Bewusstseinsstörungen (Somnolenz, Sopor und Koma) – Labordiagnostik
Definitionen
- Somnolenz (Schläfrigkeit) – Patient ist schläfrig, aber durch Ansprache oder leichte Reize erweckbar.
- Sopor (tiefer Schlafzustand) – tiefere Bewusstseinstrübung, nur starke Reize (z. B. Schmerzreize) führen noch zu Reaktionen.
- Koma (tiefste Bewusstlosigkeit) – keine Weckbarkeit, keine Reaktion auf äußere Reize.
Laborparameter 1. Ordnung – obligate Laboruntersuchungen
- Kleines Blutbild
- Entzündungsparameter – CRP (C-reaktives Protein) bzw. PCT (Procalcitonin)
- Urinstatus (Schnelltest auf: pH-Wert, Leukozyten, Nitrit, Eiweiß, Glucose, Keton, Urobilinogen, Bilirubin, Blut), Sediment, ggf. Urinkultur (Erregernachweis und Resistogramm)
- Elektrolyte – Natrium, Kalium, Chlorid, Calcium
- Nüchternglucose
- Blutgasanalyse (BGA) – Bestimmung von:
- venös: pH-Wert, Base Excess (BE), HCO₃⁻, Lactat [Lactat ↑ = Sauerstoffmangel durch Hemmung der aeroben Glykolyse]
- arteriell: pO₂, pCO₂
- Ethanolkonzentration im Serum – bei Koma unklarer Genese
- TSH
- Leberparameter – Alanin-Aminotransferase (ALT, GPT), Aspartat-Aminotransferase (AST, GOT), Glutamat-Dehydrogenase (GLDH), Gamma-Glutamyl-Transferase (Gamma-GT, GGT), alkalische Phosphatase, Bilirubin
- Nierenparameter – Harnstoff, Kreatinin, ggf. Cystatin C bzw. Kreatinin-Clearance
- Gerinnungsparameter – INR, PTT, Quick
- Herzparameter – hs-cTnT/hs-cTnI, Creatinkinase (CK, CK-MB), Laktatdehydrogenase (LDH) – bei Koma unklarer Genese bzw. bei Verdacht auf Myokardinfarkt (Herzinfarkt)
- D-Dimere – bei Verdacht auf Thrombose bzw. Lungenembolie (Blutgerinnsel in der Lunge)
- Blutkulturen, Abstriche
Laborparameter 2. Ordnung – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und den obligaten Laborparametern – zur differentialdiagnostischen Abklärung
- Liquorpunktion (Lumbalpunktion) zur Liquordiagnostik – in allen Fällen eines nicht definitiv zugeordneten Komas unklarer Genese (dies gilt auch dann, wenn kein Meningismus (Nackensteifigkeit) und keine systemischen Entzündungszeichen vorliegen und im CT-Schädel (CCT) kein subarachnoidales Blut zu sehen ist [1, 2])
- Kultur, Zellzahl, Eiweiß, Glucose, Lactat, Reiber-Diagramm
- Hormondiagnostik – Cortisol, ACTH u. a.; beim Kind zusätzlich TSH
- Toxikologische Untersuchungen (aus Rückstellproben) – bei Verdacht auf Intoxikationen (Vergiftungen)
- Drogenanalytik – Liquid Ecstasy, Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB), 4-Hydroxybuttersäure etc.
- Ethanolspiegel – Verlaufsparameter bei Verdacht auf Intoxikation (Vergiftung)
- Ammoniak – bei Verdacht auf hepatische Enzephalopathie (Gehirnfunktionsstörung durch Leberversagen)
- Medikamentenspiegel – bei Verdacht auf Intoxikation (Vergiftung) bzw. Überdosierung
Typische Konstellationen bei Somnolenz, Sopor und Koma
Ursache | Typische Symptome | Laborwerte | Befunde | Bewusstseinsstadium (typisch) | Charakteristische Befundkonstellation |
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Hypoglykämie (Unterzuckerung) | Bewusstseinsstörung (gestörtes Bewusstsein), Schwitzen, Tremor (Zittern), Krampfanfälle | Nüchternglucose ↓ | Kaltschweißigkeit, Tachykardie (Herzrasen) | Somnolenz → Koma | Glucose ↓ + Krampfanfall → Hypoglykämie |
Hyponatriämie/ Elektrolytstörung (Störung des Salzhaushalts) | Bewusstseinsstörung (gestörtes Bewusstsein), Verwirrtheit, Krampfanfälle | Natrium ↓, Kalium ↑/↓, Calcium ↓ | Neurologische Ausfälle, EKG-Veränderungen | Somnolenz → Sopor | Na ↓ + Krampfanfälle → Elektrolytstörung |
Sepsis (Blutvergiftung)/ infektiöse Enzephalopathie | Bewusstseinseintrübung (vermindertes Bewusstsein), Fieber, Tachykardie (Herzrasen), Hypotonie (niedriger Blutdruck) | CRP ↑, PCT ↑, Lactat ↑, Blutkulturen positiv | Fieber, Hypotonie, systemische Infektionszeichen | Somnolenz → Koma | PCT ↑ + Lactat ↑ + Fieber → Sepsis |
Meningitis (Hirnhautentzündung)/ Enzephalitis (Gehirnentzündung) | Bewusstseinsstörung (gestörtes Bewusstsein), Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteife | CRP ↑, PCT ↑, Liquor: Zellzahl ↑, Eiweiß ↑, Glucose ↓ | Meningismus (Nackensteifigkeit), Photophobie (Lichtscheu) | Sopor → Koma | Liquor: Zellzahl ↑ + Glucose ↓ + Fieber → Meningitis |
Subarachnoidalblutung (Blutung im Subarachnoidalraum) | Plötzliche Bewusstseinsstörung (gestörtes Bewusstsein), „Vernichtungskopfschmerz“ (plötzlicher stärkster Kopfschmerz) | BGA: Lactat ↑ möglich | Meningismus (Nackensteifigkeit), Vigilanzminderung (vermindertes Bewusstsein), CT-Befund | Sopor → Koma | plötzliche Bewusstlosigkeit + Kopfschmerz + CT-Befund → SAB |
Leberversagen/ hepatische Enzephalopathie (Gehirnfunktionsstörung durch Leberversagen) | Bewusstseinsstörung (gestörtes Bewusstsein), Flapping Tremor (Schlagendes Zittern), Ikterus (Gelbsucht) | Ammoniak ↑, Bilirubin ↑, ALT/AST ↑, INR ↑ | Ikterus (Gelbsucht), Foetor hepaticus (süßlicher Geruch der Atemluft) | Somnolenz → Koma | Ammoniak ↑ + Ikterus + Vigilanzminderung → hepatische Enzephalopathie |
Urämie (Nierenversagen) | Bewusstseinsstörung (gestörtes Bewusstsein), Übelkeit, Krampfanfälle | Harnstoff ↑, Kreatinin ↑, Cystatin C ↑ | Foetor uraemicus (typischer Uringeruch der Atemluft), Ödeme (Wassereinlagerungen) | Somnolenz → Sopor | Harnstoff ↑ + Kreatinin ↑ + Bewusstseinseintrübung → urämische Enzephalopathie |
Intoxikation (Vergiftung, z. B. Alkohol, Drogen, Medikamente) | Bewusstlosigkeit, Atemdepression (Atemschwäche), Miosis (Pupillenverengung bei Opiaten) | Ethanol ↑, Medikamentenspiegel ↑, Drogenscreening positiv | Pupillenveränderungen, Atemdepression (Atemschwäche) | Sopor → Koma | Ethanol ↑ + Atemdepression + Koma → Intoxikation |
Myokardinfarkt (Herzinfarkt) / kardiale Ursache | Bewusstlosigkeit, Thoraxschmerz (Brustschmerz), Dyspnoe (Atemnot) | hs-cTnT/hs-cTnI ↑, CK-MB ↑, LDH ↑, D-Dimere ↑ (bei Lungenembolie = Blutgerinnsel in der Lunge) | EKG-Veränderungen, Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen), Hypotonie (niedriger Blutdruck) | Sopor → Koma | Troponin ↑ + EKG-Veränderung + Synkope (Ohnmacht) → kardiale Ursache |
Hypoxische Enzephalopathie (Gehirnschädigung durch Sauerstoffmangel) | Bewusstseinsstörung (gestörtes Bewusstsein) nach Reanimation, Atemstillstand | BGA: pO₂ ↓, pCO₂ ↑, pH ↓ | Zyanose (Blaufärbung der Haut), Apnoe (Atemstillstand) | Koma | pO₂ ↓ + pH ↓ + Atemstillstand → hypoxische Enzephalopathie |
Literatur
- van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M: Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004;351:1849-1859 doi: 10.1056/NEJMoa040845
- Carpenter CR, Hussain AM, Ward MJ, Zipfel GJ, Fowler S, Pines JM, Sivilotti ML: Spontaneous subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis describing the diagnostic accuracy of history, physical examination, imaging, and lumbar puncture with an exploration of test thresholds. Acad Emerg Med 2016;23:963-1003