Störungen der Sexualpräferenz – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verringerung belastender paraphiler Fantasien (sexueller Vorstellungen mit ungewöhnlichen Erregungsinhalten) und sexueller Impulse sowie Verbesserung der Verhaltenskontrolle [2, LL1].
• Verhinderung sexueller Übergriffe durch ein individuell abgestimmtes Behandlungskonzept einschließlich Risikomanagement [LL1].
• Verbesserung der Lebensqualität und Behandlung begleitender psychischer Erkrankungen; eine einvernehmliche Sexualität soll soweit möglich erhalten bleiben [2, LL1].

Therapieempfehlungen

• Diagnostische Einordnung: Gemeint sind paraphile Störungen (krankheitswertige Störungen der sexuellen Vorlieben). Eine ungewöhnliche sexuelle Präferenz allein begründet keine Erkrankung. Einvernehmliche sexuelle Interessen und Praktiken zwischen Erwachsenen ohne klinisch relevante Beeinträchtigung oder erhebliche Gefährdung erfordern keine Behandlung [2, LL1].
• Sexuelle Orientierung und Geschlechtsidentität abgrenzen: Homosexualität und Bisexualität sind keine paraphilen Störungen. Auch Geschlechtsinkongruenz (Nichtübereinstimmung zwischen dem empfundenen und dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht) gehört nicht zu diesen Störungen. Geschlechtsangleichende Hormonbehandlungen und Operationen sind deshalb kein Bestandteil der hier beschriebenen Pharmakotherapie [3].
• Behandlungsindikation: Neben Leidensdruck und Funktionsbeeinträchtigung ist das Risiko einer Schädigung anderer zu berücksichtigen. Fehlender subjektiver Leidensdruck schließt einen Behandlungsbedarf nicht aus. Eine paraphile Störung bedeutet nicht, dass eine Sexualstraftat begangen wurde [LL1].
• Psychotherapie als Grundlage: Insbesondere kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit Impulskontrolle, Erkennen von Risikosituationen, Rückfallprävention und einem konkreten Sicherheitsplan. Medikamente ergänzen dieses Behandlungskonzept [LL1].
• Risikoadaptierte Pharmakotherapie: Bei leichteren Störungen und niedrigem Übergriffsrisiko kommen selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) infrage. Bei schweren paraphilen Störungen mit erheblichem Fremdgefährdungsrisiko ist eine androgenreduzierende Behandlung zu prüfen [2, LL1].
• Hypersexualität (übermäßig gesteigertes sexuelles Verlangen oder Verhalten) differenzieren: Eine zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung (Störung mit wiederholtem Kontrollverlust über das sexuelle Verhalten) (Compulsive Sexual Behaviour Disorder; CSBD) ist von einer paraphilen Störung abzugrenzen. Eine hohe Libido allein oder ausschließlich moralisch bedingte Schuldgefühle begründen keine CSBD. Manie (krankhaft gehobene oder gereizte Stimmung mit gesteigertem Antrieb), Substanzkonsum und medikamentös ausgelöste Impulskontrollstörungen (Störungen der Fähigkeit, Handlungsimpulse zu beherrschen) sind differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen. Eine isolierte CSBD rechtfertigt keine routinemäßige Androgendeprivation (Unterdrückung der Wirkung oder Bildung männlicher Geschlechtshormone) [LL2].
• Aufklärung und Einwilligung: Vor einer androgenreduzierenden Behandlung sind insbesondere Auswirkungen auf Sexualfunktion und Fertilität (Zeugungsfähigkeit) sowie körperliche und psychische Risiken zu erläutern. Die freiwillige Einwilligung und der Behandlungsplan sind schriftlich zu dokumentieren [LL1].
• Geltungsbereich: Die folgenden Dosierungen betreffen Erwachsene. Die androgenreduzierenden Behandlungsschemata beziehen sich auf Männer; für Kinder und Jugendliche ist eine gesonderte spezialärztliche Beurteilung erforderlich [LL1, FI3, FI4].

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

• Wirkweise: Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme; mögliche Verminderung sexueller Zwanghaftigkeit und paraphiler Beschäftigung [LL1, FI1, FI2].
• Indikationen: Insbesondere mildere paraphile Störungen bei niedrigem Übergriffsrisiko, gegebenenfalls mit depressiver oder zwanghafter Symptomatik. Der spezifische Behandlungseffekt ist erst nach mehreren Wochen beurteilbar [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und gleichzeitige Behandlung mit irreversiblen Monoaminoxidase-Hemmern; vorgeschriebene Auswaschintervalle beachten. Sertralin ist mit Pimozid kontraindiziert, Fluoxetin mit Metoprolol zur Herzinsuffizienzbehandlung (Behandlung einer Herzschwäche). Bei bipolarer Erkrankung (Erkrankung mit depressiven und manischen Phasen) ist das Risiko eines manischen Umschlags (Wechsels in eine krankhaft gehobene oder gereizte Stimmungslage) zu berücksichtigen [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall), Schlafstörungen, Unruhe, sexuelle Funktionsstörungen (Störungen des sexuellen Verlangens oder der körperlichen sexuellen Reaktion), Hyponatriämie (zu niedriger Natriumgehalt im Blut) und erhöhte Blutungsneigung; selten Serotoninsyndrom (potenziell lebensbedrohliche Reaktion auf eine übermäßige Serotoninwirkung). Sexuelle Funktionsstörungen können nach Absetzen fortbestehen. Suizidalität (Selbsttötungsgefährdung) insbesondere zu Beginn und nach Dosisänderungen überwachen [FI1, FI2].

Steroidale Antiandrogene

• Wirkweise: Blockade von Androgenrezeptoren und zusätzliche antigonadotrope Wirkung [FI3].
• Indikationen: Behandlungsbedürftige sexuelle Impulse bei geeigneter individueller Indikation und fehlender Eignung anderer Therapieoptionen; keine pauschale Erstlinientherapie [5, FI3].
• Kontraindikationen: Insbesondere bestehendes oder früheres Meningeom, Leberkrankheiten, Lebertumoren, Dubin-Johnson- oder Rotor-Syndrom (erblich bedingte Störungen beim Ausscheiden eines Gallenfarbstoffs), bekannte oder vermutete maligne Erkrankungen (bösartige Erkrankungen), schwere chronische Depression (anhaltende krankhafte Niedergeschlagenheit), frühere oder aktuelle thromboembolische Ereignisse (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel), schwerer Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) mit Gefäßveränderungen, Sichelzellenanämie (erbliche Blutkrankheit mit sichelförmig veränderten roten Blutkörperchen), Überempfindlichkeit und Anwendung vor Pubertätsabschluss [FI3].
• Nebenwirkungen: Libidoverlust (Verlust des sexuellen Verlangens), erektile Dysfunktion (Erektionsstörung), eingeschränkte Spermatogenese (Bildung von Samenzellen), Gynäkomastie (Vergrößerung der männlichen Brustdrüse), Gewichtszunahme, Müdigkeit und depressive Verstimmung; außerdem Hepatotoxizität (leberschädigende Wirkung), thromboembolische Ereignisse, Anämie (Blutarmut), Osteoporose (Knochenschwund) und Meningeome [5, FI3].

Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten

• Wirkweise: Nach initialer Stimulation führt die kontinuierliche Aktivierung der GnRH-Rezeptoren zur verminderten Gonadotropinsekretion und ausgeprägten Testosteronsuppression [FI4].
• Indikationen: Schwere paraphile Störungen mit hohem Risiko sexueller Gewalt beziehungsweise unzureichender Kontrolle durch weniger eingreifende Maßnahmen [LL1].
• Kontraindikationen: Schwerwiegende Osteoporose sowie Überempfindlichkeit gegen GnRH, GnRH-Analoga oder Bestandteile des Präparats. Depression, QT-Verlängerung und kardiometabolische Risiken erfordern eine besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung [FI4].
• Nebenwirkungen: Hitzewallungen, Libidoverlust, erektile Dysfunktion, verminderte Fertilität, Knochendichteverlust, Gewichtszunahme, metabolische Veränderungen, Anämie, Depression und mögliche QT-Verlängerung. Zu Beginn kann der Sexualtrieb vorübergehend zunehmen [FI4].

Gonadotropin-Releasing-Hormon-Antagonisten

• Wirkweise: Direkte Blockade hypophysärer GnRH-Rezeptoren mit rascher Testosteronsuppression ohne initialen Testosteronanstieg [FI5].
• Indikationen: Keine reguläre Zulassung für paraphile Störungen; allenfalls individuell begründete Anwendung in einem spezialisierten Behandlungskonzept. Die zugelassenen Indikationen betreffen das hormonabhängige Prostatakarzinom (Prostatakrebs) [FI5].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff oder Bestandteile. Bei schwerer Nieren- oder Leberfunktionsstörung (eingeschränkter Funktion von Nieren oder Leber), QT-Verlängerung sowie erhöhtem kardiovaskulärem Risiko besondere Vorsicht [FI5].
• Nebenwirkungen: Häufig lokale Injektionsreaktionen sowie Beschwerden des Androgenentzugs; mögliche Erhöhung der Leberenzyme. In der Studie wurden zwei stationäre Aufnahmen wegen verstärkter Suizidgedanken (Selbsttötungsgedanken) berichtet [1, FI5].

Opioidrezeptorantagonisten bei komorbider zwanghafter sexueller Verhaltensstörung

• Wirkweise: Opioidrezeptorblockade; dadurch mögliche Abschwächung der belohnungsbezogenen Verstärkung zwanghaften sexuellen Verhaltens [LL2, FI6].
• Indikationen: Ausgewählte Fälle einer komorbiden CSBD, insbesondere bei ausgeprägtem Craving (starkem, schwer kontrollierbarem Verlangen) oder zusätzlicher Suchterkrankung; ergänzend zur Psychotherapie [LL2].
• Kontraindikationen: Aktuelle Opioideinnahme einschließlich opioidanalgetischer oder substitutionsgestützter Behandlung, nicht abgeschlossene Opioidentgiftung, akute Hepatitis (Leberentzündung), schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörung sowie Überempfindlichkeit [FI6].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Abdominalbeschwerden (Beschwerden im Bauchbereich), Kopfschmerzen, Schwindel und Müdigkeit; mögliche Leberfunktionsstörungen. Bei nicht gesicherter Opioidfreiheit kann ein schweres Entzugssyndrom (Beschwerden nach dem Absetzen oder Blockieren einer abhängig machenden Substanz) ausgelöst werden. Eine Opioidanalgesie kann unter der Behandlung erheblich erschwert sein [FI6].

Beachte

• Begrenzte Evidenz: Viele pharmakotherapeutische Empfehlungen beruhen auf kleinen, unkontrollierten Studien oder Fallserien. Eine Verminderung von Fantasien, sexueller Aktivität oder Testosteron ist nicht gleichbedeutend mit einem gesicherten Rückgang tatsächlicher Sexualstraftaten [2].
• Degarelix-Studie korrekt einordnen: Nach 2 Wochen betrug der Unterschied in der Veränderung eines zusammengesetzten Risikoscores gegenüber Placebo −1,8 Punkte; das 95-%-Konfidenzintervall lag zwischen −3,2 und −0,5 Punkten. Untersucht wurden Risikofaktoren, nicht die tatsächliche Verhinderung sexuellen Kindesmissbrauchs. Die Ergebnisse rechtfertigen weder ein Heilungsversprechen noch eine unkontrollierte Langzeitbehandlung [1].
• Naltrexon-Evidenz differenzieren: In einer Studie mit 73 Männern mit CSBD zeigten klinische Interviews Vorteile unter Naltrexon beziehungsweise Paroxetin; in den Selbstbeurteilungsfragebögen bestand jedoch keine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo. Die Befunde sind nicht ohne Weiteres auf paraphile Störungen übertragbar [4].
• Keine gesicherte Veränderung der sexuellen Präferenz: Die Behandlung zielt auf Symptom- und Verhaltenskontrolle. Eine dauerhafte Beseitigung einer paraphilen Präferenz ist durch die verfügbare Pharmakotherapie nicht belegt [2].

Kontrollen und Therapiesicherheit

• Vor androgenreduzierender Therapie: Psychiatrischen Befund einschließlich Depression und Suizidalität, Sexualanamnese und Fremdgefährdungsrisiko erheben. Körpergewicht, Blutdruck, Blutbild, Leber- und Nierenfunktion, Nüchternglucose beziehungsweise HbA1c, Lipidprofil und morgendliches Testosteron prüfen; ergänzende Hormondiagnostik nach Befund. Knochengesundheit beurteilen und bei geplanter längerfristiger Androgendeprivation eine Ausgangsmessung der Knochendichte vorsehen [LL1, FI3, FI4, FI5].
• Im Verlauf: Klinisches Ansprechen, Verhaltenskontrolle, Adhärenz, Nebenwirkungen und Gefährdung regelmäßig beurteilen, bei instabilem Verlauf engmaschig. Unter Triptorelin spätestens vor jeder erneuten Depotgabe den Nutzen überprüfen. Labor- und Knochendichtekontrollen nach Wirkstoff, Ausgangsbefund und individuellem Risiko festlegen [LL1, FI4].
• Kardiometabolische Risiken: Blutdruck, Gewicht, Glucosestoffwechsel und Lipide im Verlauf kontrollieren. Bei QT-Risikofaktoren oder entsprechender Begleitmedikation Elektrokardiogramm (EKG) und Elektrolyte berücksichtigen [FI4, FI5].
• Cyproteronacetat und Meningeome: Über neu auftretende oder zunehmende Kopfschmerzen, Seh- oder Hörstörungen, Riechverlust, Krampfanfälle und fokale neurologische Ausfälle (umschriebene Störungen der Nervenfunktion, etwa Lähmungen) aufklären. Bei Verdacht zeitnahe neurologische Abklärung und Bildgebung; bei diagnostiziertem Meningeom Cyproteronacetat dauerhaft absetzen [5].
• Absetzen geplant durchführen: Nach Ende der androgenreduzierenden Behandlung können Testosteron und sexuelle Impulse wieder ansteigen. Deshalb vorab den weiteren psychotherapeutischen Verlauf und das Risikomanagement festlegen; Cyproteronacetat schrittweise reduzieren [FI3, FI4].

Red Flags (Warnzeichen) bei Störungen der Sexualpräferenz

• Konkrete Übergriffsabsicht oder zunehmender Kontrollverlust: Unverzügliche fachpsychiatrische Gefährdungsbeurteilung und Schutzmaßnahmen; bei unmittelbar drohender Gefahr notfallmäßige Vorstellung. Der verzögerte Wirkungseintritt einer Medikation darf Schutzmaßnahmen nicht aufschieben [LL1].
• Suizidgedanken oder schwere depressive Verschlechterung: Sofortige psychiatrische Beurteilung, insbesondere nach Beginn oder Änderung einer hormonellen beziehungsweise antidepressiven Behandlung [1, FI1, FI2, FI4].
• Neue neurologische Symptome unter Cyproteronacetat: Dringende Abklärung eines möglichen Meningeoms [5].
• Ikterus (Gelbsucht), schwere Oberbauchbeschwerden, akute Dyspnoe (Atemnot) oder einseitige Beinschwellung: Unverzügliche Abklärung einer möglichen schweren Arzneimittelkomplikation, insbesondere unter Cyproteronacetat [FI3].

Abkürzungsverzeichnis

• CSBD: Compulsive Sexual Behaviour Disorder; zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung
• EKG: Elektrokardiogramm
• GnRH: Gonadotropin-Releasing-Hormon
• HbA1c: glykiertes Hämoglobin A1c
• i.m.: intramuskulär
• KVT: kognitive Verhaltenstherapie
• p.o.: per os
• QT: Zeit vom Beginn der elektrischen Erregung der Herzkammern bis zum Ende ihrer Erregungsrückbildung
• s.c.: subkutan
• SSRI: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
• WFSBP: World Federation of Societies of Biological Psychiatry

Literatur

1. Landgren V et al.: Effect of Gonadotropin-Releasing Hormone Antagonist on Risk of Committing Child Sexual Abuse in Men With Pedophilic Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2020;77(9):897-905. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.0440
2. Culos C, Di Grazia M, Meneguzzo P: Pharmacological Interventions in Paraphilic Disorders: Systematic Review and Insights. J Clin Med. 2024;13(6):1524. doi: 10.3390/jcm13061524
3. World Health Organization, Regional Office for Europe: Moving one step closer to better health and rights for transgender people. 17. Mai 2019. Volltext
4. Lew-Starowicz M et al.: Tolerability and efficacy of paroxetine and naltrexone for treatment of compulsive sexual behaviour disorder. World Psychiatry. 2022;21(3):468-469. doi: 10.1002/wps.21026
5. European Medicines Agency: Restrictions in use of cyproterone due to meningioma risk. 2020. Sicherheitsmitteilung

Leitlinien

1. Thibaut F et al.: The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) 2020 guidelines for the pharmacological treatment of paraphilic disorders. World J Biol Psychiatry. 2020;21(6):412-490. doi: 10.1080/15622975.2020.1744723; Langfassung [LL1]
2. Turner D et al.: The World Federation of Societies of Biological Psychiatry guidelines on the assessment and pharmacological treatment of compulsive sexual behaviour disorder. Dialogues Clin Neurosci. 2022;24(1):10-69. doi: 10.1080/19585969.2022.2134739; Langfassung [LL2]

Fachinformationen

1. Viatris Healthcare GmbH: Zoloft 50/100 mg Filmtabletten. Stand Juli 2025. Fachinformation [FI1]
2. ratiopharm GmbH: Fluoxetin-ratiopharm 20 mg Tabletten. Stand August 2026. Fachinformation [FI2]
3. Advanz Pharma Limited: Androcur 50 mg Tabletten. Stand September 2024. Fachinformation [FI3]
4. Ipsen Pharma GmbH: Salvacyl 11,25 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Depot-Injektionssuspension. Stand April 2025. Fachinformation [FI4]
5. Ferring Arzneimittel GmbH: Firmagon 120 mg / Firmagon 80 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung. Stand März 2022. Fachinformation [FI5]
6. Accord Healthcare: Naltrexonhydrochlorid Accord 50 mg Filmtabletten. Stand Juni 2024. Fachinformation [FI6]