem Nutzen oder belastenden Nebenwirkungen Behandlung beenden beziehungsweise neu bewerten; keine routinemäßige Fortsetzung allein wegen vorübergehender subjektiver Entspannung [LL2].
• Off-Label-Use: Eine fehlende CMD-Zulassung bedeutet nicht automatisch fehlende Wirksamkeit; umgekehrt begründet eine allgemeine Zulassung für Schmerzen oder lokale Nervenblockaden keine CMD-spezifische Empfehlung. Indikationsbegründung, Aufklärung und Dokumentation müssen diese Unterschiede abbilden [1, LL2, FI4, FI5, FI6, FI7, FI8, FI9].
• Warnzeichen: Fieber, deutliche Schwellung, rasch zunehmende Einschränkung der Mundöffnung oder neurologische Auffälligkeiten erfordern eine zeitnahe diagnostische Abklärung. Eine vermutete CMD darf die Untersuchung auf andere Ursachen nicht verzögern [LL2].

Abkürzungen

• CMD: craniomandibuläre Dysfunktion.
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika.
• BMJ: British Medical Journal.
• GABA: Gamma-Aminobuttersäure.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• NHS: National Health Service.
• LL: Leitlinie.
• FI: Fachinformation.

Literatur

1. Christidis N et al.: Pharmacological Treatments of Temporomandibular Disorders: A Systematic Review Including a Network Meta-Analysis. Drugs. 2024;84(1):59 bis 81. doi: 10.1007/s40265-023-01971-9.
2. Yao L et al.: Management of chronic pain secondary to temporomandibular disorders: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2023;383:e076226. doi: 10.1136/bmj-2023-076226.
3. Alencar FG Jr et al.: Patient education and self-care for the management of jaw pain upon awakening: a randomized controlled clinical trial comparing the effectiveness of adding pharmacologic treatment with cyclobenzaprine or tizanidine. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(2):119 bis 127. doi: 10.11607/ofph.963.
4. De la Torre Canales G et al.: Botulinum Toxin-A for the Treatment of Myogenous Temporomandibular Disorders: An Umbrella Review of Systematic Reviews. Drugs. 2024;84(7):779 bis 809. doi: 10.1007/s40265-024-02048-x.
5. Moussa M et al.: Adverse effect of botulinum toxin-A injections on mandibular bone: A systematic review and meta-analysis. J Oral Rehabil. 2024;51(2):404 bis 415. doi: 10.1111/joor.13590.

Leitlinien

1. Internationale klinische Leitlinie, BMJ Rapid Recommendations: Management of chronic pain associated with temporomandibular disorders: a clinical practice guideline. Dezember 2023. Keine AWMF-Registernummer. doi: 10.1136/bmj-2023-076227. Langfassung [LL1].
2. NHS England Getting It Right First Time und Royal College of Surgeons of England, Faculty of Dental Surgery: Management of painful Temporomandibular disorder in adults. Version 1.1, August 2025. Britische klinische Leitlinie; keine AWMF-Registernummer. Langfassung [LL2].

Fachinformationen

1. Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. Fachinformation [FI1].
2. Novalgin Filmtabletten, Metamizol. Fachinformation [FI2].
3. IBU-ratiopharm 400 mg akut Schmerztabletten. Fachinformation [FI3].
4. Tizanidin-TEVA 2 mg/4 mg Tabletten. Fachinformation [FI4].
5. Sirdalud 2 mg und 4 mg Tabletten. Fachinformation [FI5].
6. Baclofen dura Tabletten. Fachinformation [FI6].
7. Lidocain Braun 1 %. Fachinformation [FI7].
8. Procain 1 % / 2 % JENAPHARM. Fachinformation [FI8].
9. BOTOX 50/100/200 Allergan-Einheiten, OnabotulinumtoxinA. Stand August 2026. Fachinformation [FI9].