Synkope und Kollaps – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Vermeidung rezidivierender Synkopen (wiederkehrender Ohnmachtsanfälle) und Präsynkopen (Vorstufen einer Ohnmacht)
• Reduktion des Sturz- und Verletzungsrisikos
• Behandlung reversibler oder prognostisch relevanter Ursachen
• Verbesserung von Alltagsfunktion und Lebensqualität bei orthostatischer Intoleranz (Beschwerden beim Aufrichten oder Stehen)
• Vermeidung therapiebedingter Hypotonien (Zustände mit zu niedrigem Blutdruck), Liegendhypertonien (Bluthochdruck im Liegen) und anderer Arzneimittelnebenwirkungen

Therapieempfehlungen

Grundsatz: Eine Synkope ist ein Symptom unterschiedlicher Erkrankungen. Eine medikamentöse Behandlung soll deshalb erst nach ätiologischer Zuordnung erfolgen. Reflexsynkope (durch einen Kreislaufreflex ausgelöste Ohnmacht), orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufrichten oder Stehen) und neurogene orthostatische Hypotonie (nervenbedingter Blutdruckabfall beim Aufrichten oder Stehen) sind voneinander abzugrenzen. Eine empirische Behandlung sämtlicher Synkopen mit kreislaufsteigernden Arzneimitteln ist nicht indiziert [LL1, LL2].

Akutsituation

• Bei mutmaßlicher Reflexsynkope oder orthostatischer Synkope (Ohnmacht durch Blutdruckabfall beim Aufrichten oder Stehen): flache Lagerung mit angehobenen Beinen, Freihalten der Atemwege und Kontrolle von Atmung, Puls und Blutdruck.
• Bei fehlender normaler Atmung sind unverzüglich der Notruf und Reanimationsmaßnahmen erforderlich.
• Bei Volumenmangel (Mangel an zirkulierender Flüssigkeit im Kreislauf): orale Flüssigkeitszufuhr oder, abhängig von Schweregrad und klinischer Situation, intravenöse Gabe einer isotonen kristalloiden Lösung.
• Bei persistierender Bewusstseinsstörung (Störung des Wachseins und Reaktionsvermögens), Synkope unter Belastung oder im Liegen, Thoraxschmerz (Brustschmerz), Dyspnoe (Atemnot), Palpitationen (Herzklopfen oder Herzrasen), pathologischem EKG, bekannter Herzerkrankung, schwerer Verletzung oder familiärer Belastung für plötzlichen Herztod (plötzlichen Tod infolge einer Herzerkrankung) ist eine umgehende notfallmedizinische beziehungsweise kardiologische Abklärung erforderlich.

Reflexsynkope beziehungsweise vasovagale Synkope (durch eine Überreaktion des unwillkürlichen Nervensystems ausgelöste Ohnmacht)

• Behandlung der ersten Wahl sind Aufklärung, Vermeidung individueller Auslöser, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, bei fehlender Kontraindikation eine angemessene Kochsalzzufuhr sowie physikalische Gegenmanöver bei ausreichend langen Prodromi (Frühwarnzeichen) [LL1, LL2].
• Eine Pharmakotherapie kommt nur bei häufig rezidivierenden, die Lebensqualität beeinträchtigenden oder verletzungsträchtigen Synkopen trotz konsequenter Allgemeinmaßnahmen in Betracht.
• Midodrin kann bei der orthostatischen Form einer rezidivierenden vasovagalen Synkope erwogen werden. Für diese Indikation handelt es sich in Deutschland um einen Off‑Label‑Use [1, 2, LL1].
• Fludrocortison kann bei jungen Patienten mit orthostatischer vasovagaler Synkope, niedrig normalen Blutdruckwerten und fehlenden Kontraindikationen erwogen werden. Der klinische Nutzen ist moderat; die primäre Zielgröße der maßgeblichen randomisierten Studie wurde nicht erreicht. Für die vasovagale Synkope handelt es sich um einen Off‑Label‑Use [3, LL1].
• Bei älteren Patienten mit Hypertonie (Bluthochdruck) und vasodepressorischer beziehungsweise orthostatischer Synkope soll die antihypertensive Medikation überprüft und bei klinisch relevanter Hypotonie individuell angepasst werden. Ein pauschales Absetzen ist nicht angezeigt. Bei symptomatischer orthostatischer Hypotonie sind weniger strenge, individuell verträgliche Blutdruckziele zulässig [LL1, LL4].
• Betablocker sind zur Rezidivprophylaxe (Vorbeugung erneuter Erkrankungsereignisse) der vasovagalen Synkope nach ESC-Leitlinie nicht indiziert [LL1].
• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer können trotz einzelner positiver Studien nicht regelhaft empfohlen werden. Ein zeitlich begrenzter Off‑Label‑Use kann allenfalls in ausgewählten, therapierefraktären Fällen mit komorbider Angststörung (seelischer Erkrankung mit ausgeprägter Angst) nach fachärztlicher Beurteilung erwogen werden [7].

Orthostatische Hypotonie

• Behandlungsziel ist die Reduktion orthostatischer Beschwerden, Synkopen und Stürze, nicht die Normalisierung einzelner Blutdruckmesswerte [6].
• Bei nicht neurogener orthostatischer Hypotonie sind vorrangig Volumenmangel, Blutverlust, Anämie (Blutarmut), Infektionen, endokrine Störungen (Störungen des Hormonsystems) und andere Grunderkrankungen zu behandeln.
• Die gesamte Medikation ist auf mögliche Auslöser zu prüfen. Hierzu gehören insbesondere Diuretika, Nitrate, Alpha-Rezeptorenblocker, andere Vasodilatatoren, trizyklische Antidepressiva, Antipsychotika und dopaminerge Arzneimittel. Notwendige Arzneimittel sollen nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung reduziert, zeitlich anders verabreicht oder ersetzt werden.
• Bei persistierender symptomatischer neurogener orthostatischer Hypotonie trotz Allgemeinmaßnahmen ist Midodrin das in Deutschland zugelassene Mittel der ersten Wahl [6, FI1].
• Fludrocortison kommt insbesondere bei vermutetem Volumenmangel und fehlender Liegendhypertonie, Herzinsuffizienz (Herzschwäche) oder Niereninsuffizienz (Nierenschwäche) infrage. Die deutsche Zulassung umfasst nur die Kurzzeittherapie der schweren hypoadrenergen orthostatischen Hypotonie (durch eine zu geringe hormonelle Stressantwort verursachter Blutdruckabfall beim Aufrichten oder Stehen) nach Versagen allgemeiner und physikalischer Maßnahmen [FI2].
• Pyridostigmin kann bei therapierefraktärer neurogener orthostatischer Hypotonie als Off‑Label‑Use erwogen werden, insbesondere wenn eine Liegendhypertonie die Anwendung pressorischer Arzneimittel begrenzt. Die Wirkung ist insgesamt moderat und bei schwerem autonomem Versagen (Funktionsausfall des unwillkürlichen Nervensystems) möglicherweise gering [4, 5].
• Droxidopa ist in den USA für die symptomatische neurogene orthostatische Hypotonie zugelassen, besitzt jedoch keine reguläre Zulassung in Deutschland beziehungsweise der Europäischen Union.
• Atomoxetin, Acarbose oder Octreotid sind ausschließlich ausgewählten therapierefraktären Fällen beziehungsweise einer ausgeprägten postprandialen Hypotonie (Blutdruckabfall nach dem Essen) in spezialisierten Zentren vorbehalten; es handelt sich um einen Off‑Label‑Use [6].

Kardiale Synkope (durch eine Herzerkrankung verursachte Ohnmacht)

• Eine kardiale Synkope ist keine Indikation für eine unspezifische kreislaufsteigernde Pharmakotherapie.
• Die Behandlung richtet sich nach der Ursache und kann bei Bradyarrhythmien (Herzrhythmusstörungen mit zu langsamem Herzschlag) eine Herzschrittmachertherapie, bei Tachyarrhythmien (Herzrhythmusstörungen mit zu schnellem Herzschlag) eine Katheterablation, eine spezifische antiarrhythmische Therapie oder einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (eingepflanztes Gerät zur Behandlung gefährlicher Herzrhythmusstörungen) sowie bei strukturellen Herzerkrankungen (Erkrankungen des Herzaufbaus) eine interventionelle oder operative Therapie umfassen [LL1].

Kinder und Jugendliche

• Bei Reflexsynkopen und orthostatischen Synkopen ist eine medikamentöse Therapie nur bei schweren rezidivierenden Verläufen, ausnahmsweise und zeitlich begrenzt zu erwägen.
• Für keine pharmakologische Behandlung besteht in dieser Altersgruppe eine konsistente positive Evidenz aus prospektiven randomisierten Studien. Betablocker sind nicht indiziert [LL3].

Beachte

• Vor Beginn einer pressorischen Therapie sollen Liegendhypertonie und postprandiale Hypotonie erfasst werden. Bei neurogener orthostatischer Hypotonie ist häufig eine 24-Stunden-Blutdruckmessung sinnvoll.
• Midodrin darf wegen des Risikos einer Liegendhypertonie nicht unmittelbar vor dem Schlafengehen eingenommen werden.
• Bei Fludrocortison sind Blutdruck, Körpergewicht, Ödeme (Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe), Serumkalium und Nierenfunktion zu kontrollieren.
• Bei rezidivierenden Synkopen ohne Prodromi, Synkopen unter Belastung oder im Liegen sowie bei möglicher arrhythmogener Ursache darf eine vermeintliche Hypotonie nicht ohne weiterführende kardiologische Abklärung medikamentös behandelt werden.

Wirkstoffe zur Sekundärprophylaxe (Vorbeugung eines erneuten Ereignisses)

Midodrin

• Wirkweise: Midodrin ist ein Prodrug. Der aktive Metabolit Desglymidodrin wirkt als selektiver Alpha‑1‑Adrenozeptor-Agonist und erhöht durch arterielle und venöse Vasokonstriktion den Blutdruck.
• Indikationen: Zugelassen zur Behandlung primärer und sekundärer Formen der neurogenen orthostatischen Hypotonie nach Ausschöpfung allgemeiner Maßnahmen; Off‑Label‑Use bei rezidivierender vasovagaler Synkope.
• Kontraindikationen: Unter anderem Hypertonie, Phäochromozytom (hormonbildender Tumor der Nebenniere), Thyreotoxikose (Überfunktion durch zu viele Schilddrüsenhormone), Engwinkelglaukom (bestimmte Form des grünen Stars), relevante Blasenentleerungsstörung (Störung der Blasenentleerung), schwere Herzerkrankung, schwere Gefäßerkrankung (Erkrankung der Blutgefäße), akute Nierenerkrankung (plötzlich auftretende Erkrankung der Nieren), schwere Nierenfunktionsstörung, proliferative diabetische Retinopathie (fortgeschrittene diabetische Netzhauterkrankung), Schwangerschaft und Stillzeit [FI1].
• Nebenwirkungen: Liegendhypertonie, Reflexbradykardie (reflexbedingte Verlangsamung des Herzschlags), Palpitationen, Parästhesien (Kribbeln oder Taubheitsgefühl), Kopfschmerzen, Pruritus (Juckreiz) insbesondere der Kopfhaut, Piloerektion (Gänsehaut), Kältegefühl, Dysurie (erschwertes oder schmerzhaftes Wasserlassen) und Harnverhalt (Unfähigkeit, die Harnblase vollständig zu entleeren).

Fludrocortison

• Wirkweise: Synthetisches Mineralokortikoid mit gesteigerter renaler Natrium- und Wasserretention (vermehrtem Zurückhalten von Natrium und Wasser durch die Nieren), Expansion des Plasmavolumens (Vermehrung des flüssigen Blutanteils) und erhöhter Sensitivität der Gefäße gegenüber Katecholaminen.
• Indikationen: Zugelassen zur Kurzzeittherapie der schweren hypoadrenergen orthostatischen Hypotonie, wenn allgemeine und physikalische Maßnahmen nicht ausreichen; Off‑Label‑Use bei rezidivierender vasovagaler Synkope mit niedrig normalem Blutdruck.
• Kontraindikationen: Für die Behandlung der orthostatischen Hypotonie gemäß deutscher Fachinformation unter anderem Alter über 65 Jahre, Hypertonie, Hypokaliämie (Kaliummangel im Blut), metabolische Alkalose (Störung mit zu basischem Blut), Hypotonie infolge organischer Herzerkrankung sowie Erkrankungen, bei denen eine Blutdrucksteigerung oder Ödembildung ein erhöhtes Risiko darstellt, insbesondere Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit (Durchblutungsstörung des Herzmuskels), relevante Herzklappenerkrankung (Erkrankung einer Herzklappe), Niereninsuffizienz, Leberzirrhose (vernarbter Umbau der Leber) und Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge) [FI2].
• Nebenwirkungen: Gewichtszunahme, Ödeme, Hypertonie beziehungsweise Liegendhypertonie, Hypokaliämie, Herzrhythmusstörungen, kardiale Hypertrophie (Verdickung des Herzmuskels), Kopfschmerzen und verschwommenes Sehen.

Pyridostigmin

• Wirkweise: Reversibler Acetylcholinesterasehemmer, der die cholinerge Signalübertragung in autonomen Ganglien (Nervenknoten des unwillkürlichen Nervensystems) verstärkt. Die Wirkung nimmt bei orthostatischer Aktivierung zu und beeinflusst den Blutdruck im Liegen meist nur gering.
• Indikationen: Off‑Label‑Use als Reserve- oder Kombinationstherapie bei therapierefraktärer neurogener orthostatischer Hypotonie, insbesondere bei gleichzeitig bestehender Liegendhypertonie.
• Kontraindikationen: Mechanische Verschlüsse des Verdauungs- oder Harntrakts. Besondere Vorsicht ist unter anderem bei Asthma bronchiale (Asthma der Atemwege), chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (dauerhafter Lungenerkrankung mit verengten Atemwegen), Bradykardie, AV-Block (Störung der elektrischen Reizleitung am Herzen), Myokardinfarkt (Herzinfarkt), dekompensierter Herzinsuffizienz, Hypotonie und Nierenfunktionsstörung erforderlich [FI3].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö (Durchfall), Bauchkrämpfe, Hypersalivation (vermehrter Speichelfluss), vermehrte Bronchialsekretion (vermehrte Schleimbildung in den Atemwegen), Schwitzen, Harndrang, Miosis (Pupillenverengung), Bradykardie, AV-Block, Muskelkrämpfe und Muskelschwäche; bei Überdosierung Gefahr einer cholinergen Krise (lebensbedrohlichen Überstimulation des unwillkürlichen Nervensystems).

Weitere Hinweise

• In der randomisierten POST-4-Studie hatten unter Midodrin 42 % und unter Placebo 61 % der überwiegend jungen Patienten mindestens ein Synkopenrezidiv. Das relative Risiko betrug 0,69; die absolute Risikoreduktion 19 Prozentpunkte und die Number Needed to Treat 5,3 bei weitem Konfidenzintervall [1].
• Eine Metaanalyse der doppelblinden randomisierten Studien ergab für Midodrin bei vasovagaler Synkope ein relatives Risiko von 0,71 für ein klinisches Rezidiv [2].
• In der POST-2-Studie verfehlte Fludrocortison die vorab definierte primäre Zielgröße. Erst nach Dosisstabilisierung beziehungsweise in ergänzenden Analysen zeigte sich eine signifikante Reduktion von Synkopenrezidiven [3].
• Für Pyridostigmin ergab eine Metaanalyse keine statistisch signifikante Verbesserung des orthostatischen Blutdruckabfalls unter Monotherapie. Die Kombination mit Midodrin verbesserte den systolischen orthostatischen Blutdruckabfall, ohne den Blutdruck im Liegen wesentlich zu erhöhen [4].

Abkürzungen

• AV: atrioventrikulär
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• doi: Digital Object Identifier
• EKG: Elektrokardiogramm
• ESC: European Society of Cardiology
• et al.: et alii beziehungsweise und andere
• FI: Fachinformation
• JAMA: Journal of the American Medical Association
• LL: Leitlinie
• mg: Milligramm
• POST: Prevention of Syncope Trial
• S1: Leitlinie mit Handlungsempfehlungen einer Expertengruppe
• S2k: konsensbasierte Leitlinie mit strukturierter Konsensfindung
• USA: Vereinigte Staaten von Amerika

Literatur

1. Sheldon R et al.: Midodrine for the Prevention of Vasovagal Syncope: A Randomized Clinical Trial. Ann Intern Med. 2021;174(10):1349 bis 1356. doi: 10.7326/M20-5415
2. Lei LY et al.: Midodrine for the prevention of vasovagal syncope: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2022;24(7):1171 bis 1178. doi: 10.1093/europace/euab323
3. Sheldon R et al.: Fludrocortisone for the Prevention of Vasovagal Syncope: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. J Am Coll Cardiol. 2016;68(1):1 bis 9. doi: 10.1016/j.jacc.2016.04.030
4. Pavic NV et al.: Pyridostigmine in the management of orthostatic hypotension: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2025;12(1):e003106. doi: 10.1136/openhrt-2024-003106
5. Singer W et al.: Pyridostigmine Treatment Trial in Neurogenic Orthostatic Hypotension. Arch Neurol. 2006;63(4):513 bis 518. doi: 10.1001/archneur.63.4.noc50340
6. Moloney D et al.: Management of Orthostatic Hypotension: A Review. JAMA Intern Med. 2026;186(6):744 bis 753. doi: 10.1001/jamainternmed.2026.0284
7. Behnoush AH et al.: Pharmacologic prevention of recurrent vasovagal syncope: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Rhythm. 2023;20(3):448 bis 460. doi: 10.1016/j.hrthm.2022.12.010

Leitlinien

1. Brignole M et al.: 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39:1883 bis 1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037 [LL1]
2. S1-Leitlinie: Synkopen. (AWMF-Registernummer: 030-072), vollständig überarbeitete Version, Januar 2020; gültig bis 14. Januar 2025 und damit abgelaufen. Langfassung [LL2]
3. S2k-Leitlinie: Synkope im Kindes- und Jugendalter. (AWMF-Registernummer: 023-004), Version 5.0, Februar 2020; gültig bis 28. Februar 2025 und damit abgelaufen. Langfassung [LL3]
4. McEvoy JW et al.: 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45:3912 bis 4018. doi: 10.1093/eurheartj/ehae178 [LL4]

Fachinformationen

1. Fachinformation Gutron Tabletten 2,5 mg, Midodrinhydrochlorid, Stand Juli 2021. Fachinformation [FI1]
2. Fachinformation Astonin H 0,1 mg Tabletten, Fludrocortison, Stand März 2022. Fachinformation [FI2]
3. Fachinformation Mestinon 60, Pyridostigminbromid, Stand November 2022. Fachinformation [FI3]