Nagelpilz (Onychomykose) – Medikamentöse Therapie
Therapieziele
- Verbesserung der Symptomatik (Beschwerden)
- Komplette Eliminierung der Erreger (Pilze)
Therapieempfehlung
Fundament jeder Onychomykose-Therapie (Nagelpilz-Therapie) ist die lokale Therapie (örtliche Behandlung) (bei gesicherter Diagnose und passend zur klinischen Ausprägung; Kombination aus mechanischer Reduktion (Abtragen), topischer Therapie (äußerliche Behandlung) und bei Bedarf systemischer Therapie (Tablettenbehandlung) gemäß S1-Leitlinie AWMF 013-003).
- Bei der Typ-1-Infektion (Nagel verdeckt) muss die infizierte Nagelmasse zuerst entfernt werden, damit topische Antimykotika (lokale Antipilzmittel) den Weg ins Nagelbett (Bereich unter dem Nagel) finden. Dieses ist nicht erforderlich bei einem vom Pilz bereits versetzten atrophischen Nagel (ausgedünnter Nagel) (Typ-2-Infektion).
- Zur schmerzfreien und effizienten Entfernung des infizierten Nagels (atraumatische Nagelextraktion (schonende Nagelentfernung)) ist eine Behandlung mit 20-40%-igem Harnstoff (Urea) (mit Okklusion (Abdeckung)) vor der spezifischen Therapie – in der Regel täglich unter Okklusionsbedingungen auf die betroffenen Nägel aufgetragen zwei bis drei Wochen – erforderlich.
- Die atraumatische Nagelabtragung (schonende Nagelabtragung) (z. B. mittels Harnstoff) sowie mechanische Reduktion der erkrankten Nagelanteile (Feilen/Aufrauen bzw. Abtragen) sind als adjuvante Maßnahmen (unterstützende Maßnahmen) sinnvoll, um die Penetration (Eindringen) topischer Antimykotika zu verbessern.
- Nach Entfernung des infizierten Nagels ist eine lokale Therapie mit einem Antimykotikum (Antipilzmittel) (antimykotischer Nagellack) erforderlich (z. B. Ciclopiroxolamin oder Sprays mit Bifonazol oder Sertaconazol).
Voraussetzung: leichte oder mäßig ausgeprägte Infektion, typischerweise max. 40 % der Nageloberfläche betroffen und/oder max. 3 von 10 Zehennägeln betroffen (laut Internationaler Konsensuskonferenz < 50 %).
Hinweis: Amorolfin 5 % Nagellack kann je nach Präparat/Indikation auch bei höherem Flächenbefall (bis ca. 80 % der Nageloberfläche) eingesetzt werden, sofern keine Nagelmatrixbeteiligung (Beteiligung der Nagelwurzel) vorliegt und die Ausprägung weiterhin als nicht schwer eingestuft wird. - Abschließend wird im Rahmen der Lokaltherapie ein wasserlöslicher Nagelstärker (Nagelaufbaupräparat) eingesetzt, um die anatomische Integrität des Nagels (natürliche Nagelstruktur) vollständig wiederherzustellen. Der Nagelstärker besteht aus Naturharz Mastix, Hyaluronsäure und Silizium [5].
Systemische Therapie (Tablettenbehandlung)
- Eine systemische Therapie ist neben der Lokalbehandlung erforderlich, wenn ein Nagel über 40 % betroffen ist und/oder mehr als drei Nägel gleichzeitig betroffen sind oder die Nagelmatrix (Nagelwurzel) betroffen ist oder eine proximal-subunguale Onychomykose (Nagelpilz vom Nagelansatz her) vorliegt.
- Eine systemische Therapie setzt stets eine gründliche Lokaltherapie voraus. Der Heilerfolg einer systemischen Therapie ohne lokale Therapie ist mit einer Quote von 40-70 % eher bescheiden.
- Vor geplanter systemischer Therapie soll die Diagnose durch Erregernachweis (Pilznachweis) gesichert werden (Direktmikroskopie (Mikroskopie), Kultur (Anzüchtung) und/oder molekulare Methoden wie Polymerasekettenreaktion (PCR)). Bei Verdacht auf Terbinafin-Therapieversagen kann im Einzelfall eine Resistenztestung (Test auf Unempfindlichkeit) erwogen werden.
Beachte:
- Onychomykosen (Nagelpilzinfektionen) durch Schimmelpilze sprechen oft nicht auf systemische Antimykotika an (Ausnahmen möglich, z. B. bei bestimmten Aspergillus-Arten).
- Bei jedem zweiten verdächtigen Nagel bestätigt sich eine Onychomykose nicht. Nagelerkrankungen wie beispielsweise chronische Nageldystrophien (dauerhafte Nagelveränderungen) haben oft ein ähnliches Erscheinungsbild.
- Nur eine bestätigte Diagnose sichert die richtige Therapie und vermeidet Medikamentennebenwirkungen einer Antimykotika-Therapie (Antipilztherapie).
Wirkstoffe (Hauptindikation)
Lokale Antimykotika (örtliche Antipilzmittel)
| Wirkstoffgruppe | Wirkstoffe | Besonderheiten |
| Azole | Bifonazol 1 %-Salbe | Schwangerschaft und Stillzeit: nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung, wenn eine Behandlung unbedingt erforderlich ist |
| Hydroxypyridone | Ciclopirox 8 % Nagellack wasserlöslich + Hydroxypropyl(HP)-Chitosan | Wirkt fungizid (pilztötend) als auch sporozid (sporenabtötend) Schwangerschaft und Stillzeit: nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung, wenn eine Behandlung unbedingt erforderlich ist Höchste mykologische Heilungsrate (Pilzfreiheit) bei Kindern unter Therapie mit Ciclopirox [2] |
| Ciclopirox 8 % Acrylnagellack | ||
| Morpholine | Amorolfin 5 %-Nagellack | Kann während der Schwangerschaft und der Stillzeit angewendet werden |
| Allylamine | Terbinafin (Nagellack) |
Systemische Antimykotika (Antipilztabletten)
| Wirkstoffgruppe | Wirkstoffe | Besonderheiten |
| Allylamine | Terbinafin | Kombination mit lokalen Antimykotika verbessert die Heilungsrate Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz (Nierenschwäche) Kontraindikation bei Leberinsuffizienz (Lebererkrankung) Erreger: T. rubrum, T. interdigitale, T. tonsurans, T. mentagrophytes |
| Azole | Fluconazol | Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Kontraindikation bei schwerer Leberinsuffizienz Erreger: T. rubrum, T. tonsurans, C. albicans, M. canis |
| Griseofulvin | Initial sollte der erkrankte Nagel entfernt werden Kontraindikation bei Leberinsuffizienz |
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| Itraconazol | Nicht länger als 3 Monate ohne erneute ärztliche Nutzen-Risiko-Abwägung Initial sollte der erkrankte Nagel entfernt werden Ggf. Dosisanpassung bei Nieren-/Leberinsuffizienz Erreger: T. rubrum, T. tonsurans, T. interdigitale, C. albicans, S. brevicaulis |
Wirkstoffe zur atraumatischen Nagelentfernung
| Wirkstoffe | Besonderheiten |
| Kalium iodatum | |
| Urea (Harnstoff) |
- Die Entfernung der Nagelplatte (Nagel) kann die Behandlungsergebnisse mit Antimykotika nachgewiesenermaßen verbessern.
- Die chirurgische Nagelentfernung (operative Entfernung) ist nicht mehr indiziert.
Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)
Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:
- Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
- Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
- Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
- Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
- Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)
Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.
Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.
Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.
Literatur
- Kreijkamp-Kaspers S et al.: Oral Medications to Treat Toenail Fungal Infection. JAMA. 2018;319(4):397-398. doi:10.1001/jama.2017.20160
- Stolmeier DA et al.: Utility of Laboratory Test Result Monitoring in Patients Taking Oral Terbinafine or Griseofulvin for Dermatophyte Infections. JAMA Dermatol. 2018; doi: https://dx.doi.org/10.1001/jamadermatol.2018.3578
- Aditya K et al.: Onychomycosis in children: Safety and efficacy of antifungal agents. Pediatric Dermatology 2018; online 26. Juni 2018 doi:https://doi.org/10.1111/pde.13561
- Gupta AK et al.: Monotherapy for toenail onychomycosis: a systematic review and network meta‐analysis. BrJ Dermatol 2019; https://doi.org/10.1111/bjd.18155
- Tietz HJ: Therapie mykotischer und nicht-infektiöser Nagelstörungen mit Mastix aus Pistacia lentiscus, Hyaluronsäure und Silizium. Derm 2022; 28: im Druck.
Leitlinien
- S1-Leitlinie: Onychomykose. (AWMF-Registernummer: 013 - 003), Mai 2022 Langfassung
EmirMemedovski – istockphoto.com