Riechstörungen (Dysosmie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Verbesserung beziehungsweise bestmögliche Wiederherstellung des Riechvermögens, Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung sowie Reduktion der durch die Riechstörung (Störung des Geruchssinns) bedingten Sicherheits- und Lebensqualitätseinschränkungen.

Therapieempfehlungen

Grundprinzipien

• Vor Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte die Ursache der Riechstörung möglichst geklärt werden. Die Behandlung erfolgt primär kausal.
• Eine vorübergehende Riechminderung (Verminderung des Riechvermögens) bei akuter viraler oder bakterieller Rhinitis (Entzündung der Nasenschleimhaut) beziehungsweise Rhinosinusitis (Entzündung der Nase und Nasennebenhöhlen) bedarf in der Regel keiner eigenständigen Pharmakotherapie. Behandelt wird die Grunderkrankung [LL1].
• Potentiell auslösende Arzneimittel, Nikotinkonsum und berufliche oder private Noxen (gesundheitsschädigende Einflüsse) sollten überprüft werden.
• Die Schleimhautpflege mit isotonischer Kochsalzlösung, Nasensalben oder geeigneten Nasenölen kann Beschwerden bei trockener Nasenschleimhaut lindern. Eine spezifische Verbesserung der neuronalen Riechfunktion (Riechfunktion der Nervenzellen) ist dadurch nicht belegt.
• Die Betroffenen sollten hinsichtlich Rauch-, Gas- und Brandmeldern, verdorbenen Lebensmitteln sowie einer ausreichenden Körper- und Haushaltshygiene beraten werden.

Sinonasal (Nase und Nasennebenhöhlen betreffend) bedingte Riechstörungen

• Bei allergischer Rhinitis, chronischer Rhinosinusitis (CRS) oder chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP) steht die leitliniengerechte Behandlung der zugrunde liegenden Entzündung im Vordergrund [1, 5, LL1].
• Intranasale Glucocorticoide sind bei entzündlich-sinonasal bedingten Riechstörungen Mittel der ersten Wahl. Dosierung und Therapiedauer richten sich nach Präparat, Erkrankung und Fachinformation.
• Bei unzureichender Wirkung eines konventionellen Nasensprays kann fachärztlich eine Applikationsform erwogen werden, die die Riechspalte (oberer Bereich der Nasenhöhle mit der Riechschleimhaut) besser erreicht. Glucocorticoidhaltige Nasenspülungen sind in Deutschland regelmäßig eine Off-Label-Anwendung [5].
• Eine kurzzeitige systemische Glucocorticoidtherapie kommt ausschließlich bei ausgewählten Patienten mit ausgeprägter entzündlicher sinonasaler Erkrankung, insbesondere schwerer CRSwNP, nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung infrage. Sie ist keine Standardbehandlung einer isolierten postinfektiösen (nach einer Infektion entstandenen), posttraumatischen (nach einer Verletzung entstandenen) oder idiopathischen (ohne erkennbare Ursache entstandenen) Riechstörung [5, LL1].
• Bei schwerer, trotz adäquater Standardtherapie unzureichend kontrollierter CRSwNP können Dupilumab, Omalizumab oder Mepolizumab als Zusatztherapie eingesetzt werden. Die stärksten Daten für eine Verbesserung des Riechvermögens liegen für Dupilumab vor [5, 8, LL1].
• Eine operative Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden sinonasalen Erkrankung und nicht allein nach dem Vorliegen einer Riechstörung.

Postinfektiöse Riechstörungen einschließlich Post-COVID-19

• Das strukturierte Riechtraining ist die Therapie der ersten Wahl. Es sollte möglichst innerhalb des ersten Jahres nach Beginn der Riechstörung begonnen werden [2, 4, 5, LL1].
• Traditionell werden Rose, Eukalyptus, Zitrone und Gewürznelke jeweils morgens und abends bewusst gerochen. Das Training sollte mindestens 12 Wochen, vorzugsweise 3 bis 6 Monate, durchgeführt und bei fortbestehender Besserung bis zu 12 Monate fortgesetzt werden. Ein Wechsel der Duftstoffe nach etwa 12 Wochen ist möglich [4, 5].
• Systemische Glucocorticoide werden bei postinfektiöser Riechstörung ohne nachgewiesene entzündliche sinonasale Erkrankung nicht routinemäßig empfohlen. Eine randomisierte Studie zeigte für Prednisolon bei persistierender Post-COVID-19-Riechstörung keinen zusätzlichen Nutzen gegenüber Placebo [6].
• Auch eine frühe budesonidhaltige Nasenspülung beschleunigte die Erholung des Riechvermögens nach COVID-19 nicht [3].
• Bei gleichzeitig bestehender Rhinitis, CRS oder CRSwNP kann eine intranasale Glucocorticoidtherapie aufgrund dieser Erkrankung indiziert sein.

Posttraumatische und idiopathische Riechstörungen

• Ein strukturiertes Riechtraining kann angeboten werden. Der Therapiebeginn sollte möglichst früh erfolgen; die Evidenz ist jedoch geringer als bei postinfektiösen Riechstörungen [2, 5, LL1].
• Eine etablierte medikamentöse Standardtherapie besteht nicht.
• Die deutsche S2k-Leitlinie lässt bei posttraumatischer Riechstörung einen individuellen fachärztlichen Therapieversuch mit Zinkgluconat, gegebenenfalls in Kombination mit systemischen Glucocorticoiden, zu. Wegen der begrenzten Evidenz, möglicher Nebenwirkungen und fehlender internationaler Routineempfehlung sollte dies nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen [LL1].

Parosmie (veränderte Geruchswahrnehmung) und Phantosmie (Geruchswahrnehmung ohne vorhandenen Geruchsreiz)

• Vorrangig ist die Abklärung einer sinonasalen, neurologischen, epileptischen, migräneassoziierten, psychiatrischen oder medikamentösen Ursache. Eine identifizierte Grunderkrankung wird spezifisch behandelt [5, LL1].
• Für eine routinemäßige Behandlung mit Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin oder anderen Neuromodulatoren besteht keine ausreichende Evidenz. In einer randomisierten Studie verbesserte Gabapentin eine post-COVID-19-assoziierte Riechstörung nicht gegenüber Placebo [7].
• Intranasale Glucocorticoide sind nur bei gleichzeitig bestehender entzündlicher sinonasaler Erkrankung indiziert.
• Ein Riechtraining kann insbesondere bei begleitender quantitativer Riechminderung angeboten werden. Eine spezifische Wirksamkeit gegen Phantosmie ist nicht gesichert.
• Psychologische oder psychotherapeutische Unterstützung kann bei erheblicher Angst, Vermeidungsverhalten oder Einschränkung der Lebensqualität sinnvoll sein; sie stellt keine spezifische Therapie der olfaktorischen Fehlwahrnehmung dar.
• Destruktive operative Eingriffe am Riechepithel (Riechschleimhaut) oder an den Riechnerven sind ausschließlich bei extremem, therapieresistentem Leidensdruck als Ultima Ratio in hoch spezialisierten Zentren zu erwägen. Sie können eine dauerhafte Anosmie (vollständigen Verlust des Riechvermögens) verursachen [5].

Nicht routinemäßig empfohlene beziehungsweise experimentelle Verfahren

• Für Vitamin A, Alpha-Liponsäure, B-Vitamine, Ginkgo biloba, Theophyllin, Minocyclin, Natriumcitrat und vergleichbare Substanzen besteht derzeit keine ausreichende Evidenz für eine routinemäßige Anwendung [5].
• Intranasales Vitamin A zeigte in einer aktuellen randomisierten Studie bei postinfektiöser Riechstörung nach COVID-19 keinen objektiven Nutzen [10].
• Injektionen von plättchenreichem Plasma (PRP) in die Riechspalte zeigten in kleinen Studien mögliche Verbesserungen psychophysischer Testergebnisse. Aufgrund geringer Fallzahlen, heterogener Verfahren und fehlender Langzeitdaten handelt es sich weiterhin um ein experimentelles Verfahren [9, 11].
• Lokal abschwellende Nasensprays sind keine Dauertherapie der Riechstörung. Bei ausgeprägter akuter Schleimhautschwellung dürfen sie höchstens für wenige Tage angewendet werden, da bei längerer Anwendung eine Rhinitis medicamentosa (durch abschwellende Nasensprays ausgelöste Dauerschwellung der Nasenschleimhaut) droht.

Hinweise zur Anwendung intranasaler Glucocorticoide

• Vorbereitung: Nase vorsichtig reinigen und das Nasenspray entsprechend der Fachinformation vorbereiten beziehungsweise schütteln.
• Applikation: Kopf leicht nach vorne neigen. Die Sprühdüse vom Nasenseptum (Nasenscheidewand) weg in Richtung des ipsilateralen Ohres ausrichten und während des Sprühstoßes nur leicht durch die Nase einatmen.
• Regelmäßigkeit: Die Anwendung sollte regelmäßig erfolgen, da die volle entzündungshemmende Wirkung häufig erst nach mehreren Tagen eintritt.
• Nebenwirkungen: Möglich sind Epistaxis (Nasenbluten), Schleimhautreizungen, Trockenheit und Krustenbildung. Eine Septumperforation (Loch in der Nasenscheidewand) ist sehr selten. Bei hohen Dosen und langfristiger Anwendung sind systemische Wirkungen nicht vollständig auszuschließen.
• Kontraindikationen und Vorsicht: Nicht anwenden bei Überempfindlichkeit gegen Bestandteile des Präparats. Bei unbehandelten lokalen Infektionen, frischen Nasenoperationen oder Verletzungen ist eine ärztliche Beurteilung erforderlich.
• Kinder und Jugendliche: Bei langfristiger Anwendung sollte die niedrigste wirksame Dosis gewählt und das Wachstum regelmäßig kontrolliert werden.

Red Flags

• Einseitige progrediente Riechstörung, rezidivierende Epistaxis oder eine sichtbare Raumforderung (Gewebeveränderung mit zusätzlichem Platzbedarf).
• Phantosmie in Verbindung mit Bewusstseinsstörungen, Anfällen, neuen Kopfschmerzen oder neurologischen Ausfällen (Störungen des Nervensystems).
• Riechverlust nach Kopftrauma mit Verdacht auf Liquorrhö (Austritt von Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit).
• Ausgeprägter Gewichtsverlust, Mangelernährung, depressive Symptomatik oder erhebliche Einschränkung der Selbstversorgung.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

• Wirkweise: Glucocorticoide wirken antiphlogistisch, antiallergisch und immunsuppressiv. Dupilumab hemmt die IL-4- und IL-13-Signalwege, Omalizumab bindet freies IgE und Mepolizumab hemmt IL-5.
• Indikationen: Intranasale Glucocorticoide bei entzündlicher Rhinitis, CRS und CRSwNP; systemische Glucocorticoide nur kurzzeitig bei ausgewählten schweren entzündlichen Verläufen; Biologika als Zusatztherapie bei schwerer, unzureichend kontrollierter CRSwNP.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder sonstige Bestandteile. Bei systemischen Glucocorticoiden sind unter anderem aktive Infektionen, schlecht kontrollierter Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) oder Hypertonus (Bluthochdruck), Glaukom (grüner Star), Osteoporose (Knochenschwund), Ulkusanamnese (Vorgeschichte eines Geschwürs), psychiatrische Vorerkrankungen und erhöhtes Thromboserisiko (Risiko für Blutgerinnsel) in die Nutzen-Risiko-Abwägung einzubeziehen.
• Nebenwirkungen: Intranasal vor allem Epistaxis, Trockenheit und Schleimhautreizung; systemisch unter anderem Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Hypertonie (Bluthochdruck), Infektanfälligkeit, Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen, gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden) und Osteoporose. Bei Biologika sind Reaktionen an der Injektionsstelle und selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen möglich; bei Dupilumab zusätzlich insbesondere Konjunktivitis (Bindehautentzündung) und eosinophile Komplikationen.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für den Energiestoffwechsel sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), L-Carnitin)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CoQ10 – Coenzym Q10
• COVID-19 – Coronavirus Disease 2019
• CRS – chronische Rhinosinusitis
• CRSwNP – chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen
• doi – Digital Object Identifier
• EMA – European Medicines Agency
• FI – Fachinformation
• IgE – Immunglobulin E
• IL – Interleukin
• LL – Leitlinie
• PRP – plättchenreiches Plasma
• S2k – konsensbasierte Leitlinie mit strukturierter Konsensfindung

Literatur

1. Golding-Wood DG, Holmstrom M, Darby Y, Scadding GK, Lund VJ. The treatment of hyposmia with intranasal steroids. J Laryngol Otol. 1996;110(2):132-135. doi: 10.1017/S0022215100132967
2. Kim DH et al. Prognosis of Olfactory Dysfunction according to Etiology and Timing of Treatment. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(2):371-377. doi: 10.1177/0194599816679952
3. Tragoonrungsea J et al.: Corticosteroid Nasal Irrigation as Early Treatment of Olfactory Dysfunction in COVID-19: A Prospective Randomized Controlled Trial. Clin Otolaryngol. 2023;48(2):182-190. doi: 10.1111/coa.14004
4. Hummel T, Rissom K, Reden J, Hähner A, Weidenbecher M, Hüttenbrink KB. Effects of olfactory training in patients with olfactory loss. Laryngoscope. 2009;119(3):496-499. doi: 10.1002/lary.20101
5. Whitcroft KL et al.: Position paper on olfactory dysfunction: 2023. Rhinology. 2023;61(Suppl 33):1-108. doi: 10.4193/Rhin22.483
6. Schepens EJA et al.: Prednisolone does not improve olfactory function after COVID-19: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Med. 2022;20:445. doi: 10.1186/s12916-022-02625-5
7. Mahadev A et al. Efficacy of Gabapentin for Post-COVID-19 Olfactory Dysfunction: The GRACE Randomized Clinical Trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2023;149(12):1111-1119. doi: 10.1001/jamaoto.2023.2958
8. Bachert C et al.: Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps: results from the randomized, placebo-controlled phase 3 SINUS-24 and SINUS-52 studies. Lancet. 2019;394(10209):1638-1650. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31881-1
9. Yan CH et al.: Use of platelet-rich plasma for COVID-19-related olfactory loss: a randomized controlled trial. Int Forum Allergy Rhinol. 2023;13(7):989-997. doi: 10.1002/alr.23116
10. Kumaresan K et al.: The APOLLO Trial: intranasal vitamin A for post-infectious olfactory dysfunction following COVID-19. Chem Senses. 2026;51:bjag001. doi: 10.1093/chemse/bjag001
11. Albazee E et al.: Platelet-Rich Plasma for COVID-19-Related Olfactory Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cureus. 2025;17(10):e94386. doi: 10.7759/cureus.94386

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Riech- und Schmeckstörungen. (AWMF-Registernummer: 017-050), August 2023. Langfassung [LL1]

Fachinformationen

1. Budesonid-Nasenspray: Fachinformation Budes 64 Mikrogramm/Sprühstoß Nasenspray. Fachinformation [FI1]
2. European Medicines Agency. Nasonex (Mometasonfuroat): Produktinformation. EMA-Produktinformation [FI2]
3. European Medicines Agency. Dupixent (Dupilumab): Produktinformation. EMA-Produktinformation [FI3]
4. European Medicines Agency. Xolair (Omalizumab): Produktinformation. EMA-Produktinformation [FI4]
5. European Medicines Agency. Nucala (Mepolizumab): Produktinformation. EMA-Produktinformation [FI5]