Ernährungstherapie bei sekundären Immundefekten

Sekundäre Immundefekte sind erworbene Störungen des Immunsystems, die infolge äußerer oder innerer Einflüsse entstehen und nicht genetisch bedingt sind. Sie zählen zu den häufigsten Formen von Immundefiziten und betreffen vor allem Patienten mit chronischen Erkrankungen oder unter belastenden medizinischen Therapien.

Abzugrenzen sind sie von primären Immundefekten. Diese sind angeboren und beruhen auf genetischen Defekten des Immunsystems. In solchen Fällen ist die Immunfunktion strukturell und dauerhaft beeinträchtigt, sodass eine Ernährungstherapie die zugrunde liegende Ursache nicht beheben kann.

Bei sekundären Immundefekten hingegen ist das Immunsystem grundsätzlich intakt, jedoch in seiner Funktion eingeschränkt. Genau hier setzt die Ernährungstherapie an: Durch eine gezielte Versorgung mit Energie, Proteinen (Eiweiß) und Mikronährstoffen (Vitalstoffen) kann die Immunfunktion stabilisiert und in vielen Fällen deutlich verbessert werden.

Typische Ursachen sind:

• Mangelernährung (Protein-Energie-Malnutrition)
• Untergewicht (BMI < 18,5) – führt zu einer reduzierten Immunabwehr durch Energie- und Nährstoffmangel
• Übergewicht (BMI ≥ 25) – kann die zelluläre Immunantwort beeinträchtigen und ist häufig mit chronischen Entzündungsprozessen verbunden
• Malignome (z. B. hämatologische Erkrankungen wie Leukämien oder Lymphome)
• Chronische Infektionen (z. B. HIV)
• Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus)
• Medikamente (z. B. Chemotherapie, Corticosteroide, Immunsuppressiva)

Insbesondere die Mangelernährung spielt eine zentrale Rolle, da sie sowohl Ursache als auch Folge eines sekundären Immundefekts sein kann. Bereits moderate Defizite an Energie, Proteinen oder Mikronährstoffen führen zu einer messbaren Beeinträchtigung der angeborenen und adaptiven Immunabwehr [1].

Die Ernährungstherapie ist daher nicht nur eine unterstützende Maßnahme, sondern ein integraler Bestandteil der Behandlung. Sie zielt darauf ab, die Immunfunktion zu stabilisieren, körperliche Abbauprozesse (katabole Stoffwechsellagen) zu durchbrechen und die Infektanfälligkeit nachhaltig zu reduzieren.

Wissenschaftliche Grundlagen

Seit Langem ist bekannt, dass unterernährte Populationen eine deutlich erhöhte Infektanfälligkeit und Mortalität (Sterblichkeit) aufweisen. Moderne wissenschaftliche Untersuchungen haben diese Zusammenhänge nicht nur bestätigt, sondern auch die zugrunde liegenden Mechanismen genauer aufgeklärt.

Medizinisch basiert die Ernährungstherapie auf der Erkenntnis, dass das Immunsystem ein hochdynamisches, energieabhängiges System ist. Immunzellen wie T-Lymphozyten, B-Zellen und Makrophagen (Fresszellen des Immunsystems) benötigen eine kontinuierliche Versorgung mit Aminosäuren, Fettsäuren, Vitaminen und Spurenelementen. Ein Defizit führt zu einer reduzierten Zellproliferation (Zellvermehrung), eingeschränkter Antikörperproduktion und gestörter Zytokinregulation (Steuerung von Entzündungs- und Abwehrsignalen) [1, 2].

Zusätzlich spielt die chronische Inflammation (anhaltende Entzündungsprozesse im Körper, z. B. bei Tumorerkrankungen oder chronischen Infektionen) eine zentrale Rolle. Diese führt zu einer katabolen Stoffwechsellage mit erhöhtem Energieverbrauch und Proteinabbau, wodurch sich der Ernährungszustand weiter verschlechtert – ein Teufelskreis [3].

Zentrale Annahmen der Ernährungstherapie sind daher: Ernährung ist ein modulierbarer Faktor der Immunfunktion, Mangelernährung verschlechtert klinische Outcomes signifikant, und eine gezielte Nährstoffzufuhr kann sowohl immunologische als auch klinische Parameter verbessern.

Zielsetzung der Ernährungstherapie

Im Vordergrund steht die Korrektur eines bestehenden oder drohenden Nährstoffmangels sowie die Unterstützung immunologischer Prozesse.

Primäre therapeutische Zielparameter sind:

• Stabilisierung des Körpergewichts
• Verbesserung von Serumproteinen (z. B. Albumin) – Serumproteine sind Eiweiße im Blut, die wichtige Funktionen haben. Unter anderem sind sie wichtig für den Transport von Nährstoffen, den Flüssigkeitshaushalt und das Immunsystem. Albumin ist dabei das wichtigste dieser Eiweiße. Ein niedriger Albuminwert kann ein Hinweis auf Mangelernährung, Entzündung oder eine schwere Erkrankung sein.
• Reduktion von Entzündungsparametern
• Verringerung der Infektfrequenz

Sekundäre Ziele umfassen eine bessere Lebensqualität, eine höhere Belastbarkeit und eine Reduktion von Krankenhausaufenthalten.

Die Leitlinienlogik folgt einem klaren Schema: Bei Vorliegen eines sekundären Immundefekts erfolgt eine frühzeitige Ernährungsintervention mit ausreichender Energie- und Proteinzufuhr sowie gezielter Mikronährstoff-Supplementierung. Das Monitoring umfasst Gewicht, Laborparameter und klinische Verläufe. Risiken bestehen insbesondere in einer Unterversorgung, aber auch in einer unkontrollierten Supplementierung [2, 3].

Kurzfristig soll eine Stabilisierung des Stoffwechsels erreicht werden, langfristig eine Reduktion von Morbidität (Krankheitsanfälligkeit) und Mortalität (Sterblichkeit).

Grundprinzipien

Die Ernährungstherapie basiert auf wenigen, aber entscheidenden Prinzipien. Zentrale Voraussetzung ist eine bedarfsdeckende Energiezufuhr, da ein Energiemangel unmittelbar zu einer Einschränkung der Immunfunktion führt.

Parallel dazu ist eine erhöhte Proteinzufuhr notwendig, da Aminosäuren essentiell für die Synthese von Immunzellen und Antikörpern sind.

Die Mahlzeitenstruktur sollte regelmäßig sein, idealerweise mit drei Hauptmahlzeiten und zusätzlichen Zwischenmahlzeiten, um eine kontinuierliche Nährstoffversorgung sicherzustellen. Bei reduziertem Appetit oder erhöhter Belastung sind kleine, häufige Mahlzeiten sinnvoll.

Ein weiterer zentraler Aspekt ist die Qualität der Ernährung. Eine entzündungsmodulierende Ernährungsweise mit einem hohen Anteil an pflanzlichen Lebensmitteln, ungesättigten Fettsäuren und antioxidativen Mikronährstoffen unterstützt die Immunfunktion zusätzlich. Gleichzeitig sollten stark verarbeitete Lebensmittel reduziert werden.

Ein nicht zu vernachlässigender Aspekt ist zudem die strikte Einhaltung hygienischer Standards bei der Lebensmittelzubereitung und -lagerung, um das Risiko lebensmittelbedingter Infektionen zu minimieren. Dies ist insbesondere bei stark immunsupprimierten Patienten von entscheidender Bedeutung.

Angestrebte Wirkmechanismen

Die Wirkung der Ernährungstherapie beruht auf mehreren ineinandergreifenden Mechanismen. Eine ausreichende Proteinversorgung verbessert die Proliferation (Vermehrung) von Immunzellen und die Bildung von Antikörpern. Mikronährstoffe wie Zink und Selen sind essentiell für die Funktion von Enzymen und Transkriptionsfaktoren im Immunsystem, während Vitamin D eine zentrale Rolle in der Regulation der angeborenen und adaptiven Immunantwort spielt [1, 4].

Omega-3-Fettsäuren wirken entzündungsmodulierend, indem sie die Bildung proinflammatorischer (entzündungsfördernder) Eicosanoide reduzieren. Dabei handelt es sich um Botenstoffe, die Entzündungen im Körper verstärken können. Gleichzeitig fördern Omega-3-Fettsäuren die Bildung sogenannter spezialisierter pro-resolvierender Mediatoren (entzündungsauflösende Botenstoffe). Diese tragen aktiv dazu bei, Entzündungen zu beenden und die Heilung einzuleiten. Auf diese Weise kann eine überschießende oder chronische Entzündungsreaktion abgeschwächt werden.

Ein weiterer wichtiger Mechanismus ist die Stabilisierung der epithelialen Barrieren, insbesondere im Darm. Diese Barriere besteht aus einer Schutzschicht von Zellen, die den Darm nach innen abdichtet. Ist sie intakt, verhindert sie die Translokation von Pathogenen (das Übertreten von Krankheitserregern aus dem Darm in den Blutkreislauf). Dadurch wird das Immunsystem entlastet und die Infektanfälligkeit reduziert. Ballaststoffe sowie eine gesunde Mikrobiota (Darmflora) tragen wesentlich dazu bei, diese Schutzfunktion aufrechtzuerhalten.

Zielgruppen und Ausschlusskriterien

Diese Ernährungstherapie richtet sich an Patienten mit erworbenen Immundefiziten unterschiedlicher Genese.

Geeignete Zielgruppen

• Patienten mit Tumorerkrankungen
• Chronisch Kranke (z. B. Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz (Nierenschwäche))
• Ältere Menschen
• Patienten unter immunsuppressiver Therapie

Eingeschränkte Eignung

• Schwere Malabsorption
• Akute intensivmedizinische Situationen

Indikationsbezogene Eignung

• Mangelernährung
• Infektanfälligkeit
• Katabole Stoffwechsellage

Durchführung und Ablauf der Ernährungstherapie

Die Durchführung beginnt mit einer strukturierten Ernährungsanamnese, ergänzt durch eine klinische und laborchemische Bewertung des Ernährungszustands. Dabei werden insbesondere Gewichtsverlauf, Muskelmasse, Appetit, Nahrungsaufnahme sowie relevante Laborparameter (z. B. Albumin, C-reaktives Protein (CRP), Mikronährstoffe) erfasst. Parallel dazu erfolgt eine Schulung hinsichtlich hygienischer Maßnahmen im Umgang mit Lebensmitteln, da diese einen zentralen Bestandteil der Therapie darstellen.

Auf dieser Basis erfolgt die Festlegung des individuellen Bedarfs. Als orientierende Richtwerte gelten:

• Energiezufuhr: ca. 25-30 kcal/kg Körpergewicht pro Tag (bei ausgeprägter Entzündung oder Katabolismus ggf. bis 30-35 kcal/kg KG)
• Proteinzufuhr: ca. 1,2-1,5 g/kg Körpergewicht pro Tag (bei schwerer kataboler Stoffwechsellage bis zu 1,5-2,0 g/kg KG, sofern keine Kontraindikationen (Gegenanzeigen) wie schwere Niereninsuffizienz bestehen)

Ein häufiger Fehler zu Beginn ist die Unterschätzung dieses erhöhten Energie- und Proteinbedarfs, insbesondere bei entzündlichen oder tumorassoziierten Erkrankungen. Ebenso problematisch ist eine zu einseitige Ernährung, die zwar kalorisch ausreichend erscheint, aber nicht alle essentiellen Nährstoffe liefert.

Die Umsetzung erfolgt schrittweise: Zunächst wird die Energiezufuhr an den Bedarf angepasst, gefolgt von einer gezielten Erhöhung der Proteinzufuhr, beispielsweise durch eiweißreiche Lebensmittel oder Supplemente. Parallel dazu erfolgt die Optimierung der Mikronährstoffversorgung. Bei Bedarf kommen orale Nahrungssupplemente (Trinknahrung) zum Einsatz, um Defizite gezielt auszugleichen. In fortgeschrittenen Fällen kann eine enterale (Sondenernährung) oder parenterale Ernährung (Nährstoffe werden direkt über einen Zugang in die Blutbahn (Infusion) verabreicht, unter Umgehung des Magen-Darm-Trakts) notwendig werden.

Die Therapie ist in der Regel langfristig angelegt und sollte regelmäßig kontrolliert und angepasst werden. Die Verlaufsbeurteilung umfasst Körpergewicht, Muskelmasse, klinische Belastbarkeit sowie Laborparameter. Die Umsetzung kann ambulant erfolgen, erfordert jedoch häufig eine interdisziplinäre Betreuung, insbesondere bei komplexen Grunderkrankungen.

Empfohlene Lebensmittel

Die Ernährung sollte nährstoffreich, ausgewogen und möglichst frisch sein. Ziel ist es, den Körper optimal mit Energie, Proteinen und Mikronährstoffen zu versorgen, um das Immunsystem zu unterstützen.

Proteinreiche Lebensmittel – Proteine sind für die Immunabwehr und den Muskelerhalt essentiell 

• Fisch (z. B. Lachs, Makrele, Hering – zusätzlich reich an Omega-3-Fettsäuren)
• Eier
• Milchprodukte (Joghurt, Quark, Käse)
• Hülsenfrüchte (Linsen, Kichererbsen, Bohnen)
• Mageres Fleisch (Geflügel, Rind in moderaten Mengen)

Obst und Gemüse (5 Portionen pro Tag als Orientierung) – liefern wichtige Vitamine, Mineralstoffe und sekundäre Pflanzenstoffe

• Kohlgemüse (z. B. Brokkoli, Rosenkohl, Rucola) enthält sekundäre Pflanzenstoffe (z. B. Sulforaphan), die immunmodulierend wirken können
• Bevorzugt bunt kombinieren (z. B. Beeren, Brokkoli, Spinat, Karotten, Paprika)
• Möglichst frisch oder schonend gegart
• Tiefkühlgemüse ist eine gute Alternative

Gesunde Fette – unterstützen entzündungsregulierende Prozesse, insbesondere durch Omega-3-Fettsäuren

• Olivenöl (z. B. für Salate oder leichtes Anbraten)
• Nüsse und Samen (z. B. Walnüsse, Mandeln, Leinsamen – enthalten pflanzliche Omega-3-Fettsäuren)
• Avocado
• Fette Meeresfische (z. B. Lachs, Hering, Makrele – besonders reich an den Omega-3-Fettsäuren Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))

Vollkornprodukte und ballaststoffreiche Lebensmittel – fördern die Darmgesundheit und damit auch das Immunsystem

• Vollkornbrot, Haferflocken, Naturreis
• Kombination mit Eiweiß (z. B. Haferflocken + Joghurt)

Nicht empfohlene bzw. einzuschränkende Lebensmittel

Bestimmte Lebensmittel können Entzündungsprozesse fördern, den Nährstoffgehalt der Ernährung verschlechtern oder die Immunfunktion indirekt beeinträchtigen.

• Stark verarbeitete Lebensmittel – enthalten oft viele Zusatzstoffe, ungünstige Fette und wenig Nährstoffe
  • Fertiggerichte, Fast Food
  • Chips, Snacks, Instantprodukte
• Zuckerreiche Produkte – liefern „leere Kalorien“ und können Entzündungsprozesse fördern
  • Süßigkeiten, Kuchen, Gebäck
  • Gezuckerte Getränke (Cola, Limonade, Energydrinks)
• Trans-Fettsäuren und ungesunde Fette – wirken entzündungsfördernd
  • Frittierte Lebensmittel
  • Industrielle Backwaren
  • Margarine minderer Qualität

Folgende Regeln sollten konsequent beachtet werden:

• Keine rohen tierischen Lebensmittel
  → Verzicht auf rohe oder nicht durchgegarte Eier (z. B. Spiegelei mit flüssigem Eigelb, Tiramisu), rohes Fleisch, rohen Fisch
• Keine Rohmilchprodukte
  → Insbesondere Rohmilch und Rohmilchkäse meiden (erhöhtes Risiko für z. B. Listerien)
• Speisen ausreichend erhitzen
  → Lebensmittel sollten gut durchgegart sein (Kerntemperatur ≥ 60-70 °C über mehrere Minuten)
• Frische beachten
  → Angebrochene Lebensmittel zeitnah verbrauchen oder verwerfen
• Vorsicht bei Speiseeis
  → Industriell abgepacktes Eis ist unproblematisch, Softeis sollte gemieden werden
• Küchenhygiene einhalten
  → Gründliches Waschen von Händen, Obst und Gemüse

Genussmittelkonsum

Tabak (Rauchen)

• Schädigung der Schleimhäute
• Beeinträchtigung der lokalen Immunabwehr
• Erhöht Infektionsrisiko
• Klare Empfehlung: vollständige Abstinenz

Alkohol

• Reduktion der Immunantwort durch chronischen Konsum
• Kann die Nährstoffaufnahme beeinträchtigen
• Empfehlung: möglichst vermeiden oder stark reduzieren
• Niedrigrisikokonsum nur im Ausnahmefall
  • Frauen: maximal 10-12 g reiner Alkohol/Tag, zusätzlich mindestens 2 alkoholfreie Tage/Woche
  • Männer: maximal 20-24 g reiner Alkohol/Tag, zusätzlich mindestens 2 alkoholfreie Tage/Woche

Praktische Tipps zur Umsetzung im Alltag

Besonders bei Patienten mit eingeschränktem Appetit, Fatigue (Erschöpfung) oder therapiebedingten Nebenwirkungen sind alltagstaugliche Strategien essentiell.

Ein zentraler Ansatz ist, die Energie- und Nährstoffdichte pro Mahlzeit zu erhöhen, ohne das Volumen stark zu steigern. Dies gelingt beispielsweise durch das Anreichern von Speisen mit hochwertigen Fetten (z. B. Olivenöl, Nussmus), Milchpulver oder Eiweißkomponenten. So kann bereits eine kleine Portion einen hohen ernährungsphysiologischen Wert erreichen.

Ebenso wichtig ist die Strukturierung des Essalltags. Feste Essenszeiten helfen, auch bei fehlendem Hunger regelmäßig Nahrung aufzunehmen. Kleine, häufige Mahlzeiten sind oft besser verträglich als große Portionen.

Bei Appetitlosigkeit oder Geschmacksveränderungen (z. B. unter Chemotherapie) sollten individuell gut akzeptierte Lebensmittel bevorzugt werden. Kalte Speisen sind häufig besser verträglich als warme. Gewürze und Kräuter können helfen, den Geschmack zu verbessern.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Vorratshaltung. Leicht verfügbare, nährstoffreiche Lebensmittel (z. B. Nüsse, Joghurt, Fertigsuppen mit guter Qualität) erleichtern die Umsetzung im Alltag erheblich.

Für Patienten mit stark eingeschränkter Nahrungsaufnahme ist der frühzeitige Einsatz von Trinknahrung sinnvoll und leitliniengerecht empfohlen [2]. Diese kann gezielt eingesetzt werden, um Energie- und Proteinlücken zu schließen.

Im sozialen Kontext sollte darauf geachtet werden, dass Essen nicht zur Belastung wird. Gemeinsame Mahlzeiten können motivierend wirken, gleichzeitig sollte jedoch Flexibilität bestehen, um individuelle Bedürfnisse zu berücksichtigen.

Außerhalb des eigenen Haushalts (z. B. Restaurant, Reisen) sollte besonders auf hygienische Standards geachtet werden. Kritische Lebensmittel wie Buffets, rohe Speisen oder unklare Kühlbedingungen sollten gemieden werden.

Ernährungsphysiologische Bewertung

Die Ernährungstherapie bei sekundären Immundefekten zeichnet sich durch eine gezielte Anpassung der Makro- und Mikronährstoffzufuhr aus. Die Energiezufuhr muss individuell angepasst werden und orientiert sich an der Krankheitsaktivität sowie dem Entzündungsstatus. Chronische Entzündungen führen häufig zu einem erhöhten Grundumsatz, sodass ein erhöhter Energiebedarf besteht.

Der Proteinbedarf ist im Vergleich zu gesunden Personen erhöht. Dies ist notwendig, um den gesteigerten Bedarf für Immunprozesse und den Erhalt der Muskelmasse zu decken [2, 3].

Ballaststoffe fördern die Darmgesundheit und tragen zur Stabilisierung der Mikrobiota bei, was wiederum immunmodulatorische Effekte hat.

Mikronährstoffe wie die Vitamine D, C, A, Zink, Selen sowie B-Vitamine (insbesondere Vitamin B6, Vitamin B12 und Folsäure) tragen nachweislich zu einer normalen Funktion des Immunsystems bei. Sie sind an zentralen Prozessen der Immunregulation beteiligt, unter anderem an der Aufrechterhaltung epithelialer Barrieren, am Schutz vor oxidativem Stress sowie an der Regulation entzündlicher Signalwege. Subklinische Defizite sind häufig und können funktionell relevante Einschränkungen der Immunantwort verursachen, auch ohne manifeste Mangelzustände [1, 4].

Insgesamt ist die Ernährung langfristig ausgewogen, wenn sie individuell angepasst und regelmäßig überprüft wird.

Medizinische Risiken und mögliche Komplikationen

Die Ernährungstherapie ist grundsätzlich sicher, birgt jedoch bei unsachgemäßer Durchführung Risiken. Eine unzureichende Energie- und Proteinzufuhr kann zu einer Verschlechterung der Mangelernährung führen und die Immunfunktion weiter beeinträchtigen.

Ein relevantes Risiko bei schwer mangelernährten Patienten ist das Refeeding-Syndrom. Dieses kann auftreten, wenn stark unterernährte Menschen plötzlich wieder größere Mengen Nahrung erhalten. Der Körper stellt dann den Stoffwechsel rasch um, was zu starken Verschiebungen von Mineralstoffen im Blut (z. B. Phosphat, Kalium, Magnesium) führen kann. Das kann gefährlich sein, weil es z. B. zu Herzrhythmusstörungen, Muskelschwäche, Verwirrtheit oder Krampfanfällen führen. Daher ist in diesen Fällen ein langsamer und kontrollierter Aufbau der Ernährung erforderlich [2].

Ein weiteres wesentliches Risiko sind lebensmittelbedingte Infektionen, insbesondere durch pathogene Keime wie Listerien oder Salmonellen. Diese können bei immungeschwächten Patienten schwere Verläufe verursachen, weshalb hygienische Maßnahmen von zentraler Bedeutung sind.

Langfristig besteht das Risiko, dass ohne konsequente Umsetzung der Ernährungstherapie Mangelzustände bestehen bleiben, was mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert ist [3].

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Absolute Kontraindikationen

• Keine

Relative Kontraindikationen

• Schwere Stoffwechselentgleisungen
• Organversagen

Vorteile

• Verbesserung der Immunfunktion
• Reduktion von Infektionen
• Unterstützung der Therapie
• Verbesserung der Lebensqualität

Grenzen

• Kein Ersatz für kausale Therapie
• Individuelle Variabilität
• Abhängigkeit von Compliance

Wissenschaftliche Einordnung

Die aktuelle Studienlage zeigt konsistent, dass Mangelernährung ein unabhängiger Risikofaktor für erhöhte Morbidität und Mortalität ist. Leitlinien, insbesondere der ESPEN, empfehlen daher ein systematisches Screening und eine frühzeitige ernährungsmedizinische Intervention bei Risikopatienten [2, 3].

Für die gezielte Supplementierung einzelner Mikronährstoffe ist die Evidenz differenziert zu betrachten. Während für bestimmte Nährstoffe wie Vitamin D oder Zink immunmodulatorische Effekte gut belegt sind, ist die Datenlage für andere Substanzen heterogen. Insgesamt besteht jedoch eine hohe biologische Plausibilität für den Nutzen einer optimierten Nährstoffversorgung [1, 4].

Die Ernährungstherapie ist damit ein evidenzbasierter Bestandteil moderner, supportiver Medizin.

Fazit

Kurzfristig ermöglicht die Ernährungstherapie bei Immundefekten die Stabilisierung des Ernährungszustands und eine Reduktion der Infektanfälligkeit. Langfristig trägt sie entscheidend zur Verbesserung der Prognose und Lebensqualität bei.

Sie ist evidenzbasiert, pathophysiologisch plausibel und in Leitlinien verankert – vorausgesetzt, sie wird individuell angepasst und konsequent umgesetzt.

Im Vergleich zu vielen pharmakologischen Maßnahmen ist sie risikoarm, kosteneffektiv und breit einsetzbar. Gerade bei sekundären Immundefekten sollte sie daher frühzeitig und konsequent integriert werden.

Literatur

1. Calder PC: Nutrition, immunity and COVID-19. BMJ Nutr Prev Health. 2020 May 20;3(1):74-92. doi: 10.1136/bmjnph-2020-000085.
2. Arends J et al.: ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017 Feb;36(1):11-48. doi: 10.1016/j.clnu.2016.07.015.
3. Gomes F et al.: Association of Nutritional Support With Clinical Outcomes Among Medical Inpatients Who Are Malnourished or at Nutritional Risk: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1;2(11):e1915138. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.15138.
4. Calder PC: Immunonutrition. Nutrients. 2020;12(2):401. BMJ. 2003 Jul 19;327(7407):117-8. doi: 10.1136/bmj.327.7407.117.