Selbstmordgefährdung (Suizidalität) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Akute Selbstgefährdung vermindern: Suizidale Handlungen (Handlungen mit dem Ziel, sich das Leben zu nehmen) verhindern und eine sichere psychiatrische Versorgung gewährleisten [LL1, LL3].
• Psychische Grunderkrankung behandeln: Insbesondere depressive Erkrankungen (Erkrankungen mit anhaltend gedrückter Stimmung und vermindertem Antrieb), bipolare Störungen (Erkrankungen mit wechselnden depressiven und übersteigert gehobenen oder gereizten Stimmungsphasen) und schizophrene Erkrankungen (Erkrankungen mit Störungen von Wahrnehmung, Denken und Erleben) entsprechend der jeweiligen Diagnose behandeln [LL1, LL2].
• Belastende Begleitsymptome lindern: Ausgeprägte Angst, Agitation (starke innere und körperliche Unruhe) und Schlafstörungen gezielt behandeln [LL1].
• Rückfälle verhindern: Erneute suizidale Krisen und Suizidversuche (Versuche, sich das Leben zu nehmen) durch eine längerfristige Behandlung einschließlich Psychotherapie und verbindlicher Nachsorge vermindern [LL3, LL4].

Therapieempfehlungen

• Einordnung: Die medikamentöse Behandlung bei Suizidalität (Selbsttötungsgefährdung) umfasst Akutbehandlung, Therapie der Grunderkrankung und Rezidivprophylaxe. Die Verhütung erneuter suizidaler Handlungen nach einem Suizidversuch lässt sich der Tertiärprävention zuordnen; eine pauschale Beschränkung der Pharmakotherapie auf Tertiärprävention ist jedoch nicht zutreffend [LL1, LL3].
• Indikationsbezogene Arzneimittelauswahl: Es gibt keine allgemeine Standardmedikation für Suizidalität unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung. Die Verringerung von Suizidgedanken (Gedanken daran, sich das Leben zu nehmen), Suizidversuchen und Suiziden (Selbsttötungen) sind unterschiedliche Behandlungsendpunkte [1-4, LL3].
• Behandlungskonzept: Medikamente sind Bestandteil einer umfassenden Behandlung mit Krisenintervention, suizidbezogener Psychotherapie, Sicherheitsplan und wiederholter klinischer Beurteilung. Eine vorübergehende Beruhigung oder Symptomverbesserung belegt keine ausreichende Sicherheit für eine Entlassung [LL3, LL4, FI7].
• Sichere Verordnung: Überdosierungstoxizität, verfügbare Medikamentenvorräte, Alkohol- und Substanzkonsum sowie Wechselwirkungen berücksichtigen. Bei erhöhtem Risiko kleine Abgabemengen, gegebenenfalls kontrollierte Medikamentenausgabe und sichere Aufbewahrung vereinbaren [LL4].

Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Auswahl, Aufdosierung und Kontrollen erfolgen diagnosebezogen und unter Berücksichtigung von Alter, Organfunktion und Begleitmedikation. Für Kinder und Jugendliche sind gesonderte kinder- und jugendpsychiatrische Empfehlungen erforderlich.

Antidepressiva: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

• Wirkweise: Hemmung der neuronalen Serotonin-Wiederaufnahme [FI1].
• Indikationen: Depressive Erkrankung bei entsprechender Behandlungsindikation. Suizidalität allein ist keine Kontraindikation gegen eine notwendige antidepressive Behandlung [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; gleichzeitige Behandlung mit irreversiblen Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmern) oder Pimozid. Vorgeschriebene Auswaschintervalle beachten [FI1].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall), Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen; außerdem Hyponatriämie (zu niedriger Natriumgehalt im Blut), Blutungsneigung und Serotoninsyndrom (potenziell lebensbedrohliche Reaktion auf eine übermäßige Serotoninwirkung). Anfangs können Agitation und Akathisie (quälende Bewegungsunruhe) auftreten. Besonders bei Patienten unter 25 Jahren sowie nach Therapiebeginn oder Dosisänderungen Suizidalität engmaschig überwachen [FI1].

Antidepressiva: noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva

• Wirkweise: Zentrale Alpha-2-Rezeptorblockade sowie Blockade von 5-HT2-, 5-HT3- und Histamin-H1-Rezeptoren [FI2].
• Indikationen: Depressive Erkrankungen bei Erwachsenen; Auswahl anhand des individuellen Symptom- und Nebenwirkungsprofils [FI2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; gleichzeitige Anwendung von MAO-Hemmern. Zwischen den Behandlungen sind die vorgeschriebenen Auswaschintervalle einzuhalten [FI2].
• Nebenwirkungen: Sedierung (Dämpfung von Wachheit und Aufmerksamkeit), Gewichtszunahme, Appetitsteigerung, Mundtrockenheit und Schwindel; selten schwere Blutbildveränderungen. Bei Fieber, Halsschmerzen oder Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut) unverzügliche ärztliche Abklärung. Auch unter Mirtazapin auf neu auftretende oder zunehmende Suizidalität achten [FI2].

Phasenprophylaktika: Lithium

• Wirkweise: Stimmungsstabilisierung durch Beeinflussung intrazellulärer Signalwege und neuronaler Regulationsmechanismen [FI3].
• Indikationen: Insbesondere Rezidivprophylaxe bipolarer Störungen und rezidivierender Depressionen. Die Nationale VersorgungsLeitlinie empfiehlt Lithium bei suizidgefährdeten depressiven Patienten, wenn eine Indikation zur Rezidivprophylaxe besteht [LL1, FI3].
• Kontraindikationen: Unter anderem akutes Nierenversagen (plötzlicher Ausfall der Nierenfunktion), schwere Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion), akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Morbus Addison (Unterfunktion der Nebennierenrinde), ausgeprägte Hyponatriämie und Brugada-Syndrom (Erkrankung der elektrischen Erregungssteuerung des Herzens mit Gefahr schwerer Herzrhythmusstörungen). Schwangerschaft und Stillzeit erfordern eine spezialisierte Nutzen-Risiko-Abwägung [FI3].
• Nebenwirkungen: Tremor (Zittern), gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Polyurie (übermäßig große Urinmengen), Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), Hyperparathyreoidismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen) mit Hypercalcämie (zu hoher Calciumgehalt im Blut) sowie Nierenfunktionsstörungen. Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) und relevante Wechselwirkungen, insbesondere mit nichtsteroidalen Antirheumatika, bestimmten Diuretika und Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems, können Intoxikationen (Vergiftungen) begünstigen [FI3].

Die suizidpräventive Evidenz muss differenziert dargestellt werden: Beobachtungsdaten sprechen für einen Nutzen, randomisierte Studien bleiben jedoch uneindeutig. Eine Metaanalyse von 2025 fand keine statistisch gesicherte Reduktion von Suizidversuchen oder Suiziden. Die VA/DoD-Leitlinie von 2024 bewertet die Evidenz für eine spezifische Suizidprävention mit Lithium als unzureichend. Dies hebt etablierte Indikationen zur Phasenprophylaxe nicht auf, rechtfertigt aber keine pauschale Aussage eines sicher belegten Schutzes bei jedem suizidalen Patienten [1, LL3].

Andere Phasenprophylaktika, beispielsweise Lamotrigin oder Valproat, werden entsprechend der bipolaren Grunderkrankung eingesetzt. Eine gleichwertige, eigenständige suizidpräventive Wirkung darf aus der Zugehörigkeit zur Wirkstoffgruppe nicht abgeleitet werden [LL3].

Atypische Antipsychotika

• Wirkweise: Modulation dopaminerger und serotonerger Signalübertragung; zusätzliche Rezeptorwirkungen unterscheiden sich zwischen den Substanzen [FI4, FI5].
• Indikationen: Diagnosebezogene antipsychotische Behandlung. Clozapin besitzt bei anhaltender Suizidalität im Rahmen schizophrener Erkrankungen eine besondere Stellung. In der InterSePT-Studie verminderte es suizidales Verhalten gegenüber Olanzapin; eine signifikante Reduktion der Suizidmortalität wurde nicht gezeigt [2, LL2].
• Kontraindikationen: Clozapin unter anderem bei fehlender Möglichkeit regelmäßiger Blutbildkontrollen, relevanten Knochenmarkschädigungen, Clozapin-induzierter Agranulozytose (nahezu vollständiger Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) in der Vorgeschichte, unkontrollierter Epilepsie (Erkrankung mit wiederkehrenden Krampfanfällen), schweren Herz- oder Nierenerkrankungen, relevanten aktiven Lebererkrankungen und paralytischem Ileus (Darmlähmung mit Darmverschluss). Olanzapin bei bekanntem Risiko eines Engwinkelglaukoms (Form des grünen Stars mit verengtem Abflusswinkel im Auge); für beide Überempfindlichkeit beachten [FI4, FI5].
• Nebenwirkungen: Sedierung, Gewichtszunahme, metabolische Störungen (Stoffwechselstörungen) und orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen). Unter Clozapin besonders Neutropenie (Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen)/Agranulozytose, Myokarditis (Herzmuskelentzündung), Krampfanfälle und schwere gastrointestinale Hypomotilität (verminderte Beweglichkeit von Magen und Darm) beachten. Unter Antipsychotika kann Akathisie auftreten und eine suizidale Krise verstärken [LL2, FI4, FI5].

Benzodiazepine zur zeitlich begrenzten Symptomkontrolle

• Wirkweise: Verstärkung der hemmenden Wirkung von Gamma-Aminobuttersäure am GABA-A-Rezeptor; anxiolytisch und sedierend [FI6].
• Indikationen: Vorübergehende Behandlung stark belastender Unruhe oder Schlafstörungen im Rahmen einer suizidalen Krise; ausschließlich ergänzend zur ursachenbezogenen Behandlung [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und Abhängigkeitsanamnese gemäß der genannten Fachinformation. Besondere Vorsicht bei Myasthenia gravis (Erkrankung mit belastungsabhängiger Muskelschwäche), Atemfunktionsstörungen und Intoxikationen mit Alkohol oder zentral dämpfenden Substanzen [FI6].
• Nebenwirkungen: Sedierung, Ataxie (Störung der Bewegungskoordination), Stürze, Gedächtnisstörungen, Abhängigkeit und Entzugssymptome; außerdem paradoxe Erregung oder Enthemmung. Bei Kombination mit Opioiden oder anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln erhöhtes Risiko einer Atemdepression (Abschwächung der Atmung). Nach regelmäßiger Einnahme kontrolliert ausschleichen [FI6].

Glutamaterge Therapie: Esketamin und Ketamin

• Wirkweise: Antagonismus am N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor mit nachgeschalteter Veränderung der glutamatergen Signalübertragung [FI7, FI8].
• Indikationen: Esketamin als zusätzliche antidepressive Akutbehandlung gemäß Zulassung. Ketamin i.v. nach individueller fachpsychiatrischer Indikationsstellung zur kurzfristigen Symptomreduktion; die Evidenz ist nicht auf alle Ursachen von Suizidalität übertragbar [3, 4, LL3].
• Kontraindikationen: Esketamin bei schwerwiegendem Risiko durch Blutdruck- oder Hirndruckanstieg, insbesondere aneurysmatischen Gefäßerkrankungen (Erkrankungen mit Aussackungen der Gefäßwand), früherer intrazerebraler Blutung (Blutung im Gehirngewebe) oder kardiovaskulärem Ereignis innerhalb der letzten sechs Wochen. Ketamin unter anderem bei unzureichend behandelter schwerer Hypertonie (Bluthochdruck), unbehandelter Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) sowie Präeklampsie (Schwangerschaftserkrankung mit Bluthochdruck und Organbeteiligung)/Eklampsie (Krampfanfälle im Zusammenhang mit Präeklampsie). Weitere substanzspezifische Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen beachten [FI7, FI8].
• Nebenwirkungen: Dissoziation (verändertes Erleben der eigenen Person oder Umgebung), Wahrnehmungsveränderungen, Schwindel, Sedierung, Übelkeit und Blutdruckanstieg; Atemdepression ist möglich. Missbrauchsrisiko beachten. Bei wiederholter längerfristiger Ketaminanwendung sind auch Harnwegsschäden und Hepatotoxizität (leberschädigende Wirkung) relevant [FI7, FI8].

Esketamin darf nur unter direkter Aufsicht medizinischen Fachpersonals angewendet werden. Blutdruck vor der Gabe und etwa 40 Minuten danach kontrollieren; Bewusstsein und Atmung bis zur klinischen Stabilität überwachen [FI7].

Die ASPIRE-II-Studie zeigte eine rasche zusätzliche Besserung depressiver Symptome unter Esketamin. Die Suizidalität nahm in beiden Gruppen unter umfassender Standardbehandlung ab; ein signifikanter Unterschied zwischen Esketamin und Placebo wurde für diesen Endpunkt nicht gezeigt [4].

In einer randomisierten Studie mit Ketamin i.v. erreichten nach drei Tagen 63,0 % gegenüber 31,6 % unter Placebo eine Remission der Suizidgedanken. Die Effekte unterschieden sich zwischen den Diagnosegruppen; das Ergebnis ist kein Nachweis einer verminderten Suizidmortalität [3].

Weitere Hinweise

• Elektrokonvulsionstherapie: Bei schwerer Depression mit dringlichem Behandlungsbedarf und akuter Suizidalität als rasch wirksame nichtmedikamentöse Option prüfen [LL1].
• Verlaufskontrolle: Suizidgedanken, Handlungsdruck, Agitation und neu aufgetretene Nebenwirkungen wiederholt beurteilen. Eine klinische Einschätzung darf nicht durch Risikoscores ersetzt werden [LL3].
• Nachsorge: Vor Entlassung konkrete Folgetermine, Zuständigkeiten und einen individuellen Sicherheitsplan vereinbaren. Bei fortbestehenden Sicherheitsbedenken nach Selbstverletzung empfiehlt NICE einen ersten Nachsorgekontakt innerhalb von 48 Stunden nach der psychosozialen Beurteilung [LL4].

Red Flags (Warnzeichen) bei Suizidalität

• Konkrete Suizidabsicht, Vorbereitungen oder aktueller Suizidversuch: Sofortige psychiatrische Notfallbeurteilung; bei möglicher Intoxikation oder Verletzung gleichzeitig somatische Notfallversorgung [LL1, LL3].
• Hoher Handlungsdruck, fehlende Absprachefähigkeit oder nicht gewährleistete Sicherheit: Unverzügliche Prüfung einer stationären Aufnahme [LL1, LL3].
• Psychotische Symptome mit Selbstgefährdung, schwere Agitation oder Intoxikation: Dringliche psychiatrische und gegebenenfalls somatische Notfallversorgung [LL2, LL3].
• Akute Gefahr: Den Patienten bis zur gesicherten Übergabe nicht allein lassen, den Zugang zu gefährlichen Mitteln begrenzen und bei unmittelbarer Gefährdung den Rettungsdienst über 112 verständigen [LL1, LL3].

Abkürzungsverzeichnis

• 5-HT2-/5-HT3-Rezeptoren: Rezeptoren für 5-Hydroxytryptamin (Serotonin) der Typen 2 und 3
• ASPIRE II: Studienbezeichnung der unter Literatur [4] aufgeführten Esketamin-Studie
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• doi: Digital Object Identifier; dauerhafte Kennung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung
• EKG: Elektrokardiogramm
• et al.: et alii; und andere
• FI: Fachinformation
• GABA-A-Rezeptor: Gamma-Aminobuttersäure-Rezeptor vom Typ A
• H1-Rezeptor: Histamin-Rezeptor vom Typ 1
• InterSePT: International Suicide Prevention Trial
• i.v.: intravenös; in eine Vene
• LL: Leitlinie
• MAO: Monoaminoxidase
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• S3: Leitlinie auf Grundlage einer systematischen Evidenzbewertung und strukturierten Konsensfindung
• SSRI: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
• TSH: Thyreoidea-stimulierendes Hormon
• VA/DoD: Department of Veterans Affairs/Department of Defense; US-Ministerium für Veteranenangelegenheiten/US-Verteidigungsministerium

Literatur

1. Wang JX et al.: The efficacy of lithium in the treatment of suicidal ideation, behavior and suicide: An updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Affect Disord. 2025;387:119487. doi: 10.1016/j.jad.2025.119487 [1]
2. Meltzer HY et al.: Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):82-91. doi: 10.1001/archpsyc.60.1.82 [2]
3. Abbar M et al.: Ketamine for the acute treatment of severe suicidal ideation: double blind, randomised placebo controlled trial. BMJ. 2022;376:e067194. doi: 10.1136/bmj-2021-067194 [3]
4. Ionescu DF et al.: Esketamine Nasal Spray for Rapid Reduction of Depressive Symptoms in Patients With Major Depressive Disorder Who Have Active Suicide Ideation With Intent: Results of a Phase 3, Double-Blind, Randomized Study (ASPIRE II). Int J Neuropsychopharmacol. 2021;24(1):22-31. doi: 10.1093/ijnp/pyaa068 [4]

Leitlinien

• S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. (AWMF-Registernummer: nvl-005). Version 3.2, Juli 2023; Grundfassung 2022. Langfassung [LL1]
• S3-Leitlinie: Schizophrenie – Living Guideline. (AWMF-Registernummer: 038-009). Version 5.0, Juni 2026; veröffentlicht Juli 2026. Langfassung [LL2]
• Department of Veterans Affairs, Department of Defense: VA/DoD Clinical Practice Guideline for Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide. Version 3.0, 2024. Langfassung [LL3]
• National Institute for Health and Care Excellence: Self-harm: assessment, management and preventing recurrence. NICE Guideline NG225. 2022. Empfehlungen [LL4]

Fachinformationen

• ratiopharm GmbH: Sertralin-ratiopharm Filmtabletten. Stand Juni 2025. Fachinformation [FI1]
• ratiopharm GmbH: Mirtazapin-ratiopharm 15 mg/30 mg/45 mg Filmtabletten. Stand Juli 2026. Fachinformation [FI2]
• Essential Pharma Limited: Hypnorex retard 400 mg Retardtabletten. Stand September 2022. Fachinformation [FI3]
• AbZ-Pharma GmbH: Clozapin AbZ Tabletten. Stand Mai 2026. Fachinformation [FI4]
• European Medicines Agency: Zyprexa – Olanzapin. Produktinformation, Fachinformation. Abruf 30.09.2026 [FI5]
• Pfizer Pharma GmbH: Tavor Tabletten. Stand November 2023. Fachinformation [FI6]
• European Medicines Agency: Spravato – Esketamin. Produktinformation, Fachinformation. Abruf 30.09.2026 [FI7]
• Inresa Arzneimittel GmbH: Ketamin Inresa 2 ml Injektionslösung. Gebrauchs- und Fachinformation. Abruf 30.09.2026 [FI8]