Polyneuropathien – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Kausal: Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung beziehungsweise Ausschaltung der auslösenden Noxe (schädigender Einfluss), Verhinderung oder Verlangsamung der Progression und Erhalt neurologischer Funktionen.
• Symptomatisch: klinisch relevante Verminderung neuropathischer Schmerzen (Nervenschmerzen), Verbesserung von Schlaf, Mobilität, Alltagsfunktion und allgemeiner Lebensqualität sowie Vermeidung therapiebedingter Beeinträchtigungen.

Therapieempfehlungen

• Behandlung der Ursache: Eine behandelbare Ursache ist konsequent zu therapieren. Dazu gehören insbesondere eine individuell optimierte Stoffwechseleinstellung bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Alkoholkarenz, die gezielte Substitution eines nachgewiesenen Vitaminmangels, das Absetzen oder Ersetzen neurotoxischer Arzneimittel beziehungsweise Noxen sowie die spezifische Behandlung immunvermittelter, infektiöser, metabolischer, paraneoplastischer oder hereditärer Neuropathien (Nervenerkrankungen durch fehlgeleitete Abwehrreaktionen, Infektionen, Stoffwechselstörungen, Begleitreaktionen bei Krebs oder erbliche Ursachen) [1, LL1, LL2].
• Keine ungezielte Vitaminsubstitution: B-Vitamine sollen ohne nachgewiesenen Mangel oder eine klar definierte Indikation nicht routinemäßig zur Behandlung einer Polyneuropathie (Erkrankung mehrerer peripherer Nerven) eingesetzt werden. Insbesondere eine längerfristig hohe Zufuhr von Vitamin B6 kann selbst eine sensorische Polyneuropathie verursachen [1, LL1].
• Symptomatische Therapie: Positivsymptome wie Kribbeln, Brennen, einschießende Schmerzen und Allodynie (Schmerz durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize) werden bei entsprechender Beeinträchtigung medikamentös behandelt. Negativsymptome wie Hypästhesie (verminderte Berührungsempfindlichkeit), Verlust der Tiefensensibilität (Wahrnehmung von Stellung und Bewegung) und Gleichgewichtsstörungen sprechen im Regelfall nicht auf Analgetika an; hier stehen Physiotherapie, Gleichgewichts- und Gangtraining, Hilfsmittelversorgung, Fußschutz und Sturzprävention im Vordergrund.
• Behandlungsbeginn: Die Therapie schmerzhafter Polyneuropathien soll frühzeitig, individuell und unter Einbeziehung nichtmedikamentöser Maßnahmen erfolgen.
• Keine Anwendung des WHO-Stufenschemas als Standardalgorithmus: Das WHO-Stufenschema wurde für Tumorschmerzen entwickelt und bildet die evidenzbasierte Behandlung neuropathischer Schmerzen nicht adäquat ab. Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika und Metamizol besitzen bei rein neuropathischen Schmerzen keine gesicherte spezifische Wirksamkeit; sie kommen nur bei einer zusätzlichen nozizeptiven Schmerzkomponente (durch Gewebeschädigung ausgelöster Schmerzanteil) in Betracht [2, LL3].
• Erstlinientherapie: Je nach Begleiterkrankungen, Kontraindikationen, Interaktionen und Patientenpräferenz werden Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin eingesetzt. Duloxetin ist für die schmerzhafte diabetische Polyneuropathie zugelassen; bei anderen Polyneuropathien handelt es sich um einen Off-Label-Use. Gabapentin und Pregabalin erfordern eine Anpassung an die Nierenfunktion [2, LL3].
• Auswahl nach Begleitprofil:
  • Amitriptylin kann bei nächtlich betonten Schmerzen und Schlafstörungen vorteilhaft sein, ist bei höherem Lebensalter, anticholinerger Belastung, Sturzrisiko und kardialen Erkrankungen jedoch häufig ungeeignet.
  • Duloxetin kann bei gleichzeitiger Depression (depressive Erkrankung) oder Angststörung (krankhafte Angst) vorteilhaft sein; Lebererkrankungen, schwere Niereninsuffizienz (Nierenschwäche), unkontrollierte arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) und relevante serotonerge Interaktionen sind zu beachten.
  • Gabapentin oder Pregabalin können bei Schlafstörungen vorteilhaft sein; Sedierung (Dämpfung und Schläfrigkeit), Schwindel, periphere Ödeme (Wassereinlagerungen), Gewichtszunahme, Sturzrisiko und Missbrauchspotential sind zu berücksichtigen.
• Titration und Verlaufskontrolle: Es gilt „start low, go slow“. Vor Beginn werden ein realistisches Therapieziel und geeignete Verlaufsparameter festgelegt. Wirkung, Funktion und Nebenwirkungen werden während der Titration sowie 2-4 Wochen nach Erreichen einer wirksamen beziehungsweise maximal verträglichen Dosis kontrolliert. Eine Schmerzreduktion um mindestens 30 % gilt im Regelfall als klinisch relevant [2].
• Unzureichende Wirkung: Bei fehlendem relevantem Nutzen trotz adäquater Dosis und Dauer wird ausgeschlichen und auf eine Substanz mit anderem Wirkmechanismus gewechselt. Bei partieller Wirkung kann eine Kombination aus zwei Wirkstoffklassen in jeweils verträglicher Dosis erwogen werden; für Kombinationen aus Amitriptylin und Pregabalin beziehungsweise Duloxetin und Pregabalin liegen kontrollierte Daten vor [3].
• Lokalisierte periphere neuropathische Schmerzen: Capsaicin 8 % als kutanes Pflaster ist eine evidenzbasierte lokale Option. Lidocain 5 % als wirkstoffhaltiges Pflaster kann vor allem bei umschriebenem oberflächlichem Schmerz und Allodynie erwogen werden; außerhalb der postzosterischen Neuralgie (Nervenschmerzen nach Gürtelrose) handelt es sich um einen Off-Label-Use [2].
• Opioide: Opioide sind keine Erstlinientherapie und sollen bei chronischen neuropathischen Schmerzen möglichst vermieden werden. Tramadol kann nur ausnahmsweise und zeitlich begrenzt als Überbrückungs- oder Reservetherapie eingesetzt werden. Starke Opioide kommen allenfalls nach Ausschöpfen besser belegter Optionen, nach strukturierter Nutzen-Risiko-Prüfung und mit verbindlichem Kontroll- und Beendigungsplan in Betracht [2, LL3].

Spezielle Situationen

• Chemotherapie-induzierte periphere Neuropathie (durch eine Krebsbehandlung verursachte Nervenschädigung): Zur medikamentösen Prävention wird derzeit kein Wirkstoff empfohlen. Bei klinisch relevanter Neuropathie sind in Abstimmung mit dem Onkologen Dosisaufschub, Dosisreduktion, Substitution oder Beendigung der neurotoxischen Chemotherapie zu prüfen. Bei etablierter schmerzhafter chemotherapie-induzierter peripherer Neuropathie ist Duloxetin der einzige Wirkstoff mit ausreichender Evidenz für eine Empfehlung; der zu erwartende Nutzen ist moderat. Für Pregabalin besteht keine vergleichbar gesicherte Empfehlung [4, 5, LL4].
• Guillain-Barré-Syndrom (akute entzündliche Erkrankung der peripheren Nerven): Bei behandlungsbedürftigem Guillain-Barré-Syndrom werden intravenöse Immunglobuline mit 0,4 g/kg Körpergewicht täglich über 5 Tage oder ein Plasmaaustausch eingesetzt. Eine routinemäßige Kombination beider Verfahren sowie Glucocorticosteroide werden nicht empfohlen [LL2].
• Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (chronisch fortschreitende entzündliche Erkrankung der Nervenwurzeln und peripheren Nerven): Intravenöse Immunglobuline oder Glucocorticosteroide sind Therapien der ersten Wahl; bei unzureichender Wirksamkeit kommt ein Plasmaaustausch in Betracht. Zur Erhaltungstherapie werden intravenöse Immunglobuline individuell dosiert oder subkutane Immunglobuline eingesetzt [LL2, LL5].
• Multifokale motorische Neuropathie (entzündliche Erkrankung mehrerer motorischer Nerven): Intravenöse Immunglobuline sind Therapie der Wahl. Glucocorticosteroide und Plasmaaustausch sind nicht wirksam und können den Verlauf verschlechtern [LL2].

Beachte: Therapieentscheidungen bei immunvermittelten Polyneuropathien gehören in neurologische Hand. Rasch progrediente Paresen (Lähmungen), bulbäre Symptome (Schluck- und Sprechstörungen durch Hirnnervenbeteiligung), Atemstörung oder autonome Instabilität (Entgleisung unwillkürlicher Körperfunktionen) erfordern eine sofortige stationäre Abklärung und Behandlung.

Weitere Hinweise zur Therapie

• Dokumentation: Schmerzintensität, Schlaf, Gehfähigkeit, Alltagsfunktion, unerwünschte Wirkungen und das vereinbarte Therapieziel sollen standardisiert erfasst werden.
• Langzeittherapie: Die Indikation ist regelmäßig zu überprüfen. Bei stabiler Besserung kann ein kontrollierter Dosisreduktions- oder Auslassversuch erfolgen; Gabapentinoide, Antidepressiva und Opioide werden nicht abrupt abgesetzt.
• Fahrtüchtigkeit und Sturzrisiko: Insbesondere zu Therapiebeginn, nach Dosiserhöhungen und bei Kombination zentral dämpfender Substanzen sind Sedierung, Schwindel, Gangunsicherheit und Einschränkungen der Fahrtüchtigkeit zu beachten.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Wirkstoffe der Erstlinientherapie schmerzhafter Polyneuropathien

• Wirkweise: Amitriptylin und Duloxetin verstärken durch Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin die deszendierende Schmerzhemmung; Gabapentin und Pregabalin binden an die α2δ-Untereinheit spannungsabhängiger Calciumkanäle und vermindern die Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter.
• Indikationen: Schmerzhafte periphere Polyneuropathie; Auswahl nach Zulassung, Schmerzphänotyp, Begleiterkrankungen, Interaktionen und Nebenwirkungsprofil.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifisch; insbesondere Amitriptylin bei kürzlich abgelaufenem Myokardinfarkt (Herzinfarkt), relevanten Herzrhythmusstörungen oder gleichzeitiger Therapie mit Monoaminoxidase-Hemmern; Duloxetin bei Lebererkrankung mit Funktionseinschränkung, schwerer Niereninsuffizienz, unkontrollierter arterieller Hypertonie oder gleichzeitiger Therapie mit Monoaminoxidase-Hemmern. Bei Gabapentin und Pregabalin ist die Dosis an die Nierenfunktion anzupassen.
• Nebenwirkungen: Amitriptylin mit Mundtrockenheit, Obstipation, Harnverhalt, Akkommodationsstörung (Störung der Scharfstellung des Auges), orthostatischer Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Sedierung, Gewichtszunahme und kardialer Reizleitungsstörung (Störung der elektrischen Erregungsleitung des Herzens); Duloxetin mit Übelkeit, Mundtrockenheit, Schlafstörung, Blutdruckanstieg, sexueller Funktionsstörung, Absetzsymptomen und selten Serotonin-Syndrom (potenziell lebensbedrohliche Überstimulation durch Serotonin) oder Leberschädigung; Gabapentin und Pregabalin mit Schwindel, Somnolenz, Ataxie (Störung der Bewegungskoordination), peripheren Ödemen und Gewichtszunahme. Bei Kombination von Gabapentinoiden mit Opioiden oder anderen zentral dämpfenden Substanzen steigt das Risiko einer Atemdepression (verminderter Atemantrieb).

Lokale Therapie und Reservetherapie

• Wirkweise: Capsaicin aktiviert kutane TRPV1-Rezeptoren mit nachfolgender reversibler Defunktionalisierung nozizeptiver Fasern; Lidocain blockiert spannungsabhängige Natriumkanäle; Venlafaxin hemmt die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin; Tramadol wirkt als schwacher μ-Opioid-Rezeptor-Agonist und hemmt zusätzlich die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin.
• Indikationen: Capsaicin und Lidocain bei lokalisierter peripherer neuropathischer Schmerzsymptomatik; Venlafaxin als systemische Alternative; Tramadol nur als zeitlich begrenzte Reservetherapie bei starken Schmerzen.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifisch; Capsaicin und Lidocain nicht auf verletzter Haut; Lidocain bei Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetika vom Amidtyp; Venlafaxin nicht zusammen mit Monoaminoxidase-Hemmern; Tramadol insbesondere nicht bei akuter Intoxikation (Vergiftung) mit zentral dämpfenden Substanzen, unkontrollierter Epilepsie (Anfallsleiden) oder gleichzeitiger beziehungsweise kurz zurückliegender Therapie mit Monoaminoxidase-Hemmern.
• Nebenwirkungen: Capsaicin mit lokalem Brennen, Schmerz und Erythem (Hautrötung) sowie vorübergehendem Blutdruckanstieg; Lidocain vorwiegend mit lokalen Hautreaktionen; Venlafaxin mit Übelkeit, Schlafstörung, Blutdruckanstieg, sexueller Funktionsstörung und Absetzsymptomen; Tramadol mit Übelkeit, Schwindel, Sedierung, Obstipation, Atemdepression, Krampfanfällen, Abhängigkeit und Serotonin-Syndrom.

Beachte: Kombinationen aus Opioiden, Gabapentinoiden, Benzodiazepinen, sedierenden Antidepressiva oder Alkohol erhöhen Sedierung, Sturz- und Atemdepressionsrisiko. Solche Kombinationen bedürfen einer besonders strengen Indikationsstellung und Überwachung.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Nerven und Psyche sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Grüntee-Polyphenole, Epigallocatechingallate)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Phosphatidylserin)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• AAN: American Academy of Neurology
• ASCO: American Society of Clinical Oncology
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• d: Tag
• DGN: Deutsche Gesellschaft für Neurologie
• EKG: Elektrokardiogramm
• g: Gramm
• kg: Kilogramm
• LL: Leitlinie
• mg: Milligramm
• OPTION-DM: Optimal Pathway for TreatIng neurOpathic pain in Diabetes Mellitus
• S1: Handlungsempfehlung einer Expertengruppe
• S2e: evidenzbasierte Leitlinie
• TRPV1: Transient Receptor Potential Vanilloid 1
• WHO: World Health Organization

Literatur

1. Heuss D, Lehmann HC: Polyneuropathien. In: Diener HC, Fink GR, Hrsg. Therapie-Handbuch Neurologie. Elsevier; 2024:175-191. doi:10.1016/B978-3-437-21004-4.00019-5 
2. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S et al.: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-173. doi:10.1016/S1474-4422(14)70251-0
3. Tesfaye S, Sloan G, Petrie J et al.: Comparison of amitriptyline supplemented with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline, and duloxetine supplemented with pregabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain (OPTION-DM): a multicentre, double-blind, randomised crossover trial. Lancet. 2022;400(10353):680-690. doi:10.1016/S0140-6736(22)01472-6 
4. Loprinzi CL, Lacchetti C, Bleeker J et al.: Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Adult Cancers: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2020;38(28):3325-3348. doi:10.1200/JCO.20.01399 
5. Derman BA, Davis AM: Recommendations for Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy. JAMA. 2021;326(11):1058-1059. doi:10.1001/jama.2021.7458 

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S1-Leitlinie: Diagnostik bei Polyneuropathien. Version 6.1, Stand April 2024, gültig bis 31. März 2029. (AWMF-Registernummer: 030 - 067) Langfassung [LL1]
2. S2e-Leitlinie: Therapie immunvermittelter Neuropathien. Version 4.1, Stand Oktober 2025, gültig bis 29. September 2030. (AWMF-Registernummer: 030 - 130) Leitlinienseite [LL2]
3. Price R, Smith D, Franklin G et al.: Oral and Topical Treatment of Painful Diabetic Polyneuropathy: Practice Guideline Update Summary. Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022;98(1):31-43. doi:10.1212/WNL.0000000000013038 [LL3]
4. American Society of Clinical Oncology: Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Adult Cancers: ASCO Guideline Update. 2020. doi:10.1200/JCO.20.01399 [LL4]
5. Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM et al.: European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2021;26(3):242-268. doi:10.1111/jns.12455 [LL5]