Wundstarrkrampf (Tetanus) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Neutralisation von noch nicht an Nervengewebe gebundenem Tetanustoxin
• Unterbindung der weiteren Toxinproduktion durch konsequente Wundsanierung (gründliche Reinigung und Behandlung einer Wunde) und Eradikation von Clostridium tetani
• Kontrolle von Muskelrigidität (Muskelsteifigkeit) und Muskelspasmen (Muskelkrämpfen)
• Kontrolle einer autonomen Dysregulation (Fehlregulation des unwillkürlichen Nervensystems)
• Vermeidung respiratorischer und weiterer intensivmedizinischer Komplikationen
• Herstellung bzw. Vervollständigung eines aktiven Tetanus-Impfschutzes

Therapieempfehlungen

• Tetanus (Wundstarrkrampf) ist ein medizinischer Notfall. Bei klinischem Verdacht ist eine unverzügliche stationäre Behandlung erforderlich; bei generalisiertem oder schwerem Tetanus erfolgt die Behandlung intensivmedizinisch. Der Therapiebeginn darf nicht von einem mikrobiologischen Erregernachweis abhängig gemacht werden [1, 2].
• Tetanus-Immunglobulin: Humanes Tetanus-Immunglobulin (HTIG) soll so früh wie möglich verabreicht werden, da ausschließlich noch nicht an Nervengewebe gebundenes Tetanustoxin neutralisiert werden kann [1, 2, FI1].
• Nach aktueller deutscher Fachinformation werden bei klinisch manifestem Tetanus Einzeldosen von 3.000 bis 6.000 IE HTIG i.m. verabreicht. Wiederholungsgaben richten sich hinsichtlich Häufigkeit, Injektionsintervall und Therapiedauer nach dem klinischen Krankheitsbild [FI1].
• Wundsanierung: Gründliche chirurgische Wundversorgung (operative Reinigung und Versorgung der Wunde) mit Entfernung von Fremdkörpern sowie nekrotischem und devitalisiertem Gewebe (abgestorbenem und nicht mehr lebensfähigem Gewebe). Die Antibiotikatherapie (Behandlung mit Antibiotika) ersetzt das chirurgische Débridement (operative Entfernung abgestorbenen oder geschädigten Gewebes) nicht [1, 2].
• Antibiotikatherapie: Metronidazol wird zur Eradikation vegetativer Formen von Clostridium tetani bevorzugt eingesetzt; Penicillin G ist eine wirksame Alternative. Die Therapiedauer beträgt im Regelfall 7 bis 10 Tage [1, 2].
• Kontrolle von Muskelspasmen: Benzodiazepine, insbesondere Diazepam oder Midazolam, bilden die Basis der medikamentösen Spasmuskontrolle. Die Dosierung wird unter intensivmedizinischer Überwachung nach klinischer Wirkung titriert; bei schwerem Tetanus können hohe Dosen erforderlich sein [1, 2].
• Bei trotz adäquater Sedierung (medikamentöser Beruhigung) unzureichend kontrollierten schweren Spasmen können nichtdepolarisierende neuromuskuläre Blocker wie Rocuronium oder Vecuronium erforderlich werden. Voraussetzung sind eine ausreichende Sedierung, ein gesicherter Atemweg und kontrollierte Beatmung (maschinell gesteuerte Atmung) [2].
• Autonome Dysregulation: Intravenöses Magnesiumsulfat kann insbesondere bei schwerem Tetanus zur Kontrolle von Spasmen und autonomer Instabilität (starken Schwankungen unwillkürlicher Körperfunktionen) eingesetzt werden. Opioide wie Morphin oder Fentanyl können zusätzlich zur Analgesie (Schmerzbehandlung), Sedierung und Reduktion sympathischer Überaktivität (Überaktivität des Stressnervensystems) eingesetzt werden [2-4].
• Bei ausgeprägter Tachykardie (beschleunigtem Herzschlag) und Hypertonie (Bluthochdruck) können unter kontinuierlicher hämodynamischer Überwachung kurz wirksame bzw. gut titrierbare Substanzen wie Labetalol, Clonidin oder Dexmedetomidin eingesetzt werden; die Evidenz hierfür ist begrenzt [2].
• Eine intrathekale Gabe von Tetanus-Antitoxin wird nicht routinemäßig empfohlen. In einer randomisierten kontrollierten Studie ergab sich kein signifikanter Vorteil hinsichtlich der Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung (maschinellen Beatmung) [5].
• Aktive Immunisierung (Schutzimpfung): Eine Tetanuserkrankung erzeugt keine zuverlässige Immunität. Nach Stabilisierung ist daher der Impfstatus zu überprüfen und die Grundimmunisierung (Aufbau eines vollständigen Impfschutzes) entsprechend den STIKO-Empfehlungen zu beginnen bzw. zu vervollständigen oder eine erforderliche Auffrischimpfung (erneute Impfung zur Auffrischung des Schutzes) durchzuführen [1, LL1].
• Postexpositionsprophylaxe (Vorbeugung nach möglichem Erregerkontakt) (PEP) bei Verletzungen siehe unten [LL1].
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Tetanus-Immunglobulin

• Wirkweise: Passive Immunisierung (vorübergehender Schutz durch fertige Antikörper) durch spezifische Antikörper gegen Tetanustoxin; bereits an Nervengewebe gebundenes Toxin wird nicht neutralisiert.
• Indikationen: Therapie des klinisch manifesten Tetanus sowie passive Immunprophylaxe (Vorbeugung durch Immunisierung) bei entsprechender Indikation im Verletzungsfall [LL1, FI1].
• Kontraindikationen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen Bestandteile des Präparats oder humane Immunglobuline. Bei IgA-Mangel (Mangel an Immunglobulin A) mit Anti-IgA-Antikörpern besteht ein erhöhtes Risiko anaphylaktischer Reaktionen (schwerer allergischer Reaktionen) [FI1].
• Nebenwirkungen: Lokale Schmerzen, Druckempfindlichkeit oder Schwellung; möglich sind außerdem Schüttelfrost, Fieber, Kopfschmerzen, Unwohlsein, Übelkeit, Erbrechen und Arthralgien (Gelenkschmerzen). Selten treten Hypotonie (niedriger Blutdruck) sowie allergische oder anaphylaktische Reaktionen auf [FI1].

Beachte: Die optimale therapeutische HTIG-Dosis bei manifestem Tetanus ist international nicht abschließend geklärt. Die aktuelle deutsche Fachinformation von Tetagam P nennt Einzeldosen von 3.000 bis 6.000 IE mit klinisch gesteuerten Wiederholungsgaben [FI1]. Die CDC empfiehlt dagegen 500 IE i.m. als einmalige therapeutische Dosis und weist darauf hin, dass diese Dosis nach vorliegenden Daten ähnlich wirksam wie höhere Dosen sein kann [LL2]. Für eine fachinformationskonforme Anwendung von Tetagam P in Deutschland ist die aktuelle deutsche Fachinformation zugrunde zu legen.

Antibiotika

• Wirkweise: Metronidazol wird unter anaeroben Bedingungen zu reaktiven Metaboliten reduziert, die bakterielle DNA schädigen. Penicillin G hemmt durch Bindung an penicillinbindende Proteine die bakterielle Zellwandsynthese.
• Indikationen: Antibiotische Therapie des manifesten Tetanus zur Reduktion bzw. Eliminierung vegetativer Clostridium-tetani-Formen und Begrenzung der weiteren Toxinproduktion; immer in Kombination mit konsequenter Wundsanierung [1, 2].
• Kontraindikationen: Metronidazol bei Überempfindlichkeit gegen Metronidazol bzw. andere Nitroimidazole; Penicillin G bei Überempfindlichkeit gegen Penicilline bzw. bei entsprechender schwerer Betalaktam-Allergie (Allergie gegen bestimmte Antibiotika) [FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Metronidazol: insbesondere Übelkeit, Geschmacksstörungen, gastrointestinale Beschwerden sowie bei entsprechender Exposition periphere Neuropathie (Schädigung körperferner Nerven) und andere neurotoxische Reaktionen. Penicillin G: allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion), gastrointestinale Beschwerden, hämatologische Nebenwirkungen, Elektrolytbelastung sowie insbesondere bei hohen Dosen und eingeschränkter Nierenfunktion Neurotoxizität (Schädigung des Nervensystems) bis zu Krampfanfällen (Anfällen mit unwillkürlichen Muskelzuckungen) [FI2, FI3].

Beachte: Die deutsche Fachinformation für intravenöses Metronidazol nennt für anaerobe Infektionen alternativ 500 mg alle 8 Stunden; in den meisten Fällen ist eine Behandlung über 7 Tage ausreichend. Eine Behandlungsdauer von mehr als 10 Tagen sollte nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen [FI2].

Medikamentöse Kontrolle von Muskelspasmen und autonomer Dysregulation

• Benzodiazepine: Diazepam oder Midazolam sind Mittel der ersten Wahl zur Kontrolle von Muskelrigidität und Spasmen. Die Dosierung ist individuell nach Wirkung, Sedierungsgrad, Atemfunktion und Kreislaufsituation zu titrieren. Bei schwerem Tetanus können außergewöhnlich hohe Dosen erforderlich sein [1, 2].
• Neuromuskuläre Blockade (medikamentöse Ausschaltung der Muskelbewegung): Bei therapierefraktären schweren Spasmen können beispielsweise Rocuronium oder Vecuronium eingesetzt werden. Die Anwendung setzt eine ausreichende Sedierung sowie kontrollierte Beatmung voraus [2].
• Magnesiumsulfat: Off-Label-Use zur Kontrolle von Spasmen und insbesondere autonomer Dysregulation bei schwerem Tetanus. In einer randomisierten Studie wurde eine Initialdosis von 40 mg/kg KG i.v. über 30 Minuten mit anschließender kontinuierlicher Infusion von 1,5 g/h bei einem Körpergewicht ≤ 45 kg bzw. 2 g/h bei einem Körpergewicht > 45 kg über bis zu 7 Tage untersucht [3, 4].
• Unter Magnesiumsulfat kann ein Zielbereich der Serum-Magnesiumkonzentration von etwa 2 bis 4 mmol/l angestrebt werden. Erforderlich sind engmaschige Kontrollen von Nierenfunktion, Serum-Magnesium, Muskeleigenreflexen, Atmung, Blutdruck und EKG [2-4].
• Magnesiumsulfat kann den Bedarf an Sedativa, neuromuskulären Blockern und Arzneimitteln zur Behandlung der autonomen Instabilität reduzieren. Ein gesicherter Vorteil hinsichtlich Mortalität oder Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung ist nicht nachgewiesen [3, 4].
• Opioide: Morphin oder Fentanyl können zur Analgesie, Sedierung und Reduktion sympathischer Überaktivität eingesetzt werden [2].
• Weitere Therapie der Dysautonomie (Fehlregulation des autonomen Nervensystems): Bei ausgeprägter Tachykardie bzw. Hypertonie können unter kontinuierlicher Kreislaufüberwachung beispielsweise Labetalol, Clonidin oder Dexmedetomidin eingesetzt werden. Aufgrund der ausgeprägten Kreislauflabilität (stark schwankender Kreislauf) sind kurz wirksame bzw. gut titrierbare Substanzen zu bevorzugen [2].

Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Im Verletzungsfall

Beachte: Auch Bagatellverletzungen können Eintrittspforten für Clostridium tetani bzw. dessen Sporen sein und sollten immer Anlass geben, den dokumentierten Tetanus-Impfstatus zu überprüfen. Falls erforderlich, ist eine postexpositionelle Tetanus-Impfung unverzüglich durchzuführen [LL1].

Tetanus-Immunprophylaxe im Verletzungsfall gemäß STIKO 2026 [LL1]

¹ Tiefe und/oder verschmutzte, beispielsweise mit Staub, Erde, Speichel oder Stuhl kontaminierte Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern, beispielsweise Quetsch-, Riss-, Biss-, Stich- oder Schusswunden, schwere Verbrennungen und Erfrierungen, Gewebsnekrosen (Absterben von Gewebe) und septische Aborte (Fehlgeburten mit schwerer Infektion) [LL1].

² Kinder < 6 Jahre erhalten einen Kombinationsimpfstoff mit DTaP, ältere Kinder und Jugendliche Tdap. Erwachsene erhalten ebenfalls Tdap, wenn sie noch keine Pertussis-Impfung im Erwachsenenalter (≥ 18 Jahre) erhalten haben oder sofern eine aktuelle Indikation für eine Pertussis-Impfung besteht. Andernfalls erfolgt die Tetanus-Auffrischimpfung entsprechend den STIKO-Empfehlungen mit einem geeigneten Td-haltigen Kombinationsimpfstoff [LL1].

³ TIG = Tetanus-Immunglobulin. Im Allgemeinen werden 250 IE TIG verabreicht. TIG wird simultan mit einer DTaP- bzw. Tdap-Impfstoffdosis, jedoch kontralateral appliziert. Die TIG-Dosis kann auf 500 IE erhöht werden bei: (a) infizierten Wunden, bei denen eine angemessene chirurgische Behandlung nicht innerhalb von 24 Stunden gewährleistet ist; (b) tiefen oder kontaminierten Wunden mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung; (c) Eindringen von Fremdkörpern, beispielsweise Biss-, Stich- oder Schusswunden; (d) schweren Verbrennungen und Erfrierungen, Gewebsnekrosen und septischen Aborten [LL1].

⁴ Bei Personen, bei denen die Grundimmunisierung begonnen, aber noch nicht abgeschlossen ist, beispielsweise Säuglingen, muss der Abstand zur letzten Impfstoffdosis berücksichtigt werden. Eine postexpositionelle Impfung am Tag der Wundversorgung ist nur sinnvoll, wenn der Abstand zur vorhergehenden Impfstoffdosis mindestens 28 Tage beträgt. Bezüglich des Abschlusses einer Grundimmunisierung gelten die Nachholimpfempfehlungen der STIKO [LL1].

• Beachte: Die Konstellation "saubere geringfügige Wunde + ungeimpft oder Impfstatus unbekannt" erfordert gemäß STIKO 2026 sowohl eine aktive Impfung als auch TIG [LL1].
• Die vorstehende Tabelle folgt der STIKO 2026. Die Fachinformation von Tetagam P nennt zusätzlich bei Erwachsenen mit überdurchschnittlichem Körpergewicht eine mögliche Erhöhung der prophylaktischen TIG-Dosis auf 500 IE; dieses Kriterium ist nicht Bestandteil der entsprechenden STIKO-Tabelle [LL1, FI1].
• Bei ausgedehnten Verbrennungen empfiehlt die Fachinformation von Tetagam P eine zweite Gabe von 250 IE nach Abklingen der exsudativen Verbrennungsphase, etwa 36 Stunden nach Beginn der Verbrennung [FI1].
• Antibiotika werden nicht zur alleinigen Tetanusprophylaxe nach einer Verletzung eingesetzt. Eine antibiotische Behandlung richtet sich nach einer gegebenenfalls bestehenden bakteriellen Wundinfektion (durch Bakterien verursachten Infektion einer Wunde) [LL2].
• Eine durchgemachte Tetanuserkrankung hinterlässt keine zuverlässige Immunität; erforderliche Impfungen sind deshalb auch nach überstandenem Tetanus durchzuführen [1, LL2].

Abkürzungsverzeichnis

• CDC = Centers for Disease Control and Prevention
• DNA = Desoxyribonukleinsäure
• DTaP = Diphtherie-Tetanus-azelluläre-Pertussis-Impfstoff-Kombination
• EKG = Elektrokardiogramm
• FI = Fachinformation
• g = Gramm
• h = Stunde
• HTIG = humanes Tetanus-Immunglobulin
• i.m. = intramuskulär
• i.v. = intravenös
• IE = Internationale Einheiten
• IgA = Immunglobulin A
• kg = Kilogramm
• KG = Körpergewicht
• LL = Leitlinie
• mg = Milligramm
• mmol/l = Millimol pro Liter
• PEP = Postexpositionsprophylaxe
• STIKO = Ständige Impfkommission
• Td = Tetanus-Diphtherie-Impfstoff-Kombination
• Tdap = Tetanus-Diphtherie-azelluläre-Pertussis-Impfstoff-Kombination
• TIG = Tetanus-Immunglobulin

Literatur

1. Ergönül Ö, Kolsuz S, Figueroa JP: Tetanus. Lancet. 2026;407(10529):716-727. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01579-X
2. Sudarshan R et al.: Tetanus: recognition and management. Lancet Infect Dis. 2025;25(11):e645-e657. doi: 10.1016/S1473-3099(25)00292-0
3. Nepal G et al.: Safety and efficacy of Magnesium Sulfate in the management of Tetanus: A systematic review. Trop Med Int Health. 2021;26(10):1200-1209. doi: 10.1111/tmi.13667
4. Thwaites CL et al.: Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a randomised controlled trial. Lancet. 2006;368(9545):1436-1443. doi: 10.1016/S0140-6736(06)69444-0
5. Van Hao N et al.: Human versus equine intramuscular antitoxin, with or without human intrathecal antitoxin, for the treatment of adults with tetanus: a 2 × 2 factorial randomised controlled trial. Lancet Glob Health. 2022;10(6):e862-e872. doi: 10.1016/S2214-109X(22)00117-6
6. Ahmadsyah I, Salim A: Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy of procaine penicillin and metronidazole. Br Med J (Clin Res Ed). 1985;291(6496):648-650. doi: 10.1136/bmj.291.6496.648

Leitlinien

1. Ständige Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut 2026. Epidemiologisches Bulletin 4/2026, Version 6 vom 10. September 2026. doi: 10.25646/13636.6 [LL1]
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Clinical Care of Tetanus. Aktualisiert am 8. September 2026. [LL2]

Fachinformationen

1. CSL Behring GmbH: Tetagam P, Injektionslösung zur intramuskulären Anwendung. Fachinformation. Stand April 2026. [FI1]
2. B. Braun Melsungen AG: Metronidazol B. Braun 5 mg/ml Infusionslösung. Fachinformation. Stand März 2025. [FI2]
3. Fresenius Kabi Deutschland GmbH: Penicillin G Kabi 1/2/5/10 Millionen I.E. Pulver zur Herstellung einer Injektions-/Infusionslösung. Fachinformation. Stand Juli 2025. [FI3]