Melasma (Chloasma)

Das Melasma (Pigmentflecken im Gesicht), auch als Chloasma (älterer Begriff für Melasma) bezeichnet, ist eine benigne Hyperpigmentierung (gutartige Überpigmentierung) der Haut, die sich durch dunkle, scharf begrenzte Flecken im Gesicht auszeichnet. Diese Pigmentstörung tritt häufig symmetrisch auf und betrifft vor allem Stirn, Wangen, Nase und Oberlippe. Melasmen werden heute nicht mehr nur als rein kosmetisches Problem verstanden, sondern als chronische Hauterkrankung (lang andauernde Erkrankung der Haut) mit potenziell erheblicher Beeinträchtigung der Lebensqualität (Einschränkung des Wohlbefindens im Alltag).

Synonyme und ICD-10: Schwangerschaftsflecken; ICD-10-GM (internationale Klassifikation von Krankheiten): L81.1: Melasma [Chloasma]

Formen des Melasma

Die Muster werden oft als Formen des Melasma betrachtet:

• Zentrifaziales Melasma (Melasma im zentralen Gesicht)
  • Beschreibung: Diese Form ist die häufigste und betrifft hauptsächlich die zentralen Gesichtspartien.
  • Lokalisation: Befällt Stirn, Wangen, Nase und Oberlippe.
• Malares Melasma (Melasma im Wangenbereich)
  • Beschreibung: Das malare Muster konzentriert sich auf die Wangenpartie.
  • Lokalisation: Betrifft die Wangen und manchmal den Nasenrücken, aber nicht die Stirn oder Oberlippe.
• Mandibuläres Melasma (Melasma am Unterkiefer)
  • Beschreibung: Diese Form betrifft vor allem den unteren Gesichtsbereich.
  • Lokalisation: Befällt Kieferknochen (Mandibula) (Unterkieferknochen) und manchmal den Bereich um das Kinn.
• Extrafaziales Melasma (Melasma außerhalb des Gesichts)
  • Beschreibung: Diese seltenere Form betrifft nicht das Gesicht, sondern andere Körperstellen.
  • Lokalisation: Kann auf den Unterarmen, dem Nacken oder dem Dekolleté (oberer Brustbereich) auftreten.
• Gemischtes Melasma (Kombination verschiedener Melasma-Formen)
  • Beschreibung: Kombiniert mehrere der oben genannten Muster, wobei die Pigmentierung sowohl in der Epidermis (oberste Hautschicht) als auch in der Dermis (Lederhaut) auftritt.
  • Lokalisation: Eine Kombination aus den zentralen Gesichtspartien, Wangen und Kieferknochen.

Diese verschiedenen Erscheinungsformen des Melasma helfen bei der Differenzierung und können wichtige Hinweise für die Behandlung und Prognose (Aussicht auf den weiteren Krankheitsverlauf) geben. Die Wahl der Therapie kann abhängig von der Art der Pigmentierung (oberflächlich oder tief) und dem betroffenen Bereich variieren.

Epidemiologie

Manifestationsalter (typisches Auftretensalter):  20-40 Jahre; Durchschnittsalter 35 Jahre

Geschlechterverhältnis: Frauen sind wesentlich häufiger betroffen als Männer (mehr als 90 % der Betroffenen sind Frauen).

Hauttyp: Die Erkrankung tritt weltweit bei allen Ethnien (Volksgruppen) auf, ist aber häufiger bei Menschen mit dunklerem Hauttyp (Hauttyp III-IV nach Fitzpatrick) (bestimmte Einteilung von Hauttypen nach Sonnenempfindlichkeit) und in Regionen mit hoher UV-Exposition (starke Sonneneinstrahlung) zu beobachten.

Verlauf und Prognose

• Verlauf: Melasma verläuft chronisch über Jahre bis Jahrzehnte und zeigt eine starke Rezidivneigung (Neigung zum Wiederauftreten der Erkrankung). Es kann ästhetisch störend wirken und somit das Selbstwertgefühl der Betroffenen beeinträchtigen.
• Schwangerschaftsbedingtes Melasma: Ein während einer Schwangerschaft auftretendes Melasma (Melasma gravidarum; Chloasma gravidarum; Chloasma uterinum) bildet sich häufig nach der Geburt zurück.
• Spontanremissionen (Rückbildung ohne Behandlung): Insgesamt liegt die Rate der Spontanremissionen bei nur 8 Prozent, was bedeutet, dass das Melasma oft ohne Behandlung bestehen bleibt.

Symptome – Beschwerden

Die Hautverfärbungen sind gelblich bis bräunlich und von unregelmäßiger Form und Größe; häufig symmetrisch auftretend.
Sie treten meist symmetrisch im Gesicht, bevorzugt im Bereich der Stirn, Wangen, Schläfen und/oder der Nase auf.

Anhand des Verteilungsmusters (typische Ausbreitung der Flecken) im Gesicht lassen sich mehrere Erscheinungsformen unterscheiden:

• Frontaler Typ – Hyperpigmentierungen an der Stirn
• Zentrofazialer Typ – vor allem die Oberlippe betroffen, aber auch die Nase, die Wangen und das Kinn (am häufigsten)
• Malarer Typ – Jochbögen (Wangenknochen) und die Wangen
• Mandibulärer Typ – Bereich des Unterkiefers

Pathogenese 

Die Ursache des Melasma ist multifaktoriell (durch mehrere Faktoren bedingt). 

Beim Melasma handelt es sich in der Regel um eine epidermale Hyperpigmentierung, die durch hyperaktive Melanozyten (Pigment-bildende Zellen in der Haut) bedingt ist. 

Folgende Hormone haben Einfluss auf die Entstehung eines Melasma: Östrogene (weibliche Geschlechtshormone), Progesteron (Gelbkörperhormon), MSH (melanozytenstimulierendes Hormon) und ACTH (adrenocorticotropes Hormon) (Hormon aus der Hirnanhangsdrüse).

In der Schwangerschaft kommt es aufgrund der erhöhten Progesteron- und Östrogenspiegel sowie erhöhter Spiegel der melanozytenstimulierenden Hormone (MSH) zu Hyperpigmentierungen. Diese sind in bis zu 90 % der Fälle innerhalb eines Jahres post partum (nach der Entbindung) regredient (bilden sich zurück).

Neuere Arbeiten weisen zudem darauf hin, dass neben hormonellen und genetischen Faktoren auch inflammatorische (entzündliche) und vaskuläre (die Blutgefäße betreffende) Mechanismen, Veränderungen der dermalen Matrix (Bindegewebsstruktur der Lederhaut) und oxidativer Stress (Schädigung durch Sauerstoffradikale) zur Pathogenese beitragen.

Des Weiteren treten Melasmen besonders nach UV-Exposition (Sonneneinstrahlung) auf (wichtigster Auslöser). Auch sichtbares Licht (VL, visible light) und Infrarotlicht (IR) können ein Melasma triggern (auslösen) [2-6].
VL kann bei Hauttyp III oder höher nach Fitzpatrick eine Melanogenese (Bildung von Pigment) auslösen. Bei Hauttyp III und IV kann hochenergetisches sichtbares Licht (HEV oder blau-violettes Licht, 400-450 nm) Pigmentierungen auslösen [5].

Ätiologie 

Biographische Ursachen 

• Genetische Belastung – ca. 50 % haben eine positive Familienanamnese (weitere Fälle in der Familie).
• Ethnische Herkunft – bei arabischstämmigen Einwohnern in den USA ist das Melasma eine der häufigsten Dermatosen (Hauterkrankungen).
• Hormonelle Einflüsse – insbesondere in der Schwangerschaft.

Verhaltensbedingte Ursachen

• Sonnenlicht (UV-Strahlen) [wichtigster Cofaktor!]

Krankheitsbedingte Ursachen

• Konsumierende Erkrankungen (Melasma cachecticorum) (z. B. Krankheiten mit starkem Gewichtsverlust und Körperabbau)
• Kontaktdermatitis (Kontakt-Ekzem der Haut)
• Systemerkrankungen (Erkrankungen des gesamten Körpers) wie Leberzirrhose (Schrumpfleber), Tuberkulose (chronische bakterielle Infektionskrankheit), Malaria (durch Mücken übertragene Tropenkrankheit) oder Sprue (Glutenunverträglichkeit des Darmes)
• Tumoren (Geschwülste), die Östrogene produzieren

Medikamente (Melasma medicamentosum)

• Hormonpräparate (z. B. hormonelle Kontrazeptiva) (Anti-Baby-Pille und andere Hormonverhütung) (Melasma hormonale)
• Hydantoin- oder Chlorpromazin-haltige Medikamente
• Phenytoin
• 5-Alpha-Reduktasehemmer (Dutasterid, Finasterid)
• Medikamente, die phototoxische Reaktionen (lichtbedingte Hautschäden) auslösen können (s. u. "Photosensibilisierende Medikamente")

Umweltbelastung – Intoxikationen 

• UV-Exposition (wichtigster Auslöser)

Weitere Ursachen 

• Ästhetische Prozeduren (kosmetische Behandlungen)
• Chemische Substanzen wie Duftstoffe, Parfum, Lichtschutzfilter und Pflanzensäfte
• Idiopathisch (idiopathisches Melasma) (ohne erkennbare Ursache)
• Gravidität* (Schwangerschaft)
• Traumen (Melasma traumaticum) (durch Verletzungen der Haut ausgelöstes Melasma)

*Östrogene und Gestagene (weibliche Geschlechtshormone), die in der Gravidität (Schwangerschaft) vermehrt synthetisiert werden, fördern die Melasma-Genese (Entstehung des Melasma); UV-Licht verstärkt die Pigmentierung.

Folgeerkrankungen

Es sind keine Folgeerkrankungen bekannt.

Diagnostik

Das Melasma wird in der Praxis primär klinisch im Sinne einer Blickdiagnose (Erkennen durch Anschauen) gestellt.

Aktuelle Konsens-Empfehlungen (Expertenempfehlungen) empfehlen jedoch zusätzlich den Einsatz nichtinvasiver Verfahren (Untersuchungen ohne Gewebeentnahme) zur Beurteilung von Ausdehnung und Tiefe der Pigmentierung [9]:

• Wood-Lampe (UV-Speziallampe) – erleichtert die Unterscheidung zwischen eher epidermaler und dermaler Pigmentierung.
• Dermatoskopie (Auflichtmikroskopie der Haut) – Darstellung typischer Pigmentmuster und Abgrenzung zu anderen Pigmentstörungen.
• Reflektanz-Konfokalmikroskopie (hochauflösende Spezialmikroskopie der Hautoberfläche) – kann in spezialisierten Zentren zur weiterführenden Beurteilung herangezogen werden.
• Histopathologische Untersuchung (feingewebliche Untersuchung einer Gewebeprobe) – bei atypischen oder therapierefraktären Läsionen (Veränderungen), zur Sicherung der Diagnose und zum Ausschluss anderer Entitäten (Erkrankungen).

Prävention

• Breitspektrum-Lichtschutz (UVA- und UVB-Lichtschutz) mit hohem Lichtschutzfaktor; bevorzugt Formulierungen mit mineralischen Filtern wie Eisenoxid, Zinkoxid oder Titandioxid, die auch sichtbares Licht besser blocken.
• Getönte Sonnenschutzpräparate mit Eisenoxid, die an den individuellen Hauttyp angepasst sind, verbessern die Adhärenz (Therapietreue) und können gleichzeitig als Camouflage (Abdeck-Make-up) dienen.
• Ergänzende Verwendung von topischen Präparaten mit Antioxidantien (z. B. Vitamin E) und mild depigmentierenden Inhaltsstoffen wie Niacinamid, Milchsäure oder Süßholzextrakt zur Unterstützung der Photoprotektion (Lichtschutz).
• Nicht-hormonelles Kontrazeptivum (Verhütung ohne Hormone) bei Patientinnen mit hormonell getriggertem Melasma, sofern möglich.

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

Vermeidung sowohl von UV-B- und UV-A-Strahlung als auch kurzwelligen sichtbaren Licht:

• Lichtschutz (hoher Lichtschutzfaktor und Schutz im UVB- und UVA-Bereich, möglichst mit Eisenoxid-haltigen, getönten Formulierungen).
• Vermeidung von Umweltbelastungen:
  • UV-Exposition (Sonne; Solarium)

Des Weiteren Überprüfung der Dauermedikation (langfristig eingenommene Medikamente) wg. möglicher Auswirkung.

• z. B. Absetzen hormoneller Therapie (mögliche Rückbildung über Jahre).

Beachte: Zunächst Ursache klären, um Rezidive (Rückfälle) zu verhindern.

Topische Therapie des Melasma

• Aufhellung lokal mittels Azelainsäure, Hydrochinon* (HC), Vitamin-A-Säuren (Tretinoin) und anderen depigmentierenden Wirkstoffen.
  • In der Praxis werden u. a. eingesetzt: Hydrochinon (ca. 2-4 %), Azelainsäure (ca. 15-20 %), Kojisäure (ca. 1-4 %), Arbutin (bis ca. 2 %), Vitamin C (ca. 10-20 %) oder topische Tranexamsäure (ca. 2-10 %) – jeweils abhängig von Hauttyp und Verträglichkeit.
  • Tranexamsäure 5 % topisch ist so wirksam wie 3 % HC [2].
  • Thiamidol 0,2 % (2× täglich, 90 Tage) ist so wirksam wie 4 % HC [8].
• Topische Dreifachkombination (HC 4 %, Tretinoin 0,05 % und Fluocinolonacetonid 0,01 %) als Goldstandard (Standardtherapie mit bester Datenlage) bei moderaten bis schweren Verläufen; initial täglich über mehrere Wochen, anschließend Reduktion der Applikationsfrequenz im Rahmen einer Erhaltungstherapie [9].
• Weitere neuere, nicht hydrochinonhaltige Wirkstoffe wie Cysteamin oder topisches Metformin werden vor allem in der Erhaltungstherapie oder bei Unverträglichkeit von HC eingesetzt [9].

Systemische und interventionelle Therapieansätze

• Tranexamsäure (TXA; antifibrinolytisches Agens) [1, 9]
  • 250 mg TXA zweimal täglich oral für einen Zeitraum von etwa zwölf Wochen (Off-Label-Use), ggf. in Kombination mit topischen Therapien.
  • Intradermale Injektion (Einspritzen in die Haut; z. B. 4 mg/ml alle vier Wochen (Woche 0, 4, 8) intradermal mittels Mikroinjektion) als alternative Applikationsform.
• Chemisches Peeling (Abtragung oberflächlicher Hautschichten mit Säuren) (Therapie zweiter Wahl bei unzureichendem Ansprechen auf rein topische Maßnahmen)
  • Glykolsäure-Peelings (z. B. 30-70 %) als Standard.
  • Kombinationspeelings, z. B. mit Salicyl-, Retin- oder Trichloressigsäure sowie Jessner-Peeling, können je nach Hauttyp und Befund eingesetzt werden.
• Energiebasierte Verfahren und Microneedling (mikrofeine Nadelbehandlung der Haut) (v. a. bei therapierefraktären Fällen und stets in Kombination mit konsequenter Photoprotektion und topischer Therapie) [9]
  • Q-switched Nd:YAG-Laser (spezielle Laserbehandlung mit kurzer Impulsdauer) (niedrig-energetische Einstellungen) in Kombination mit topischen Depigmentierungsschemata.
  • Andere Laser- oder IPL-Systeme (engl. intense pulsed light; Blitzlampen-Systeme) können im Einzelfall eingesetzt werden, gehen jedoch mit einem erhöhten Risiko für Rebound-Hyperpigmentierung (Wiederauftreten verstärkter Pigmentierung) einher.
  • Microneedling kann zur Verbesserung der Wirkstoffpenetration (Eindringen der Wirkstoffe in die Haut) und zur Kombination mit depigmentierenden Substanzen genutzt werden.

*Thiamidol und Hydrochinon sind Tyrosinaseinhibitoren (Stoffe, die ein Schlüsselenzym der Pigmentbildung hemmen).

Nichtmedikamentöse Therapieansätze

Laser, IPL oder Kryotherapie (Kältetherapie) sind möglich, aber häufig nur in Kombination mit topischen Maßnahmen und konsequentem Lichtschutz sinnvoll; das Risiko für Hautreizung und Rebound-Hyperpigmentierung ist zu beachten.

Camouflage (spezielle Abdeckschminke) ist eine wichtige ergänzende Option. Konsequenter UV-Schutz bleibt in allen Phasen der Therapie (inklusive Erhaltung) essenziell; ggf. sollte der hormonelle Stimulus (hormonelle Kontrazeptiva; Hormontherapie während des Klimakteriums (Wechseljahre)) unterbrochen werden.

Literatur

1. Sharma R et al.: Therapeutic efficacy and safety of oral tranexamic acid and that of tranexamic acid local infiltration with microinjections in patients with melasma: a comparative study. Clinical and Experimental Dermatology (2017) 42, pp728-734
2. Mahmoud BH, Hexsel CL, Hamzavi IH, Lim HW: Effects of visible light on the skin. Photochem Photobiol 2008 Mar-Apr;84(2):450-62. doi: 10.1111/j.1751-1097.2007.00286.x. Epub 2008 Jan 29.
3. Mahmoud BH, Ruvolo E, Hexsel CL et al.: Impact of long-wavelength UVA and visible light on melanocompetent skin. J Invest Dermatol 2010 Aug;130(8):2092-7. doi: 10.1038/jid.2010.95. Epub 2010 Apr 22.
4. Liebel F, Kaur S, Ruvolo E, Kollias N, Southall MD: Irradiation of skin with visible light induces reactive oxygen species and matrix-degrading enzymes. J Invest Dermatol 2012 Jul;132(7):1901-7. doi: 10.1038/jid.2011.476. Epub 2012 Feb 9.
5. Sklar LR, Almutawa F, Lim HW, Hamzavi I: Effects of ultraviolet radiation, visible light, and infrared radiation on erythema and pigmentation: a review. Photochem Photobiol Sci 2013 Jan;12(1):54-64. doi: 10.1039/c2pp25152c.
6. Duteil L, Cardot-Leccia N, Queille-Roussel C et al.: Differences in visible light-induced pigmentation according to wavelengths: a clinical and histological study in comparison with UVB exposure. Pigment Cell Melanoma Res 2014 Sep;27(5):822-6. doi: 10.1111/pcmr.12273. Epub 2014 Jul 25.
7. Janney MS, Subramaniyan R, Dabas R, Lal S, Das NM, Godara SK: A randomized controlled study comparing the efficacy of topical 5 % tranexamic acid solution versus 3 % hydroquinone cream in melasma. J Cutan Aesthet Surg 2019;12(1):63-67 doi: 10.4103/JCAS.JCAS_40_18.
8. Cavalcante Espósito AC et al.: Efficacy and safety of topical isobutylamido thiazolyl resorcinol (Thiamidol) versus 4% hydroquinone cream for facial melasma: An evaluator-blinded, randomized controlled trial. JEADV 2021; https://doi.org/10.1111/JDV.17344
9. Sarkar R, Desai SR, Sinha S, Dogra S, Arellano-Mendoza MI, Ailawadi P, Aurangabadkar S, Bagatin E, Barua S et al.: Delphi consensus on melasma management by international experts and Pigmentary Disorders Society. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025; Online first 25 September. https://doi.org/10.1111/jdv.70066