Bewusstseinsstörungen (Somnolenz, Sopor und Koma) – Labordiagnostik

Definitionen

  • Somnolenz (Schläfrigkeit) – Patient ist schläfrig, aber durch Ansprache oder leichte Reize erweckbar.
  • Sopor (tiefer Schlafzustand) – tiefere Bewusstseinstrübung, nur starke Reize (z. B. Schmerzreize) führen noch zu Reaktionen.
  • Koma (tiefste Bewusstlosigkeit) – keine Weckbarkeit, keine Reaktion auf äußere Reize.

Laborparameter 1. Ordnung – obligate Laboruntersuchungen

  • Kleines Blutbild
  • Entzündungsparameter – CRP (C-reaktives Protein) bzw. PCT (Procalcitonin)
  • Urinstatus (Schnelltest auf: pH-Wert, Leukozyten, Nitrit, Eiweiß, Glucose, Keton, Urobilinogen, Bilirubin, Blut), Sediment, ggf. Urinkultur (Erregernachweis und Resistogramm)
  • Elektrolyte – Natrium, Kalium, Chlorid, Calcium
  • Nüchternglucose
  • Blutgasanalyse (BGA) – Bestimmung von:
    • venös: pH-Wert, Base Excess (BE), HCO₃⁻, Lactat [Lactat ↑ = Sauerstoffmangel durch Hemmung der aeroben Glykolyse]
    • arteriell: pO₂, pCO₂
  • Ethanolkonzentration im Serum – bei Koma unklarer Genese
  • TSH
  • Leberparameter – Alanin-Aminotransferase (ALT, GPT), Aspartat-Aminotransferase (AST, GOT), Glutamat-Dehydrogenase (GLDH), Gamma-Glutamyl-Transferase (Gamma-GT, GGT), alkalische Phosphatase, Bilirubin
  • Nierenparameter – Harnstoff, Kreatinin, ggf. Cystatin C bzw. Kreatinin-Clearance
  • Gerinnungsparameter – INR, PTT, Quick
  • Herzparameter – hs-cTnT/hs-cTnI, Creatinkinase (CK, CK-MB), Laktatdehydrogenase (LDH) – bei Koma unklarer Genese bzw. bei Verdacht auf Myokardinfarkt (Herzinfarkt)
  • D-Dimere – bei Verdacht auf Thrombose bzw. Lungenembolie (Blutgerinnsel in der Lunge)
  • Blutkulturen, Abstriche

Laborparameter 2. Ordnung – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und den obligaten Laborparametern – zur differentialdiagnostischen Abklärung

  • Liquorpunktion (Lumbalpunktion) zur Liquordiagnostik – in allen Fällen eines nicht definitiv zugeordneten Komas unklarer Genese (dies gilt auch dann, wenn kein Meningismus (Nackensteifigkeit) und keine systemischen Entzündungszeichen vorliegen und im CT-Schädel (CCT) kein subarachnoidales Blut zu sehen ist [1, 2])
    • Kultur, Zellzahl, Eiweiß, Glucose, Lactat, Reiber-Diagramm
  • Hormondiagnostik – Cortisol, ACTH u. a.; beim Kind zusätzlich TSH
  • Toxikologische Untersuchungen (aus Rückstellproben) – bei Verdacht auf Intoxikationen (Vergiftungen)
  • Drogenanalytik – Liquid Ecstasy, Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB), 4-Hydroxybuttersäure etc.
  • Ethanolspiegel – Verlaufsparameter bei Verdacht auf Intoxikation (Vergiftung)
  • Ammoniak – bei Verdacht auf hepatische Enzephalopathie (Gehirnfunktionsstörung durch Leberversagen)
  • Medikamentenspiegel – bei Verdacht auf Intoxikation (Vergiftung) bzw. Überdosierung

Typische Konstellationen bei Somnolenz, Sopor und Koma

Ursache Typische Symptome Laborwerte Befunde Bewusstseinsstadium (typisch) Charakteristische Befundkonstellation
Hypoglykämie (Unterzuckerung) Bewusstseinsstörung (gestörtes Bewusstsein), Schwitzen, Tremor (Zittern), Krampfanfälle Nüchternglucose ↓ Kaltschweißigkeit, Tachykardie (Herzrasen) Somnolenz → Koma Glucose ↓ + Krampfanfall → Hypoglykämie
Hyponatriämie/ Elektrolytstörung (Störung des Salzhaushalts) Bewusstseinsstörung (gestörtes Bewusstsein), Verwirrtheit, Krampfanfälle Natrium ↓, Kalium ↑/↓, Calcium ↓ Neurologische Ausfälle, EKG-Veränderungen Somnolenz → Sopor Na ↓ + Krampfanfälle → Elektrolytstörung
Sepsis (Blutvergiftung)/ infektiöse Enzephalopathie Bewusstseinseintrübung (vermindertes Bewusstsein), Fieber, Tachykardie (Herzrasen), Hypotonie (niedriger Blutdruck) CRP ↑, PCT ↑, Lactat ↑, Blutkulturen positiv Fieber, Hypotonie, systemische Infektionszeichen Somnolenz → Koma PCT ↑ + Lactat ↑ + Fieber → Sepsis
Meningitis (Hirnhautentzündung)/ Enzephalitis (Gehirnentzündung) Bewusstseinsstörung (gestörtes Bewusstsein), Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteife CRP ↑, PCT ↑, Liquor: Zellzahl ↑, Eiweiß ↑, Glucose ↓ Meningismus (Nackensteifigkeit), Photophobie (Lichtscheu) Sopor → Koma Liquor: Zellzahl ↑ + Glucose ↓ + Fieber → Meningitis
Subarachnoidalblutung (Blutung im Subarachnoidalraum) Plötzliche Bewusstseinsstörung (gestörtes Bewusstsein), „Vernichtungskopfschmerz“ (plötzlicher stärkster Kopfschmerz) BGA: Lactat ↑ möglich Meningismus (Nackensteifigkeit), Vigilanzminderung (vermindertes Bewusstsein), CT-Befund Sopor → Koma plötzliche Bewusstlosigkeit + Kopfschmerz + CT-Befund → SAB
Leberversagen/ hepatische Enzephalopathie (Gehirnfunktionsstörung durch Leberversagen) Bewusstseinsstörung (gestörtes Bewusstsein), Flapping Tremor (Schlagendes Zittern), Ikterus (Gelbsucht) Ammoniak ↑, Bilirubin ↑, ALT/AST ↑, INR ↑ Ikterus (Gelbsucht), Foetor hepaticus (süßlicher Geruch der Atemluft) Somnolenz → Koma Ammoniak ↑ + Ikterus + Vigilanzminderung → hepatische Enzephalopathie
Urämie (Nierenversagen) Bewusstseinsstörung (gestörtes Bewusstsein), Übelkeit, Krampfanfälle Harnstoff ↑, Kreatinin ↑, Cystatin C ↑ Foetor uraemicus (typischer Uringeruch der Atemluft), Ödeme (Wassereinlagerungen) Somnolenz → Sopor Harnstoff ↑ + Kreatinin ↑ + Bewusstseinseintrübung → urämische Enzephalopathie
Intoxikation (Vergiftung, z. B. Alkohol, Drogen, Medikamente) Bewusstlosigkeit, Atemdepression (Atemschwäche), Miosis (Pupillenverengung bei Opiaten) Ethanol ↑, Medikamentenspiegel ↑, Drogenscreening positiv Pupillenveränderungen, Atemdepression (Atemschwäche) Sopor → Koma Ethanol ↑ + Atemdepression + Koma → Intoxikation
Myokardinfarkt (Herzinfarkt) / kardiale Ursache Bewusstlosigkeit, Thoraxschmerz (Brustschmerz), Dyspnoe (Atemnot) hs-cTnT/hs-cTnI ↑, CK-MB ↑, LDH ↑, D-Dimere ↑ (bei Lungenembolie = Blutgerinnsel in der Lunge) EKG-Veränderungen, Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen), Hypotonie (niedriger Blutdruck) Sopor → Koma Troponin ↑ + EKG-Veränderung + Synkope (Ohnmacht) → kardiale Ursache
Hypoxische Enzephalopathie (Gehirnschädigung durch Sauerstoffmangel) Bewusstseinsstörung (gestörtes Bewusstsein) nach Reanimation, Atemstillstand BGA: pO₂ ↓, pCO₂ ↑, pH ↓ Zyanose (Blaufärbung der Haut), Apnoe (Atemstillstand) Koma pO₂ ↓ + pH ↓ + Atemstillstand → hypoxische Enzephalopathie

Literatur

  1. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M: Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004;351:1849-1859 doi: 10.1056/NEJMoa040845
  2. Carpenter CR, Hussain AM, Ward MJ, Zipfel GJ, Fowler S, Pines JM, Sivilotti ML: Spontaneous subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis describing the diagnostic accuracy of history, physical examination, imaging, and lumbar puncture with an exploration of test thresholds. Acad Emerg Med 2016;23:963-1003