Nesselsucht (Urtikaria) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Ziel der Behandlung ist eine komplette Beschwerdekontrolle mit Beschwerdefreiheit, Normalisierung der Lebensqualität und Vermeidung vermeidbarer Therapiebelastungen [Leitlinien: S3-Leitlinie Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Urtikaria (Nesselsucht); Leitlinien: International EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI Guideline 2026].

Therapieempfehlungen

• Akute Urtikaria (akute spontane Urtikaria, ASU/asU)
  • Therapie der ersten Wahl: nicht-sedierendes H₁-Antihistaminikum der 2. Generation in zugelassener Standarddosierung, vorzugsweise oral (über den Mund) und regelmäßig bis zur Symptomkontrolle (Kontrolle der Krankheitszeichen) [Leitlinien: S3-Leitlinie Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Urtikaria; Leitlinien: International EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI Guideline 2026].
  • Bei unzureichender Symptomkontrolle kann die Dosis eines H₁-Antihistaminikums der 2. Generation kurzfristig bis auf das 4-Fache der Standardtagesdosis gesteigert werden; bei Kindern gewichts- und altersadaptiert [Leitlinien: S3-Leitlinie Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Urtikaria; Leitlinien: International EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI Guideline 2026].
  • Bei schwerer akuter Urtikaria oder ausgeprägter Exazerbation (Krankheitsverschlechterung) kann ein kurzer systemischer Glucocorticoidstoß (kurzzeitige Cortisonbehandlung im ganzen Körper) über wenige Tage erfolgen, z. B. Prednisolon-Äquivalent 0,5-1 mg/kg Körpergewicht pro Tag; keine Langzeittherapie, kein routinemäßiges Ausschleichen bei sehr kurzer Therapiedauer [Leitlinien: S3-Leitlinie Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Urtikaria; Leitlinien: International EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI Guideline 2026].
  • Bei Angioödem (Schwellung tiefer Hautschichten) mit Atemwegsbeteiligung (Mitbeteiligung der Atemwege), Hypotonie (niedriger Blutdruck), Bronchospasmus (Verkrampfung der Atemwege) oder Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion) ist die Behandlung nicht als isolierte Urtikaria-Therapie, sondern als Notfalltherapie der Anaphylaxie durchzuführen; Adrenalin i.m. (in den Muskel) ist dann vorrangig.
• Chronische Urtikaria (chronische spontane Urtikaria, CSU/csU)
  • Therapie der ersten Wahl: nicht-sedierendes H₁-Antihistaminikum der 2. Generation in zugelassener Standarddosierung, regelmäßige tägliche Einnahme [Leitlinien: S3-Leitlinie Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Urtikaria; Leitlinien: International EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI Guideline 2026].
  • Bei unzureichender Symptomkontrolle nach 2-4 Wochen oder früher bei hoher Krankheitsaktivität: Dosissteigerung des H₁-Antihistaminikums der 2. Generation bis zum 4-Fachen der Standardtagesdosis; bei Kindern alters- und gewichtsadaptiert [Leitlinien: S3-Leitlinie Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Urtikaria; Leitlinien: International EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI Guideline 2026].
  • Bei weiter unzureichender Symptomkontrolle: zusätzlich Omalizumab 300 mg subkutan (unter die Haut) alle 4 Wochen ab dem 12. Lebensjahr. Omalizumab ist ein rekombinanter humanisierter monoklonaler Anti-Immunglobulin-E-Antikörper (künstlich hergestellter Abwehrstoff gegen Immunglobulin E) und ist bei chronischer spontaner Urtikaria wirksam, wenn H₁-Antihistaminika nicht ausreichend helfen [1, 5, 6; Leitlinien: S3-Leitlinie Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Urtikaria; Leitlinien: International EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI Guideline 2026].
  • Bei unzureichendem Ansprechen auf Omalizumab nach etwa 6 Monaten oder früher bei sehr hoher Krankheitsaktivität: Ciclosporin 3-5 mg/kg Körpergewicht pro Tag p.o. als Add-on-Therapie (Zusatzbehandlung); Off-Label-Use (Anwendung außerhalb der Zulassung), strenge Nutzen-Risiko-Abwägung und Monitoring (Überwachung) von Blutdruck, Nierenfunktion und Arzneimittelinteraktionen (Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln) erforderlich [6; Leitlinien: S3-Leitlinie Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Urtikaria; Leitlinien: International EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI Guideline 2026].
  • Bei erwachsenen Patienten mit chronischer spontaner Urtikaria und persistierenden Symptomen (anhaltenden Krankheitszeichen) trotz H₁-Antihistaminikum: Remibrutinib 25 mg p.o. 2-mal täglich als oral verfügbarer Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitor (Hemmstoff eines Enzyms der Immunzellen); EU-Zulassung für chronische spontane Urtikaria bei Erwachsenen mit unzureichendem Ansprechen auf H₁-Antihistaminika [9; Leitlinien: International EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI Guideline 2026].
  • Bei moderater bis schwerer chronischer spontaner Urtikaria mit unzureichendem Ansprechen auf H₁-Antihistaminika und Anti-Immunglobulin-E-naivem Status (bisher ohne Behandlung gegen Immunglobulin E): Dupilumab als Interleukin-4-/Interleukin-13-Signalweg-Hemmer (Hemmstoff bestimmter Entzündungsbotenstoffe) gemäß aktueller EU-Zulassung; Einsatz insbesondere bei geeigneter Indikation (Anwendungsgebiet) und Beachtung des Zulassungsstatus [10].
• Chronische induzierbare Urtikaria
  • Basismaßnahme: Identifikation und Meidung beziehungsweise Reduktion des auslösenden Stimulus (Auslösers), soweit klinisch möglich.
  • Pharmakotherapie (medikamentöse Behandlung): nicht-sedierendes H₁-Antihistaminikum der 2. Generation, bei unzureichendem Ansprechen Dosissteigerung bis zum 4-Fachen der Standardtagesdosis [Leitlinien: S3-Leitlinie Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Urtikaria; Leitlinien: International EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI Guideline 2026].
  • Bei Kälteurtikaria mit unzureichendem Ansprechen auf Antihistaminika kann Omalizumab wirksam sein; in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie (Studie mit zufälliger Zuteilung und Vergleich mit Scheinbehandlung) sank die kritische Temperaturschwelle unter Omalizumab signifikant (statistisch bedeutsam) [4].

Weitere Hinweise

• Antihistaminika der 1. Generation sollen wegen Sedierung (Müdigkeit), anticholinerger Nebenwirkungen, eingeschränkter Fahrtüchtigkeit, kognitiver Beeinträchtigung (Beeinträchtigung des Denkens) und ungünstigem Sicherheitsprofil nicht routinemäßig zur Urtikaria-Therapie eingesetzt werden [Leitlinien: S3-Leitlinie Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Urtikaria; Leitlinien: International EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI Guideline 2026].
• Systemische Glucocorticoide sind keine Dauertherapie der chronischen Urtikaria. Sie können bei schwerer Exazerbation kurzfristig eingesetzt werden; wiederholte oder längerfristige Gaben sollen vermieden werden.
• Isolierte Angioödeme sind mit der Diagnose (Feststellung einer Erkrankung) einer chronischen spontanen Urtikaria vereinbar, sofern andere Differentialdiagnosen (andere mögliche Ursachen), insbesondere Bradykinin-vermittelte Angioödeme, ausgeschlossen wurden. Im Rahmen einer chronischen spontanen Urtikaria werden sie wie eine chronische spontane Urtikaria behandelt.
• Etwa ein relevanter Anteil der Patienten mit chronischer spontaner Urtikaria spricht auf H₁-Antihistaminika allein nicht ausreichend an. Für antihistaminikarefraktäre Verläufe (gegen Antihistaminika unzureichend ansprechende Verläufe) zeigen Omalizumab 300 mg s.c. alle 4 Wochen und Ciclosporin 3-5 mg/kg Körpergewicht pro Tag eine hohe Wirksamkeit; Ciclosporin erfordert wegen Toxizität (Giftigkeit) und Interaktionen (Wechselwirkungen) eine strenge Indikationsstellung [6].
• Eine histaminarme Diät kann bei ausgewählten Patienten mit chronischer spontaner Urtikaria zur Symptomreduktion beitragen. Ein zeitlich begrenzter Therapieversuch über 3-4 Wochen ist vertretbar; eine dauerhafte restriktive Diät ohne dokumentierten Nutzen ist nicht empfohlen [3].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

H₁-Antihistaminika der 2. Generation

• Wirkweise: Hemmung von H₁-Rezeptoren und dadurch Reduktion von Quaddeln, Juckreiz und Angioödemkomponente.
• Dosierungsempfehlungen
  • Regelmäßige tägliche Einnahme, nicht nur bedarfsweise, bis zur stabilen Symptomkontrolle.
  • Bei unzureichender Symptomkontrolle nach 2-4 Wochen oder früher bei hoher Krankheitsaktivität: Dosissteigerung bis zum 4-Fachen der Standardtagesdosis; bei Kindern alters- und gewichtsadaptiert.
  • Keine routinemäßige Kombination mehrerer verschiedener H₁-Antihistaminika; bevorzugt wird die Dosissteigerung eines Antihistaminikums der 2. Generation.
• Nebenwirkungen: Müdigkeit beziehungsweise Sedierung, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden); sedierende und anticholinerge Effekte sind bei Wirkstoffen der 2. Generation deutlich geringer als bei Antihistaminika der 1. Generation.

Systemische Glucocorticoide

• Wirkweise: Antiphlogistisch (entzündungshemmend), immunsuppressiv (das Immunsystem dämpfend), antiallergisch.
• Indikationen: Kurzzeitige Zusatztherapie bei schwerer akuter Urtikaria oder schwerer Exazerbation der chronischen Urtikaria.
• Dosierungsempfehlungen
  • Kurzer Cortisonstoß über wenige Tage, z. B. Prednisolon-Äquivalent 0,5-1 mg/kg Körpergewicht pro Tag.
  • Keine Langzeittherapie und keine wiederholten Steroidzyklen ohne erneute kritische Indikationsprüfung.
• Kontraindikationen und Vorsicht: Ulkuskrankheit (Geschwürkrankheit), bestehende Infektionen, schlecht eingestellter Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), schwere arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Glaukom (grüner Star), Osteoporose (Knochenschwund), psychiatrische Steroidreaktionen, Schwangerschaft; kurzfristige Notfalltherapie bleibt bei vitaler Indikation möglich.

Monoklonale Antikörper

• Omalizumab
  • Wirkweise: Rekombinanter humanisierter monoklonaler Antikörper gegen Immunglobulin E.
  • Indikation: Chronische spontane Urtikaria ab 12 Jahren mit unzureichendem Ansprechen auf H₁-Antihistaminika.
  • Wirksamkeit: Omalizumab vermindert Quaddeln, Juckreiz und Angioödeme bei chronischer spontaner Urtikaria signifikant [1, 5].
  • Dosierung: 300 mg subkutan alle 4 Wochen.
  • Cave: Seltene Anaphylaxie möglich; Beobachtung nach Injektion entsprechend Risikoprofil. Für Omalizumab wurde in der EXCELS-Studie ein leicht erhöhtes Risiko kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse (Herz-Kreislauf- und Gehirngefäß-Ereignisse) diskutiert [2].
  • Schwangerschaft und Stillzeit: Anwendung nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung; keine routinemäßige Neueinstellung ohne zwingende Indikation.
• Dupilumab
  • Wirkweise: Monoklonaler Antikörper gegen die Interleukin-4-Rezeptor-alpha-Untereinheit mit Hemmung der Interleukin-4- und Interleukin-13-Signalwege.
  • Indikation: Moderate bis schwere chronische spontane Urtikaria mit unzureichendem Ansprechen auf H₁-Antihistaminika und Anti-Immunglobulin-E-naivem Status gemäß aktueller EU-Zulassung.
  • Wirksamkeit: In Phase-3-Studien reduzierte Dupilumab bei Anti-Immunglobulin-E-naiven Patienten mit chronischer spontaner Urtikaria Juckreiz und Urtikariaaktivität; bei Omalizumab-intoleranten oder unzureichend auf Omalizumab ansprechenden Patienten war der Effekt geringer [10].
  • Nebenwirkungen: Injektionsreaktionen, Konjunktivitis (Bindehautentzündung), Eosinophilie (Vermehrung bestimmter weißer Blutkörperchen), Herpesvirusinfektionen; indikationsspezifische Fachinformation beachten.

Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitoren

• Wirkweise: Selektive Hemmung der Bruton-Tyrosinkinase mit Reduktion mastzell- und basophilenvermittelter Degranulation sowie Histaminfreisetzung.
• Indikation: Chronische spontane Urtikaria bei Erwachsenen mit unzureichendem Ansprechen auf H₁-Antihistaminika.
• Wirksamkeit: Remibrutinib führte in Phase-3-Studien zu einer signifikanten Verbesserung von Juckreiz, Quaddelzahl und Krankheitsaktivität gegenüber Placebo (Scheinbehandlung) [9].
• Besonderheiten: Orale Therapieoption; aktuelle Fachinformation und lokale Verfügbarkeit beachten.

Calcineurininhibitoren

• Wirkweise: Calcineurininhibition mit verminderter T-Zell-Aktivierung und reduzierter Mastzellaktivierung.
• Indikation: Therapierefraktäre chronische spontane Urtikaria nach Versagen leitliniengerechter Vortherapie.
• Monitoring: Blutdruck, Kreatinin, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (geschätzte Nierenfilterleistung), Elektrolyte (Blutsalze), Leberparameter, Arzneimittelinteraktionen und Infektionsrisiko.
• Nebenwirkungen: Hypertonie, Nephrotoxizität (Nierenschädlichkeit), Tremor (Zittern), Hypertrichose (vermehrte Behaarung), Gingivahyperplasie (Zahnfleischwucherung), Infektionsrisiko, Arzneimittelinteraktionen.

Externa

• Wirkweise: Lokalanästhetischer und juckreizlindernder Wirkstoff.
• Indikation: Ergänzende symptomatische Behandlung von Juckreiz; ersetzt keine systemische Urtikaria-Therapie.
• Nebenwirkungen: Überempfindlichkeitsreaktionen wie Brennen, Schwellung oder Hautrötung.

Literatur

1. Maurer M, Rosén K, Hsieh HJ, Saini S, Grattan C, Gimenéz-Arnau A et al.: Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N Engl J Med. 2013;368(10):924-935. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1215372
2. U.S. Food and Drug Administration. Xolair (omalizumab): Drug Safety Communication - Slightly elevated risk of cardiovascular and cerebrovascular serious adverse events. Posted 26.09.2014. https://www.drugs.com/fda-alerts/1748-1117.html
3. Wagner N, Dirk D, Peveling-Oberhag A, Reese I, Rady-Pizarro U, Mitzel H et al.: A popular myth - low-histamine diet improves chronic spontaneous urticaria - fact or fiction? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(4):650-655. https://doi.org/10.1111/jdv.13966
4. Metz M, Schütz A, Weller K, Gorczyza M, Zimmer S, Staubach P, et al.: Omalizumab is effective in cold urticaria - results of a randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2017;140(3):864-867.e5. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2017.01.043
5. Lapeere H, Maekelberg M, De Swerdt A, De Keyser S, Van Gasse A, Sabato V et al.: A retrospective analysis of omalizumab treatment patterns in patients with chronic spontaneous urticaria: a real-world study in Belgium. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(2):e74-e76. https://doi.org/10.1111/jdv.15684
6. Kendziora B, Wolf H, Zuberbier T, Asady A, Maurer M, Weller K. Efficacy and safety of medications for antihistamine-refractory chronic spontaneous urticaria: a systematic review and network meta-analysis. Allergo J Int. 2023;32(3):83-92. https://doi.org/10.1007/s40629-022-00235-4
7. Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, Aquilina S, Asero R, Baker D et al.: The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022;77(3):734-766. https://doi.org/10.1111/all.15090
8. Zuberbier T, Hameed Ansari Z, Abdul Latiff AH et al.: The International Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. Allergy. 2026. https://doi.org/10.1111/all.70210
9. Metz M, Maurer M, Giménez-Arnau AM et al.: Remibrutinib in chronic spontaneous urticaria. N Engl J Med. 2025;392:1098-1110. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2408792
10. Maurer M, Casale TB, Saini SS, Ben-Shoshan M, Giménez-Arnau AM, Bernstein JA et al.: Dupilumab in patients with chronic spontaneous urticaria (LIBERTY-CSU CUPID): two randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials. J Allergy Clin Immunol. 2024;154(1):184-194. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2024.01.028

Leitlinien

1. Zuberbier T, et al. Deutsche S3-Leitlinie zur Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Urtikaria, adaptiert von der internationalen S3-Leitlinie. (AWMF-Register-Nr. 013-028) Version 3.0, Stand 01.02.2022, gültig bis 31.01.2025, aktuell in Überarbeitung.
   https://register.awmf.org/assets/guidelines/013-028l_S3_Klassifikation-Diagnostik-Therapie-Urtikaria_2022-04.pdf
2. Zuberbier T, Hameed Ansari Z, Abdul Latiff AH, et al. The International Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. Allergy. 2026. https://doi.org/10.1111/all.70210