Vaskulitiden – Medikamentöse Therapie

Die folgenden Dosierungen beziehen sich, soweit nicht anders angegeben, auf Erwachsene. Die Therapie richtet sich nach Vaskulitisform (Form der Blutgefäßentzündung), aktueller Krankheitsaktivität, Organbeteiligung, Rezidivrisiko (Risiko eines erneuten Krankheitsschubs) und individuellen Therapierisiken. Die Behandlung soll interdisziplinär unter Beteiligung eines Zentrums mit Vaskulitisexpertise erfolgen.

Therapieziele

• Remissionsinduktion (Einleitung eines Zustands ohne aktive Krankheitszeichen): rasche Kontrolle der Gefäßentzündung und Verhinderung irreversibler Organschäden.
• Remissionserhaltung (Aufrechterhaltung eines Zustands ohne aktive Krankheitszeichen): Vermeidung von Rezidiven (erneuten Krankheitsschüben) bei möglichst geringer kumulativer Immunsuppression (Unterdrückung der Immunabwehr).
• Glukokortikoidreduktion: frühzeitiger Einsatz geeigneter glukokortikoidsparender Wirkstoffe und ein verbindlicher, aktivitätsadaptierter Reduktionsplan.
• Therapiesicherheit: Prävention und Früherkennung von Infektionen, Knochenmarktoxizität (Schädigung der Blutbildung im Knochenmark), Organtoxizität (Schädigung von Organen), Fertilitätsschäden (Beeinträchtigungen der Fruchtbarkeit) und kardiovaskulären Komplikationen (Komplikationen an Herz und Blutgefäßen).
• Erhalt von Funktion und Lebensqualität: Behandlung aktiver Entzündung unter gleichzeitiger Abgrenzung bleibender Schäden und therapiebedingter Beschwerden.

Therapieempfehlungen

Eine einheitliche medikamentöse Behandlung aller Vaskulitiden ist nicht sachgerecht. Insbesondere dürfen Behandlungskonzepte für GPA/MPA nicht undifferenziert auf EGPA, Großgefäßvaskulitiden (Entzündungen großer Blutgefäße), Polyarteriitis nodosa (Entzündung mittelgroßer Arterien) oder Immunkomplexvaskulitiden (Gefäßentzündungen durch Ablagerungen von Antikörperkomplexen) übertragen werden. Vor einer Therapieeskalation sind Infektionen, Arzneimittelreaktionen und andere Differenzialdiagnosen (andere mögliche Erkrankungsursachen) sowie bereits eingetretene Organschäden zu prüfen.

Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopische Polyangiitis

• Organ- oder lebensbedrohliche GPA/MPA: Remissionsinduktion mit Rituximab oder Cyclophosphamid in Kombination mit Glukokortikoiden. Rituximab ist eine etablierte Erstlinienoption und kein grundsätzliches Reservemedikament. Es wird besonders bei rezidivierender Erkrankung, erhöhtem Rezidivrisiko, vorausgegangener Cyclophosphamidexposition oder besonderem Interesse am Fertilitätserhalt (Erhalt der Fruchtbarkeit) bevorzugt [1, LL1, LL2, LL3].
• Sehr schwere Nierenbeteiligung: Bei ausgeprägter Einschränkung oder rascher Verschlechterung der Nierenfunktion ist die Evidenz für Rituximab allein begrenzter. Cyclophosphamid oder eine zentrumsgebundene Kombination aus Rituximab und begrenzter Cyclophosphamidexposition können erwogen werden. Eine solche Kombination ist kein generelles Standardschema für alle Patienten [LL3].
• Nicht organ- oder lebensbedrohliche GPA/MPA: Rituximab oder bei geeigneter Konstellation Methotrexat jeweils mit Glukokortikoiden; Mycophenolatmofetil ist eine Alternative in ausgewählten Situationen. Methotrexat ist bei relevanter Nierenfunktionsstörung ungeeignet. Bei PR3-ANCA-assoziierter Erkrankung und hohem Rezidivrisiko ist die erhöhte Rezidivwahrscheinlichkeit unter Mycophenolatmofetil zu berücksichtigen [LL1, LL2].
• Glukokortikoidreduktion: Bei schwerer GPA/MPA soll ein reduziertes, an PEXIVAS orientiertes Regime eingesetzt werden. Eine initial hohe Dosis wird zügig reduziert; als Orientierungsziel gelten etwa 5 mg Prednisolonäquivalent täglich nach 4-5 Monaten. Intravenöse Methylprednisolonpulse sind schweren ausgewählten Manifestationen vorbehalten und keine obligatorische Maßnahme für jede AAV [2, LL1, LL2].
• Remissionserhaltung: Rituximab wird bevorzugt eingesetzt. Azathioprin oder Methotrexat kommen bei geeigneten Patienten als Alternativen infrage; Mycophenolatmofetil vor allem bei Unverträglichkeit geeigneterer Optionen. Regelmäßige Rituximabgaben nach festem Schema werden einer ausschließlich durch ANCA-Titer oder B-Zell-Wiederkehr gesteuerten Behandlung vorgezogen [3, LL2, LL3].
• Behandlungsdauer: Die remissionserhaltende Therapie erfolgt häufig über 24-48 Monate; bei Rezidiven, PR3-ANCA-assoziierter Erkrankung oder anderen Risikofaktoren kann eine längere Behandlung sinnvoll sein. Dauer und Intensität werden gegen Infektionsrisiko, Hypogammaglobulinämie (verminderte Menge bestimmter Abwehrantikörper im Blut) und weitere Nebenwirkungen abgewogen [LL2, LL3].
• Rezidiv oder Therapieversagen: Bei schwerem Rezidiv erneute Induktion, bevorzugt mit Rituximab, sofern keine Gründe dagegensprechen. Bei gesichertem refraktärem Verlauf ist ein Wechsel zwischen Rituximab und Cyclophosphamid zu erwägen. Eine isolierte ANCA-Titererhöhung rechtfertigt keine automatische Therapieeskalation [LL2, LL3].
• Plasmaaustausch: Keine routinemäßige Zusatzbehandlung jeder schweren GPA/MPA. Er kann bei ausgewählten Patienten mit schwerer, rasch progredienter Nierenbeteiligung, bei hypoxämischer diffuser alveolärer Hämorrhagie (ausgedehnter Blutung in die Lungenbläschen mit Sauerstoffmangel) oder bei gleichzeitiger Anti-GBM-Erkrankung erwogen werden. Nutzen und erhöhtes Infektionsrisiko sind individuell abzuwägen [2, LL3].

Avacopan: aktueller Zulassungs- und Sicherheitsstand

Avacopan wurde in älteren Leitlinien als C5a-Rezeptorantagonist zur Reduktion der Glukokortikoidexposition bei GPA/MPA berücksichtigt. Die EU-Zulassung von Tavneos wurde jedoch durch Entscheidung der Europäischen Kommission vom 4. August 2026 widerrufen. Ausschlaggebend waren nicht verlässlich verwertbare Wirksamkeitsdaten der zulassungsrelevanten ADVOCATE-Studie sowie das Risiko schwerer arzneimittelbedingter Leberschäden einschließlich eines Vanishing-Bile-Duct-Syndroms (Erkrankung mit fortschreitendem Verlust kleiner Gallengänge). Avacopan ist deshalb im aktuellen deutschen bzw. europäischen Behandlungskonzept keine zugelassene Therapieoption. Neueinstellungen sollen nicht erfolgen; bereits behandelte Patienten benötigen eine fachärztlich koordinierte Umstellung und eine an Expositionsdauer und klinischem Verlauf orientierte Leberüberwachung. Die frühere Leitlinienempfehlung darf nicht ohne diesen aktuellen regulatorischen Hinweis übernommen werden [BI1].

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis

• Therapiesteuerung: Maßgeblich sind aktive vaskulitische und eosinophile Organmanifestationen, insbesondere Herz-, Nieren-, gastrointestinale (Magen und Darm betreffende) und neurologische Beteiligung (Beteiligung des Nervensystems), ferner Asthma, Rhinosinusitis (Entzündung der Nase und Nasennebenhöhlen), Rezidive und Glukokortikoidbedarf. Eine isolierte Normalisierung oder Unterschreitung eines bestimmten Eosinophilenwertes ist kein ausreichendes Therapieziel. Auch supprimierte Eosinophile schließen eine aktive Organvaskulitis nicht aus [LL1, LL2].
• Organ- oder lebensbedrohliche EGPA: Hoch dosierte Glukokortikoide in Kombination mit Cyclophosphamid; Rituximab ist eine leitliniengestützte Alternative in ausgewählten Situationen, insbesondere bei vorwiegend vaskulitischer Manifestation oder wenn Cyclophosphamid vermieden werden soll. Rituximab bei EGPA ist Off-Label-Use. Bei aktiver schwerer Herzbeteiligung besteht besonders umfangreiche Erfahrung mit Cyclophosphamid [LL1, LL2].
• Rezidivierende oder refraktäre EGPA ohne aktuell organ- oder lebensbedrohliche Manifestation: Mepolizumab oder Benralizumab als indikationsbezogene Zusatztherapie zur Krankheitskontrolle und Glukokortikoidreduktion. Mepolizumab ist in der EU ab 6 Jahren, Benralizumab bei Erwachsenen für die jeweilige zugelassene EGPA-Konstellation verfügbar [4, 5, FI2, FI3].
• Stellenwert der Anti-IL-5-Therapie: Mepolizumab und Benralizumab ersetzen bei akut organ- oder lebensbedrohlicher EGPA keine notwendige intensive Induktionstherapie. Die MANDARA-Studie zeigte für die untersuchte rezidivierende oder refraktäre EGPA die Nichtunterlegenheit von Benralizumab gegenüber Mepolizumab; eine generelle Überlegenheit für alle EGPA-Manifestationen ist daraus nicht abzuleiten [5].
• Remissionserhaltung: Nach Kontrolle schwerer Organmanifestationen kommen je nach Verlauf Azathioprin, Methotrexat, Mepolizumab oder Rituximab infrage; Mycophenolatmofetil ist eine weitere ausgewählte Alternative. Die Evidenz und der Zulassungsstatus unterscheiden sich zwischen den Optionen. Eine längerfristige Cyclophosphamid-Erhaltung soll vermieden werden [LL1, LL2].
• Begleitendes Asthma und Rhinosinusitis: Leitliniengerechte inhalative bzw. lokale Therapie fortführen. Eine Verschlechterung der Atemwegserkrankung ist von einem systemischen vaskulitischen Rezidiv zu unterscheiden. Systemische Glukokortikoide werden unter wirksamer Zusatztherapie schrittweise und unter Beachtung einer möglichen Nebennierenrindeninsuffizienz (unzureichenden Hormonbildung der Nebennierenrinde) reduziert.

Riesenzellarteriitis (Entzündung vor allem mittelgroßer und großer Arterien)

• Akuttherapie: Bei starkem klinischem Verdacht unverzüglich Glukokortikoide beginnen; die Behandlung darf nicht bis zum Abschluss der Diagnostik aufgeschoben werden. Bei visueller Ischämie (unzureichender Blutversorgung des Auges) oder drohendem Visusverlust (Verlust des Sehvermögens) ist eine sofortige fachärztliche Notfallbehandlung mit erwogener intravenöser Pulstherapie erforderlich [LL4].
• Glukokortikoidsparende Therapie: Tocilizumab oder Upadacitinib sind bei geeigneten Erwachsenen indikationsbezogene Optionen, insbesondere bei rezidivierender Erkrankung oder erhöhtem Glukokortikoidrisiko. Die Auswahl berücksichtigt Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), Infektionsrisiko, kardiovaskuläres Risiko und die jeweiligen Fachinformationen. Methotrexat ist eine Alternative bei ungeeigneter oder nicht verfügbarer zielgerichteter Therapie [6, 7, LL4, FI4, FI5].
• Verlaufskontrolle: Unter Tocilizumab können CRP und BSG trotz aktiver Erkrankung niedrig sein. Klinische Symptome und bei entsprechender Fragestellung die Bildgebung sind für die Beurteilung wesentlich. Eine Therapieentscheidung allein anhand der Entzündungsparameter ist unzureichend.
• Antithrombotische Behandlung (Behandlung zur Vermeidung von Blutgerinnseln): Keine pauschale ASS- oder Antikoagulationstherapie (Behandlung zur Hemmung der Blutgerinnung) allein wegen der Diagnose; Einsatz bei zusätzlicher individueller vaskulärer Indikation.

Takayasu-Arteriitis (Entzündung der Hauptschlagader und ihrer großen Abzweigungen)

Glukokortikoide sollen mit einem glukokortikoidsparenden Wirkstoff kombiniert werden, beispielsweise Methotrexat, Azathioprin oder Mycophenolatmofetil. Bei rezidivierender, refraktärer oder anderweitig entsprechend schwerer Erkrankung kommen insbesondere monoklonale TNF-Inhibitoren oder Tocilizumab infrage; der Einsatz erfolgt in der EU in dieser Indikation in der Regel als Off-Label-Use. Entzündliche Aktivität ist von einer fixierten Gefäßstenose (bleibenden Verengung eines Blutgefäßes) oder einem anderen bleibenden Gefäßschaden zu unterscheiden. Letztere rechtfertigen für sich allein keine Eskalation der Immunsuppression [LL4].

Polyarteriitis nodosa

Bei schwerer, organ- oder lebensbedrohlicher nicht HBV-assoziierter PAN werden Glukokortikoide mit Cyclophosphamid kombiniert. Nach Remission erfolgt der Wechsel auf eine weniger toxische Erhaltungstherapie, beispielsweise Azathioprin oder Methotrexat. Bei nicht schwerer systemischer PAN kommen Glukokortikoide mit einem konventionellen Immunsuppressivum infrage. Rituximab ist bei PAN keine mit GPA/MPA gleichzusetzende etablierte Erstlinienoption. Bei HBV-assoziierter PAN ist eine antiviral ausgerichtete, hepatologisch-rheumatologisch abgestimmte Behandlung erforderlich; die langfristige Immunsuppression nach dem Schema einer idiopathischen PAN ist nicht unkritisch übertragbar [LL5].

IgA-Vaskulitis (Gefäßentzündung durch Ablagerungen bestimmter Antikörper)

Bei ausschließlich kutaner (auf die Haut bezogener) oder leichter extrarenaler Erkrankung (Erkrankung außerhalb der Nieren) ist häufig keine systemische Immunsuppression erforderlich. Systemische Glukokortikoide sollen nicht zur vorbeugenden Verhinderung einer Nephritis (Nierenentzündung) verordnet werden. Bei Nierenbeteiligung richten sich nephroprotektive (nierenschützende) und gegebenenfalls immunsuppressive Maßnahmen nach Proteinurie (Eiweißausscheidung im Urin), Nierenfunktion, Biopsiebefund und Verlauf. Bei rasch progredienter Glomerulonephritis (rasch fortschreitender Entzündung der Nierenfilter) kann eine an schwerer AAV orientierte Induktion erforderlich sein. Für die IgA-Nephropathie (Nierenerkrankung mit Ablagerung bestimmter Antikörper) zugelassene spezifische Arzneimittel dürfen nicht allein aufgrund der histologischen IgA-Ablagerungen als gleichermaßen zugelassene oder gesichert wirksame Therapie der IgA-Vaskulitis dargestellt werden [LL6].

Kryoglobulinämische Vaskulitis (Gefäßentzündung durch Ablagerung kälteempfindlicher Bluteiweiße)

Die Grunderkrankung ist gezielt zu behandeln, insbesondere eine HCV-Infektion mit direkt wirkenden antiviralen Arzneimitteln oder eine zugrunde liegende hämatologische Erkrankung (Erkrankung des Blutes oder der blutbildenden Organe). Bei schwerer aktiver Organbeteiligung, beispielsweise Glomerulonephritis, progredienter Neuropathie (fortschreitender Nervenschädigung) oder nekrotisierenden Hautulzera (Hautgeschwüren mit absterbendem Gewebe), ist Rituximab eine wesentliche Therapieoption, häufig zusammen mit zeitlich begrenzten Glukokortikoiden. Bei lebensbedrohlichen Verläufen kann zusätzlich Plasmaaustausch erforderlich sein. Bei hoher Kryoglobulinlast ist ein möglicher Rituximab-assoziierter Flare zu berücksichtigen. Rituximab wird in dieser Indikation als Off-Label-Use eingesetzt [LL8].

Behçet-Syndrom (entzündliche Erkrankung mit möglicher Beteiligung verschiedener Organe und Blutgefäße)

Die Therapie erfolgt organspezifisch. Colchicin ist eine Erstlinienoption bei rezidivierenden mukokutanen Manifestationen (Beschwerden an Schleimhäuten und Haut). Bei schwerer arterieller Beteiligung oder parenchymatöser neurologischer Beteiligung (Entzündung im Gewebe des Gehirns oder Rückenmarks) haben hoch dosierte Glukokortikoide und insbesondere Infliximab einen wichtigen Stellenwert; Cyclophosphamid ist bei arterieller Beteiligung eine Alternative. Bei entzündlich bedingten venösen Thrombosen (Blutgerinnseln in Venen) steht die Immunsuppression im Vordergrund. Eine zusätzliche Antikoagulation kommt nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung infrage, insbesondere nach Ausschluss eines pulmonalarteriellen Aneurysmas (Aussackung einer Lungenschlagader). Die Behandlung mit TNF-Inhibitoren erfolgt beim Behçet-Syndrom häufig als Off-Label-Use [LL7].

Isolierte kutane Kleingefäßvaskulitis (auf die Haut begrenzte Entzündung kleiner Blutgefäße)

Auslösende Arzneimittel oder Infektionen sind zu identifizieren und gegebenenfalls zu behandeln. Ein begrenzter, unkomplizierter Verlauf erfordert häufig nur unterstützende Maßnahmen. Bei rezidivierender oder chronischer, gesichert hautlimitierter Erkrankung können Colchicin oder Dapson erwogen werden; die Evidenz ist begrenzt und der Einsatz überwiegend Off-Label-Use. Systemische Glukokortikoide bleiben ausgeprägten, schmerzhaften oder ulzerierenden Verläufen als möglichst kurze Behandlung vorbehalten. Vor einer längerfristigen Therapie muss eine systemische Organbeteiligung ausgeschlossen werden [8].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die Tabellen enthalten gebräuchliche Behandlungsschemata. Sie ersetzen nicht die individuelle Anpassung an Organfunktion, Alter, Begleitmedikation und aktuelle Fachinformation. Leitliniengestützte Anwendung und arzneimittelrechtliche Zulassung sind getrennt zu beurteilen.

Systemische Glukokortikoide

• Wirkweise: rasche Hemmung entzündlicher Genexpression und zahlreicher Immunreaktionen.
• Indikationen: Remissionsinduktion aktiver systemischer Vaskulitiden; Dosis und Dauer richten sich nach Erkrankung und Organbedrohung.
• Kontraindikationen: Bei lebensbedrohlicher Vaskulitis bestehen häufig nur relative Gegenanzeigen. Unkontrollierte Infektionen, insbesondere systemische Mykosen (Pilzinfektionen innerer Organe), müssen besonders berücksichtigt und gegebenenfalls gleichzeitig behandelt werden; keine Lebendimpfstoffe unter relevanter Immunsuppression.
• Nebenwirkungen: Infektionen, Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Osteoporose (Knochenschwund), Myopathie (Muskelerkrankung), psychiatrische Symptome, Katarakt (grauer Star), Glaukom (grüner Star) und Nebennierenrindensuppression (Unterdrückung der Hormonbildung der Nebennierenrinde).

B-Zell-depletierende Therapie: Anti-CD20-Antikörper

• Wirkweise: Bindung an CD20 mit Depletion entsprechender B-Lymphozyten.
• Indikationen: schwere aktive GPA/MPA und deren Remissionserhaltung; ausgewählte EGPA und kryoglobulinämische Vaskulitis als Off-Label-Use.
• Kontraindikationen: schwere aktive Infektion, ausgeprägte Immundefizienz (Abwehrschwäche) oder Überempfindlichkeit; bei rheumatologischen Indikationen zusätzlich schwere unkontrollierte kardiale Erkrankung gemäß Fachinformation. Vor Behandlung HBV-Status bestimmen; eine durchgemachte HBV-Infektion erfordert bei Anti-CD20-Therapie in der Regel eine antiviral abgesicherte Strategie.
• Nebenwirkungen: Infusionsreaktionen, schwere Infektionen, HBV-Reaktivierung (erneute Aktivierung einer Hepatitis-B-Infektion), Hypogammaglobulinämie, verzögerte Neutropenie (Verminderung bestimmter weißer Blutkörperchen); sehr selten progressive multifokale Leukenzephalopathie (schwere Virusinfektion des Gehirns). Immunglobuline vor jedem Behandlungszyklus kontrollieren [FI1].

Alkylierende Immunsuppressiva

• Wirkweise: Alkylierung der DNA mit ausgeprägter Hemmung proliferierender Immunzellen.
• Indikationen: schwere GPA/MPA, organbedrohliche EGPA und schwere nicht HBV-assoziierte PAN; weitere schwere Vaskulitiden nach spezifischer Indikation.
• Kontraindikationen: erhebliche Knochenmarkdepression (stark verminderte Blutbildung), aktive schwere Infektion, relevante Harnabflussstörung oder Zystitis (Blasenentzündung) sowie Schwangerschaft und Stillzeit; bei vitaler Indikation individuelle spezialärztliche Abwägung.
• Nebenwirkungen: Myelosuppression (Unterdrückung der Blutbildung), Infektionen, hämorrhagische Zystitis (Blasenentzündung mit Blutung), Übelkeit, Alopezie (Haarausfall), Gonadotoxizität (Schädigung von Eierstöcken oder Hoden) und Infertilität (Unfruchtbarkeit) sowie dosisabhängig erhöhtes Risiko sekundärer Malignome (später auftretender bösartiger Tumorerkrankungen).

Konventionelle glukokortikoidsparende Immunsuppressiva

• Wirkweise: Hemmung der Purin- bzw. Folatstoffwechselwege mit verminderter Lymphozytenproliferation.
• Indikationen: vor allem Remissionserhaltung oder Glukokortikoideinsparung; Methotrexat und ausgewählt Mycophenolatmofetil auch zur Induktion nicht organbedrohlicher GPA/MPA. Einsatz bei EGPA, TAK, PAN und weiteren Vaskulitiden abhängig von der konkreten Indikation; vielfach Off-Label-Use [LL1, LL3, LL4, LL5].
• Kontraindikationen: substanzabhängig schwere Infektionen, relevante Zytopenien (Verminderung von Blutzellen) und Organfunktionsstörungen. Methotrexat und Mycophenolatmofetil sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. Azathioprin kann bei zwingender Indikation unter spezialisierter Betreuung auch in der Schwangerschaft eingesetzt werden.
• Nebenwirkungen: Zytopenien, Infektionen, gastrointestinale Beschwerden und Lebertoxizität (Leberschädigung); unter Methotrexat zusätzlich Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut) und selten Pneumonitis (Entzündung des Lungengewebes); unter Mycophenolatmofetil besonders Diarrhoe (Durchfall) und embryofetale Toxizität (Schädigung des ungeborenen Kindes).

Eosinophilengerichtete Biologika: IL-5- bzw. IL-5-Rezeptorhemmung

• Wirkweise: Mepolizumab neutralisiert IL-5; Benralizumab bindet an den IL-5-Rezeptor und führt zu einer ausgeprägten Eosinophilendepletion.
• Indikationen: indikationsgerechte Zusatzbehandlung der EGPA mit dem Ziel klinischer Remission, weniger Rezidiven und geringerer systemischer Glukokortikoidexposition.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder Bestandteile. Vorbestehende Helmintheninfektionen (Wurminfektionen) vor Therapiebeginn behandeln; bei unter Therapie persistierender Infektion weiteres Vorgehen gemäß Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, lokale Injektionsreaktionen und Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Anaphylaxie (schwerer allergischer Sofortreaktion). Systemische Glukokortikoide nicht abrupt absetzen [FI2, FI3].

IL-6-Rezeptorhemmung

• Wirkweise: Blockade löslicher und membrangebundener IL-6-Rezeptoren.
• Indikationen: glukokortikoidsparende Behandlung der RZA; ausgewählte TAK als Off-Label-Use.
• Kontraindikationen: aktive schwere Infektion und Überempfindlichkeit. Bei relevanter Neutropenie, Thrombozytopenie (Verminderung der Blutplättchen) oder erhöhten Transaminasen gelten die Einleitungs- und Unterbrechungsgrenzen der Fachinformation; besondere Vorsicht bei Divertikulitis (Entzündung von Ausstülpungen der Darmwand).
• Nebenwirkungen: schwere Infektionen, Neutropenie, Thrombozytopenie, erhöhte Transaminasen, Hyperlipidämie (erhöhte Blutfette) und selten gastrointestinale Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand). Entzündungszeichen einer Infektion können abgeschwächt sein [FI4].

Januskinasehemmung

• Wirkweise: bevorzugte Hemmung JAK1-abhängiger intrazellulärer Zytokinsignale.
• Indikationen: indikationsbezogene glukokortikoidsparende Behandlung der RZA bei Erwachsenen.
• Kontraindikationen: aktive Tuberkulose oder andere aktive schwere Infektion, schwere Leberfunktionsstörung und Schwangerschaft. Blutbildgrenzen der Fachinformation beachten; besonderes Augenmerk auf Thrombose-, kardiovaskuläres und Malignomrisiko.
• Nebenwirkungen: schwere und opportunistische Infektionen (Infektionen bei geschwächter Abwehr), Herpes zoster (Gürtelrose), Zytopenien, Transaminasen- und Lipidanstieg; Risiken venöser Thromboembolien (Venenverschlüssen und Gefäßverschlüssen durch verschleppte Blutgerinnsel), schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse und Malignome berücksichtigen [FI5].

Monoklonale TNF-Inhibitoren

• Wirkweise: Neutralisation von TNF mit Hemmung entzündlicher Immunreaktionen.
• Indikationen: ausgewählte TAK und organspezifische Behçet-Manifestationen; keine pauschale Übertragung auf andere Vaskulitiden.
• Kontraindikationen: aktive schwere Infektion einschließlich aktiver Tuberkulose; bei Infliximab mittelschwere oder schwere Herzinsuffizienz (Herzschwäche). Latente Tuberkulose und HBV-Status vor Behandlung abklären; demyelinisierende Erkrankungen (Erkrankungen mit Schädigung der Nervenhüllen) besonders berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: schwere und opportunistische Infektionen, Tuberkulose- oder HBV-Reaktivierung, Infusions- bzw. Injektionsreaktionen, selten demyelinisierende Erkrankungen und Verschlechterung einer Herzinsuffizienz.

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Entzündungshemmende Wirkstoffe bei ausgewählten hautlimitierten Verläufen

• Wirkweise: Colchicin hemmt mikrotubulusabhängige Entzündungsprozesse; Dapson vermindert insbesondere neutrophilenvermittelte Entzündung.
• Indikationen: ausgewählte rezidivierende oder chronische hautlimitierte Vaskulitiden; Colchicin zusätzlich mukokutane Behçet-Manifestationen. Keine ausreichende Behandlung einer organbedrohlichen systemischen Vaskulitis.
• Kontraindikationen: substanzabhängig schwere Organfunktionsstörung und relevante Interaktionen; bei Dapson insbesondere ausgeprägter G6PD-Mangel, relevante Anämie (Blutarmut) oder bestehende Methämoglobinämie berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Colchicin: vor allem Diarrhoe, bei Akkumulation Myopathie, Neuropathie und Knochenmarktoxizität. Dapson: Hämolyse (Zerfall roter Blutkörperchen), Methämoglobinämie, Agranulozytose (starke Verminderung bestimmter Abwehrzellen) und schwere Überempfindlichkeitsreaktionen.

Antiinfektive Prophylaxe bei intensiver Immunsuppression

• Wirkweise: Hemmung des mikrobiellen Folatstoffwechsels bzw. mitochondrialer Stoffwechselprozesse von Pneumocystis jirovecii.
• Indikationen: PJP-Prophylaxe bei entsprechendem Behandlungsrisiko; keine eigenständige krankheitsmodifizierende Therapie der Vaskulitis.
• Kontraindikationen: substanzabhängig Überempfindlichkeit, relevante Zytopenien oder schwere Organfunktionsstörung; bei Cotrimoxazol besonders Folatantagonisten und hyperkaliämiefördernde Begleitmedikation prüfen.
• Nebenwirkungen: Cotrimoxazol: Exanthem (Hautausschlag), schwere Hautreaktionen, Zytopenien, Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumgehalt im Blut) und Nierenfunktionsstörungen. Atovaquon: gastrointestinale Beschwerden, Exanthem und erhöhte Transaminasen.

Beachte

• Aktivität und Schaden unterscheiden: Persistierende Neuropathie, chronische Nierenfunktionsstörung oder feste Gefäßstenosen sind nicht automatisch Zeichen aktiver Vaskulitis. Eine unnötige Therapieeskalation erhöht das Infektions- und Organtoxizitätsrisiko.
• Basisuntersuchungen: Vor Immunsuppression Blutbild, Nierenfunktion, Leberwerte und Urinbefund erheben; zusätzlich je nach Wirkstoff Immunglobuline, HBV-/HCV-Status und Tuberkulosescreening. Organbezogene Verlaufskontrollen richten sich nach der Vaskulitisform.
• Infektionsprävention: Impfstatus frühzeitig prüfen und möglichst vor B-Zell-Depletion vervollständigen. Der Zeitpunkt nachfolgender Impfungen wird an Therapie und erwartete Impfantwort angepasst. Lebendimpfstoffe sind unter relevanter Immunsuppression in der Regel kontraindiziert.
• HBV-Reaktivierung: Vor Rituximab HBsAg und Anti-HBc bestimmen. Bei positivem Befund hepatologische Mitbetreuung und in der Regel Prophylaxe mit einem hochwirksamen Nukleos(t)idanalogon; Nachbeobachtung auch nach Therapieende.
• Schwangerschaft und Fertilität: Kinderwunsch vor Therapiebeginn besprechen. Cyclophosphamid ist gonadotoxisch; Fertilitätserhalt möglichst vor Behandlungsbeginn organisieren. Methotrexat, Mycophenolatmofetil und Upadacitinib erfordern die jeweiligen Schwangerschaftsverhütungs- und Absetzregeln.
• Glukokortikoidfolgen: Frakturrisiko (Risiko für Knochenbrüche), Blutdruck, Glukosestoffwechsel und Augenkomplikationen beachten. Osteoporoseprophylaxe und gegebenenfalls spezifische medikamentöse Behandlung anhand des individuellen Risikos veranlassen.
• Gefährliche Interaktionen: Insbesondere Methotrexat mit Cotrimoxazol, Azathioprin mit Xanthinoxidasehemmern sowie Colchicin mit starken CYP3A4- oder P-Glykoprotein-Inhibitoren prüfen.
• Therapieende: Immunsuppression und Glukokortikoide nicht unkoordiniert absetzen. Rezidivrisiko, mögliche Nebennierenrindeninsuffizienz und erforderliche Nachkontrollen in die Planung einbeziehen.

Red Flags

• Sehstörung, Amaurosis fugax (vorübergehender Sehverlust) oder akuter Visusverlust: bei möglicher RZA sofortige Notfallbehandlung; Diagnostik darf den Therapiebeginn nicht verzögern.
• Dyspnoe (Atemnot), Hämoptysen (Bluthusten) oder rascher Hämoglobinabfall: mögliche alveoläre Hämorrhagie; unverzügliche stationäre Abklärung.
• Rasch zunehmende Nierenfunktionsstörung, Oligurie (stark verminderte Urinmenge) oder nephritischer Urinbefund: Verdacht auf rasch progrediente Glomerulonephritis; sofortige nephrologische Mitbehandlung.
• Thoraxschmerz (Brustkorbschmerz), Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit), Arrhythmie (Herzrhythmusstörung) oder neue Herzinsuffizienz: insbesondere bei EGPA mögliche kardiale Beteiligung; dringliche kardiale Diagnostik.
• Akute neurologische Ausfälle, starke Bauchschmerzen oder gastrointestinale Blutung: mögliche schwere Organischämie (unzureichende Blutversorgung eines Organs) oder aktive Organvaskulitis; sofortige Notfallabklärung.
• Fieber oder klinische Verschlechterung unter Immunsuppression: schwere Infektion auch bei fehlendem CRP-Anstieg berücksichtigen; keine unkritische Eskalation der Immunsuppression.
• Ikterus (Gelbsucht) oder neu auftretender ausgeprägter Pruritus (Juckreiz) nach Avacopanexposition: umgehende Abklärung eines arzneimittelbedingten Leberschadens.

Abkürzungen

• AAV: ANCA-assoziierte Vaskulitis.
• ANCA: antineutrophile zytoplasmatische Antikörper.
• Anti-GBM: Antikörper gegen die glomeruläre Basalmembran.
• Anti-HBc: Antikörper gegen das Hepatitis-B-Core-Antigen.
• ASS: Acetylsalicylsäure.
• BI: behördliche Sicherheitsinformation.
• BSG: Blutsenkungsgeschwindigkeit.
• C5a: Komplementfragment 5a.
• CD20: Oberflächenmerkmal bestimmter B-Lymphozyten.
• CRP: C-reaktives Protein.
• CYP3A4: Cytochrom-P450-Enzym 3A4.
• DMARD: krankheitsmodifizierendes antirheumatisches Arzneimittel.
• DNA: Desoxyribonukleinsäure.
• EGPA: eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis.
• EU: Europäische Union.
• FI: Fachinformation.
• G6PD: Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase.
• GPA: Granulomatose mit Polyangiitis.
• HBsAg: Hepatitis-B-Oberflächenantigen.
• HBV: Hepatitis-B-Virus.
• HCV: Hepatitis-C-Virus.
• IgA: Immunglobulin A.
• IL: Interleukin.
• JAK: Januskinase.
• JAK1: Januskinase 1.
• LL: Leitlinie.
• MPA: mikroskopische Polyangiitis.
• NUDT15: Nudix-Hydrolase 15.
• PAN: Polyarteriitis nodosa.
• PJP: Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie.
• PR3: Proteinase 3.
• RZA: Riesenzellarteriitis.
• TAK: Takayasu-Arteriitis.
• TNF: Tumornekrosefaktor.
• TPMT: Thiopurin-S-Methyltransferase.

Literatur

1. Stone JH et al.: Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-232. doi:10.1056/NEJMoa0909905
2. Walsh M et al.: Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med 2020;382:622-631. doi:10.1056/NEJMoa1803537
3. Smith RM et al.: Rituximab versus azathioprine for maintenance of remission for patients with ANCA-associated vasculitis and relapsing disease: an international randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2023;82:937-944. doi:10.1136/ard-2022-223559
4. Wechsler ME et al.: Mepolizumab or Placebo for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. N Engl J Med 2017;376:1921-1932. doi:10.1056/NEJMoa1702079
5. Wechsler ME et al.: Benralizumab versus Mepolizumab for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. N Engl J Med 2024;390:911-921. doi:10.1056/NEJMoa2311155
6. Stone JH et al.: Trial of Tocilizumab in Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med 2017;377:317-328. doi:10.1056/NEJMoa1613849
7. Blockmans D et al.: A Phase 3 Trial of Upadacitinib for Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med 2025;392:2013-2024. doi:10.1056/NEJMoa2413449
8. Micheletti RG: Treatment of cutaneous vasculitis. Front Med 2022;9:1059612. doi:10.3389/fmed.2022.1059612

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie. AWMF-Registernummer: 060-012, August 2024, Version 1.1. Langfassung. Die frühere Avacopan-Empfehlung ist unter Berücksichtigung des EU-Zulassungswiderrufs 2026 einzuordnen [LL1]
2. Hellmich B et al.: EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis 2024;83:30-47. doi:10.1136/ard-2022-223764. Die frühere Avacopan-Empfehlung ist unter Berücksichtigung des EU-Zulassungswiderrufs 2026 einzuordnen [LL2]
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis. Langfassung. Die frühere Avacopan-Empfehlung ist unter Berücksichtigung des EU-Zulassungswiderrufs 2026 einzuordnen [LL3]
4. Mukhtyar CB et al.: 2025 EULAR recommendations for the management of polymyalgia rheumatica and primary large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2026, online veröffentlicht am 21. Juli 2026. doi:10.1016/j.ard.2026.06.009 [LL4]
5. Chung SA et al.: 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Polyarteritis Nodosa. Arthritis Rheumatol 2021;73:1384-1393. doi:10.1002/art.41776 [LL5]
6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes IgAN and IgAV Work Group: KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of Immunoglobulin A Nephropathy (IgAN) and Immunoglobulin A Vasculitis (IgAV). Kidney Int 2025;108:S1-S71. doi:10.1016/j.kint.2025.04.004. Langfassung [LL6]
7. Hatemi G et al.: EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome: 2025 update. Ann Rheum Dis 2026;85:1010-1025. doi:10.1016/j.ard.2026.02.009 [LL7]
8. Quartuccio L et al.: Management of mixed cryoglobulinemia with rituximab: evidence and consensus-based recommendations from the Italian Study Group of Cryoglobulinemia (GISC). Clin Rheumatol 2023. doi:10.1007/s10067-022-06391-w [LL8]

Fachinformationen

1. Rituximab: MabThera, europäische Produktinformation, insbesondere Dosierung, Infektionsprophylaxe und Warnhinweise bei GPA/MPA. Aktuelle Produktinformation [FI1]
2. Mepolizumab: Nucala, europäische Produktinformation, insbesondere EGPA-Indikation und altersabhängige Dosierung. Aktuelle Produktinformation [FI2]
3. Benralizumab: Fasenra, europäische Produktinformation, insbesondere EGPA-Indikation und Dosierung. Aktuelle Produktinformation [FI3]
4. Tocilizumab: RoActemra, europäische Produktinformation, insbesondere Riesenzellarteriitis und Sicherheitsüberwachung. Aktuelle Produktinformation [FI4]
5. Upadacitinib: Rinvoq, europäische Produktinformation, insbesondere Riesenzellarteriitis und JAK-Inhibitor-spezifische Warnhinweise. Aktuelle Produktinformation [FI5]

Behördliche Sicherheitsinformationen

1. European Medicines Agency: Tavneos - Artikel-20-Verfahren; rechtsverbindliche Entscheidung der Europäischen Kommission vom 4. August 2026 zum Widerruf der EU-Zulassung. Verfahrensabschluss, Begründung und Hinweise zur Umstellung und Leberüberwachung [BI1]