Clusterkopfschmerz – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rasche Schmerzfreiheit beziehungsweise deutliche Schmerzlinderung innerhalb von 15 Minuten nach Beginn einer Clusterkopfschmerzattacke (Anfall mit stärksten einseitigen Kopfschmerzen)
• Reduktion von Häufigkeit, Intensität und Dauer der Attacken während einer aktiven Clusterperiode (Phase mit wiederkehrenden Anfällen)
• Aufrechterhaltung einer Remission (beschwerdefreien Phase) über die erwartete Dauer der Clusterperiode
• Vermeidung von Übertherapie, relevanten Arzneimittelnebenwirkungen und Einschränkungen der Lebensqualität

Therapieempfehlungen [LL1]

• Akuttherapie (Behandlung eines akuten Anfalls): Mittel der ersten Wahl sind die subkutane Gabe von Sumatriptan 6 mg oder die sofortige Inhalation von 100 % Sauerstoff mit mindestens 12 l/min über 15 bis 20 Minuten über eine Non‑Rebreather‑Maske. Intranasales Zolmitriptan oder Sumatriptan sind wirksame, jedoch langsamer einsetzende Alternativen. Orale Analgetika und orale Triptane wirken für die meist rasch eskalierende und kurze Attacke in der Regel zu langsam.
• Sauerstoff: Die Behandlung soll unmittelbar bei Attackenbeginn im Sitzen erfolgen. Üblich sind 12 bis 15 l/min; bei unzureichender Wirkung kann ein Demand‑Valve‑System mit höherem Fluss erwogen werden. Nasenbrillen sind nicht ausreichend. In einer randomisierten Studie waren nach 15 Minuten 78 % der mit Sauerstoff behandelten Patienten schmerzfrei, gegenüber 20 % unter Luft [1]. Wegen der Brandgefahr gilt ein striktes Rauch‑ und Feuerverbot.
• Transitionaltherapie/Kurzzeitprophylaxe (vorübergehende vorbeugende Behandlung): Zu Beginn einer Clusterperiode kann ein systemisches Glucocorticoid oder eine ipsilaterale Blockade des N. occipitalis major (Nervenblockade des großen Hinterhauptnervs auf der betroffenen Seite) mit einem Glucocorticoid plus Lokalanästhetikum die Zeit bis zum Wirkeintritt einer Dauerprophylaxe überbrücken. Systemische Glucocorticoide dürfen nicht als Langzeittherapie eingesetzt werden [2, 7].
• Langzeitprophylaxe (langfristige vorbeugende Behandlung): Verapamil ist Mittel der ersten Wahl beim episodischen (in Schüben auftretenden) und chronischen (dauerhaft bestehenden) Clusterkopfschmerz. Die Dosierung wird individuell nach Wirksamkeit und Verträglichkeit titriert; EKG‑Kontrollen vor Beginn, während der Aufdosierung und regelmäßig unter stabiler Dosis sind obligat. Lithium ist Mittel der zweiten Wahl, insbesondere beim chronischen Clusterkopfschmerz, wenn Verapamil unwirksam oder kontraindiziert ist. Topiramat ist eine weitere Alternative mit schwächerer Evidenz [3, 9].
• Episodischer Clusterkopfschmerz: Die Prophylaxe wird zu Beginn der aktiven Clusterperiode begonnen und nach stabiler Remission beziehungsweise nach dem erwarteten Ende der Clusterperiode kontrolliert ausgeschlichen. Ein Kopfschmerzkalender soll Attackenfrequenz, Akutmedikation und Nebenwirkungen dokumentieren.
• Chronischer Clusterkopfschmerz: Die Notwendigkeit der Prophylaxe ist regelmäßig zu überprüfen. Eine dauerhafte systemische Glucocorticoidtherapie ist wegen der erheblichen Langzeittoxizität nicht vertretbar.
• Therapierefraktärer Clusterkopfschmerz (trotz Behandlung fortbestehender Clusterkopfschmerz): Nach Versagen ausreichend dosierter und ausreichend lange eingesetzter Standardtherapien soll die Behandlung in einem spezialisierten Kopfschmerzzentrum erfolgen. Dort kommen Kombinationstherapien, eine Blockade des N. occipitalis major sowie ausgewählte neuromodulatorische oder interventionelle Verfahren infrage.
• Trigger: Während einer aktiven Clusterperiode sollte Alkohol gemieden werden. Außerhalb der Clusterperiode besteht hierfür keine generelle Notwendigkeit.

Wirkstoffe und Verfahren bei akuter Clusterkopfschmerzattacke

• Wirkweise: Sauerstoff moduliert die trigeminoautonome Aktivierung und führt zur zerebralen Vasokonstriktion. Triptane sind 5‑HT_1B/1D‑Rezeptoragonisten; sie hemmen die Freisetzung vasoaktiver Neuropeptide und die trigeminale Schmerzübertragung. Lidocain blockiert spannungsabhängige Natriumkanäle und soll transnasal Strukturen der Fossa pterygopalatina beeinflussen.
• Indikationen: Akutbehandlung einer gesicherten episodischen oder chronischen Clusterkopfschmerzattacke.
• Kontraindikationen: Triptane sind insbesondere bei koronarer Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefäße), zerebrovaskulärer Erkrankung (Erkrankung der Hirngefäße), peripherer arterieller Verschlusskrankheit (Durchblutungsstörung der Gliedmaßenarterien) und unkontrollierter arterieller Hypertonie (Bluthochdruck) kontraindiziert. Sie dürfen nicht zusammen mit Ergotamin beziehungsweise Ergotaminderivaten oder einem weiteren Triptan angewendet werden; die produktspezifischen Mindestabstände sind zu beachten. Für Sauerstoff bestehen keine entsprechenden kardiovaskulären Kontraindikationen.
• Nebenwirkungen: Triptane können Druck‑ oder Engegefühl, Parästhesien (Kribbeln oder Taubheitsgefühle), Schwindel, Flush (anfallsartige Hautrötung), Blutdruckanstieg und selten koronare Vasospasmen (krampfartige Verengungen der Herzkranzgefäße) oder Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen) verursachen. Intranasal treten Geschmacksstörungen und lokale Reizungen auf. Sauerstoff kann Schleimhauttrockenheit verursachen; die wesentliche Gefährdung entsteht durch Brandbeschleunigung.

Wirkstoffe und Verfahren zur Kurzzeitprophylaxe

• Wirkweise: Glucocorticoide wirken antiinflammatorisch und beeinflussen vermutlich die trigeminale Aktivierung. Die lokale Steroidinjektion am N. occipitalis major moduliert nozizeptive Afferenzen. Lang wirksame Triptane aktivieren 5‑HT_1B/1D‑Rezeptoren.
• Indikationen: Zeitlich begrenzte Überbrückung bis zum Wirkungseintritt von Verapamil oder einer anderen längerfristigen Prophylaxe beziehungsweise bei voraussichtlich kurzer Clusterperiode.
• Kontraindikationen: Bei systemischen Glucocorticoiden sind unter anderem unkontrollierte Infektionen, schlecht eingestellter Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), floride Ulkuskrankheit (akute Geschwürerkrankung des Magens oder Zwölffingerdarms) und schwere Osteoporose (Knochenschwund) zu berücksichtigen. Vor hoch dosierten Glucocorticoiden ist bei epidemiologischem Risiko an eine Strongyloides‑Infektion (Infektion mit Zwergfadenwürmern) zu denken. Für Triptane gelten die kardiovaskulären Gegenanzeigen der Akuttherapie.
• Nebenwirkungen: Kurzzeitig können Schlafstörungen, Unruhe, Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Blutdruckanstieg, Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden) und Infektionen auftreten. Wiederholte systemische Glucocorticoidzyklen erhöhen das Risiko für Osteoporose, Nebennierenrindensuppression (Unterdrückung der körpereigenen Kortisonproduktion) und metabolische Komplikationen. Nach Nervenblockade sind lokale Schmerzen, Hämatom (Bluterguss), Infektion, Alopezie (Haarausfall) und Hautatrophie (Hautverdünnung) möglich.

Wirkstoffe zur Langzeitprophylaxe

• Wirkweise: Verapamil blockiert L‑Typ‑Calciumkanäle; der genaue prophylaktische Mechanismus beim Clusterkopfschmerz ist nicht abschließend geklärt. Lithium beeinflusst Neurotransmission und intrazelluläre Signalwege. Topiramat moduliert spannungsabhängige Natriumkanäle, GABAerge Transmission und glutamaterge Rezeptoren. Galcanezumab bindet CGRP. Melatonin wirkt an Melatoninrezeptoren und beeinflusst zirkadiane Rhythmen.
• Indikationen: Verapamil ist Standardprophylaxe des episodischen und chronischen Clusterkopfschmerzes. Lithium, Topiramat, Galcanezumab beim episodischen Verlauf und Melatonin sind abgestufte Alternativen bei unzureichender Wirkung, Unverträglichkeit oder Kontraindikationen.
• Kontraindikationen: Verapamil ist unter anderem bei höhergradigem AV‑Block (Störung der Erregungsleitung im Herzen), Sick‑Sinus‑Syndrom (Erkrankung des natürlichen Herzschrittmachers) ohne Schrittmacher, ausgeprägter Hypotonie (niedrigem Blutdruck) und manifester Herzinsuffizienz (Herzschwäche) kontraindiziert; relevante Wechselwirkungen, insbesondere mit Betablockern und CYP3A4‑wirksamen Substanzen, sind zu beachten. Lithium ist bei schwerer Niereninsuffizienz (Nierenschwäche) und erheblichen Störungen des Wasser‑ oder Elektrolythaushalts kontraindiziert. Topiramat ist bei Nephrolithiasis (Nierensteinen) und Engwinkelglaukom (akutem Grünen Star) problematisch und zur Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft sowie bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne erfüllte Bedingungen des Schwangerschaftsverhütungsprogramms kontraindiziert; der Off‑Label‑Einsatz beim Clusterkopfschmerz erfordert mindestens dieselbe strenge Risikobewertung.
• Nebenwirkungen: Verapamil kann Bradykardie (zu langsamen Herzschlag), AV‑Block, Hypotonie, Obstipation (Verstopfung), Knöchelödeme (Wassereinlagerungen an den Knöcheln) und Gingivahyperplasie (Zahnfleischwucherung) verursachen. Lithium besitzt eine geringe therapeutische Breite und kann Tremor (Zittern), Polyurie (vermehrte Urinausscheidung), Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), Hyperparathyreoidismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen), Gewichtszunahme, gastrointestinale Beschwerden und Nierenschäden auslösen; Dehydratation sowie NSAR, ACE‑Hemmer, AT₁‑Rezeptorblocker und Thiazide können den Lithiumspiegel erhöhen. Topiramat kann Parästhesien, kognitive und psychische Störungen, Gewichtsverlust, metabolische Azidose (Übersäuerung des Blutes), Nephrolithiasis und selten ein akutes Engwinkelglaukom verursachen. Unter Galcanezumab treten vor allem Reaktionen an der Injektionsstelle und Überempfindlichkeitsreaktionen (allergische Reaktionen) auf.

Beachte

• Verapamil‑Monitoring: Ein 12‑Kanal‑EKG ist vor Therapiebeginn obligat. Während der Aufdosierung und auch unter stabiler Dosis sind wiederholte EKG‑Kontrollen erforderlich, weil Bradykardien und AV‑Überleitungsstörungen verzögert auftreten können. Bei hohen Dosierungen sollte eine kardiologische Mitbetreuung einschließlich möglichem Langzeit‑EKG erwogen werden [9].
• Lithium‑Monitoring: Vor Beginn sind Kreatinin beziehungsweise eGFR, Natrium, Calcium, TSH, Urinstatus und EKG zu bestimmen. Serumspiegel werden nach Erreichen des Steady State, nach jeder relevanten Dosisänderung, bei Verdacht auf Interaktion oder Intoxikation (Vergiftung) sowie regelmäßig im Verlauf kontrolliert. Bei Erbrechen, Diarrhoe, Fieber oder reduzierter Flüssigkeitszufuhr besteht Intoxikationsgefahr.
• Triptan‑Sicherheit: Wegen der häufigen täglichen Attacken müssen Patienten einen individuellen Akutplan erhalten. Die zugelassene Tageshöchstdosis darf nicht überschritten werden; Sauerstoff vermindert die Notwendigkeit wiederholter Triptangaben.
• Ergotaminderivate und Methysergid: Sie sind wegen begrenzter Evidenz, relevanter vasokonstriktiver beziehungsweise fibrotischer Risiken und eingeschränkter Verfügbarkeit keine routinemäßige Therapie. Ergotaminderivate dürfen nicht mit Triptanen kombiniert werden.
• Galcanezumab: Die FDA erweiterte die Zulassung für episodischen Clusterkopfschmerz im Juni 2019, nicht 2009. Die EMA lehnte die entsprechende Indikationserweiterung ab; in Deutschland und der EU bleibt die Anwendung beim Clusterkopfschmerz Off‑Label‑Use [FI5, FI6].
• Weitere CGRP‑gerichtete Antikörper: Eptinezumab verfehlte 2025 beim episodischen Clusterkopfschmerz den primären Endpunkt, Erenumab war 2025 beim chronischen Clusterkopfschmerz nicht wirksamer als Placebo [10, 11]. Für diese Wirkstoffe besteht daher außerhalb klinischer Studien keine Therapieempfehlung.
• Ketamin: Eine kleine Beobachtungsstudie berichtete nach Ketamin i. v. über länger anhaltende Remissionen [6]. Wegen fehlender kontrollierter Bestätigung, psychotroper und kardiovaskulärer Risiken sowie des Überwachungsbedarfs ist Ketamin keine Standardtherapie und allenfalls eine experimentelle Option in spezialisierten Zentren.
• Nichtinvasive Vagusnervstimulation (elektrische Reizung des Vagusnervs über die Haut): Sie kann bei episodischem Clusterkopfschmerz als Zusatzbehandlung akuter Attacken wirksam sein, nicht jedoch zuverlässig beim chronischen Verlauf [8, LL1].
• Deutsche Leitliniensituation: Die Überarbeitung der deutschen S1‑Leitlinie „Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen (Kopfschmerzerkrankungen mit Aktivierung des Gesichtsnervsystems und autonomen Begleitzeichen)“ ist im AWMF‑Register angemeldet; die Fertigstellung ist für Dezember 2026 vorgesehen [LL3]. Bis dahin stellt die EAN‑Leitlinie 2023 die aktuelle krankheitsspezifische europäische Referenz dar.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Nerven und Psyche sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Grüntee-Polyphenole, Epigallocatechingallate)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Phosphatidylserin, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat))

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge eines Clusterkopfschmerzes s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• 5‑HT: 5‑Hydroxytryptamin
• ACE: Angiotensin‑Converting‑Enzyme
• AT₁: Angiotensin‑II‑Rezeptor Typ 1
• AV: atrioventrikulär
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CGRP: Calcitonin Gene‑Related Peptide
• CoQ10: Coenzym Q10
• CYP3A4: Cytochrom P450 3A4
• DHA: Docosahexaensäure
• EAN: European Academy of Neurology
• eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• EKG: Elektrokardiogramm
• EMA: European Medicines Agency
• EPA: Eicosapentaensäure
• EU: Europäische Union
• FDA: U.S. Food and Drug Administration
• FI: Fachinformation
• GABA: Gamma‑Aminobuttersäure
• GKV: gesetzliche Krankenversicherung
• i. v.: intravenös
• LL: Leitlinie
• N.: Nervus
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika
• s. c.: subkutan
• TSH: Thyreoidea‑stimulierendes Hormon

Literatur

1. Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ: High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA 2009; 302: 2451 bis 2457. doi: 10.1001/jama.2009.1855
2. Obermann M et al.: Safety and efficacy of prednisone versus placebo in short-term prevention of episodic cluster headache: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurol 2021; 20: 29 bis 37. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30363-X
3. Leone M et al.: Verapamil in the prophylaxis of episodic cluster headache: a double-blind study versus placebo. Neurology 2000; 54: 1382 bis 1385. doi: 10.1212/WNL.54.6.1382
4. Goadsby PJ et al.: Trial of Galcanezumab in Prevention of Episodic Cluster Headache. N Engl J Med 2019; 381: 132 bis 141. doi: 10.1056/NEJMoa1813440
5. Dodick DW et al.: Phase 3 randomized, placebo-controlled study of galcanezumab in patients with chronic cluster headache: Results from 3-month double-blind treatment. Cephalalgia 2020; 40: 935 bis 948. doi: 10.1177/0333102420905321
6. Granata L et al.: Ketamin i. v. zur Behandlung von Clusterkopfschmerz. Eine Beobachtungsstudie. Schmerz 2016; 30: 286 bis 288. doi: 10.1007/s00482-016-0111-z
7. Chowdhury D et al.: ANODYNE study: A double-blind randomized trial of greater occipital nerve block of methylprednisolone and lignocaine versus placebo as a transitional preventive treatment for episodic cluster headache. Cephalalgia 2024; 44: 1 bis 11. doi: 10.1177/03331024241291597
8. de Coo IF et al.: Differential efficacy of non-invasive vagus nerve stimulation for the acute treatment of episodic and chronic cluster headache: a meta-analysis. Cephalalgia 2019; 39: 967 bis 977. doi: 10.1177/0333102419856607
9. Koppen H et al.: Cardiac monitoring of high-dose verapamil in cluster headache: an international Delphi study. Cephalalgia 2016; 36: 1385 bis 1388. doi: 10.1177/0333102416631968
10. Jensen RH et al.: Efficacy and Safety of Eptinezumab in Episodic Cluster Headache: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2025; 82: 706 bis 714. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.1317
11. Mecklenburg J et al.: Erenumab for Chronic Cluster Headache: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2025; 8: e2516318. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.16318

Leitlinien

1. May A et al.: European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology 2023; 30: 2955 bis 2979. Volltext [LL1]
2. S3‑Leitlinie: Sauerstoff in der Akuttherapie beim Erwachsenen. (AWMF‑Registernummer: 020‑021), Version 1.0, Juni 2021; seit 31. Mai 2026 abgelaufen und in Überarbeitung. Langfassung [LL2]
3. S1‑Leitlinienprojekt: Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen. (AWMF‑Registernummer: 030‑036), angemeldet am 24. Juli 2025, geplante Fertigstellung Dezember 2026. [LL3]

Fachinformationen

1. GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG: Fachinformation Imigran‑Inject 6 mg/0,5 ml Injektionslösung, Stand Mai 2026.
2. GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG: Fachinformation Imigran Nasal mite 10 mg/Imigran Nasal 20 mg, Stand August 2025.
3. Grünenthal GmbH: Fachinformation AscoTop Nasal 5 mg/Dosis Nasenspray, Lösung.
4. Gemeinsamer Bundesausschuss: Arzneimittel‑Richtlinie, Anlage VI: Verapamil zur Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes, Beschluss vom 16. August 2012, in Kraft seit 25. Oktober 2012.
5. European Medicines Agency: Emgality: European Public Assessment Report und Produktinformation; EU‑Zulassung ausschließlich zur Migräneprophylaxe.
6. U.S. Food and Drug Administration: Prescribing Information Emgality, revidiert Juni 2026; US‑Indikation episodischer Clusterkopfschmerz.