Spotting – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Ursache klären und behandeln: Intermenstruelles Spotting (Schmierblutung außerhalb der Menstruation) ist ein Blutungsmuster, keine eigenständige Diagnose. Schwangerschaftsbezogene, zervikale, infektiöse, strukturelle, endometriale und iatrogene Ursachen unterscheiden [LL4, 2].
• Beschwerden lindern: Bei relevantem Leidensdruck die Zahl der Blutungstage vermindern und ein von der Patientin akzeptiertes Blutungsmuster erreichen; einen Kontrazeptions- oder Kinderwunsch berücksichtigen [2, LL1].

Therapieempfehlungen

• Vor jeder empirischen Hormonbehandlung: Bei möglicher Schwangerschaft einen Schwangerschaftstest durchführen; Blutungszeitpunkt und -stärke, Kontrazeption und Einnahmefehler, Arzneimittelinteraktionen sowie postkoitale Blutungen (Blutungen nach dem Geschlechtsverkehr) erfassen. Bei anhaltendem oder neu aufgetretenem Spotting Spekulumuntersuchung (Untersuchung mit einem Scheidenspiegel) mit Beurteilung von Vulva, Vagina und Zervix, bedarfsweise Abklärung einer sexuell übertragbaren Infektion und transvaginale Sonographie. Bei persistierender intermenstrueller Blutung (anhaltender Blutung zwischen zwei Regelblutungen) und Verdacht auf intrauterine Pathologie Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung) und risikoadaptiert Endometriumbiopsie (Gewebeprobe aus der Gebärmutterschleimhaut) erwägen [LL4, 2, LL1, LL2].
• Geringes, selbstlimitierendes Spotting um die Ovulation: Nach unauffälliger Abklärung und fehlendem Leidensdruck genügt Beobachtung. Ein fester Östrogenplan vom 12. bis 16. Zyklustag ist keine evidenzbasierte Standardtherapie [1, 2].
• Funktionelle Zyklusunregelmäßigkeit mit Behandlungswunsch: Bei Kontrazeptionswunsch kommt nach Eignungsprüfung ein kombiniertes hormonales Kontrazeptivum infrage. Ohne Kontrazeptionswunsch kann bei begründetem Verdacht auf gestagenresponsive funktionelle Blutungen ein zeitlich begrenzter Versuch mit einem zyklischen Gestagen erwogen werden. Vorschmieren allein beweist keine Corpus-luteum-Insuffizienz (Gelbkörperschwäche); persistierende Beschwerden erneut diagnostisch beurteilen [1, 2, FI1, FI2, FI3].
• Spotting unter hormoneller Kontrazeption: Zunächst Anwendung, Schwangerschaft, Infektion und neue organische Ursachen prüfen. In den ersten Monaten kann sich die Blutung unter fortgesetzter Anwendung zurückbilden. Bei kontinuierlicher oder verlängerter Anwendung eines kombinierten Präparats ist nach mindestens 21 Tagen aktiver Hormonanwendung einmalig ein 3- bis 4-tägiges hormonfreies Intervall möglich; höchstens einmal im Monat. Bei Etonogestrel-Implantat sind kurze Behandlungsversuche möglich, deren Nutzen je nach Wirkstoff nach Therapieende unterschiedlich lange anhält. Ein Levonorgestrel-Intrauterinsystem verursacht anfangs häufig Spotting; für dessen isolierte Zwischenblutung ist keine verlässlich wirksame Arzneimittelintervention belegt [LL1].
• Strukturelle oder spezifische Ursachen: Bei Endometriumpolyp (Schleimhautwucherung in der Gebärmutter), submukösem Myom (gutartigem Muskelknoten unter der Gebärmutterschleimhaut), Zervixläsion (Veränderung am Gebärmutterhals), Endometriumhyperplasie (übermäßige Verdickung der Gebärmutterschleimhaut) oder Malignitätsverdacht richtet sich die Behandlung nach dem Befund; reine Zyklusmedikation ersetzt die Abklärung nicht. Bei Zervizitis (Entzündung des Gebärmutterhalses) oder Endometritis (Entzündung der Gebärmutterschleimhaut) gezielte antiinfektive Therapie nach entsprechender Diagnostik. Bei postmenopausaler Blutung (Blutung nach den Wechseljahren) keine empirische Behandlung als „Spotting“ [2, LL2].

Wirkstoffe nach Wirkstoffgruppen

Kombinierte Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva

• Wirkweise: Ovulationshemmung und Stabilisierung des endometrialen Blutungsmusters; die kurzfristige Zusatzgabe kann Blutungen unter einem Implantat vorübergehend verringern [LL1, FI1].
• Indikationen: Kontrazeption bei zugleich gewünschter Zykluskontrolle; befristeter Off-Label-Use bei störendem Spotting unter Etonogestrel-Implantat nach Ausschluss anderer Ursachen [LL1, FI1].
• Kontraindikationen: Unter anderem aktuelle oder frühere venöse Thromboembolie (Gefäßverschluss durch ein Blutgerinnsel in einer Vene), bekannte Thrombophilie (erhöhte Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln), Migräne mit Aura (Migräne mit vorübergehenden Seh- oder Gefühlsstörungen), relevante arterielle Gefäßerkrankung, aktuelles Mammakarzinom (Brustkrebs), schwere aktive Lebererkrankung und Schwangerschaft; ungeklärte Blutung zuerst abklären. Die vollständige präparatespezifische Prüfung umfasst auch Alter, Rauchen, Blutdruck und Wechselwirkungen [LL3, FI1].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Kopfschmerzen, Brustspannen, Stimmungsschwankungen und Durchbruchblutungen (ungeplante Blutungen während der Hormonanwendung); selten venöse oder arterielle Thromboembolien [FI1].

Zyklische Gestagene

• Wirkweise: Gestagene bewirken eine sekretorische Umwandlung und zyklische Abstoßung des Endometriums; der Effekt hängt von Ursache und vorhandenem endogenem Östrogeneinfluss ab [1, FI2, FI3].
• Indikationen: Abgeklärte funktionelle Zyklusunregelmäßigkeiten bei geeignetem klinischem Befund und fehlendem Kontrazeptionsbedarf. Die Diagnose einer „Lutealinsuffizienz“ darf nicht allein aus prämenstruellem Spotting gestellt werden [2, FI2, FI3].
• Kontraindikationen: Ungeklärte genitale Blutung, hormonabhängige Tumorerkrankung oder relevante Lebererkrankung entsprechend der jeweiligen Fachinformation; für Chlormadinon zusätzlich Meningeom in Gegenwart oder Anamnese. Präparatebezogene thromboembolische Gegenanzeigen beachten [FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Blutungsunregelmäßigkeiten, Kopfschmerzen, Übelkeit, Brustbeschwerden und Stimmungsschwankungen; bei Chlormadinon ist das Meningeomrisiko besonders bei hoher kumulativer Dosis und langer Anwendung zu beachten [FI2, FI3].

Nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Hemmung der Prostaglandinsynthese und damit mögliche Verminderung kontrazeptionsassoziierter Blutungen [LL1].
• Indikationen: Befristeter Versuch bei belastendem Spotting unter Kupfer-Intrauterinpessar nach Ausschluss anderer Ursachen [LL1].
• Kontraindikationen: Unter anderem aktive gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) oder Blutungen, schwere Niereninsuffizienz (stark eingeschränkte Nierenfunktion), relevante Gerinnungsprobleme, NSAR-Überempfindlichkeit und drittes Schwangerschaftstrimenon; Interaktionen mit Antikoagulanzien beachten [FI4].
• Nebenwirkungen: Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), gastrointestinale Ulzeration oder Blutung, Nierenfunktionsstörung und Flüssigkeitsretention; Risiko mit Dosis und Dauer steigend [FI4].

Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren

• Wirkweise: Gewebespezifische Modulation von Östrogenrezeptoren; Einfluss auf endometriale Angiogenese und Proliferation als möglicher Mechanismus bei Implantatblutungen [LL1].
• Indikationen: Im Einzelfall störendes Spotting unter Etonogestrel-Implantat nach Aufklärung über Off-Label-Use und alternative Vorgehensweisen [3, LL1].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft und Überempfindlichkeit; bei Thromboseanamnese (früherer Gefäßverschluss durch ein Blutgerinnsel) oder erhöhtem Thromboembolierisiko besonders zurückhaltend, weitere Gegenanzeigen und Wechselwirkungen der Fachinformation prüfen [FI5].
• Nebenwirkungen: Hitzewallungen, Übelkeit und vaginale Blutungsstörungen; thromboembolische Ereignisse sind als relevante Arzneimittelrisiken beschrieben [FI5].

Beachte

• Keine pauschalen Östrogengaben nach Zyklustag: Die im Ausgangstext genannten Regime für Mittel-, Vor- oder Nachschmieren sowie vaginales Östradiol zur „Zyklusnormalisierung“ sind keine ausreichend belegte Standardtherapie. Lokale vaginale Östrogene behandeln gegebenenfalls eine diagnostizierte genitourinäre Atrophie (Rückbildung der Schleimhäute im Genital- und Harnbereich), nicht ein ungeklärtes uterines Spotting. Bei erhaltenem Uterus kann eine längerfristige systemische Östrogenmonotherapie eine Endometriumhyperplasie begünstigen [1, 2].
• Keine Gestagenmonopille als Standard zur Spottingbehandlung: Desogestrel oder Levonorgestrel zur Kontrazeption können selbst unregelmäßige Blutungen auslösen; Dienogest ist nicht automatisch eine geeignete zyklische Kurztherapie [LL1].
• Kontrolle: Bei Fortbestehen, Zunahme oder neuem Auftreten der Blutung trotz Therapie erneute ursachenorientierte Abklärung; Behandlung nicht allein wegen einer vermuteten hormonellen Zyklusphase fortsetzen [2, LL2].

Red Flags (Warnzeichen) beim Spotting

• Dringliche Abklärung: Positive oder mögliche Schwangerschaft mit Blutung und Unterbauchschmerz, Kreislaufinstabilität (instabiler Kreislauf), Synkope (Ohnmacht), starke akute Blutung oder Fieber mit ausgeprägten Beckenschmerzen [2].
• Zeitnahe gynäkologische Abklärung: Wiederholtes postkoitales Spotting, persistierende intermenstruelle Blutung, Blutung nach der Menopause oder zusätzliche Risikofaktoren für eine Endometriumpathologie [2, LL2].

Abkürzungsverzeichnis

• FI: Fachinformation.
• FIGO: Internationale Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe.
• LL: Leitlinie.
• mg: Milligramm.
• MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report.
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence.
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika.
• µg: Mikrogramm.

Literatur

1. Göretzlehner G, Lauritzen C, Römer T, Rossmanith W.: Praktische Hormontherapie in der Gynäkologie. 6. Aufl. Berlin: De Gruyter; 2011.
2. Jain V, Munro MG, Critchley HOD.: Contemporary evaluation of women and girls with abnormal uterine bleeding: FIGO Systems 1 and 2. Int J Gynaecol Obstet. 2023;162(Suppl 2):29-42. doi: 10.1002/ijgo.14946
3. Simmons KB, Edelman AB, Fu R, Jensen JT.: Tamoxifen for the treatment of breakthrough bleeding with the etonogestrel implant: a randomized controlled trial. Contraception. 2017;95(2):198-204. doi: 10.1016/j.contraception.2016.10.001

Leitlinien

1. Centers for Disease Control and Prevention.: U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024;73(3):1-77. doi: 10.15585/mmwr.rr7303a1; Appendix E: Management of Bleeding Irregularities While Using Contraception [LL1].
2. National Institute for Health and Care Excellence.: Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE guideline NG88. 2018, zuletzt geändert Juli 2026. Recommendations. Die Leitlinie behandelt primär starke Menstruationsblutungen; die zitierten Abklärungsempfehlungen beziehen sich auf begleitende persistierende intermenstruelle Blutungen [LL2].
3. Centers for Disease Control and Prevention.: U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024;73(4):1-126. doi: 10.15585/mmwr.rr7304a1; Appendix D: Classifications for Combined Hormonal Contraceptives [LL3].
4. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi: 10.1002/ijgo.12666 [LL4].

Fachinformationen

1. Levonance 30 0,03 mg/0,15 mg Filmtabletten (Ethinylestradiol/Levonorgestrel). Fachinformation, Stand April 2026. Fachinformation [FI1].
2. Chlormadinon 2 mg fem JENAPHARM Tabletten (Chlormadinonacetat). Fachinformation. Fachinformation [FI2].
3. Duphaston 10 mg (Dydrogesteron). Fachinformation. Fachinformation [FI3].
4. Ibu-ratiopharm 400 mg akut Schmerztabletten (Ibuprofen). Fachinformation, Stand Juni 2026. Fachinformation [FI4].
5. Tamoxifen-ratiopharm 20 mg Tabletten (Tamoxifen). Fachinformation, Stand April 2026. Fachinformation [FI5].