Selbstmordgefährdung (Suizidalität) – Prävention

Suizidprävention verbindet die Reduktion beeinflussbarer Belastungen mit der frühzeitigen Erkennung und Behandlung suizidaler Krisen. Risikofaktoren beschreiben statistische Zusammenhänge; sie erlauben keine sichere Vorhersage eines Suizids bei einer einzelnen Person. Auch vorhandene Schutzfaktoren schließen eine akute Gefährdung nicht aus [LL1, LL2].

Verhaltensbedingte Risikofaktoren

Bei Suizidalität sind insbesondere Substanzkonsum, belastende Lebensumstände und Schlafstörungen zu berücksichtigen. Die Bezeichnung als verhaltensbedingt bedeutet keine persönliche Schuld.

• Ernährung und Mikronährstoffmangel (Mangel an Vitaminen oder Mineralstoffen): Ernährungsprobleme sind bei der Behandlung mitzuerfassen. Ein bestimmtes Ernährungsmuster oder ein isolierter Mikronährstoffmangel ist jedoch kein ausreichend gesicherter eigenständiger Ansatzpunkt einer spezifischen Suizidprävention. Aus allgemeinen Zusammenhängen mit psychischer Gesundheit lässt sich keine präventive Wirksamkeit von Nahrungsergänzungsmitteln gegen Suizide ableiten.
• Genussmittelkonsum: Alkoholbezogene Störungen (Erkrankungen durch Alkoholkonsum) und akute Alkoholisierung (Beeinträchtigung durch Alkohol) sind klinisch relevante Risikokonstellationen. Rauchen sollte im Rahmen der allgemeinen Gesundheitsvorsorge angesprochen werden; Rauchverzicht ist keine eigenständige Akutintervention gegen Suizidalität [LL1, LL3].
• Drogenkonsum: Substanzbezogene Störungen (Erkrankungen durch den Konsum von Alkohol oder anderen berauschenden Mitteln), Intoxikation (Vergiftung) und Entzug erfordern besondere Aufmerksamkeit. Cannabiskonsum im Jugendalter war in einer Metaanalyse longitudinaler Beobachtungsstudien mit späteren Suizidgedanken und Suizidversuchen assoziiert. Daraus folgen weder ein gesicherter Kausalnachweis noch ein Nachweis vermehrter Suizidtodesfälle [1].
• Körperliche Inaktivität und Übergewicht: Bewegungsmangel und ein BMI ≥ 25 sind gegebenenfalls Teil der allgemeinen Gesundheitsberatung. Sie dürfen nicht pauschal als eigenständige, für die individuelle Suizidgefahr ausreichend aussagekräftige Risikofaktoren bewertet werden.
• Psycho-soziale Situation: Isolation, Verluste, Beziehungskonflikte und finanzielle Krisen sowie Hoffnungslosigkeit sind gezielt zu erfassen. Chronischer Stress, Gewalt und Mobbing einschließlich Cybermobbing können relevante Belastungen darstellen. Suizidales Verhalten hat regelmäßig mehrere zusammenwirkende Einflussfaktoren; eine monokausale Zuschreibung ist zu vermeiden [LL1, LL4].
• Schlafqualität: Anhaltende Insomnie (Schlaflosigkeit) und zunehmende nächtliche Unruhe sind abklärungsbedürftig. Eine Schlafmittelverordnung darf daraus nicht automatisch abgeleitet werden [3, LL1].

Krankheitsbedingte und weitere Risikofaktoren

Bei Suizidalität müssen psychische und körperliche Erkrankungen sowie frühere Krisen in die individuelle Einschätzung einbezogen werden. Eine Diagnose allein bestimmt weder das aktuelle Risiko noch die erforderliche Versorgungsform [LL2, LL3].

• Psychische Erkrankungen: Besonders zu beachten sind Depressionen (Erkrankungen mit anhaltend gedrückter Stimmung und weiteren Beschwerden) und bipolare Störungen (Erkrankungen mit depressiven Phasen und Phasen übermäßig gehobener oder gereizter Stimmung und gesteigertem Antrieb), Schizophrenie (psychische Erkrankung, die unter anderem Wahrnehmung und Denken verändern kann), substanzbezogene Störungen, Borderline-Persönlichkeitsstörung (psychische Erkrankung mit starken Schwierigkeiten, Gefühle und Beziehungen zu steuern) und Essstörungen. Bei ADHS, Angststörungen und PTBS sind Begleiterkrankungen und die aktuelle Belastung mitzuerheben. Der Begriff Burnout ersetzt keine diagnostische Abklärung einer Depression [LL3].
• Körperliche Erkrankungen: Chronische Schmerzen (lang anhaltende Schmerzen), schwere Funktionseinschränkungen und belastende Krankheitsverläufe können Krisen begünstigen. Die Einschätzung richtet sich nach Leidensdruck, psychischen Begleiterkrankungen, Versorgung und sozialer Situation; eine Erkrankungsliste allein reicht nicht aus. Bei lebensbegrenzenden Erkrankungen gehören Symptomlinderung und palliative Mitbehandlung (Behandlung zur Linderung von Beschwerden bei schwerer Erkrankung) zur Versorgung [LL3].
• Frühere Suizidversuche und Selbstverletzungen: Sie erfordern besondere Aufmerksamkeit. Nichtsuizidale Selbstverletzungen (Verletzungen ohne die Absicht zu sterben) sind von Suizidversuchen abzugrenzen, schließen gleichzeitig bestehende Suizidalität aber nicht aus. Nach einer Krankenhausvorstellung wegen Selbstverletzung ist die erste Zeit, insbesondere der erste Monat, besonders kritisch. Relative Risiken aus einzelnen Kohorten sind keine allgemeingültigen individuellen Risikomultiplikatoren [2, LL2].
• Weitere Faktoren: Suizide im persönlichen Umfeld, fehlende Unterstützung und ein leichter Zugang zu potenziell tödlichen Mitteln sind in die Einschätzung einzubeziehen [LL1, LL4].

Präventionsfaktoren (Schutzfaktoren)

Zur Prävention der Suizidalität muss auf eine Reduktion individueller Risikofaktoren geachtet werden. Zentral sind erreichbare Hilfen, tragfähige Beziehungen und die Behandlung zugrunde liegender Erkrankungen.

• Ernährung: Eine bedarfsgerechte Ernährung unterstützen und nachgewiesene Mangelzustände indikationsgerecht behandeln. Für Calcium, Vitamin D oder Omega-3-Fettsäuren besteht keine etablierte Empfehlung zur spezifischen Suizidprävention.
• Genussmittel- und Drogenkonsum: Alkohol und Drogen in Krisen vermeiden; Abhängigkeitserkrankungen gezielt behandeln. Bei körperlicher Abhängigkeit einen Entzug medizinisch begleiten [LL3].
• Körperliche Aktivität und Schlaf: Angepasste Bewegung, Tagesstruktur und die Behandlung von Schlafstörungen ergänzen die Versorgung. Sie ersetzen keine spezifische Krisenbehandlung.
• Psychosoziale Schutzfaktoren: Verlässliche Kontakte, Zugehörigkeit, persönliche Gründe, weiterzuleben, und ein niedrigschwelliger Zugang zu Behandlung fördern. Bei Jugendlichen Schule, Familie und weitere Bezugspersonen situationsgerecht einbeziehen [LL4].
• Zugang zu gefährlichen Mitteln begrenzen: Medikamente sicher verwahren und bedarfsgerecht abgeben; weitere Gefahrenquellen gemeinsam mit Betroffenen und Bezugspersonen reduzieren. Auf Bevölkerungsebene gehören geeignete Zugangsbeschränkungen und bauliche Schutzmaßnahmen zu den zentralen Präventionsansätzen [LL4].
• Verantwortungsvolle Kommunikation: Medienberichte sollen Hilfe, Bewältigung und Behandlungsmöglichkeiten hervorheben sowie detaillierte Methodendarstellungen und eine Romantisierung vermeiden [LL4].

Sekundärprävention

Die Sekundärprävention richtet sich an Patienten mit ersten Anzeichen von Suizidalität, um eine Verschlechterung zu verhindern und gezielt zu behandeln. Auch passive Todeswünsche (Wunsch, nicht mehr zu leben, ohne selbst aktiv etwas dafür zu tun) erfordern ein ernstnehmendes Gespräch.

Früherkennung und klinische Einschätzung

• Direkte Fragen: Todeswünsche, Suizidgedanken, aktuelle Absicht, konkrete Planungen und Vorbereitungen sowie Handlungsdruck und frühere Versuche ansprechen. Zusätzlich Zugang zu gefährlichen Mitteln, aktuelle Belastungen und Unterstützung erfragen. Das sachliche Ansprechen von Suizidalität löst diese nicht aus [LL1].
• Instrumente: PHQ-9 und C-SSRS können Hinweise liefern beziehungsweise das Gespräch strukturieren. Ein negativer Fragebogen schließt Suizidalität nicht aus. Scores oder die Kategorien niedriges, mittleres und hohes Risiko dürfen nicht allein zur Vorhersage oder zur Entscheidung über Behandlung und Entlassung verwendet werden [LL2].
• Diagnostik nach Befund: Es existiert kein Laborparameter, der Suizidalität bestätigt oder ausschließt. Bei Verdacht auf Intoxikation oder körperliche Ursachen gezielt untersuchen, beispielsweise Glukose, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Blutbild oder TSH sowie substanzbezogene Analysen. EKG, Bildgebung und weitere Funktionstests richten sich nach Exposition, Verletzungen und klinischem Befund; sie sind keine routinemäßigen Suizidtests [LL2, LL3].

Krisenintervention und Sicherheitsplan

• Unmittelbare Hilfe: Beziehung aufbauen, Belastung ernst nehmen, konkrete Unterstützung organisieren und eine sichere Umgebung schaffen. Eine erforderliche somatische Notfallbehandlung (Behandlung eines körperlichen Notfalls) und die psychiatrische Einschätzung sollen koordiniert erfolgen [LL2, LL3].
• Schriftlicher Sicherheitsplan: Persönliche Warnzeichen, hilfreiche Bewältigungsschritte, erreichbare Bezugspersonen, professionelle Anlaufstellen und Maßnahmen zur Reduktion gefährlicher Zugänge gemeinsam festhalten. Der Plan muss in der Krise zugänglich sein. Ein bloßes Versprechen, sich nichts anzutun, bietet keine ausreichende Sicherheit [LL1, LL2].
• Kurzintervention und Anschlussversorgung: Eine Metaanalyse mit 14 Studien und 4.270 Teilnehmern fand für kurze Interventionen in Akutversorgungseinrichtungen geringere Odds späterer Suizidversuche: OR 0,69; 95-%-Konfidenzintervall 0,53-0,89. Dies bedeutet keine allgemeine absolute Risikoreduktion um 31 %. Die Ergebnisse betreffen Suizidversuche und belegen keine entsprechende Senkung der Suizidsterblichkeit [5].
• Jugendliche: Entwicklungsgerechte Gespräche, zeitnahe kinder- und jugendpsychiatrische Einschätzung und die Einbeziehung sicherer Bezugspersonen vorsehen. Hinweise auf Gewalt oder Vernachlässigung erfordern zusätzliche Schutzmaßnahmen [LL2].

Therapieansätze

• Psychotherapie: Suizidbezogene Auslöser, Problemlösung und Emotionsregulation gezielt bearbeiten. Kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte Interventionen können erneute Selbstverletzungen reduzieren; die Evidenzsicherheit ist begrenzt [7].
• Medikamente: Grunderkrankungen indikationsgerecht behandeln. Antidepressiva sind bei Depression möglich, ersetzen aber keine akute Sicherung; insbesondere zu Behandlungsbeginn und bei Änderungen engmaschig kontrollieren. Überdosierungstoxizität und verfügbare Medikamentenmengen berücksichtigen [LL1].
• Insomnie: Die REST-IT-Studie zeigte unter Zolpidem zusätzlich zur antidepressiven Behandlung keinen signifikanten Vorteil im primären Suizidgedankenmaß, jedoch einen Effekt in einem weiteren Maß. Eine routinemäßige Gabe zur Suizidprävention oder eine Reduktion von Suizidversuchen und Suizidtodesfällen ist damit nicht belegt [3].
• Spezialisierte Verfahren: Bei schweren depressiven Krisen kann eine Elektrokonvulsionstherapie geprüft werden. Ketamin kann in spezialisierten Settings kurzfristig Suizidgedanken vermindern; ein gesicherter Schutz vor Suizidversuchen oder Suizidtodesfällen ist daraus nicht abzuleiten. Die Entscheidung erfolgt psychiatrisch und unter fortgesetzten Schutzmaßnahmen [LL1, LL3].

Red Flags: Sofortiger Handlungsbedarf

Aktuelle Suizidabsicht, erheblicher Handlungsdruck, ein kürzlich erfolgter Versuch, schwere Intoxikation, ausgeprägte Erregung oder psychotische Symptome (Beschwerden, bei denen Wahrnehmung oder Denken verändert sind) mit Selbstgefährdung erfordern eine unverzügliche Notfallbeurteilung. Betroffene bei unmittelbarer Gefahr nicht allein lassen und den Rettungsdienst über 112 verständigen. Eine stationäre Versorgung ist erforderlich, wenn die notwendige Sicherheit ambulant nicht gewährleistet werden kann [LL1, LL3].

Tertiärprävention

Die Tertiärprävention zielt darauf ab, wiederkehrende suizidale Krisen und mögliche Komplikationen langfristig zu minimieren. Nach einem Suizidversuch sind Behandlungskontinuität und verbindliche Nachsorge wesentlich.

• Nachsorge: Vor Entlassung die Weiterbehandlung konkret vereinbaren und den Sicherheitsplan übergeben. Bei fortbestehenden Sicherheitsbedenken nach Selbstverletzung soll eine erste Nachbetreuung innerhalb von 48 Stunden nach der psychosozialen Beurteilung erfolgen; bei akuter Gefahr sofortige Versorgung veranlassen [LL2].
• Langzeittherapie: Psychische Grunderkrankungen, Sucht, Schmerzen und Schlafstörungen weiterbehandeln. Bei wiederholter Selbstverletzung kann eine störungsspezifische Psychotherapie, beispielsweise dialektisch-behaviorale Therapie, angezeigt sein. Eine Reduktion der Häufigkeit von Selbstverletzungen ist nicht mit einem gesicherten Rückgang von Suizidtodesfällen gleichzusetzen [7].
• Lithium bei entsprechender Indikation: Die Nationale VersorgungsLeitlinie empfiehlt, suizidgefährdeten Patienten mit unipolarer Depression bei bestehender Indikation zur Rezidivprophylaxe Lithium anzubieten. Der spezifische antisuizidale Effekt ist in randomisierten Studien jedoch unsicher; die VA/DoD-Leitlinie 2024 sieht keine ausreichende Evidenz für eine Empfehlung dafür oder dagegen. Lithium ist keine allgemeine Akut- oder Bevölkerungsprävention [6, LL1, LL3].
• Sicherheit einer Lithiumtherapie: Fachärztlich steuern; Lithiumspiegel, Nierenfunktion, Schilddrüsenfunktion und Calcium überwachen sowie Wechselwirkungen und Intoxikationsrisiken berücksichtigen. Verordnungs- und Abgabemengen an die individuelle Sicherheit anpassen [LL1].
• Lithium im Trinkwasser: Ökologische Beobachtungen zu regionalen Lithiumkonzentrationen und Suizidraten belegen keine individuelle Schutzwirkung. Daraus lässt sich keine Empfehlung für lithiumreiches Wasser, eine Trinkwasseranreicherung oder die eigenständige Einnahme von Lithiumpräparaten ableiten [4].
• Rehabilitation und psychosoziale Unterstützung: Tagesstruktur, soziale Teilhabe und gegebenenfalls berufliche Wiedereingliederung fördern. Angehörige mit Zustimmung einbeziehen und ebenfalls unterstützen. Ernährung, angepasste Aktivität und Stressbewältigung sind ergänzende Maßnahmen [LL1].

Abkürzungsverzeichnis

• ADHS: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung.
• BMI: Body-Mass-Index; Maß für das Verhältnis von Körpergewicht zu Körpergröße.
• C-SSRS: Columbia-Suicide Severity Rating Scale; Instrument zur strukturierten Erfassung von Suizidgedanken und suizidalem Verhalten.
• EKG: Elektrokardiogramm; Aufzeichnung der elektrischen Aktivität des Herzens.
• PHQ-9: Patient Health Questionnaire mit neun Fragen zur Erfassung depressiver Beschwerden.
• PTBS: Posttraumatische Belastungsstörung; psychische Erkrankung nach einem stark belastenden oder bedrohlichen Ereignis.
• TSH: Thyreoidea-stimulierendes Hormon; Laborparameter zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion.

Literatur

1. Gobbi G et al.: Association of Cannabis Use in Adolescence and Risk of Depression, Anxiety, and Suicidality in Young Adulthood: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2019;76(4):426-434. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.4500.
2. Geulayov G et al.: Suicide following presentation to hospital for non-fatal self-harm in the Multicentre Study of Self-harm: a long-term follow-up study. Lancet Psychiatry. 2019;6(12):1021-1030. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30402-X.
3. McCall WV et al.: Reducing Suicidal Ideation Through Insomnia Treatment (REST-IT): A Randomized Clinical Trial. Am J Psychiatry. 2019;176(11):957-965. doi: 10.1176/appi.ajp.2019.19030267.
4. Kapusta ND et al.: Lithium in drinking water and suicide mortality. Br J Psychiatry. 2011;198(5):346-350. doi: 10.1192/bjp.bp.110.091041.
5. Doupnik SK et al.: Association of Suicide Prevention Interventions With Subsequent Suicide Attempts, Linkage to Follow-up Care, and Depression Symptoms for Acute Care Settings: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2020;77(10):1021-1030. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.1586.
6. Nabi Z et al.: Effects of lithium on suicide and suicidal behaviour: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Epidemiol Psychiatr Sci. 2022;31:e65. doi: 10.1017/S204579602200049X.
7. Witt KG et al.: Psychosocial interventions for self-harm in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021;4(4):CD013668. doi: 10.1002/14651858.CD013668.pub2.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie: Unipolare Depression. AWMF-Registernummer: nvl-005. 2022, Version 3.2, Juli 2023. Langfassung. Die Empfehlungen zur Suizidalität beziehen sich auf den Kontext depressiver Erkrankungen [LL1].
2. National Institute for Health and Care Excellence: Self-harm: assessment, management and preventing recurrence. NICE guideline NG225. 2022. Empfehlungen [LL2].
3. Department of Veterans Affairs, Department of Defense: VA/DoD Clinical Practice Guideline for Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide. Version 3.0, 2024. Langfassung [LL3].
4. World Health Organization: LIVE LIFE: An implementation guide for suicide prevention in countries. Genf: WHO; 2021. Internationale Umsetzungsempfehlungen. Publikation und Volltextzugang [LL4].