Viruswarzen – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Beseitigung klinisch sichtbarer Warzen und Linderung von Schmerzen, Juckreiz und funktionellen Einschränkungen
• Begrenzung der Autoinokulation (Selbstübertragung) und der Ausbreitung; Vermeidung von Therapieschäden und Rezidiven (Wiederauftreten)
• Bei anogenitalen (den Genital- und Analbereich betreffenden) Warzen zusätzlich Verminderung der psychosozialen Belastung; eine zuverlässige Eradikation (vollständige Beseitigung) von HPV wird durch die Behandlung sichtbarer Warzen nicht erreicht.

Therapieempfehlungen

• Diagnose und Lokalisation bestimmen die Behandlung: HPV-bedingte kutane (die Haut betreffende) Warzen, anogenitale Kondylome (Feigwarzen) und durch Molluscum-contagiosum-Viren verursachte Dellwarzen benötigen unterschiedliche Therapiekonzepte. Nicht jede verruköse (warzenähnliche) Hautveränderung ist eine Viruswarze.
• Unkomplizierte kutane Warzen: Bei fehlenden Beschwerden ist nach Aufklärung über mögliche Spontanremissionen (selbstständige Rückbildungen) kontrolliertes Abwarten vertretbar. Bei Behandlungswunsch sind salicylsäurehaltige Präparate eine etablierte Erstlinienoption. Regelmäßige Anwendung und Schutz gesunder Haut sind wesentlich [1].
• Zulassung von Fluorouracil: Die pauschale Einstufung sämtlicher Fluorouracil-Anwendungen bei Warzen als Off-Label-Use ist falsch. Verrumal mit 0,5 % Fluorouracil und 10 % Salicylsäure ist in Deutschland für vulgäre Warzen (gewöhnliche Warzen) einschließlich Dornwarzen sowie plane juvenile Warzen (flache, vor allem bei jungen Menschen auftretende Warzen) der Extremitäten (Arme und Beine) zugelassen. Die Zulassung gilt für dieses Fertigarzneimittel in seinen Anwendungsgrenzen [FI1].
• Keine Übertragung der Zulassung: Fluorouracil-Monopräparate, abweichende Rezepturen und intraläsionale Fluorouracil-Injektionen sind für die Warzentherapie gesondert zu bewerten und regelmäßig Off-Label-Use. Auch Actikerall mit derselben Wirkstoffkonzentration ist für aktinische Keratosen (durch UV-Strahlung verursachte Verhornungsstörungen mit Hautkrebsrisiko) zugelassen; daraus folgt keine Zulassung zur Warzenbehandlung [FI2].
• Verhornte Warzen: Einweichen und vorsichtiges Entfernen gelockerter Hornschichten können die Lokaltherapie unterstützen. Nicht bis zur Blutung abtragen. Bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Neuropathie (Nervenschädigung) oder Durchblutungsstörungen keine eigenständige aggressive Abtragung oder Säurebehandlung.
• Therapieversagen: Bei ausbleibendem Ansprechen trotz korrekter Anwendung Diagnose und Adhärenz überprüfen. Schmerzhafte, periunguale (am Nagelrand gelegene), subunguale (unter dem Nagel gelegene), ausgedehnte oder rezidivierende Warzen dermatologisch beurteilen lassen. Kryotherapie und weitere destruktive Verfahren siehe unter „Weitere Therapie“ beziehungsweise „Operative Therapie“.
• Anogenitale Warzen: Therapie nach Lokalisation, Ausdehnung, Schwangerschaftsstatus und Patientenpräferenz. Für geeignete äußere Läsionen (Gewebeveränderungen) kommen Imiquimod 5 %, Podophyllotoxin oder Grünteeblätterextrakt infrage. Imiquimod 3,75 % besitzt in der EU keine Kondylomzulassung. Schleimhautbefall und intraanale (im Afterkanal gelegene), urethrale (die Harnröhre betreffende) oder zervikale (den Gebärmutterhals betreffende) Läsionen gehören in fachärztliche Behandlung [LL2, FI4-FI6].
• Schwangerschaft: Fluorouracil und Podophyllotoxin nicht anwenden; Imiquimod und Grünteeblätterextrakt sollen vermieden werden. Bei behandlungsbedürftigen Kondylomen kommen insbesondere Kryotherapie, chirurgische Entfernung oder ärztlich applizierte Trichloressigsäure infrage [LL2, LL3].
• Dellwarzen: Häufig selbstlimitierend. Behandlung bei Beschwerden, Ekzematisierung (Entwicklung einer entzündlichen Hautveränderung), Ausbreitung oder besonderer Belastung individuell abwägen. Die Daten zu Cantharidin bei Dellwarzen dürfen nicht auf HPV-Warzen übertragen werden [2].
• Reservetherapien: Intraläsionale Zytostatika, Cidofovir und intraläsionale Immuntherapien sind keine allgemeine Erstlinientherapie. Einsatz nur nach dermatologischer Nutzen-Risiko-Abwägung mit Aufklärung über Off-Label-Use, Evidenzgrenzen und Alternativen [3, 4, LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die Zulassungsangaben beziehen sich auf Deutschland beziehungsweise zentral in der EU zugelassene Präparate. Konzentration, Darreichungsform und Anwendungsgebiet sind präparatespezifisch; eine Wirkstoffzulassung ist keine pauschale Zulassung aller Zubereitungen.

Keratolytika

• Wirkweise: Aufweichung und Ablösung der Hornschicht mit schrittweiser Entfernung infizierten Gewebes.
• Indikation: Gewöhnliche kutane Warzen, insbesondere verhornte Läsionen; konkrete Indikation und Konzentration nach Fachinformation.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; keine Anwendung auf offenen, entzündeten oder infizierten Hautstellen. Bei Diabetes mellitus, peripherer Neuropathie, arteriellen Durchblutungsstörungen oder Nierenfunktionsstörungen präparatespezifische Einschränkungen beachten und ärztlich entscheiden. Duofilm wird in Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Kindern und Jugendlichen während oder unmittelbar nach Windpocken, Influenza (Grippe) oder anderen Viruserkrankungen nicht empfohlen [FI3].
• Nebenwirkungen: Brennen, Hautreizung, Mazeration (Aufweichen der Haut), Erosionen (oberflächliche Hautdefekte) und Kontaktdermatitis (Hautentzündung nach Kontakt mit einem Stoff); bei übermäßiger Anwendung mögliche Salicylattoxizität (Vergiftung durch Salicylate).

Antimetabolit/Keratolytikum – zugelassene fixe Kombination

• Wirkweise: Hemmung der Nukleinsäuresynthese und Zellproliferation (Vermehrung von Zellen) durch Fluorouracil; Keratolyse (Auflösung der Hornschicht) durch Salicylsäure.
• Indikation: Zugelassene Warzentypen siehe Therapieempfehlungen; keine pauschale Reserveindikation.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, Schwangerschaft einschließlich nicht sicher ausgeschlossener Schwangerschaft, Stillzeit, Säuglingsalter und Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion). Keine Anwendung mit Brivudin, Sorivudin oder Analoga; mindestens vier Wochen Abstand gemäß Fachinformation. Augen und Schleimhäute aussparen [FI1].
• Nebenwirkungen: Lokale Entzündung, Brennen, Schmerzen, Pruritus (Juckreiz), Erosionen und Krusten; bei Fehlanwendung Ulzerationen (Geschwüre) und Narben.

Immunmodulatoren – äußere anogenitale Warzen

• Wirkweise: Aktivierung der angeborenen Immunantwort über Toll-like-Rezeptor 7.
• Indikation: Äußere anogenitale Warzen entsprechend Fachinformation.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Nicht auf offene Wunden oder innere Schleimhautläsionen auftragen; in der Schwangerschaft vermeiden. Bei Immunsuppression (Unterdrückung der Immunabwehr) individuelle fachärztliche Entscheidung.
• Nebenwirkungen: Erythem (Hautrötung), Brennen, Erosionen, Pruritus und Schmerzen; gelegentlich systemische Beschwerden. Bei ausgeprägten Reaktionen Behandlung pausieren. Creme kann die Sicherheit von Kondomen und Diaphragmen beeinträchtigen [FI4].

Antimitotika – äußere Genitalwarzen

• Wirkweise: Hemmung der Mitose (Zellteilung) mit Nekrose (Absterben von Gewebe) des behandelten Warzengewebes.
• Indikation: Äußere Genitalwarzen im zugelassenen Anwendungsbereich.
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit und Überempfindlichkeit; weitere Gegenanzeigen nach Präparat. Nicht auf offene oder blutende Läsionen und nicht in Vagina (Scheide), Urethra (Harnröhre) oder Rektum (Mastdarm) auftragen.
• Nebenwirkungen: Brennen, Schmerzen, Entzündung, Erosionen und Ulzerationen; bei Überdosierung mögliche systemische Toxizität. Nicht mit dem nicht standardisierten Podophyllinharz gleichsetzen [FI5].

Grünteeblätterextrakt – äußere anogenitale Warzen

• Wirkweise: Wirkmechanismus nicht vollständig geklärt; Catechine vermitteln unter anderem immunmodulatorische Effekte.
• Indikation: Äußere anogenitale Warzen im zugelassenen Anwendungsbereich.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Bei Immunsuppression oder schwerer Leberfunktionsstörung nicht anwenden; Schwangerschaft vermeiden. Nicht auf Schleimhäute, offene Wunden oder innere anogenitale Läsionen auftragen.
• Nebenwirkungen: Erythem, Pruritus, Brennen, Schmerzen, Ödem (Flüssigkeitseinlagerung im Gewebe) und Ulzerationen. Salbengrundlage kann Kondome und Diaphragmen beeinträchtigen [FI6].

Ätzmittel – ärztliche Kondylomtherapie

• Wirkweise: Chemische Koagulation und Destruktion des Warzengewebes.
• Indikation: Ausgewählte anogenitale Warzen; Trichloressigsäure auch als Option in der Schwangerschaft.
• Kontraindikationen: Unklare Diagnose oder nicht sicher begrenzbare Anwendung; benachbarte gesunde Haut schützen. Präparatespezifische Vorgaben beachten.
• Nebenwirkungen: Schmerzen, Verätzungen, Ulzerationen und bei Überbehandlung Narben.

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Die folgenden Anwendungen bei Warzen sind Off-Label-Use beziehungsweise experimentell. Sie sind keine pauschalen Empfehlungen für die ambulante Routineversorgung.

Antimetaboliten und Zytostatika – dermatologische Reservetherapie

• Wirkweise: Fluorouracil hemmt die Nukleinsäuresynthese; Bleomycin verursacht DNA-Strangbrüche und Zellschäden.
• Indikation: Ausgewählte rezidivierende oder therapierefraktäre Warzen nach Versagen geeigneter Standardverfahren [LL1].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft und Stillzeit sowie substanzspezifische Gegenanzeigen. Bei Bleomycin insbesondere Raynaud-Syndrom (anfallsartige Durchblutungsstörung vor allem der Finger) und relevante periphere Durchblutungsstörungen berücksichtigen; bei Fluorouracil Interaktionen mit Brivudin und verwandten Substanzen ausschließen.
• Nebenwirkungen: Schmerzen, Erosionen, Nekrosen, Ulzerationen, Pigmentveränderungen und Narben; unter Bleomycin zusätzlich Raynaud-artige Reaktionen und Nagelschäden.

Virostatika – dermatologische Reservetherapie

• Wirkweise: Nukleotidanalogon mit antiviraler Wirkung; Wirkmechanismen bei HPV-Läsionen nicht vollständig geklärt.
• Indikation: Ausgewählte schwere, therapierefraktäre Warzen, insbesondere bei Immunsuppression.
• Kontraindikationen: Schwangerschaft und substanzspezifische Risiken; Nierenfunktion, nephrotoxische (nierenschädigende) Begleitmedikation und mögliche systemische Exposition fachärztlich berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Lokale Schmerzen, Entzündung und Ulzerationen; nephrotoxisches Potenzial bei systemischer Exposition.

Intraläsionale Immuntherapien

• Wirkweise: Auslösung einer lokalen beziehungsweise zellvermittelten Immunantwort; der Mechanismus ist substanzabhängig.
• Indikation: Ausgewählte multiple oder therapierefraktäre Warzen in dermatologischer Hand.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und präparatespezifische Gegenanzeigen; bei Schwangerschaft und Immunsuppression besonders strenge Nutzen-Risiko-Abwägung. Gegenanzeigen von Lebendimpfstoffen beachten.
• Nebenwirkungen: Injektionsschmerz, Erythem, Schwellung und grippeähnliche Beschwerden; selten ausgeprägte lokale oder allergische Reaktionen.

Vesikantien – gesonderte Indikation Dellwarzen

• Wirkweise: Intraepidermale (innerhalb der Oberhaut auftretende) Blasenbildung mit Ablösung betroffener Zellen.
• Indikation: Dellwarzen entsprechend regionaler Zulassung; HPV-Warzen gesondert beurteilen.
• Kontraindikationen: Keine orale, okuläre oder Schleimhautanwendung; Augenregion und gesunde Haut schützen. Keine unkontrollierte großflächige Anwendung.
• Nebenwirkungen: Blasen, Schmerzen, Pruritus, Erythem, Krusten und Pigmentveränderungen; bei Verschlucken schwere Toxizität.

Weitere Hinweise

• DPD-Testung: Vor bestimmungsgemäßer topischer Fluorouracil-Anwendung ist keine routinemäßige DPD-Testung erforderlich. Diese Aussage darf nicht auf intraläsionale oder systemische Anwendungen übertragen werden [B1].
• Experimentelle Ansätze: Digoxin/Furosemid-Gel und Natriumnitrit mit Citronensäure wurden klinisch untersucht; daraus ergibt sich keine etablierte Routineempfehlung oder deutsche Warzenzulassung [5, 6].
• Weitere lokal destruktive Substanzen: Formaldehyd, Glutaraldehyd, Monochloressigsäure, Kaliumhydroxid, Oxalsäure, Salpetersäure, Silbernitrat und Zinksulfat sind nicht gleichwertig belegt oder für dieselben Warzentypen vorgesehen. Zulassungs- beziehungsweise Medizinproduktstatus und Evidenz müssen für das einzelne Produkt und die Indikation getrennt geprüft werden. Insbesondere Dellwarzenprodukte nicht pauschal als HPV-Warzentherapie einordnen.
• Abklärungsbedarf: Bei Immunsuppression, ungewöhnlicher Morphologie, Induration (Verhärtung), Blutung, Ulzeration oder raschem Wachstum dermatologische Abklärung einschließlich Prüfung einer Biopsieindikation.
• Anogenitale Warzen: Untersuchung auf weitere sexuell übertragbare Infektionen nach individuellem Risiko, HPV-Impfstatus und Partnerberatung berücksichtigen. Kondome reduzieren das Übertragungsrisiko, verhindern es aber nicht vollständig. HPV-Impfstoffe dienen der Prävention und sind keine zugelassene Therapie bestehender Warzen [LL2, LL3].
• Bei ausgeprägten lokalen Reaktionen Therapie unterbrechen und ärztlich überprüfen; bei Therapieversagen Diagnose, Anwendung und Therapiewahl neu bewerten.
• Zur vertiefenden Pharmakotherapie anogenitaler Warzen siehe auch „HPV/Pharmakotherapie“.

Abkürzungen

• DNA – Desoxyribonukleinsäure; Trägerin der Erbinformation
• DPD – Dihydropyrimidin-Dehydrogenase; Enzym zum Abbau von Fluorouracil
• EU – Europäische Union
• HPV – Humane Papillomviren
• MMR – Masern, Mumps und Röteln
• PPD – Purified Protein Derivative; gereinigtes Tuberkulin
• US – die Vereinigten Staaten von Amerika betreffend
• UV – ultraviolett
• EPA – Eicosapentaensäure
• DHA – Docosahexaensäure

Literatur

1. Kwok CS et al.: Topical treatments for cutaneous warts. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(9):CD001781. doi: 10.1002/14651858.CD001781.pub3
2. Eichenfield LF et al.: Safety and Efficacy of VP-102, a Proprietary, Drug-Device Combination Product Containing Cantharidin, 0.7% (w/v), in Children and Adults With Molluscum Contagiosum: Two Phase 3 Randomized Clinical Trials. JAMA Dermatol. 2020;156(12):1315-1323. doi: 10.1001/jamadermatol.2020.3238
3. Mullen SA et al.: Systematic Review of Intralesional Therapies for Cutaneous Warts. JID Innov. 2024;4(3):100264. doi: 10.1016/j.xjidi.2024.100264
4. Chang CH et al.: Efficacy of Intralesional Candida Injection in the Treatment of Cutaneous Warts: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Derm Venereol. 2024;104:adv40819. doi: 10.2340/actadv.v104.40819
5. Rijsbergen M et al.: A randomized controlled proof-of-concept trial of digoxin and furosemide in adults with cutaneous warts. Br J Dermatol. 2019;180(5):1058-1068. doi: 10.1111/bjd.17583
6. Ormerod AD et al.: Evaluation of the Efficacy, Safety, and Tolerability of 3 Dose Regimens of Topical Sodium Nitrite With Citric Acid in Patients With Anogenital Warts. JAMA Dermatol. 2015;151(8):854-861. doi: 10.1001/jamadermatol.2015.0381

Leitlinien

1. Zhu P et al.: Clinical guideline for the diagnosis and treatment of cutaneous warts (2022). J Evid Based Med. 2022;15(3):284-301. Internationale Leitlinie; deutsche Zulassungsangaben gesondert beachten. doi: 10.1111/jebm.12494 [LL1]
2. Nugent D et al.: British Association for Sexual Health and HIV national guideline for the management of anogenital warts in adults (2024). Britische Leitlinie; deutsche Zulassungsangaben gesondert beachten. Langfassung [LL2]
3. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Anogenital Warts. US-amerikanische Leitlinie; deutsche Zulassungsangaben gesondert beachten. Volltext [LL3]

Behörden

1. European Medicines Agency: Empfehlungen zur DPD-Testung vor Fluorouracil und verwandten Arzneimitteln, 2020. Behördeninformation [B1]

Fachinformationen

1. Almirall Hermal GmbH: Verrumal, Lösung zur Anwendung auf der Haut. Fachinformation, Juli 2020. Fachinformation [FI1]
2. Almirall Hermal GmbH: Actikerall 5 mg/g + 100 mg/g Lösung zur Anwendung auf der Haut. Fachinformation, Januar 2023. Fachinformation [FI2]
3. STADA: Duofilm 16,7 %/15,0 % Lösung. Fachinformation, September 2021. Fachinformation [FI3]
4. European Medicines Agency: Aldara 5 % Creme; Produktinformation, aktualisiert Juli 2025. Produktinformation. Ergänzend: Zyclara 3,75 %: zugelassenes Anwendungsgebiet [FI4]
5. Condylox, Podophyllotoxin 5 mg/ml Lösung zur Anwendung auf der Haut. Fachinformation [FI5]
6. Dr. Pfleger Arzneimittel GmbH: Veregen 10 % Salbe. Fachinformation, April 2024. Fachinformation [FI6]
7. US Food and Drug Administration: Ycanth, Cantharidin 0,7 %; US-Produktinformation. US-Produktinformation [FI7]