Essbrechsucht (Bulimia nervosa) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der Symptomatik: Reduktion und möglichst vollständige Beendigung von Essanfällen und kompensatorischen Verhaltensweisen, insbesondere selbstinduziertem Erbrechen sowie Laxanzien- und Diuretikamissbrauch [LL1, LL2].
• Vermeidung von Komplikationen und Folgeerkrankungen: insbesondere Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts), Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) und kardiale Komplikationen (das Herz betreffende Komplikationen) [LL2, LL3].
• Stabilisierung des Essverhaltens und Rückfallprophylaxe (Vorbeugung eines Rückfalls): regelmäßige, ausreichende Nahrungsaufnahme, Behandlung psychischer Begleiterkrankungen und Verbesserung der psychosozialen Teilhabe [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

• Behandlungssetting: Patienten mit Bulimia nervosa (Ess-Brech-Sucht) (BN) sollen bei ausreichender somatischer (körperlicher) und psychischer Stabilität möglichst ambulant behandelt werden. Medizinische Instabilität, akute Suizidalität (Selbstmordgefährdung) oder ein unzureichendes Ansprechen auf eine angemessene ambulante Behandlung können eine tagesklinische oder stationäre Behandlung erfordern [LL1, LL2].
• Psychotherapie als Behandlungsgrundlage: Bei Erwachsenen ist eine essstörungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie zentral. Eine medikamentöse Monotherapie soll nicht angeboten werden; die Behandlung schließt eine strukturierte ernährungstherapeutische Begleitung ein [LL2, LL3].
• Kinder und Jugendliche: Vorrangig wird eine bulimiespezifische familienbasierte Behandlung unter Einbeziehung der Bezugspersonen empfohlen; alternativ kommt eine essstörungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie infrage. Psychosoziale Unterstützung umfasst die schulische Wiedereingliederung und die Förderung sozialer Kontakte [LL1, LL2, LL3].
• Fluoxetin als bevorzugte Pharmakotherapie bei Erwachsenen: Der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) ist in Deutschland ergänzend zur Psychotherapie zur Reduktion von Essattacken und selbstinduziertem Erbrechen zugelassen. Eine begleitende Depression (Erkrankung mit anhaltender Niedergeschlagenheit und Antriebslosigkeit), Angst- oder Zwangssymptomatik (Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen) ist keine Voraussetzung für seinen Einsatz [LL2, LL4, FI1].
• Zeitpunkt der ergänzenden Medikation: Die American Psychiatric Association empfiehlt die Kombination aus essstörungsspezifischer kognitiver Verhaltenstherapie und einem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, beispielsweise Fluoxetin 60 mg/Tag, bereits initial oder bei minimalem beziehungsweise fehlendem Ansprechen auf eine alleinige Psychotherapie nach sechs Wochen [LL2].
• Somatische Stabilisierung: Relevante Flüssigkeits- und Elektrolytdefizite (Mangel an Körpersalzen) müssen gezielt behandelt werden. Medikamentenmissbrauch, insbesondere von Laxanzien und Diuretika, ist aktiv zu erfassen und therapeutisch zu bearbeiten [LL3].
• Weitere Therapie: siehe auch unter „Weitere Therapie“.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Antidepressiva: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

• Wirkweise: Hemmung der neuronalen Serotonin-Wiederaufnahme [FI1].
• Indikationen: Bulimia nervosa bei Erwachsenen, ausschließlich ergänzend zur Psychotherapie; Depressionen und Zwangsstörungen (Erkrankungen mit wiederkehrenden Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen) gegebenenfalls als eigenständige Behandlungsindikationen berücksichtigen [LL2, FI1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, gleichzeitige irreversible nichtselektive Monoaminoxidase-Hemmer und Metoprolol bei Herzinsuffizienz (Herzschwäche). Abstand nach irreversiblem Monoaminoxidase-Hemmer mindestens zwei Wochen, nach Fluoxetin vor einem solchen Hemmer mindestens fünf Wochen [FI1].
• Nebenwirkungen: insbesondere Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall), Schlafstörungen, Unruhe, Kopfschmerzen und sexuelle Funktionsstörungen; möglich sind Appetitminderung und Gewichtsverlust. Klinisch bedeutsam sind Hyponatriämie (zu niedriger Natriumgehalt im Blut), Blutungen, Serotoninsyndrom (potenziell lebensbedrohliche Beschwerden durch eine übermäßige Serotoninwirkung), manische Aktivierung (Auftreten einer krankhaft gehobenen oder gereizten Stimmung mit gesteigertem Antrieb) und QT-Verlängerung (Verzögerung der elektrischen Erholung des Herzens). Suizidale Symptome (Anzeichen einer Selbstmordgefährdung) insbesondere zu Beginn und nach Dosisänderungen überwachen [1, FI1].

Antiepileptika: Topiramat als spezialisierte Off-Label-Option

Die Leitlinie der World Federation of Societies of Biological Psychiatry bewertet die Wirksamkeit von Topiramat bei BN positiv. Eine Zulassung für BN besteht jedoch nicht. Aus der gemeinsamen Bewertung von Wirksamkeit, Zulassungsstatus und Sicherheitsprofil ergibt sich eine zurückhaltende Anwendung durch einen in der Behandlung von Essstörungen erfahrenen Facharzt, insbesondere bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit der etablierten Behandlung [3, LL4, FI2].

• Wirkweise: Modulation spannungsabhängiger Natriumkanäle sowie der GABAergen und glutamatergen Neurotransmission (Signalübertragung zwischen Nervenzellen); zusätzlich Carboanhydrasehemmung [FI2].
• Indikationen: Ausgewählte erwachsene Patienten mit persistierender BN im Rahmen einer spezialisierten Gesamtbehandlung. Eine kurzfristige Reduktion von Essanfällen und kompensatorischem Verhalten wurde in randomisierten Studien gezeigt; eine gesicherte langfristige Rückfallprophylaxe lässt sich daraus nicht ableiten [3, LL4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Für die Off-Label-Behandlung der BN keine Anwendung in der Schwangerschaft oder bei Kinderwunsch; bei Frauen im gebärfähigen Alter müssen die Bedingungen des Schwangerschaftsverhütungsprogramms erfüllt sein. Nierensteine und metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung des Blutes) erfordern besondere Vorsicht [FI2].
• Nebenwirkungen: Parästhesien (Missempfindungen wie Kribbeln oder Taubheitsgefühl), Konzentrations- und Wortfindungsstörungen, Müdigkeit, Schwindel, Appetitminderung und Gewichtsverlust; außerdem metabolische Azidose, Nephrolithiasis (Nierensteinleiden), depressive beziehungsweise suizidale Symptome und selten akutes Winkelblockglaukom (plötzlicher starker Anstieg des Augeninnendrucks durch einen blockierten Abfluss des Augenwassers) [FI2].

Bei Frauen im gebärfähigen Alter sind vor Beginn ein Schwangerschaftstest und eine dokumentierte Risikoaufklärung erforderlich. Eine hochwirksame Kontrazeption beziehungsweise zwei sich ergänzende Methoden einschließlich einer Barrieremethode sind während der Behandlung und mindestens vier Wochen danach notwendig; mögliche Wechselwirkungen mit hormonellen Kontrazeptiva beachten. Die Behandlungsnotwendigkeit ist mindestens jährlich fachärztlich zu überprüfen [FI2].

Behandlungsverlauf und Sicherheitskontrollen

• Ausgangsbefund: Häufigkeit der Essanfälle, des Erbrechens und anderer kompensatorischer Verhaltensweisen, Gewichtsentwicklung, Vitalparameter, Begleitmedikation und Suizidalität dokumentieren. Die somatische Basisdiagnostik umfasst unter anderem Blutbild, Elektrolyte sowie Nieren- und Leberfunktion [LL2].
• Elektrolyte und Elektrokardiogramm: Bei Erbrechen, Laxanzien- oder Diuretikamissbrauch insbesondere Kalium, Natrium und Magnesium kontrollieren. Ein Elektrokardiogramm ist bei ausgeprägtem kompensatorischem Verhalten, Elektrolytstörungen, kardialen Symptomen oder einer Medikation mit kardialem Risiko angezeigt [LL2, LL3].
• Wirksamkeitsprüfung: Eine ausreichend dosierte und verträgliche Fluoxetinbehandlung nicht vorschnell als unwirksam bewerten; die frühere deutsche S3-Leitlinie nennt eine Mindestversuchsdauer von vier Wochen. Bei fehlender Besserung Adhärenz, Diagnose, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und Qualität der begleitenden Psychotherapie überprüfen [LL1].
• Erhaltungstherapie: Eine randomisierte Studie zeigte nach initialem Ansprechen unter fortgesetztem Fluoxetin eine längere Zeit bis zum Rückfall über einen Beobachtungszeitraum von bis zu 52 Wochen. Hohe Abbruchraten begrenzen die Aussagekraft; die optimale Dauer bleibt unsicher. Die deutsche Fachinformation weist weiterhin darauf hin, dass eine Langzeitwirksamkeit über drei Monate nicht nachgewiesen ist. Eine längerfristige Behandlung deshalb individuell begründen und regelmäßig überprüfen [2, LL1, FI1].
• Gezielte Verlaufskontrollen: Keine pauschalen seriellen Blutbildkontrollen allein wegen Fluoxetin; Untersuchungen an Befund und Beschwerden ausrichten. Unter Topiramat zusätzlich Gewicht, Kognition (Denk- und Gedächtnisleistungen), Nierenfunktion und bei entsprechendem Risiko Bicarbonat überwachen [LL2, FI1, FI2].
• Wechselwirkungen: Unter Fluoxetin insbesondere weitere serotonerge oder QT-verlängernde Arzneimittel, Antikoagulanzien, nichtsteroidale Antirheumatika und CYP2D6-Substrate prüfen; Tamoxifen möglichst nicht kombinieren. Wechselwirkungen können nach dem Absetzen wegen der langen Halbwertszeit fortbestehen [FI1].
• Behandlung unter 18 Jahren: Fluoxetin ist für BN nicht zugelassen. Ein Einsatz wäre Off-Label-Use und bedarf einer spezialisierten Indikationsstellung und engmaschigen Überwachung. Das Alter allein stellt keine generelle Fluoxetin-Kontraindikation dar; die Zulassung bei Depression ab acht Jahren ist davon zu unterscheiden [LL1, FI1].

Nicht empfohlene beziehungsweise kontraindizierte Pharmakotherapie

• Bupropion: Bei aktueller oder früher diagnostizierter Bulimia nervosa kontraindiziert, insbesondere wegen des erhöhten Krampfanfallrisikos. Dies gilt auch bei einer beabsichtigten Behandlung einer begleitenden Depression [FI3].
• Andere Antidepressiva und weitere Psychopharmaka: Keine routinemäßige Alternative oder Kombination ohne eigenständige Indikation beziehungsweise spezialisierte Nutzen-Risiko-Abwägung. Andere Wirkstoffe besitzen keine BN-Zulassung; bei trizyklischen Antidepressiva sind kardiale Risiken besonders relevant [LL1, LL4].
• Laxanzien, Diuretika und Appetitzügler: Kein Einsatz zur Behandlung der Bulimie oder zur Gewichtskontrolle. Bestehenden Missbrauch im Gesamtbehandlungsplan gezielt beenden [LL1, LL3].

Supplemente

Geeignete diätetische Lebensmittel zur Versorgung mit Energie sollten die folgenden Mikronährstoffe (Vitalstoffe) enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, K, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Chlorid, Kalium, Magnesium, Natrium, Phosphor)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Fluorid, Jod, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Alpha-Linolensäure (ALA), Omega-6-Fettsäuren: Linolsäure)

Weitere Mikronährstoffe siehe unter „Therapie mit Mikronährstoffen“.

Ggf. Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels, z. B.:

• EUCELL Optima – Nahrungsergänzungsmittel für Energie | Muskeln | Knochen

Red Flags (Warnzeichen) bei Bulimia nervosa

• Akute Suizidalität oder schwere psychische Dekompensation (Zusammenbruch der psychischen Stabilität): unverzügliche psychiatrische Krisenbeurteilung und gegebenenfalls stationäre Behandlung [LL2].
• Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit), Palpitationen (Herzklopfen oder Herzstolpern), ausgeprägte Muskelschwäche oder Krampfanfälle: sofortige Abklärung möglicher Elektrolytstörungen beziehungsweise Herzrhythmusstörungen [LL2, LL3].
• Schwere Dehydratation, relevante Elektrolytstörungen oder beginnendes Organversagen: akutmedizinische Behandlung, gegebenenfalls notfallmäßige stationäre Aufnahme [LL3].

Abkürzungsverzeichnis

• ALA: Alpha-Linolensäure
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• BN: Bulimia nervosa
• CYP2D6: Cytochrom-P450-Isoenzym 2D6
• GABA: Gamma-Aminobuttersäure
• p.o.: per os
• QT: Zeitintervall zwischen Beginn des QRS-Komplexes und Ende der T-Welle im Elektrokardiogramm
• SSRI: selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Literatur

1. Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group: Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa. A multicenter, placebo-controlled, double-blind trial. Arch Gen Psychiatry. 1992;49(2):139-147. doi: 10.1001/archpsyc.1992.01820020059008.
2. Romano SJ, Halmi KA, Sarkar NP, Koke SC, Lee JS: A placebo-controlled study of fluoxetine in continued treatment of bulimia nervosa after successful acute fluoxetine treatment. Am J Psychiatry. 2002;159(1):96-102. doi: 10.1176/appi.ajp.159.1.96.
3. Hoopes SP, Reimherr FW, Hedges DW et al.: Treatment of bulimia nervosa with topiramate in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, part 1: improvement in binge and purge measures. J Clin Psychiatry. 2003;64(11):1335-1341. doi: 10.4088/jcp.v64n1109.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Essstörungen. (AWMF-Registernummer: 051-026). Version 2.2, Mai 2018. Langfassung. Gültigkeit am 30.05.2023 abgelaufen; im Register als in Überarbeitung gekennzeichnet. Historische deutsche Referenz, keine aktuell gültige Leitlinie [LL1]
2. American Psychiatric Association: The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing; 2023. doi: 10.1176/appi.books.9780890424865; Leitlinienseite [LL2]
3. National Institute for Health and Care Excellence: Eating disorders: recognition and treatment. NICE guideline NG69. 2017; aktualisiert am 16.12.2020. Leitlinie; Empfehlungen [LL3]
4. Himmerich H, Lewis YD, Conti C et al.: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines update 2023 on the pharmacological treatment of eating disorders. World J Biol Psychiatry. 2023;24(8):643-706. doi: 10.1080/15622975.2023.2179663 [LL4]

Fachinformationen

1. Fluoxetin dura 20 mg, Hartkapseln. Fachinformation, Stand Mai 2026. Fachinformation [FI1]
2. Topamax 25 mg/50 mg/100 mg/200 mg Filmtabletten. Fachinformation, Stand Dezember 2023. Einschließlich Schwangerschaftsverhütungsprogramm. Fachinformation [FI2]
3. Elontril 150 mg/300 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung. Fachinformation, Stand März 2026. Fachinformation [FI3]