Knötchenflechte (Lichen ruber planus) - Medikamentöse Therapie

Therapieziele

Linderung von Juckreiz (Hautjucken), Schmerzen und Brennen
Abheilung entzündlicher, erosiver und ulzerativer Läsionen (entzündeter, oberflächlich geschädigter oder geschwüriger Gewebeveränderungen)
Verhinderung irreversibler Vernarbungen, Alopezie (Haarausfall), Nageldestruktion (Zerstörung des Nagels), Synechien (Verwachsungen) und Stenosen (Verengungen)
Erhalt der Funktion und Verbesserung der Lebensqualität

Therapieempfehlungen

Grundsätze

Die Behandlung richtet sich nach Lokalisation, Aktivität, Ausdehnung und Beschwerdeintensität. Asymptomatische kutane oder rein retikuläre orale Läsionen können zunächst beobachtet werden [LL1].
Topische Glucocorticoide sind die Therapie der ersten Wahl. Die Wirkstärke und Behandlungsdauer sind an Lokalisation, Hautdicke und Aktivität anzupassen [2, LL1].
Bei schweren, generalisierten, erosiven, rasch progredienten oder vernarbenden Verlaufsformen ist eine frühzeitige systemische Therapie zu erwägen [LL1].
Die Anwendung von Glucocorticoiden oder Calcineurininhibitoren auf der Mund- oder Genitalschleimhaut erfolgt in Deutschland in der Regel als Off-Label-Use mit geeigneter galenischer Zubereitung.
Bei Verdacht auf eine lichenoide Arzneimittelreaktion (flechtenähnliche Arzneimittelreaktion) ist das auslösende Arzneimittel nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung und nur in Abstimmung mit dem verordnenden Arzt abzusetzen oder umzustellen.

Externe Therapie

Wirkstoff	Besonderheiten
Prednicarbat 0,25 %	Mittelstark wirksames topisches Glucocorticoid der Gruppe II; bei gering entzündlichen Läsionen oder zur Stufentherapie nach initial stärker wirksamer Behandlung
Mometasonfuroat 0,1 %	Stark wirksames topisches Glucocorticoid der Gruppe III; geeignet bei umschriebenem kutanem Lichen ruber planus (Knötchenflechte)
Clobetasolpropionat 0,05 %	Sehr stark wirksames topisches Glucocorticoid der Gruppe IV; bei hypertrophen oder therapieresistenten kutanen Läsionen. Nach Krankheitskontrolle schrittweise reduzieren oder auf ein schwächeres Präparat umstellen [FI2]
Clobetasolpropionat 0,05 % oder Triamcinolonacetonid 0,1 %	Therapie der ersten Wahl bei symptomatischen, erythematösen oder erosiven oralen Läsionen; Anwendung auf der Mundschleimhaut als Off-Label-Use. Auf orale Candidose (Pilzinfektion der Mundschleimhaut) achten [2, LL1]
Clobetasolpropionat 0,05 %	Therapie der ersten Wahl; frühzeitige Behandlung zur Verhinderung von Synechien und Stenosen. Anwendung auf der Genitalschleimhaut als Off-Label-Use und unter fachärztlicher Kontrolle [LL1]
Triamcinolonacetonid, intraläsional	Nur durch erfahrene Behandler; insbesondere bei einzelnen hypertrophen Läsionen, Lichen planopilaris (vernarbende Knötchenflechte der Kopfhaut) oder umschriebenem Nagelbefall. Risiko lokaler Atrophie (Gewebeschwund), Hypopigmentierung (verminderte Hautfärbung) und Schmerzen [4, LL1]
Tacrolimus 0,1 % oder Pimecrolimus 1 %	Zweitlinientherapie insbesondere bei oralem oder genitalem Lichen planus sowie an steroidempfindlichen Lokalisationen [3, LL1]. Off-Label-Use; zugelassene Tacrolimus-Salbe ist laut Fachinformation nicht für die Anwendung auf Schleimhäuten vorgesehen [FI3]

Wirkweise: Glucocorticoide hemmen Entzündung und T-Zell-vermittelte Immunreaktionen; Calcineurininhibitoren vermindern die Aktivierung und Zytokinfreisetzung von T-Lymphozyten.
Indikationen: Symptomatischer kutaner, oraler oder genitaler Lichen ruber planus sowie lokalisierter Lichen planopilaris und Nagel-Lichen-planus (Knötchenflechte der Nägel).
Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, unbehandelte lokale Infektionen und Anwendung auf malignitätsverdächtigen Läsionen; weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten.
Nebenwirkungen: Glucocorticoide können Haut- oder Schleimhautatrophie, Teleangiektasien (sichtbar erweiterte kleine Blutgefäße), Striae (Dehnungsstreifen), Pigmentveränderungen, verzögerte Wundheilung und Sekundärinfektionen verursachen. Calcineurininhibitoren können Brennen, Erythem (Hautrötung) und lokale Infektionen hervorrufen; die Langzeitsicherheit auf potenziell prämalignen Schleimhautläsionen ist nicht abschließend geklärt.

Interne Therapie

Wirkstoff	Besonderheiten
Prednison oder Prednisolon	Bei schwerem generalisiertem kutanem, diffus erosivem mukosalem oder rasch progredientem vernarbendem Lichen planus; keine langfristige Erhaltungstherapie mit höheren Dosierungen [LL1, FI4]
Acitretin	In Deutschland zur Behandlung schwerster, konventionell nicht ausreichend behandelbarer Formen des Lichen ruber planus der Haut und Schleimhäute zugelassen. Dosierung individuell nach Wirksamkeit und Verträglichkeit [FI1]
Ciclosporin	Off-Label-Use bei schwerem, therapieresistentem kutanem oder erosivem mukosalem Lichen planus; Kontrolle von Blutdruck, Kreatinin, Elektrolyten und Interaktionen [LL1]
Methotrexat	Off-Label-Use bei generalisiertem kutanem, erosivem genitalem oder aktivem Lichen planopilaris; Blutbild, Leber- und Nierenfunktion kontrollieren. Verwechslungen zwischen täglicher und wöchentlicher Einnahme müssen ausgeschlossen werden [LL1]
Hydroxychloroquin	Off-Label-Use insbesondere bei Lichen planopilaris und erosivem mukosalem Lichen planus; augenärztliche Ausgangs- und Verlaufskontrollen erforderlich [LL1]
Azathioprin	Off-Label-Use bei schwerem erosivem oralem oder generalisiertem Lichen planus; vor Therapiebeginn TPMT- und gegebenenfalls NUDT15-Aktivität beziehungsweise Genotyp berücksichtigen; regelmäßige Blutbild- und Leberwertkontrollen [LL1]
Mycophenolatmofetil	Off-Label-Use bei therapierefraktärem erosivem Schleimhaut-Lichen-planus oder Lichen planopilaris; regelmäßige Blutbild-, Leber- und Nierenfunktionskontrollen [LL1]

Wirkweise: Systemische Glucocorticoide und Immunsuppressiva hemmen die T-Zell-vermittelte Entzündung; Acitretin normalisiert Proliferation und Differenzierung der Keratinozyten und wirkt immunmodulierend.
Indikationen: Schwere, generalisierte, erosive, therapieresistente, rasch progrediente oder vernarbende Verlaufsformen sowie drohender irreversibler Haar- oder Nagelverlust.
Kontraindikationen: Wirkstoffabhängig insbesondere Schwangerschaft und Stillzeit, schwere Leber- oder Nierenerkrankungen, relevante Infektionen, Knochenmarkstörungen und fehlende sichere Kontrazeption. Acitretin darf nicht mit Methotrexat, Tetrazyklinen, Vitamin A oder anderen Retinoiden kombiniert werden [FI1].
Nebenwirkungen: Abhängig vom Wirkstoff unter anderem Infektionen, Knochenmarksuppression (Unterdrückung der Blutbildung im Knochenmark), Hepato- und Nephrotoxizität (Leber- und Nierenschädigung), arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung), gastrointestinale Beschwerden, Retinopathie (Netzhauterkrankung) sowie Glucocorticoid- oder Retinoid-typische unerwünschte Wirkungen.

Therapie nach Lokalisation

Kutaner Lichen ruber planus: Bei lokalisierten Läsionen potente bis sehr potente topische Glucocorticoide. Bei hypertrophen oder therapieresistenten Läsionen kommen Clobetasolpropionat oder intraläsionales Triamcinolonacetonid infrage. Bei ausgedehntem Befall sind eine kurzfristige systemische Glucocorticoidtherapie, Acitretin oder eine UVB-Phototherapie zu erwägen [LL1].
Oraler Lichen planus: Asymptomatische retikuläre Läsionen benötigen keine medikamentöse Therapie. Bei symptomatischen oder erosiven Läsionen sind potente topische Glucocorticoide die Therapie der ersten Wahl. Tacrolimus oder Pimecrolimus können bei unzureichendem Ansprechen als Off-Label-Zweitlinientherapie eingesetzt werden. Systemische Therapien bleiben schweren, diffusen oder therapierefraktären Verläufen vorbehalten [2, 3, LL1].
Genitaler Lichen planus: Frühzeitige Behandlung mit einem potenten bis sehr potenten topischen Glucocorticoid. Bei unzureichendem Ansprechen können Calcineurininhibitoren oder eine systemische Therapie erforderlich sein. Bei vaginalem Befall sind geeignete vaginale Zubereitungen und Maßnahmen zur Verhinderung von Synechien beziehungsweise Stenosen notwendig [LL1].
Lichen planopilaris: Eine aktive Erkrankung muss frühzeitig behandelt werden, da bereits zerstörte Haarfollikel nicht regenerieren. Eingesetzt werden topische beziehungsweise intraläsionale Glucocorticoide; bei Progression insbesondere Hydroxychloroquin, Methotrexat, Ciclosporin, Mycophenolatmofetil oder kurzfristig systemische Glucocorticoide [LL1].
Nagel-Lichen-planus: Wegen des Risikos einer irreversiblen Nageldystrophie (krankhaften Nagelveränderung), Pterygiumbildung (flügelförmigen Vernarbung des Nagels) und Anonychie (vollständigen Nagelverlustes) ist eine frühzeitige Therapie erforderlich. Bei einzelnen Nägeln kommen intramatrizielle Triamcinolonacetonid-Injektionen (Einspritzungen in die Nagelmatrix), bei multiplem Befall eine systemische Glucocorticoid- oder Retinoidtherapie infrage [4, LL1].

Beachte

Vor einer systemischen immunsuppressiven Therapie sind Blutbild, Leber- und Nierenfunktion, Impfstatus sowie abhängig vom Wirkstoff eine Untersuchung auf relevante latente Infektionen erforderlich.
Unter Acitretin sind Leberwerte und Nüchternlipide vor Therapiebeginn, während der ersten beiden Monate in kurzen Abständen und anschließend regelmäßig zu kontrollieren [FI1].
Acitretin ist hochgradig teratogen. Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist eine zuverlässige Empfängnisverhütung ab mindestens einem Monat vor Therapiebeginn, während der Behandlung und für 3 Jahre nach Therapieende erforderlich. Schwangerschaftstests sind entsprechend dem Schwangerschaftsverhütungsprogramm durchzuführen. Alkohol ist während der Behandlung und für 2 Monate nach Therapieende zu vermeiden; Blutspenden sind während der Behandlung und für 3 Jahre danach ausgeschlossen [FI1].
Bei topischer Behandlung eines oralen Lichen planus ist auf eine sekundäre Candidose zu achten; bei klinischem Nachweis ist eine antimykotische Therapie erforderlich.
Oraler und genitaler Lichen planus sowie chronische hypertrophe Hautläsionen bedürfen regelmäßiger klinischer Kontrollen.

Red Flags

Persistierende, indurierte, exophytische, spontan blutende oder trotz adäquater Therapie nicht heilende Erosionen und Ulzerationen erfordern eine zeitnahe histologische Abklärung zum Ausschluss einer Dysplasie (Zell- und Gewebeveränderung mit möglicher Krebsvorstufe) oder eines Plattenepithelkarzinoms (bösartigen Tumors des Deckgewebes).
Neu aufgetretene Schluckbeschwerden oder Schmerzen beim Schlucken können auf eine ösophageale Beteiligung (Beteiligung der Speiseröhre) hinweisen und erfordern eine entsprechende fachärztliche Diagnostik.
Rasch fortschreitender Haarverlust, entzündliche Nagelmatrixveränderungen, Pterygiumbildung sowie genitale Synechien oder Stenosen erfordern eine umgehende intensivierte Therapie.

Weitere Hinweise

Eine systematische Übersichtsarbeit zeigte eine Verbesserung der Symptome des oralen Lichen planus, wenn Vitamin D ergänzend zur konventionellen Steroidtherapie gegeben wurde. Wegen der geringen Zahl und Heterogenität der eingeschlossenen Studien ist Vitamin D jedoch nur als adjuvante Maßnahme, insbesondere bei nachgewiesenem Mangel, und nicht als Ersatz der antientzündlichen Standardtherapie anzusehen [1].
Bei starkem Juckreiz können zeitlich begrenzt orale Antihistaminika eingesetzt werden. Sedierende Antihistaminika sind wegen Einschränkung der Reaktionsfähigkeit und Sturzgefahr zurückhaltend anzuwenden [LL1].
Eine Schmalband-UVB-Phototherapie ist bei ausgedehntem kutanem Lichen planus eine wichtige nichtmedikamentöse Zweitlinientherapie [LL1].
Für Biologika und JAK-Inhibitoren besteht derzeit keine etablierte Routineindikation. Eine randomisierte Phase-II-Studie mit Secukinumab erreichte ihren primären Endpunkt nicht; ein Einsatz sollte daher nicht außerhalb klinischer Studien erfolgen [5].

Phytotherapeutika

Nachfolgende Pflanzeninhaltsstoffe beziehungsweise kühlende Substanzen können äußerlich auf intakter Haut zur symptomatischen Juckreizlinderung angewendet werden:

Campher
Minzöl
Pfefferminzöl
Menthol, beispielsweise als 1%ige Creme

Die Anwendung ist rein symptomatisch und nicht krankheitsmodifizierend. Eine Anwendung auf erosiver Haut, Schleimhäuten, im Augenbereich sowie bei Säuglingen oder Kleinkindern ist zu vermeiden [LL1].

Abkürzungsverzeichnis

doi: Digital Object Identifier
FI: Fachinformation
JAK: Januskinase
KG: Körpergewicht
LL: Leitlinie
NUDT15: Nudix-Hydrolase 15
TPMT: Thiopurin-S-Methyltransferase
UVB: Ultraviolett-B-Strahlung

Literatur

Saeed S, Choudhury P, Ahmad SA et al.: Vitamin D in the Treatment of Oral Lichen Planus: A Systematic Review. Biomedicines 2022;10:2964. doi: 10.3390/biomedicines10112964
Lodi G, Manfredi M, Mercadante V, Murphy R, Carrozzo M: Interventions for treating oral lichen planus: corticosteroid therapies. Cochrane Database Syst Rev 2020;2:CD001168. doi: 10.1002/14651858.CD001168.pub3
Sárai BZ, Gutmacher E, Cavalcante BGN et al.: Evaluating calcineurin inhibitors as alternatives to steroids in treating Oral Lichen Planus: a systematic review and meta-analysis. Front Oral Health 2026;7:1755525. doi: 10.3389/froh.2026.1755525
Ricardo JW, Lipner SR: Recommendations for treatment of nail lichen planus during the COVID-19 pandemic. Dermatol Ther 2020;33:e13551. doi: 10.1111/dth.13551
Passeron T, Reinhardt M, Ehst B et al.: Secukinumab in adult patients with lichen planus: efficacy and safety results from the randomized placebo-controlled proof-of-concept PRELUDE study. Br J Dermatol 2024;191:680-690. doi: 10.1093/bjd/ljae181

Leitlinien

European Dermatology Forum; European Academy of Dermatology and Venereology: S1-Leitlinie: European S1 guidelines on the management of lichen planus: a cooperation of the European Dermatology Forum with the European Academy of Dermatology and Venereology. Juli 2020. Langfassung [LL1]

Fachinformationen