Hypermenorrhoe – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Reduktion des menstruellen Blutverlusts und Verbesserung der Lebensqualität sowie Vermeidung beziehungsweise Behandlung einer Eisenmangelanämie (Blutarmut durch Eisenmangel); bei Myomen (gutartigen Muskelknoten der Gebärmutter) gegebenenfalls Überbrückung bis zu einer definitiven Therapie und präoperative Volumenreduktion [LL1, FI1, FI6].

Therapieempfehlungen

• Vor der Therapie die Blutungsursache einordnen: Hypermenorrhoe (zu starke Regelblutung) bezeichnet eine zu starke Menstruationsblutung; bei zusätzlicher Blutung außerhalb des regelmäßigen Zyklus liegt ein anderes Blutungsmuster vor. Schwangerschaft ausschließen; Blutungsmuster, Kreislaufstatus, Blutbild und Hinweise auf Eisenmangel erfassen. Bei persistierenden Zwischenblutungen, Risikofaktoren für eine Endometriumpathologie (Erkrankung der Gebärmutterschleimhaut) oder Therapieversagen gezielt abklären; bei Myomverdacht Größe, Lage und Verformung des Cavum uteri (Gebärmutterhöhle) berücksichtigen. Eine hämodynamisch relevante akute Blutung (akute Blutung mit Auswirkungen auf den Kreislauf) erfordert eine sofortige Akutversorgung [1, LL1].
• Ohne relevante Cavumverformung: Bei fehlender struktureller Ursache, Myomen unter 3 cm ohne Cavumverformung oder Adenomyose (Einlagerung von Gebärmutterschleimhautgewebe in die Gebärmuttermuskulatur) kann ein 52-mg-Levonorgestrel-Intrauterinsystem als erste längerfristige Option angeboten werden. Bei Ablehnung oder Ungeeignetheit kommen Tranexamsäure, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), kombinierte hormonelle Kontrazeptiva oder zyklische orale Gestagene in Betracht. Kontrazeptionswunsch, Fertilitätsplanung und Kontraindikationen bestimmen die Auswahl [LL1, FI1, FI3, FI4].
• Symptomatische Behandlung während der Menstruation: Tranexamsäure vermindert den Blutverlust in Studien typischerweise um etwa 40 bis 50 %. NSAR sind besonders bei gleichzeitiger Dysmenorrhoe (schmerzhafter Regelblutung) eine Alternative, aber im Mittel weniger wirksam als Tranexamsäure; bei Gerinnungsstörungen oder relevantem gastrointestinalem, renalem beziehungsweise kardiovaskulärem Risiko (Risiko für Magen-Darm-Trakt, Nieren beziehungsweise Herz und Gefäße) sind sie ungeeignet [2, 3, LL1, FI1].
• Myomassoziierte Hypermenorrhoe: Bei größeren, submukösen (unter der Gebärmutterschleimhaut gelegenen) oder cavumverformenden Myomen die operative beziehungsweise interventionelle Behandlung individuell prüfen; Medikamente können Blutung und Anämie (Blutarmut) vor der definitiven Therapie kontrollieren. Für mäßige bis starke Myomsymptome sind die oralen GnRH-Rezeptor-Antagonisten Relugolix in Fixkombination und Linzagolix mit dosisabhängiger Add-back-Therapie verfügbar. Leuprorelin kommt befristet zur präoperativen Volumenreduktion infrage [LL1, 4, 5, FI6, FI7, FI8].
• Ulipristalacetat 5 mg: Keine aktuelle Therapieoption für Uterusmyome in der EU: Die EU-Zulassung von Esmya wurde am 18. Juli 2024 zurückgenommen. Die im Ausgangsartikel genannten Anwendungsschemata und vorläufigen Hinweise von 2020/2021 sind überholt; Hintergrund sind Fälle schwerer Leberschädigung. Die 30-mg-Einmalgabe zur Notfallkontrazeption ist davon zu unterscheiden [SI1, SI2, SI3].
• Weitere Therapie: Bei ausbleibender Besserung, relevanter Anämie, Verdacht auf Malignität (Bösartigkeit) oder erheblicher Beeinträchtigung die Indikation zu hysteroskopischer Myomentfernung, Endometriumablation, Myomektomie, Embolisation oder Hysterektomie nach Befund und Fertilitätswunsch prüfen [LL1].

Antifibrinolytika

• Wirkweise: Hemmt die Bindung von Plasminogen an Fibrin und damit die Fibrinolyse (Auflösung von Blutgerinnseln); wirkt symptomatisch, ohne die Blutungsursache zu beseitigen [FI1].
• Indikationen: Zyklisch auftretende Hypermenorrhoe, auch zur Überbrückung bis zur ursächlichen Therapie; mittlere Blutungsreduktion etwa 40 bis 50 % in den untersuchten Kollektiven [2, LL1, FI1].
• Kontraindikationen: Akute oder frühere venöse beziehungsweise arterielle Thrombose (Gefäßverschluss durch ein Blutgerinnsel), schwere Nierenfunktionsstörung, Krampfanfälle in der Anamnese, Störungen des Farbensehens, disseminierte intravasale Gerinnung (krankhafte Aktivierung der Blutgerinnung in zahlreichen Gefäßen mit Verbrauch von Gerinnungsfaktoren) ohne vorherrschende Hyperfibrinolyse (übermäßigem Abbau von Blutgerinnseln) und massive Blutung aus dem oberen Harntrakt; Schwangerschaft nach Fachinformation gesondert beachten [FI1].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schwindel und gastrointestinale Beschwerden; selten Sehstörungen oder thromboembolische Ereignisse (Gefäßverschlüsse durch verschleppte Blutgerinnsel), bei Fehlanwendung beziehungsweise hohen Dosen Krampfanfälle. Die Studien zur Hypermenorrhoe sind für seltene Thrombosen nicht ausreichend aussagekräftig [2, FI1].

Nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Cyclooxygenasehemmung vermindert endometriale Prostaglandine und kann den menstruellen Blutverlust reduzieren [3].
• Indikationen: Alternative bei regelmäßiger Hypermenorrhoe, insbesondere bei Dysmenorrhoe; Tranexamsäure und das 52-mg-Levonorgestrel-System sind bezüglich der Blutungsreduktion meist wirksamer [2, 3, LL1].
• Kontraindikationen: Aktives peptisches Ulkus (Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür) oder gastrointestinale Blutung, schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung, schwere Herzinsuffizienz (Herzschwäche), NSAR-Überempfindlichkeit und drittes Schwangerschaftstrimenon; bei Verdacht auf eine Blutungsstörung oder unter Antikoagulation zurückhaltend [FI2].
• Nebenwirkungen: Dyspepsie (Beschwerden wie Völlegefühl, Übelkeit oder Schmerzen im Oberbauch), Ulkus und gastrointestinale Blutung, akute Nierenschädigung, Flüssigkeitsretention (Flüssigkeitseinlagerung im Körper) und Blutdruckanstieg; dosis- und risikofaktorabhängige kardiovaskuläre Ereignisse [FI2].

Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinsystem

• Wirkweise: Lokale Gestagenwirkung führt zur Endometriumatrophie (Rückbildung der Gebärmutterschleimhaut) und verringert so die Blutung; zugleich kontrazeptiv [FI3].
• Indikationen: Längerfristige Behandlung der Hypermenorrhoe bei geeigneter Cavumkonfiguration, insbesondere wenn eine zuverlässige Kontrazeption gewünscht wird [LL1, FI3].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, ungeklärte irreguläre uterine Blutung, aktive Becken- oder Genitalinfektion, gestagensensitiver Tumor (auf Gestagene ansprechende Geschwulst), relevante Cavumverformung, akute Lebererkrankung oder Lebertumor [FI3].
• Nebenwirkungen: Anfängliche Schmier- und Zwischenblutungen, später Oligomenorrhoe (zu seltene Regelblutung) oder Amenorrhoe (Ausbleiben der Regelblutung); Kopfschmerzen, Akne (Hauterkrankung mit Mitessern und entzündlichen Pickeln) oder Brustspannen; selten Expulsion (Ausstoßung des Intrauterinsystems), Infektion und Uterusperforation (Durchstoßen der Gebärmutterwand) bei Einlage [FI3].

Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva

• Wirkweise: Ovulationshemmung und Stabilisierung beziehungsweise Suppression des Endometriums reduzieren zyklische Blutungen [FI4].
• Indikationen: Starke Menstruationsblutung und gleichzeitiger Kontrazeptionswunsch; für Estradiolvalerat/Dienogest ist die Indikation auf Blutungen ohne organische Ursache begrenzt [LL1, FI4].
• Kontraindikationen: Unter anderem bestehende oder frühere Thromboembolie, bekannte Thrombophilie (erhöhte Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln), Migräne mit Aura (anfallsartige Kopfschmerzerkrankung mit vorübergehenden neurologischen Beschwerden wie Sehstörungen), relevante kardiovaskuläre Risiken, bestimmte Lebererkrankungen, hormonabhängige Malignome (bösartige Tumoren, deren Wachstum durch Hormone beeinflusst wird), Schwangerschaft und ungeklärte Blutung. Das individuelle Thromboserisiko und die jeweilige Fachinformation sind maßgeblich [FI4].
• Nebenwirkungen: Zwischenblutungen, Übelkeit, Kopfschmerzen und Mastodynie (Brustschmerzen); selten venöse oder arterielle Thromboembolien [FI4].

Orale Gestagene

• Wirkweise: Gestagene sekretorisch transformieren und stabilisieren das Endometrium; bei geeigneten Schemata kann die Blutung kontrolliert werden [FI5].
• Indikationen: Vor allem dysfunktionelle, anovulatorische oder unregelmäßige Blutungen nach Ausschluss einer behandlungsbedürftigen organischen Ursache [LL1, FI5].
• Kontraindikationen: Ungeklärte genitale Blutung, Meningeom (meist gutartiger Tumor der Hirn- oder Rückenmarkshäute) oder Meningeom in der Anamnese, Mammakarzinom (Brustkrebs), thromboembolische Erkrankung, relevante Lebererkrankung und Schwangerschaft [FI5].
• Nebenwirkungen: Zwischenblutungen, Brustspannen, Kopfschmerzen und Stimmungssymptome; bei langfristiger beziehungsweise höher dosierter Anwendung von Chlormadinonacetat erhöhtes Meningeomrisiko [FI5].

GnRH-Rezeptor-Antagonisten bei Uterusmyomen

• Wirkweise: Kompetitive Blockade hypophysärer GnRH-Rezeptoren senkt FSH und LH sowie die ovarielle Estradiol- und Progesteronproduktion. Estradiol/Gestagen als Add-back-Therapie mindern Symptome des Östrogenmangels und Knochendichteverlust [FI6, FI7].
• Indikationen: Mäßige bis starke Symptome von Uterusmyomen einschließlich myomassoziierter Hypermenorrhoe nach gesicherter Diagnose; keine allgemeine Therapie ungeklärter starker Blutungen [4, 5, FI6, FI7].
• Kontraindikationen: Für die Relugolix-Fixkombination unter anderem Thromboembolie, Thrombophilie, bekannte Osteoporose (Knochenschwund), Migräne mit Aura, hormonabhängige Malignome, relevante Lebererkrankung, Schwangerschaft, ungeklärte Genitalblutung und gleichzeitige hormonelle Kontrazeption; für Linzagolix und seine gegebenenfalls erforderliche Add-back-Therapie die jeweiligen Gegenanzeigen separat prüfen [FI6, FI7].
• Nebenwirkungen: Hitzewallungen, Kopfschmerzen, Blutungsunregelmäßigkeiten und mögliche Abnahme der Knochendichte, insbesondere bei stärkerer Östrogensuppression ohne Add-back-Therapie; bei estrogenhaltiger Kombination weitere hormonbezogene Risiken [4, 5, FI6, FI7].

GnRH-Agonisten zur präoperativen Myombehandlung

• Wirkweise: Nach initialer Stimulation führt die kontinuierliche GnRH-Agonisten-Wirkung zur Desensibilisierung hypophysärer Rezeptoren und zum Abfall der ovariellen Hormonproduktion [FI8].
• Indikationen: Befristete präoperative Behandlung symptomatischer Myome zur Volumenreduktion, gegebenenfalls mit Kontrolle myombedingter Blutung [FI8].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit und Überempfindlichkeit gegen Leuprorelin beziehungsweise GnRH-Analoga; vor Therapiebeginn Schwangerschaft ausschließen [FI8].
• Nebenwirkungen: Initial möglicherweise vorübergehende Symptomzunahme, Hitzewallungen, vaginale Trockenheit, Stimmungssymptome und Knochendichteverlust bei anhaltender Hypoöstrogenämie (zu niedrigem Östrogenspiegel im Blut) [FI8].

Weitere Hinweise

• Eisenmangel und Anämie: Blutbild bei jeder Hypermenorrhoe bestimmen; bei nachgewiesenem Eisenmangel gezielt substituieren und die Blutungsursache gleichzeitig behandeln. Die gesonderten Artikel zu Supplementen bleiben unberührt [LL1].
• Grenzen älterer Dosistabellen: Depot-Gestagene, Implantate, 13,5-mg-Levonorgestrel-Systeme sowie beliebige Vaginalringe oder Pflaster sind keine austauschbaren, für Hypermenorrhoe zugelassenen Standardschemata. Eine routinemäßige Kombination eines hormonellen Kontrazeptivums mit einem zusätzlichen Gestagen ist nicht pauschal zu empfehlen [LL1, FI3, FI4].

Red Flags (Warnzeichen) bei Hypermenorrhoe

• Sofortige Abklärung: Kreislaufinstabilität, Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit), ausgeprägte Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), anhaltend sehr starke Blutung, positive Schwangerschaft oder Verdacht auf extrauterine Schwangerschaft (Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter) [LL1].
• Zeitnahe Abklärung: Persistierende Zwischenblutung, neue Blutungsstörung in der Perimenopause (Zeit um die letzte Regelblutung), suspekter Endometriumbefund (verdächtiger Befund der Gebärmutterschleimhaut), relevante Anämie oder ausbleibende Wirkung einer adäquaten Behandlung [LL1].

Abkürzungsverzeichnis

• BfArM: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte.
• doi: Digital Object Identifier; dauerhafte Kennung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung.
• EMA: European Medicines Agency; Europäische Arzneimittel-Agentur.
• EU: Europäische Union.
• FI: Fachinformation.
• FSH: Follikelstimulierendes Hormon.
• GnRH: Gonadotropin-Releasing-Hormon.
• LH: Luteinisierendes Hormon.
• LL: Leitlinie.
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence.
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika.
• SI: Arzneimittelsicherheitsinformation.

Literatur

1. Göretzlehner G, Römer T, Göretzlehner U: Blutungsstörungen: Neugeborenenperiode bis Postmenopause. Berlin: De Gruyter; 2010. doi: 10.1515/9783110213768. Historische Monographie zur Einordnung, nicht Grundlage aktueller Zulassungsangaben.
2. Bryant-Smith AC, Lethaby A, Farquhar C, Hickey M: Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2018;4:CD000249. doi: 10.1002/14651858.CD000249.pub2.
3. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9:CD000400. doi: 10.1002/14651858.CD000400.pub4.
4. Al-Hendy A, Lukes AS, Poindexter AN 3rd et al.: Treatment of Uterine Fibroid Symptoms with Relugolix Combination Therapy. N Engl J Med. 2021;384:630-642. doi: 10.1056/NEJMoa2008283.
5. Donnez J, Taylor HS, Stewart EA et al.: Linzagolix with and without hormonal add-back therapy for the treatment of symptomatic uterine fibroids: two randomised, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet. 2022;400:896-907. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01475-1.

Leitlinien

1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE guideline NG88. Veröffentlicht März 2018; aktualisiert Juli 2026. Leitlinienseite; Empfehlungen. Die dort noch enthaltene Ulipristalempfehlung ist wegen der zurückgenommenen EU-Zulassung nicht auf Deutschland übertragbar [LL1].

Fachinformationen

1. Fachinformation Cyklokapron 500 mg Filmtabletten (Tranexamsäure). Fachinformation [FI1].
2. Fachinformation Aktren Forte (Ibuprofen). Fachinformation [FI2].
3. Fachinformation Mirena 52 mg, Intrauterinpessar mit Hormonabgabe (Levonorgestrel). Stand Juli 2026. Fachinformation [FI3].
4. Fachinformation Qlaira Filmtabletten (Estradiolvalerat/Dienogest). Stand Oktober 2025. Fachinformation [FI4].
5. Fachinformation Chlormadinon 2 mg fem JENAPHARM Tabletten. Stand Oktober 2025. Fachinformation [FI5].
6. Fachinformation Ryeqo 40 mg/1 mg/0,5 mg Filmtabletten (Relugolix/Estradiol/Norethisteronacetat). Stand Juni 2026. Fachinformation [FI6].
7. EMA: Yselty, product information (Linzagolix). Fachinformation [FI7].
8. Fachinformation Enantone-Gyn Monats-Depot 3,75 mg (Leuprorelinacetat). Fachinformation [FI8].

Arzneimittelsicherheit

1. BfArM: Esmya (Ulipristalacetat): Risikobewertungsverfahren wegen Leberschäden. Risikoinformation. Historischer Hintergrund [SI1].
2. BfArM: Rote-Hand-Brief zu Ulipristalacetat 5 mg: Risiko für Leberschädigungen. 1. Februar 2021. Rote-Hand-Brief. Historischer Hintergrund [SI2].
3. European Medicines Agency: Public statement on the withdrawal of the marketing authorisation for Esmya in the European Union. 2024. EMA-Mitteilung [SI3].