Störungen der Vestibularfunktion – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Verbesserung von Schwindel, Nausea (Übelkeit), Erbrechen, Gangunsicherheit und krankheitsspezifischer Beeinträchtigung
• Förderung der zentralen vestibulären Kompensation (Anpassung des Gehirns an eine Störung des Gleichgewichtsorgans)
• Verhinderung von Rezidiven (Wiederauftreten), Stürzen, Hörverlust und arzneimittelbedingten Schäden

Therapieempfehlungen

Eine einheitliche kausale Pharmakotherapie (ursächliche medikamentöse Behandlung) für vestibuläre Funktionsstörungen (Störungen des Gleichgewichtssystems) existiert nicht. Die Behandlung richtet sich nach dem gesicherten vestibulären Syndrom (Krankheitsbild des Gleichgewichtssystems). Sedierende Antivertiginosa dürfen nur zur kurzfristigen symptomatischen Behandlung ausgeprägter Nausea oder ausgeprägten Erbrechens eingesetzt werden, in der Regel nicht länger als drei Tage, da sie die zentrale vestibuläre Kompensation verzögern können [LL1, LL2].

• Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (gutartiger anfallsartiger Lagerungsschwindel; BPLS; engl. BPPV): Therapie der ersten Wahl sind bogengangspezifische Repositionsmanöver. Eine routinemäßige Behandlung mit Antivertiginosa ist nicht indiziert. Dimenhydrinat oder Ondansetron kann nur bei ausgeprägter Nausea bzw. ausgeprägtem Erbrechen oder zur Ermöglichung des Repositionsmanövers kurzfristig eingesetzt werden [LL1, LL3].
• Bilaterale Vestibulopathie (beidseitige Funktionsstörung des Gleichgewichtsorgans; BVP): Es gibt keine etablierte kausale Pharmakotherapie. Prednisolon ist bei chronischer bilateraler Vestibulopathie nicht indiziert. Vorrangig sind das Absetzen oder Vermeiden vestibulotoxischer (das Gleichgewichtsorgan schädigender) Arzneimittel, insbesondere Aminoglykoside, soweit medizinisch vertretbar, die Behandlung einer identifizierten Grunderkrankung sowie vestibuläre Rehabilitation und Sturzprävention. Sedierende Antivertiginosa sollen vermieden werden [12, LL1, LL2].
• Morbus Menière (Innenohrerkrankung mit anfallsartigem Schwindel, Hörminderung und Ohrgeräuschen): Im akuten Anfall kann ein Antivertiginosum bzw. Antiemetikum kurzzeitig eingesetzt werden. Zur Erhaltungstherapie können nach Aufklärung über die unsichere Evidenz Betahistin oder ein Diuretikum erwogen werden. Hoch dosiertes Betahistin bis 144 mg/d war in der BEMED-Studie Placebo nicht überlegen; Dosierungen von 288-1.440 mg/d sind nicht evidenzbasiert und werden nicht empfohlen. Bei trotz konservativer Therapie fortbestehend aktiver Erkrankung können intratympanale Glucocorticoide erwogen werden; intratympanales Gentamicin ist eine ablative Eskalation bei therapierefraktärem aktivem Morbus Menière und erfordert wegen des Risikos weiterer vestibulärer und cochleärer Schäden (Schäden am Hörorgan) eine strenge fachärztliche Indikationsstellung [5-8, LL2, LL4].
• Akute unilaterale Vestibulopathie (akute einseitige Funktionsstörung des Gleichgewichtsorgans)/Neuritis vestibularis (Entzündung des Gleichgewichtsnervs): Antivertiginosa bzw. Antiemetika nur bei starker Nausea oder starkem Erbrechen und höchstens drei Tage. Frühzeitige Mobilisation und vestibuläre Rehabilitation sind zentral. Für systemische Glucocorticoide ist die Evidenz widersprüchlich: Ältere Studien und Metaanalysen zeigten eine bessere Erholung vestibulärer Messparameter, eine neuere randomisierte placebokontrollierte Studie jedoch weder einen objektiven noch einen subjektiven Nutzen. Eine routinemäßige Glucocorticoidtherapie ist daher nicht gesichert; sie kann nach Ausschluss zentraler Ursachen innerhalb von 72 Stunden individuell und Off-Label erwogen werden. Valaciclovir ist ohne Herpes-zoster-Nachweis nicht indiziert [9-11, LL1, LL2].
• Vestibuläre Migräne (Migräne mit Schwindelsymptomen): Die Behandlung orientiert sich an der Migränetherapie, die spezifische Evidenz für vestibuläre Symptome ist jedoch begrenzt. Triptane zeigen keinen gesicherten Akutnutzen gegen Vertigo (Dreh- oder Schwankschwindel); insbesondere war Rizatriptan 10 mg in einer randomisierten Studie nach einer Stunde nicht wirksamer als Placebo. Kopfschmerz und migränetypische Begleitsymptome können entsprechend der allgemeinen Migräneindikation behandelt werden. Eine Prophylaxe kann bei häufigen oder beeinträchtigenden Attacken individuell mit einem bei Migräne etablierten Wirkstoff erfolgen; eine kleine placebokontrollierte Studie spricht zusätzlich für Galcanezumab, dessen Anwendung spezifisch gegen vestibuläre Migräne Off-Label ist [1-4, LL1].
• Vestibularisparoxysmie (kurze wiederkehrende Schwindelattacken durch Reizung des Gleichgewichtsnervs): Mittel der Wahl ist ein mindestens vierwöchiger Therapieversuch mit Oxcarbazepin oder Carbamazepin. Die Wirksamkeit von Oxcarbazepin wird durch eine kleine randomisierte Cross-over-Studie gestützt, allerdings bei hoher Abbruchrate. Lacosamid ist lediglich durch eine Fallserie mit sieben Patienten belegt und nur eine Off-Label-Alternative bei Unverträglichkeit oder unzureichender Wirkung der Mittel der Wahl. Für Lamotrigin, Gabapentin und Phenytoin fehlen kontrollierte Wirksamkeitsdaten bei Vestibularisparoxysmie [13-16, LL1, LL2].

Allgemeine symptomatische Pharmakotherapie bei akutem vestibulärem Schwindel

• Beachte: Die gleichzeitige Verordnung mehrerer sedierender Antivertiginosa ist zu vermeiden. Benzodiazepine sind wegen Sedierung, Sturzrisiko, Toleranz- und Abhängigkeitspotential keine Routinetherapie.
• Fahrtüchtigkeit: Dimenhydrinat und andere zentral dämpfende Wirkstoffe können Reaktionsvermögen und Fahrtüchtigkeit erheblich beeinträchtigen.

Wirkstoffe in der Therapie des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels

Für den BPLS gibt es keine krankheitsmodifizierende Pharmakotherapie. Repositionsmanöver sind die definitive Behandlung. Arzneimittel sind allenfalls als kurzzeitige Antiemese bei ausgeprägter vegetativer Symptomatik (Begleitbeschwerden wie Übelkeit, Schwitzen und Kreislaufreaktionen) angezeigt [LL1, LL3].

Wirkstoffe in der Therapie der bilateralen Vestibulopathie

Für die chronische bilaterale Vestibulopathie ist keine wirksame kausale Pharmakotherapie etabliert. Eine Behandlung mit Prednisolon über vier Wochen ist nicht evidenzbasiert und entfällt. Vestibulotoxische Arzneimittel sollen, sofern medizinisch möglich, vermieden bzw. beendet werden. Bei Aminoglykosiden sind Indikation, Dosis, Therapiedauer sowie Nierenfunktion und gegebenenfalls Wirkstoffspiegel besonders sorgfältig zu überwachen [12, LL1, LL2].

Wirkstoffe in der Therapie des Morbus Menière – akuter Anfall

Wirkstoffe in der prophylaktischen Therapie des Morbus Menière

• Evidenzlage: Für Betahistin und Diuretika ist der Wirksamkeitsnachweis aus randomisierten Studien niedrig bzw. sehr unsicher. Eine hoch dosierte Betahistintherapie über die zugelassene Tagesdosis hinaus wird nicht empfohlen [5, 6].
• Hydrochlorothiazid: Auf das dosis- und kumulationsabhängige Risiko nichtmelanozytärer Hauttumoren (Formen des weißen Hautkrebses) sowie konsequenten Lichtschutz und Hautkontrollen achten [F4].

Eskalationstherapie bei Morbus Menière

Für Sulpirid, Mannitol und Glycerol besteht kein hinreichender Wirksamkeitsnachweis für eine routinemäßige Behandlung des Morbus Menière; sie werden nicht empfohlen [6].

Wirkstoffe in der Therapie der akuten unilateralen Vestibulopathie/Neuritis vestibularis

• Evidenz: Der ältere objektive Nutzen für die kalorische Erholung wurde durch eine Metaanalyse gestützt, eine randomisierte placebokontrollierte Studie von 2025 zeigte aber keinen Vorteil hinsichtlich kalorischer Erholung, Video-Kopfimpulstest oder subjektivem Befinden [9-11].
• Antivirale Therapie: Valaciclovir zeigte bei idiopathischer (ohne erkennbare Ursache entstandener) Neuritis vestibularis keinen Nutzen und ist ohne spezifische virologische Indikation nicht angezeigt [9].

Wirkstoffe in der Akuttherapie der vestibulären Migräne

• Wirkweise der Triptane: Agonismus an 5-HT_1B/1D-Rezeptoren mit Hemmung trigeminovaskulärer Signalwege (an der Migräne beteiligte Nerven- und Gefäßsignale) und kranieller Vasokonstriktion (Verengung von Blutgefäßen im Schädel).
• Kontraindikationen der Triptane: Insbesondere koronare Herzkrankheit (Durchblutungsstörung des Herzmuskels), zerebrovaskuläre Erkrankung (Erkrankung der Blutgefäße des Gehirns), periphere arterielle Verschlusskrankheit (Durchblutungsstörung der Gliedmaßenarterien) und unkontrollierte Hypertonie (Bluthochdruck); die jeweilige Fachinformation ist maßgeblich.

Wirkstoffe in der Prophylaxe der vestibulären Migräne

Die Auswahl erfolgt anhand von Begleiterkrankungen, Kontraindikationen, Nebenwirkungsprofil, Patientenpräferenz und gegebenenfalls einer zugleich behandlungsbedürftigen Kopfschmerzmigräne. Für die meisten Wirkstoffe beruht die Anwendung bei vestibulärer Migräne auf Extrapolation aus der Migräneprophylaxe und ist spezifisch für vestibuläre Symptome off-label [3, LL1].

Valproinsäure wird wegen ihres erheblichen teratogenen (Fehlbildungen verursachenden) und entwicklungsneurologischen Risikos (Risikos für die Entwicklung des Nervensystems) sowie verfügbarer Alternativen nicht routinemäßig zur Prophylaxe der vestibulären Migräne empfohlen. Bei Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter ist sie zur Migräneprophylaxe kontraindiziert, sofern die Bedingungen des behördlich vorgeschriebenen Schwangerschaftsverhütungsprogramms nicht erfüllt sind [B1].

Wirkstoffe in der Therapie der Vestibularisparoxysmie

• Therapiekontrolle: Schwindelkalender führen und Wirksamkeit nach mindestens vier Wochen beurteilen; wegen möglicher Spontanremission (spontanem Nachlassen oder Verschwinden der Beschwerden) im Verlauf einen ärztlich kontrollierten Auslassversuch erwägen.
• Alternativen: Für Lamotrigin, Gabapentin und Phenytoin liegen keine kontrollierten Wirksamkeitsdaten zur Vestibularisparoxysmie vor. Ihr Einsatz ist keine gleichwertig evidenzbasierte Alternative.

Abkürzungen

• 5-HT – 5-Hydroxytryptamin (Serotonin)
• AV – atrioventrikulär
• AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• BEMED – Medical Treatment of Menière's Disease With Betahistine
• BfArM – Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• BPLS – benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
• BPPV – benign paroxysmal positional vertigo
• BVP – bilaterale Vestibulopathie
• CGRP – Calcitonin Gene-Related Peptide
• HNO – Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
• LL – Leitlinie
• NSAR – nichtsteroidale Antirheumatika
• PR – Überleitungszeit vom Herzvorhof zur Herzkammer im Elektrokardiogramm
• QT – Zeitspanne der elektrischen Kammererregung im Elektrokardiogramm
• RCT – randomisierte kontrollierte Studie
• S2k – konsensbasierte Leitlinie der Entwicklungsstufe S2k
• VM – vestibuläre Migräne

Literatur

1. Webster KE, Dor A, Galbraith K et al.: Pharmacological interventions for acute attacks of vestibular migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2023;4(4):CD015322. doi: 10.1002/14651858.CD015322.pub2
2. Staab JP, Eggers SDZ, Jen JC et al.: Rizatriptan vs Placebo for Attacks of Vestibular Migraine: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2025;82(7):676-686. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.1006
3. Webster KE, Dor A, Galbraith K et al.: Pharmacological interventions for prophylaxis of vestibular migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2023;2023(4):CD015187. doi: 10.1002/14651858.CD015187.pub2
4. Sharon JD, Krauter R, Chae R et al.: A placebo controlled, randomized clinical trial of galcanezumab for vestibular migraine: The INVESTMENT study. Headache. 2024;64(10):1264-1272. doi: 10.1111/head.14835
5. Adrion C, Fischer CS, Wagner J et al.: Efficacy and safety of betahistine treatment in patients with Meniere's disease: primary results of a long term, multicentre, double blind, randomised, placebo controlled, dose defining trial (BEMED trial). BMJ. 2016;352:h6816. doi: 10.1136/bmj.h6816
6. Webster KE, Galbraith K, Harrington-Benton NA et al.: Systemic pharmacological interventions for Ménière's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2023;2(2):CD015171. doi: 10.1002/14651858.CD015171.pub2
7. Webster KE, Lee A, Galbraith K et al.: Intratympanic corticosteroids for Ménière's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2023;2(2):CD015245. doi: 10.1002/14651858.CD015245.pub2
8. Patel M, Agarwal K, Arshad Q et al.: Intratympanic methylprednisolone versus gentamicin in patients with unilateral Ménière's disease: a randomised, double-blind, comparative effectiveness trial. Lancet. 2016;388(10061):2753-2762. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31461-1
9. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V et al.: Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med. 2004;351(4):354-361. doi: 10.1056/NEJMoa033280
10. Bogdanova A, Dlugaiczyk J, Heckmann JG et al.: Corticosteroids in patients with vestibular neuritis: An updated meta-analysis. Acta Neurol Scand. 2022;146(5):429-439. doi: 10.1111/ane.13676
11. Sjögren J, Fransson PA, Magnusson M et al.: Acute unilateral vestibulopathy and corticosteroid treatment - A randomized placebo-controlled double-blind trial. J Vestib Res. 2025;35(2):91-101. doi: 10.1177/09574271241307649
12. van Stiphout L, Szmulewicz DJ, Guinand N et al.: Bilateral vestibulopathy: a clinical update and proposed diagnostic algorithm. Front Neurol. 2023;14:1308485. doi: 10.3389/fneur.2023.1308485
13. Bayer O, Brémová T, Strupp M et al.: A randomized double-blind, placebo-controlled, cross-over trial (Vestparoxy) of the treatment of vestibular paroxysmia with oxcarbazepine. J Neurol. 2018;265(2):291-298. doi: 10.1007/s00415-017-8682-x
14. Dieterich M, Brandt T: Vestibular paroxysmia: a systematic review. J Neurol. 2025;272:188. doi: 10.1007/s00415-025-12913-8
15. Strupp M, Lopez-Escamez JA, Kim JS et al.: Vestibular paroxysmia: Diagnostic criteria. J Vestib Res. 2016;26(5-6):409-415. doi: 10.3233/VES-160589
16. Strupp M, Elger C, Goldschagg N: Treatment of vestibular paroxysmia with lacosamide. Neurol Clin Pract. 2019;9(6):539-541. doi: 10.1212/CPJ.0000000000000610

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Schwindel in der Hausarztpraxis. (AWMF-Registernummer 053-018) Februar 2025 Langfassung [LL1]
2. S2k-Leitlinie: Vestibuläre Funktionsstörungen. (AWMF-Registernummer 017-078) März 2021, seit 27.03.2026 abgelaufen und in Überarbeitung Langfassung [LL2]
3. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR et al.: Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3 Suppl):S1-S47. Offizielle Guideline-Seite. doi: 10.1177/0194599816689667 [LL3]
4. Basura GJ, Adams ME, Monfared A et al.: Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(2 Suppl):S1-S55. doi: 10.1177/0194599820909438 [LL4]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Valproat: Risiko angeborener Missbildungen und Entwicklungsstörungen; Anwendungseinschränkungen und Schwangerschaftsverhütungsprogramm, aktuelle Fassung. [B1]

Fachinformationen

1. Fachinformation des jeweils verordneten Dimenhydrinat-Präparats, aktuelle Fassung. [F1]
2. Fachinformation des jeweils verordneten Ondansetron-Präparats, aktuelle Fassung. [F2]
3. Fachinformation des jeweils verordneten Betahistindihydrochlorid-Präparats, aktuelle Fassung. [F3]
4. Fachinformation des jeweils verordneten Hydrochlorothiazid/Triamteren-Präparats, aktuelle Fassung. [F4]
5. Fachinformationen der jeweils verordneten Arzneimittel zur Migräneakuttherapie und Migräneprophylaxe, aktuelle Fassungen. [F5]
6. Fachinformationen von Carbamazepin, Oxcarbazepin und Lacosamid, aktuelle Fassungen. [F6]