Sarkoidose – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Schmerzlinderung und Rückbildung arthritischer Beschwerden (Beschwerden durch Gelenkentzündungen).
• Verbesserung beziehungsweise Stabilisierung der Lungenfunktion und der körperlichen Belastbarkeit.
• Verhinderung irreversibler Organschäden, insbesondere bei kardialer (das Herz betreffender), neurologischer (das Nervensystem betreffender), okulärer (die Augen betreffender) und renaler (die Nieren betreffender) Beteiligung.
• Verbesserung der Lebensqualität bei möglichst geringer kumulativer Glucocorticoidexposition und Minimierung anderer Arzneimittelrisiken.

Therapieempfehlungen

• Grundsätzliche Behandlungsentscheidung:
  • Eine Sarkoidose (entzündliche Erkrankung mit Bildung kleiner Gewebeknötchen in verschiedenen Organen) erfordert nicht grundsätzlich eine systemische Arzneimitteltherapie. Entscheidend sind Organbeteiligung, entzündliche Aktivität, Funktionsbeeinträchtigung, Progressionsrisiko und Einschränkung der Lebensqualität [LL1, LL2].
  • Das radiologische Stadium allein begründet keine Behandlungsindikation. Bei asymptomatischer, funktionell stabiler Lungensarkoidose ist eine kontrollierte Beobachtung häufig ausreichend; auch ein Stadium II muss nicht automatisch behandelt werden [LL2].
  • Bei drohendem Verlust einer Organfunktion ist eine zeitnahe Behandlung erforderlich. Die Wahl des Arzneimittels und die Geschwindigkeit der Eskalation richten sich nach dem betroffenen Organ [LL1, LL3, LL4, LL8].
  • Vor einer Immunsuppression müssen relevante Infektionen und Differenzialdiagnosen berücksichtigt werden. Die Behandlung komplexer Organmanifestationen erfolgt interdisziplinär [LL3, LL4, LL8].
• Pulmonale Sarkoidose (Sarkoidose der Lunge):
  • Eine systemische Behandlung ist bei klinisch relevanter oder fortschreitender Funktionsbeeinträchtigung, erheblicher Symptomatik oder erhöhtem Risiko dauerhafter Lungenschädigung angezeigt. Verlauf von FVC und DLCO, Beschwerden und Bildgebung werden gemeinsam beurteilt [LL1, LL2].
  • Prednisolon beziehungsweise Prednison ist eine etablierte Initialoption, insbesondere bei erforderlichem raschem Wirkungseintritt. Bereits zu Beginn werden eine frühe Dosisreduktion und gegebenenfalls eine steroidsparende Strategie geplant; eine langfristige Glucocorticoidtherapie ist kein obligates Therapieziel [LL1, LL2, LL7].
  • Methotrexat ist die bevorzugte steroidsparende Alternative bei unzureichendem Ansprechen, Glucocorticoidtoxizität oder anhaltendem Behandlungsbedarf. Bei geeigneten Patienten ist Methotrexat nach gemeinsamer Nutzen-Risiko-Abwägung auch eine evidenzgestützte Initialoption, wenn ein langsamerer Wirkungseintritt vertretbar ist [2, LL1, LL7].
  • Bei Methotrexat-Unverträglichkeit oder Kontraindikationen kommen insbesondere Azathioprin, in ausgewählten Fällen Leflunomid oder Mycophenolat-Mofetil infrage. Die Evidenz ist schwächer als für Methotrexat. Hydroxychloroquin ist keine gleichwertige Standardalternative zur Behandlung einer funktionell relevanten Lungensarkoidose [3, LL2].
  • Bei persistierender entzündlicher Aktivität trotz Glucocorticoiden und einem konventionellen Immunsuppressivum kann Infliximab eingesetzt werden. Adalimumab ist eine Alternative mit geringerem Evidenzumfang für die pulmonale Manifestation [LL1, FI9, FI10].
  • Eine vorwiegend fibrotische Lungenschädigung (Lungenschädigung durch Vernarbung) ohne relevante entzündliche Aktivität rechtfertigt keine automatische Intensivierung der Immunsuppression. Inhalative Glucocorticoide werden bei Sarkoidose allein nicht routinemäßig empfohlen [LL2].
• Neue Evidenz zu Methotrexat als Initialtherapie:
  • In der offenen, randomisierten PREDMETH-Studie mit 138 bislang unbehandelten Patienten war Methotrexat hinsichtlich der FVC-Veränderung nach 24 Wochen Prednison nicht unterlegen. Die FVC stieg um 6,11 beziehungsweise 6,75 Prozentpunkte des Sollwertes; die adjustierte Differenz Methotrexat versus Prednison betrug -1,17 Prozentpunkte (95-%-Konfidenzintervall: -4,27; 1,93), bei einer Nichtunterlegenheitsgrenze von 5 Prozentpunkten [2].
  • Prednison wirkte schneller. Unerwünschte Ereignisse waren insgesamt ähnlich häufig, mit unterschiedlichen Nebenwirkungsprofilen. Die Ergebnisse belegen keine Gleichwertigkeit bei akut organbedrohender extrapulmonaler Sarkoidose (Sarkoidose außerhalb der Lunge) oder hinsichtlich langfristiger Organschäden und Mortalität [2].
  • Als klinische Einordnung ergibt sich daraus eine zusätzliche Initialoption bei behandlungsbedürftiger Lungensarkoidose, wenn ein langsamerer Wirkungseintritt vertretbar ist und Glucocorticoidrisiken vermieden werden sollen. Die Auswahl setzt zuverlässige Verlaufskontrollen und das Fehlen von Methotrexat-Kontraindikationen voraus [2, FI4].
  • Die ERS-Leitlinie von 2021 ordnet Methotrexat als Zweitlinientherapie ein; sie entstand vor PREDMETH. Das WASOG-Positionspapier von 2026 empfiehlt einen proaktiveren Einsatz steroidsparender Strategien und betrachtet erforderliche orale Glucocorticoide möglichst als Überbrückung, idealerweise für 3-4 Monate. Dies ist eine Expertenposition und keine pauschale Absetzfrist bei organbedrohenden Verläufen [2, LL1, LL7].
• Neurosarkoidose (Sarkoidose des Nervensystems):
  • Eine klinisch relevante, aktive Neurosarkoidose stellt in der Regel eine Behandlungsindikation dar. Nicht jede Manifestation erfordert jedoch eine intravenöse Pulstherapie [LL1, LL8].
  • Bei schweren Manifestationen, insbesondere relevanter Myelitis (Rückenmarkentzündung), bedrohlicher Optikusneuritis (Sehnerventzündung) oder symptomatischer ZNS-Beteiligung, werden hoch dosierte Glucocorticoide eingesetzt; häufig erfolgt zunächst eine intravenöse Methylprednisolon-Pulstherapie und anschließend eine orale Behandlung [LL8].
  • Zur längerfristigen Krankheitskontrolle wird frühzeitig eine steroidsparende Behandlung erwogen. Methotrexat ist eine häufig bevorzugte Option; Azathioprin oder Mycophenolat-Mofetil sind Alternativen [LL1, LL8].
  • Der Expertenkonsens von 2025 unterstützt bei schweren, prognostisch ungünstigen Phänotypen eine frühe Kombination von Glucocorticoiden mit einem TNF-alpha-Inhibitor, vorzugsweise Infliximab. Ein obligates Durchlaufen aller Therapiestufen ist hier nicht erforderlich. Die Empfehlung beruht auf Expertenkonsens und Beobachtungsdaten [LL8].
  • Cyclophosphamid und Rituximab bleiben ausgewählten refraktären Verläufen in spezialisierten Zentren vorbehalten; Ciclosporin A ist keine bevorzugte Standardtherapie [LL1, LL8].
• Kardiale Sarkoidose (Sarkoidose des Herzens):
  • Die Behandlung erfolgt interdisziplinär unter Einbeziehung von Kardiologie, Elektrophysiologie und Sarkoidoseexpertise. Klinische Manifestation, diagnostische Wahrscheinlichkeit, Entzündungsaktivität und Arrhythmierisiko bestimmen das Vorgehen. Hochgradiger AV-Block (ausgeprägte Störung der elektrischen Reizleitung zwischen Vorhöfen und Herzkammern), anhaltende ventrikuläre Tachykardien (schnelle Herzrhythmusstörungen aus den Herzkammern), Synkope (kurzzeitige Ohnmacht) oder akute Herzinsuffizienz (Herzschwäche) erfordern eine dringliche kardiologische Versorgung [LL4, LL5, LL6].
  • Aktive granulomatöse Entzündung (Entzündung mit Bildung kleiner Gewebeknötchen) wird von überwiegend fibrotischer Narbenschädigung unterschieden. Kardiale MRT einschließlich Late-Gadolinium-Enhancement dient insbesondere der Gewebe- und Risikobeurteilung; eine korrekt vorbereitete FDG-PET kann aktive Entzündung und das Therapieansprechen erfassen. Late-Gadolinium-Enhancement allein beweist keine aktuelle Entzündungsaktivität. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion allein begründet weder die Einleitung noch die Eskalation der Immunsuppression [LL4, LL5].
  • Bei klinisch relevanter, hinreichend wahrscheinlicher kardialer Sarkoidose mit aktiver Entzündung werden Glucocorticoide zeitnah eingesetzt, besonders bei Reizleitungsstörungen, ventrikulären Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen aus den Herzkammern) oder links- beziehungsweise rechtsventrikulärer Funktionsbeeinträchtigung. Übliche orale Initialdosen liegen bei 40-60 mg Prednisolon beziehungsweise Prednison täglich; Dosis und Reduktion werden individuell festgelegt. Bei fulminanter Erkrankung kann eine intravenöse Methylprednisolon-Pulstherapie erforderlich sein. Die Evidenz beruht überwiegend auf Beobachtungsdaten und Konsens [LL4, LL5, LL6].
  • Eine frühe zusätzliche Behandlung mit Methotrexat wird insbesondere bei absehbarem längerfristigem Bedarf, unzureichender Krankheitskontrolle oder erhöhtem Glucocorticoidrisiko erwogen. Bei fehlender Eignung kommen Azathioprin oder Mycophenolat-Mofetil infrage. Nierenfunktion, Leberfunktion, Blutbild und Kinderwunsch bestimmen die Auswahl. Eine gesicherte Überlegenheit eines dieser Mittel hinsichtlich schwerer kardialer Ereignisse ist nicht belegt [7, LL4, FI4, FI5, FI6].
  • Die PREDMETH-Ergebnisse betreffen die pulmonale Manifestation. Sie begründen keine Methotrexat-Monotherapie als Ersatz für rasch wirksame Glucocorticoide bei akut organbedrohender kardialer Sarkoidose [2, LL5].
  • Bei überwiegend narbiger Erkrankung ohne nachweisbare aktive Entzündung ist der Nutzen einer Intensivierung der Immunsuppression ungesichert. Das durch Narben bedingte Arrhythmie- und Herzinsuffizienzrisiko bleibt bestehen und erfordert eine eigenständige Behandlung [LL4, LL5].
  • Bei höhergradigem AV-Block darf eine erforderliche Schrittmacherversorgung nicht bis zum möglichen Ansprechen auf Glucocorticoide hinausgezögert werden. Wegen des zusätzlichen Risikos ventrikulärer Arrhythmien ist bei Schrittmacherindikation die Implantation eines ICD mit Schrittmacherfunktion zu prüfen; nach ESC-Konsens wird dieser häufig gegenüber einem alleinigen Schrittmacher bevorzugt. Auch eine Erholung der AV-Überleitung beseitigt das Risiko nicht zuverlässig [LL4, LL6].
  • Ventrikuläre Arrhythmien werden zusätzlich zur Behandlung aktiver Entzündung mit indikationsgerechter antiarrhythmischer Therapie und gegebenenfalls Katheterablation behandelt. Amiodaron oder Sotalol kommen nach individueller Prüfung infrage; pulmonale Toxizität, Bradykardie (zu langsamer Herzschlag), QT-Verlängerung und Nierenfunktion sind relevant. Betablocker werden bei höhergradigem AV-Block ohne ausreichende Schrittmacherabsicherung nicht pauschal verordnet [LL4].
  • Bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (Herzschwäche mit verminderter Auswurfleistung) erfolgt eine leitliniengerechte Behandlung mit einem ARNI beziehungsweise ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker, geeignetem Betablocker bei ausreichender Reizleitung, Mineralocorticoidrezeptorantagonisten und SGLT2-Inhibitoren; bei Stauung zusätzlich Diuretika. Reizleitung, Blutdruck, Nierenfunktion und Kalium bestimmen die Umsetzung. Bei passender Indikation sind CRT beziehungsweise eine Transplantation zu prüfen (s. u. Herzinsuffizienz/Pharmakotherapie) [LL4, LL6].
  • Eine ICD-Indikation besteht insbesondere nach überlebtem Herzstillstand oder bei anhaltender ventrikulärer Tachykardie; zur Primärprävention insbesondere bei LVEF ≤ 35 % trotz angemessener Behandlung. Auch bei höherer LVEF können Schrittmacherbedarf, arrhythmieverdächtige Synkope, relevante Narbenlast oder induzierbare anhaltende ventrikuläre Arrhythmien eine ICD-Implantation begründen. Die Risikobeurteilung erfolgt elektrophysiologisch und bildgebungsbezogen; Immunsuppression ersetzt keine erforderliche Device-Therapie [LL5, LL6].
  • Infliximab oder Adalimumab bleiben ausgewählten refraktären, weiterhin entzündlich aktiven Verläufen im spezialisierten Zentrum vorbehalten. Beide sind bei mittelschwerer bis schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) kontraindiziert; bei leichter Herzinsuffizienz sind besondere Vorsicht und engmaschige Überwachung erforderlich. Eine reduzierte LVEF allein ist kein Anlass zur TNF-alpha-Blockade [LL4, FI9, FI10].
  • Verlaufskontrollen erfassen Beschwerden, EKG beziehungsweise Langzeit-EKG und Device-Daten, Ventrikelfunktion sowie bei Bedarf Entzündungsaktivität mittels FDG-PET. Bei Dosisreduktion sind Rezidive möglich. Therapiedauer und Ausschleichen richten sich nach der Organstabilität; ein normales PET-Ergebnis allein garantiert keine dauerhafte Remission [LL4, LL5].
• Okuläre Sarkoidose (Sarkoidose der Augen):
  • Bei aktiver anteriorer Uveitis (Entzündung im vorderen Abschnitt der mittleren Augenhaut) stehen zunächst lokale Glucocorticoide und gegebenenfalls Mydriatika im Vordergrund. Bei posteriorer Beteiligung, Makulaödem (Flüssigkeitseinlagerung an der Stelle des schärfsten Sehens) oder anderer Visusbedrohung ist häufig eine systemische Behandlung erforderlich [LL3].
  • Bei chronischem Verlauf, Rezidiven oder Glucocorticoidabhängigkeit werden beispielsweise Methotrexat, Mycophenolat-Mofetil oder Azathioprin eingesetzt. Bei refraktärer Erkrankung kann Adalimumab erwogen werden [LL3].
  • Adalimumab besitzt eine Zulassung für bestimmte Formen der nichtinfektiösen Uveitis (Entzündung der mittleren Augenhaut ohne infektiöse Ursache); eine pauschale Zulassung für sämtliche Manifestationen der Sarkoidose besteht daraus nicht [FI10].
• Kutane Sarkoidose (Sarkoidose der Haut):
  • Begrenzte Hautläsionen können lokal mit Glucocorticoiden behandelt werden. Bei ausgedehnter, entstellender oder persistierender Erkrankung kommen Hydroxychloroquin, Methotrexat oder systemische Glucocorticoide infrage [3, LL1].
  • Bei therapierefraktärer, klinisch relevanter kutaner Sarkoidose kann Infliximab erwogen werden [LL1].
  • Erythema nodosum (schmerzhafte entzündliche Knoten unter der Haut) beim Löfgren-Syndrom (akute Sarkoidose mit typischer Kombination aus Gelenkbeschwerden, Hautknoten und vergrößerten Lymphknoten im Brustkorb) wird von spezifischen granulomatösen Hautläsionen unterschieden [LL2].
• Renale Sarkoidose (Sarkoidose der Nieren) und Störungen des Calciumstoffwechsels:
  • Bei aktiver granulomatöser interstitieller Nephritis (Nierenentzündung mit Gewebeknötchen im Zwischengewebe) mit Funktionsbeeinträchtigung werden systemische Glucocorticoide eingesetzt. Bei Rezidiven oder Glucocorticoidabhängigkeit ist eine steroidsparende Therapie zu erwägen; die Auswahl berücksichtigt besonders die Nierenfunktion [4].
  • Eine klinisch relevante Hypercalcämie (erhöhter Calciumgehalt im Blut) erfordert eine gezielte Behandlung einschließlich angepasster Flüssigkeitszufuhr und häufig Glucocorticoiden. Bei schwerer Hypercalcämie ist eine stationäre Behandlung angezeigt [6].
  • Eine isolierte Hypercalciurie (erhöhte Calciumausscheidung im Urin) ohne Nierenfunktionsstörung oder Steinbildung begründet nicht automatisch eine systemische Immunsuppression. Methotrexat ist bei schwerer Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) ungeeignet [6, FI4].
• Hepatische Sarkoidose (Sarkoidose der Leber):
  • Eine asymptomatische Leberbeteiligung ohne relevante Funktionsstörung erfordert nicht automatisch eine Immunsuppression. Bei symptomatischer oder fortschreitender Erkrankung erfolgt eine hepatologische Mitbeurteilung und gegebenenfalls eine Glucocorticoidtherapie [5].
  • Die Evidenz für medikamentöse Strategien ist überwiegend niedrig. Bei Leberfunktionsstörung sind insbesondere die hepatotoxischen Risiken von Methotrexat und Leflunomid zu beachten. Ursodesoxycholsäure kann bei cholestatischer Symptomatik (Beschwerden durch Gallenstau), insbesondere Pruritus (Juckreiz), erwogen werden; sie ersetzt keine Behandlung einer organbedrohenden aktiven Erkrankung [5, FI4, FI7].
• Löfgren-Syndrom und Gelenkbeschwerden:
  • Bei unkompliziertem Löfgren-Syndrom genügt wegen der häufigen spontanen Rückbildung meist eine symptomatische Behandlung mit einem NSAR. Kühlung und eine verträgliche Kompression können Beschwerden bei Erythema nodosum lindern [LL2].
  • Bei ausgeprägten, funktionell beeinträchtigenden Beschwerden oder unzureichendem Ansprechen kann eine zeitlich begrenzte orale Glucocorticoidtherapie erforderlich sein [LL2].
  • Eine längerfristige Immunsuppression richtet sich nach persistierender Arthritis (Gelenkentzündung) beziehungsweise zusätzlicher Organbeteiligung [LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Dosis und Behandlungsdauer werden an Organmanifestation, Krankheitsaktivität, Begleiterkrankungen und Verträglichkeit angepasst. Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil, Leflunomid, Hydroxychloroquin und Infliximab werden bei Sarkoidose in der Regel außerhalb ihrer zugelassenen Indikationen eingesetzt (Off-Label-Use). Zulassungsstatus und Aufklärung sind präparate- und indikationsbezogen zu prüfen. Bei Adalimumab ist die konkrete Uveitis-Zulassung gesondert zu prüfen [FI4, FI5, FI6, FI7, FI8, FI9, FI10].

Nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Reversible Cyclooxygenasehemmung mit verminderter Prostaglandinsynthese; analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch. Keine krankheitsmodifizierende Wirkung auf die Sarkoidose [FI1, FI2].
• Indikationen: Symptomatische Behandlung arthritischer Schmerzen, insbesondere beim Löfgren-Syndrom [LL2].
• Kontraindikationen: Unter anderem aktive oder rezidivierende gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) beziehungsweise Blutungen, schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz und entsprechende Überempfindlichkeitsreaktionen. Schwangerschaftsbezogene Einschränkungen beachten; im dritten Trimenon kontraindiziert [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Ulzera und Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention, Blutdruckanstieg und kardiovaskuläre Ereignisse. Bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko gegebenenfalls Protonenpumpenhemmer; dieser verhindert keine renalen oder kardiovaskulären Nebenwirkungen [FI1, FI2].

Glucocorticoide

• Wirkweise: Breite Hemmung entzündlicher und immunologischer Prozesse; antiphlogistisch und antiödematös [FI3].
• Indikationen: Behandlungsbedürftige aktive Organmanifestationen, besonders bei notwendiger rascher Krankheitskontrolle. Lokale Anwendung bei geeigneten Augen- und Hautmanifestationen [LL1, LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei systemischen Infektionen, insbesondere unbehandelten Infektionen, strenge Nutzen-Risiko-Abwägung und erforderlichenfalls spezifische antiinfektive Behandlung. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Osteoporose (Knochenschwund), Glaukom (grüner Star) und psychiatrische Vorerkrankungen erfordern besondere Vorsicht [FI3].
• Nebenwirkungen: Gewichtszunahme, Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Infektionen, Osteoporose, Myopathie (Muskelerkrankung), Katarakt (grauer Star), Glaukom, Schlaf- und Stimmungsstörungen sowie Suppression der Nebennierenrindenfunktion [FI3].

Folsäureantagonist

• Wirkweise: Antimetabolit mit immunmodulierender und entzündungshemmender Wirkung bei niedrig dosierter wöchentlicher Anwendung [FI4].
• Indikationen: Steroidsparende Behandlung insbesondere der pulmonalen, kutanen, okulären, neurologischen und kardialen Sarkoidose (Off-Label-Use); mögliche Initialtherapie geeigneter Patienten mit Lungensarkoidose [2, LL1, LL3, LL4].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft und Stillzeit, schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung, relevante Blutbildveränderungen und schwere aktive Infektionen. Fachinformationsgemäße Kontrazeption beachten [FI4].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut), Transaminasenanstieg, Hepatotoxizität (Leberschädigung), Zytopenien (verminderte Anzahl bestimmter Blutzellen), Infektionen und selten Methotrexat-Pneumonitis (durch Methotrexat ausgelöste Lungenentzündung). Neu auftretende Atembeschwerden müssen zeitnah abgeklärt werden. Die Kombination mit Trimethoprim beziehungsweise Cotrimoxazol kann die hämatologische Toxizität erheblich verstärken [FI4].

Weitere Antimetabolite

• Wirkweise: Azathioprin beeinflusst den Purinstoffwechsel; Mycophenolat hemmt die Inosinmonophosphat-Dehydhydrogenase und damit insbesondere die Lymphozytenproliferation [FI5, FI6].
• Indikationen: Steroidsparende Alternativen bei ausgewählten pulmonalen oder extrapulmonalen Manifestationen; insbesondere bei fehlender Eignung von Methotrexat [LL1, LL3].
• Kontraindikationen: Substanzabhängig Überempfindlichkeit und relevante Infektions- beziehungsweise Toxizitätsrisiken. Mycophenolat ist in der Schwangerschaft grundsätzlich kontraindiziert, außer wenn keine geeignete Alternative zur Verhinderung einer Transplantatabstoßung besteht; diese Ausnahme betrifft nicht die Sarkoidosebehandlung. Stillzeit und weitere Vorgaben der Fachinformationen beachten [FI5, FI6].
• Nebenwirkungen: Zytopenien, Infektionen und gastrointestinale Unverträglichkeit; bei Azathioprin zusätzlich Hepatotoxizität und Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung). Unter längerfristiger Immunsuppression erhöhtes Risiko bestimmter Malignome (bösartiger Tumoren); Mycophenolat besitzt ein ausgeprägtes embryotoxisches und teratogenes Risiko [FI5, FI6].

Pyrimidinsynthesehemmer

• Wirkweise: Hemmung der Dihydroorotat-Dehydrogenase und damit der Pyrimidinsynthese [FI7].
• Indikationen: Ausgewählte Patienten mit behandlungsbedürftiger Sarkoidose, wenn bevorzugte steroidsparende Therapien ungeeignet sind [3].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft und Stillzeit, relevante Leberfunktionsstörung, schwere Infektionen und ausgeprägte hämatologische Störungen; bei mittelschwerer bis schwerer Niereninsuffizienz gemäß Fachinformation kontraindiziert [FI7].
• Nebenwirkungen: Hepatotoxizität, Zytopenien, Infektionen, Diarrhoe (Durchfall), Blutdruckanstieg, periphere Neuropathie (Schädigung der Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark) und interstitielle Lungenerkrankung (Erkrankung des Lungenzwischengewebes). Die Kombination mit Methotrexat erhöht insbesondere hepatische und hämatologische Risiken [FI7].

Antimalariamittel mit immunmodulierender Wirkung

• Wirkweise: Immunmodulation durch Beeinflussung lysosomaler Prozesse und der Antigenverarbeitung [FI8].
• Indikationen: Vor allem persistierende kutane Manifestationen und ausgewählte Gelenkbeschwerden; keine bevorzugte Therapie organbedrohender pulmonaler, kardialer oder neurologischer Sarkoidose [3, LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen 4-Aminochinoline, vorbestehende Retinopathie (Netzhauterkrankung) oder Makulopathie (Erkrankung der Stelle des schärfsten Sehens), Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (erblich bedingter Enzymmangel mit erhöhtem Risiko eines Zerfalls roter Blutkörperchen), Erkrankungen des blutbildenden Systems und Stillzeit gemäß Quensyl-Fachinformation; weitere präparatespezifische Einschränkungen [FI8].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Hautreaktionen, Retinopathie, Hypoglykämie (Unterzuckerung), QT-Verlängerung sowie selten Kardiomyopathie (Erkrankung des Herzmuskels) oder Myopathie [FI8].

TNF-alpha-Inhibitoren

• Wirkweise: Monoklonale Antikörper gegen TNF-alpha; Hemmung eines wesentlichen Mediators der granulomatösen Entzündung [FI9, FI10].
• Indikationen: Refraktäre aktive Organmanifestationen; Infliximab insbesondere bei pulmonaler, kutaner und neurologischer Sarkoidose. Bei schweren neurologischen Phänotypen frühzeitiger Einsatz in Kombination mit Glucocorticoiden möglich [LL1, LL8].
• Kontraindikationen: Aktive Tuberkulose, schwere aktive Infektionen sowie mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA III/IV). Demyelinisierende Erkrankungen (Erkrankungen mit Schädigung der schützenden Hüllen von Nervenfasern) erfordern besondere Vorsicht beziehungsweise die Wahl einer Alternative [FI9, FI10].
• Nebenwirkungen: Schwere und opportunistische Infektionen (Infektionen bei geschwächter Immunabwehr), Reaktivierung von Tuberkulose oder Hepatitis B, Infusions- beziehungsweise Injektionsreaktionen, Zytopenien, lupusähnliche Reaktionen und neurologische Komplikationen [FI9, FI10].

Beachte

• Verlaufskontrollen: Therapieerfolg anhand der betroffenen Organfunktion, Beschwerden und geeigneter Bildgebung beurteilen. Ein isolierter Biomarkeranstieg ersetzt keine klinische Behandlungsentscheidung [LL2, LL4].
• Methotrexat-Sicherheit: Ein fester wöchentlicher Anwendungstag sowie regelmäßige Kontrollen von Blutbild, Leberwerten und Nierenfunktion sind obligat. Dosisfehler mit täglicher Einnahme können lebensbedrohlich sein [FI4].
• Infektionsprävention: Impfstatus und erforderliches Infektionsscreening vor Beginn der Immunsuppression prüfen. Lebendimpfstoffe sind unter relevanter Immunsuppression in der Regel zu vermeiden [FI4, FI9, FI10].
• Pneumocystis-Prophylaxe: Bei längerfristig hoch dosierten Glucocorticoiden und zusätzlicher Immunsuppression individuell prüfen. Bei Methotrexat muss insbesondere die problematische Kombination mit Cotrimoxazol berücksichtigt werden [3, FI4].
• Calcium, Vitamin D und Knochenschutz: Eine routinemäßige Calcium- oder Vitamin-D-Supplementierung ohne Prüfung ist bei Sarkoidose ungeeignet. Hypercalcämie beziehungsweise Hypercalciurie ausschließen, Nierenfunktion und bei entsprechender Fragestellung den Vitamin-D-Stoffwechsel beurteilen; eine erforderliche Osteoporoseprävention individuell festlegen [6, FI3].
• Langfristige Glucocorticoidtherapie: Blutdruck, Glucosestoffwechsel, Gewicht, Knochen- und Augenrisiken überwachen; bei absehbarem längerfristigem Bedarf eine steroidsparende Strategie prüfen [FI3].
• Schwangerschaft und Kinderwunsch: Besonders Methotrexat, Mycophenolat-Mofetil und Leflunomid erfordern eine frühzeitige Therapieplanung und fachinformationsgemäße Maßnahmen zur Schwangerschaftsverhütung [FI4, FI6, FI7].

Weitere Hinweise

• Glucocorticoide und Lebensqualität: Die Studie von Judson et al. verglich eine jährliche Prednisonexposition von höchstens 500 mg mit einer höheren Exposition. Die beobachteten Lebensqualitätsunterschiede belegen keine kausale Dosisgrenze; kardiale Beteiligung und andere Unterschiede können die Ergebnisse beeinflusst haben. Daraus darf kein allgemeiner Grenzwert von 500 mg/Jahr für eine notwendige Behandlung abgeleitet werden [1].
• Kardiale Vergleichsdaten: Eine retrospektive Kohortenstudie fand bei kardialer Sarkoidose keinen statistisch gesicherten Unterschied schwerer kardialer Ereignisse zwischen Methotrexat, Mycophenolat-Mofetil und Azathioprin. Unter Mycophenolat-Mofetil war das Infektionsrisiko höher. Wegen des Beobachtungsdesigns und breiter Konfidenzintervalle belegt dies weder therapeutische Gleichwertigkeit noch eine gesicherte Überlegenheit von Methotrexat [7].
• Therapiedauer: Ein Auslassversuch setzt ausreichende Krankheitskontrolle voraus. Rezidive sind möglich; insbesondere bei neurologischer, kardialer und renaler Beteiligung sind engmaschige Kontrollen während und nach der Reduktion erforderlich [4, LL4, LL8].

Abkürzungen

• ACE: Angiotensin-Converting-Enzym.
• ARNI: Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitor.
• AV: atrioventrikulär; die Verbindung zwischen Vorhöfen und Herzkammern betreffend.
• CRT: kardiale Resynchronisationstherapie.
• DLCO: Diffusionskapazität der Lunge für Kohlenmonoxid; Maß für den Gasaustausch.
• EKG: Elektrokardiogramm.
• FDG: Fluordesoxyglucose.
• FVC: forcierte Vitalkapazität; nach maximaler Einatmung kräftig ausatembare Luftmenge.
• ICD: implantierbarer Kardioverter-Defibrillator.
• LVEF: linksventrikuläre Ejektionsfraktion; Anteil des Blutes, den die linke Herzkammer pro Schlag auswirft.
• MRT: Magnetresonanztomographie.
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika.
• NUDT15: Nudix-Hydrolase 15; Enzym, dessen genetische Varianten die Verträglichkeit von Azathioprin beeinflussen können.
• NYHA: funktionelle Klassifikation der Herzinsuffizienz nach der New York Heart Association.
• PET: Positronen-Emissions-Tomographie.
• QT: Zeitabschnitt im EKG von Beginn der Erregung bis zum Ende der elektrischen Erholung der Herzkammern.
• s.c.: subkutan; unter die Haut.
• SGLT2: Natrium-Glucose-Cotransporter 2.
• TNF-alpha: Tumornekrosefaktor alpha.
• TPMT: Thiopurin-S-Methyltransferase; Enzym, dessen Aktivität die Verträglichkeit von Azathioprin beeinflusst.
• ZNS: zentrales Nervensystem; Gehirn und Rückenmark.

Literatur

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2. Kahlmann V et al.: First-Line Treatment of Pulmonary Sarcoidosis with Prednisone or Methotrexate. N Engl J Med. 2025;393(3):231-242. Online veröffentlicht am 18. Mai 2025. doi: 10.1056/NEJMoa2501443.
3. Kwon S, Judson MA: Clinical Pharmacology in Sarcoidosis: How to Use and Monitor Sarcoidosis Medications. J Clin Med. 2024;13(5):1250. doi: 10.3390/jcm13051250.
4. Bomhof G et al.: A retrospective multicenter cohort study of patients with sarcoidosis and renal involvement. BMC Nephrol. 2026;27:120. doi: 10.1186/s12882-026-04772-w.
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6. Correia FASC et al.: Renal manifestations of sarcoidosis: from accurate diagnosis to specific treatment. Int Braz J Urol. 2020;46(1):15-25. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2019.0042. Freier PMC-Volltext; PubMed-Nachweis.
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Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

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2. BTS Clinical Statement: BTS Clinical Statement on pulmonary sarcoidosis. Thillai M et al.: Thorax. 2021;76(1):4-20. Klinisches Statement ohne AWMF-Registernummer. doi: 10.1136/thoraxjnl-2019-214348. Langfassung [LL2]
3. IWOS-Konsensempfehlungen: Recommendations for the management of ocular sarcoidosis from the International Workshop on Ocular Sarcoidosis. Takase H et al.: Br J Ophthalmol. 2021;105(11):1515-1519. Internationale Konsensempfehlungen ohne AWMF-Registernummer. doi: 10.1136/bjophthalmol-2020-317354. Volltext [LL3]
4. ESC-Konsensusstatement: Sharma R et al.: Management of cardiac sarcoidosis: A clinical consensus statement of the Heart Failure Association, the European Association of Cardiovascular Imaging, the ESC Working Group on Myocardial & Pericardial Diseases, and the European Heart Rhythm Association of the ESC. Eur Heart J. 2024;45(30):2697-2726. Internationales Konsensusstatement ohne AWMF-Registernummer. doi: 10.1093/eurheartj/ehae356. Volltext [LL4]
5. AHA Scientific Statement: Cheng RK et al.: Diagnosis and Management of Cardiac Sarcoidosis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2024;149(21):e1197-e1216. Wissenschaftliches Statement ohne AWMF-Registernummer. doi: 10.1161/CIR.0000000000001240. Volltext [LL5]
6. ESC-Leitlinie: Schulz-Menger J et al.: 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025;46(40):3952-4041. Internationale Leitlinie ohne AWMF-Registernummer; enthält Empfehlungen zur kardialen Sarkoidose. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf192. Langfassung [LL6]
7. WASOG-Positionspapier: Wells AU et al.: A paradigm shift in corticosteroid therapy for sarcoidosis: a World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders Position Paper, endorsed by the Americas Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders. Lancet Respir Med. 2026;14(4):363-374. Online veröffentlicht am 6. November 2025. doi: 10.1016/S2213-2600(25)00338-8. Freier PMC-Volltext. Expertenpositionspapier ohne AWMF-Registernummer [LL7]
8. Expertenkonsensempfehlungen zur Neurosarkoidose: Manzano GS et al.: Consensus Recommendations for the Management of Neurosarcoidosis: A Delphi Survey of Experts Across the United States. Neurol Clin Pract. 2025;15(2):e200429. Delphi-basierter Expertenkonsens, keine formal klassifizierte AWMF-Leitlinie und keine AWMF-Registernummer. doi: 10.1212/CPJ.0000000000200429. Freier PMC-Volltext [LL8]

Fachinformationen

1. Ibu-ratiopharm 400 mg/600 mg/800 mg Filmtabletten; Wirkstoff: Ibuprofen. Produktseite mit Fachinformation [FI1]
2. Diclofenac-ratiopharm 50 mg magensaftresistente Tabletten; Wirkstoff: Diclofenac. Produktseite mit Fachinformation [FI2]
3. Prednisolon acis; Wirkstoff: Prednisolon. Fachinformation [FI3]
4. MTX-ratiopharm Injektionslösung in einer Fertigspritze; Wirkstoff: Methotrexat. Fachinformation [FI4]
5. Azathioprin-ratiopharm 50 mg Filmtabletten; Wirkstoff: Azathioprin. Fachinformation [FI5]
6. CellCept; Wirkstoff: Mycophenolat-Mofetil. EMA-Produktinformation mit Fachinformation [FI6]
7. Arava; Wirkstoff: Leflunomid. EMA-Produktinformation mit Fachinformation [FI7]
8. Quensyl; Wirkstoff: Hydroxychloroquin. Fachinformation [FI8]
9. Remicade; Wirkstoff: Infliximab. Fachinformation [FI9]
10. Humira; Wirkstoff: Adalimumab. Fachinformation [FI10]