Hämolytische Anämie – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Ausgleich der Anämie (Blutarmut) und Sicherung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung.
• Kontrolle der Hämolyse (Zerstörung roter Blutkörperchen), Verringerung des Transfusionsbedarfs und Vermeidung von Organ- und thromboembolischen Komplikationen (Organschäden und Gefäßverschlüssen durch Blutgerinnsel).
• Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung; bei geeigneten Patienten mit Beta-Thalassämie (erblich bedingter Störung der Bildung des roten Blutfarbstoffs) funktionell kurative Therapie.

Therapieempfehlungen

Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Akute hämolytische Transfusionsreaktionen (akute Reaktionen mit Zerstörung roter Blutkörperchen nach einer Bluttransfusion), autoimmunhämolytische Anämien (Blutarmut durch eine fehlgeleitete Abwehrreaktion gegen eigene rote Blutkörperchen) (AIHA), hereditäre hämolytische Anämien (erblich bedingte Blutarmut durch Zerstörung roter Blutkörperchen) und infektionsbedingte Hämolysen erfordern unterschiedliche Behandlungsstrategien. Die nachfolgenden Arzneimitteldosierungen beziehen sich auf Erwachsene, soweit nicht ausdrücklich anders angegeben. Auswahl und Anpassung erfolgen unter hämatologischer bzw. transfusionsmedizinischer Betreuung [LL1-LL5].

Akute hämolytische Transfusionsreaktion

Bei einer akuten hämolytischen Transfusionsreaktion, insbesondere durch eine AB0-inkompatible Fehltransfusion (Bluttransfusion mit nicht passenden AB0-Blutgruppen), handelt es sich um einen transfusionsmedizinischen Notfall. Die Behandlung unterscheidet sich von der Therapie einer AIHA [LL2].

1. Transfusion sofort stoppen; das betroffene Blutprodukt nicht erneut anschließen. Venösen Zugang mit neuem Infusionssystem und geeigneter kristalloider Lösung offen halten.
2. Notfallteam und Blutbank bzw. Transfusionsmedizin unverzüglich informieren; Patientenidentität, Blutprodukt und Zuordnung überprüfen. Blutbeutel und Transfusionssystem zur Untersuchung sichern.
3. Atmung, Kreislauf und Sauerstoffversorgung stabilisieren. Kristalloide Flüssigkeit nach Kreislaufstatus und Volumenverträglichkeit geben; bei anhaltendem Schock (lebensbedrohlichem Kreislaufversagen) Vasopressoren und intensivmedizinische Behandlung.
4. Blutgruppenserologie einschließlich direktem Antiglobulintest sowie Hämolyseparameter, Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte und Nierenfunktion untersuchen; Diurese engmaschig überwachen. Bei möglicher bakterieller Kontamination zusätzlich Blutkulturen und Untersuchung des Blutprodukts.
5. Akute Nierenschädigung, Hyperkaliämie (zu hoher Kaliumwert im Blut) und disseminierte intravasale Gerinnung (gestörte Blutgerinnung mit Bildung vieler kleiner Blutgerinnsel in den Gefäßen) gezielt behandeln; bei entsprechender Indikation Nierenersatztherapie (Behandlung, die die Funktion der Nieren ersetzt). Diuretika ersetzen keine Kreislaufstabilisierung und sind keine routinemäßige Maßnahme zur Verhinderung einer Nierenschädigung.
6. Glukokortikoide und eine Urinalkalisierung (Anhebung des pH-Werts des Urins) mit Natriumbicarbonat gehören nicht zur routinemäßigen Behandlung einer akuten hämolytischen Transfusionsreaktion. Natriumbicarbonat nur bei eigenständiger intensivmedizinischer Indikation. Eine Austauschtransfusion (Austausch eines Teils des Blutes gegen Spenderblut) ist kein regelhafter Behandlungsschritt; besondere Rescue-Verfahren bleiben einer individuellen Entscheidung im Zentrum vorbehalten [LL2].

Autoimmunhämolytische Anämie vom Wärmetyp

• Bei der autoimmunhämolytischen Anämie vom Wärmetyp (Blutarmut durch eine fehlgeleitete Abwehrreaktion, die bei Körpertemperatur rote Blutkörperchen zerstört) (wAIHA; englisch: warm autoimmune hemolytic anemia) sind Glukokortikoide die Erstlinientherapie. Bei schweren Verläufen frühzeitige Kombination mit Rituximab; bei unzureichendem Ansprechen, Rezidiv (Rückfall) oder Steroidabhängigkeit (Angewiesensein auf eine fortgesetzte Behandlung mit Glukokortikoiden) Rituximab als bevorzugte Zweitlinientherapie [5, LL1, LL6].
• Nach Ansprechen Glukokortikoide langsam und unter Kontrolle von Hämoglobin, Retikulozyten und Hämolyseparametern reduzieren. Eine längerfristige hoch dosierte Glukokortikoidtherapie möglichst vermeiden. Vor Rituximab Hepatitis-B-Status prüfen; bei Reaktivierungsrisiko antivirale Prophylaxe bzw. spezialisierte Mitbetreuung [5, FI1].
• Bei lebensbedrohlicher Hämolyse stationäre Notfallbehandlung mit Glukokortikoiden, bedarfsadaptierter Transfusion und früher Rituximabgabe. Intravenöse Immunglobuline können vorübergehend ergänzen; sie sind keine verlässliche Dauertherapie [LL1, LL6].
• Bei refraktärem Verlauf weitere Immunsuppressiva, insbesondere Azathioprin oder Mycophenolat-Mofetil, bzw. eine Splenektomie (operative Entfernung der Milz) individuell abwägen. Die Evidenz für zusätzliche Immunsuppressiva ist überwiegend auf kleine Studien und Fallserien begrenzt. Auswahl, Zulassungsstatus und Überwachung präparatespezifisch festlegen [5, LL1].
• Bei sekundärer wAIHA die Grunderkrankung mitbehandeln. Bei Verdacht auf eine arzneimittelinduzierte Immunhämolyse (durch ein Arzneimittel ausgelöste Zerstörung roter Blutkörperchen durch das Abwehrsystem) das auslösende Arzneimittel sofort absetzen und erneute Exposition vermeiden [LL1, LL6].

Kälteagglutininerkrankung und sekundäres Kälteagglutininsyndrom

• Die Kälteagglutininerkrankung (Erkrankung mit antikörperbedingter Verklumpung und Zerstörung roter Blutkörperchen, die durch Kälte verstärkt werden kann) (CAD; englisch: cold agglutinin disease) ist von einem sekundären Kälteagglutininsyndrom (durch eine andere Erkrankung ausgelöster Verklumpung und Zerstörung roter Blutkörperchen durch Kälteantikörper) bei Infektionen oder einer anderen Grunderkrankung abzugrenzen. Bei sekundären Formen steht deren Behandlung im Vordergrund; die Zulassung von Sutimlimab für CAD ist nicht pauschal auf alle Kälteantikörperhämolysen übertragbar [LL1, FI2].
• Bei CAD ohne relevante Anämiesymptome häufig zunächst Verlaufskontrollen und Kälteschutz. Eine Behandlung ist bei symptomatischer Anämie, Transfusionsbedarf, ausgeprägter Fatigue (anhaltender starker Erschöpfung) oder anderen relevanten Krankheitsfolgen angezeigt [LL1].
• Sutimlimab ist für die hämolytische Anämie bei erwachsenen Patienten mit CAD zugelassen und ermöglicht eine rasche Hemmung der komplementvermittelten Hämolyse. Kältebedingte Akrozyanose (bläuliche Verfärbung von Fingern oder Zehen) oder Raynaud-Symptomatik (anfallsweise Durchblutungsstörungen der Finger oder Zehen) können fortbestehen, da die Antikörperbildung und Agglutination nicht beseitigt werden [2, FI2].
• Rituximab als zeitlich begrenzte B-Zell-gerichtete Therapie; bei geeigneten, ausreichend belastbaren Patienten Kombination mit Bendamustin. Das Ansprechen setzt langsamer ein als unter Komplementhemmung. Bei führenden kältebedingten Durchblutungsstörungen ist die B-Zell-gerichtete Therapie besonders zu berücksichtigen [3, LL1].
• Glukokortikoide und Splenektomie sind bei typischer CAD keine Standardtherapie. Bei akuter schwerer Hämolyse rasche spezialisierte Behandlung; Sutimlimab kann zur Hämolysekontrolle eingesetzt werden. Eine Plasmaseparation (Abtrennung des Blutplasmas von den Blutzellen) bleibt besonderen Notfallsituationen vorbehalten [LL1].
• Patient und Infusionsumgebung warm halten; Transfusionen über ein zugelassenes Blutwärmegerät nach transfusionsmedizinischem Standard. Keine unkontrollierte Erwärmung von Blutprodukten [LL1].

Weitere immunhämolytische Formen

Gemischte AIHA (Blutarmut durch Wärme- und Kälteautoantikörper) und paroxysmale Kältehämoglobinurie (anfallsweise Zerstörung roter Blutkörperchen durch bestimmte kälteabhängige Antikörper) benötigen eine eigene hämatologische Einordnung. Ein positiver direkter Antiglobulintest allein belegt keine behandlungsbedürftige wAIHA. Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktionen (verzögert einsetzende Zerstörung roter Blutkörperchen nach einer Bluttransfusion) und Hyperhämolyse-Syndrome (Erkrankungen mit besonders starker Zerstörung eigener und transfundierter roter Blutkörperchen) werden transfusionsmedizinisch gesondert behandelt [LL1, LL2].

Hereditäre hämolytische Anämien

• Bei hereditärer Sphärozytose (erblich bedingter Erkrankung mit kugelförmigen roten Blutkörperchen) richtet sich die Behandlung nach Schweregrad, Beschwerden und Komplikationen. Eine Splenektomie ist keine allgemeine Empfehlung für alle Erythrozytenmembrandefekte; sie wird bei mittelschwerer bzw. schwerer symptomatischer Sphärozytose individuell geprüft. Bei hereditärer Stomatozytose (erblich bedingter Erkrankung mit gestörtem Wasser- und Salzhaushalt der roten Blutkörperchen) ist sie wegen des erheblichen Thromboserisikos (Risikos für Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel) kontraindiziert [LL3].
• Vor geplanter Splenektomie Impfungen gegen Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae Typ b nach aktuellen Empfehlungen; anschließend risikoadaptierte Infektionsprophylaxe und verbindlicher Notfallplan bei Fieber [LL3].
• Bei Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (erblich bedingtem Enzymmangel, der rote Blutkörperchen gegenüber bestimmten Belastungen empfindlich macht) auslösende Arzneimittel und andere oxidative Trigger vermeiden. Arzneimittel nach ihrem belegten Hämolyserisiko beurteilen; ein pauschales Verbot aller historisch verdächtigten Arzneimittel ist nicht gerechtfertigt. Infektionen behandeln und bei schwerer Anämie transfundieren [LL7].
• Bei Pyruvatkinasemangel (erblich bedingtem Enzymmangel mit verkürzter Lebensdauer roter Blutkörperchen) kann Mitapivat bei geeigneten Erwachsenen die Hämolyse vermindern. Die Erfolgsaussicht hängt unter anderem vom Genotyp ab; Nutzen und Transfusionsbedarf regelmäßig bewerten [FI3].
• Folsäure bei erhöhtem Bedarf durch anhaltende relevante Hämolyse bzw. nachgewiesenem Mangel; Eisen nur bei gesichertem Eisenmangel. Wiederholte Transfusionen und einige hereditäre Formen können eine Eisenüberladung (zu viel Eisen im Körper) verursachen; dann spezifische Diagnostik und Eisenchelattherapie (Behandlung zur Entfernung überschüssigen Eisens) [LL1, LL3, LL4].

Beta-Thalassämie

• Bei transfusionsabhängiger Beta-Thalassämie regelmäßige Erythrozytentransfusionen und individuell gesteuerte Eisenchelattherapie. Luspatercept ist bei Erwachsenen mit transfusionsabhängiger und nicht transfusionsabhängiger Beta-Thalassämie zugelassen; es verbessert die Erythropoese, ist aber keine kurative Behandlung [LL4, FI4].
• Mitapivat ist auch zur Behandlung der Anämie bei Erwachsenen mit transfusionsabhängiger oder nicht transfusionsabhängiger Alpha- oder Beta-Thalassämie zugelassen. Dosierung und Erfolgskontrolle unterscheiden sich von der Anwendung beim Pyruvatkinasemangel. Leberkontrollen sind insbesondere während der ersten sechs Behandlungsmonate erforderlich [FI3].
• Eine allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (Übertragung blutbildender Stammzellen von einer anderen Person) kann kurativ sein. Daneben ist Exagamglogen autotemcel als geneditierte autologe Zelltherapie (Behandlung mit genetisch veränderten körpereigenen Zellen) für transfusionsabhängige Beta-Thalassämie ab 12 Jahren zugelassen, wenn eine Stammzelltransplantation geeignet ist und kein hinsichtlich der humanen Leukozytenantigene passender verwandter Stammzellspender verfügbar ist [LL4, FI5].
• Exagamglogen autotemcel erhöht durch gezielte Geneditierung die Bildung fetalen Hämoglobins. Es handelt sich um ein anderes Verfahren als den lentiviralen Gentransfer der Studie von Thompson und Mitarbeitern. In dieser früheren Studie mit 22 Patienten war das Ergebnis genotypabhängig; die Angabe von 3 transfusionsfreien Patienten unter 9 Behandelten betraf eine Untergruppe [1]. In der zulassungsrelevanten Exagamglogen-autotemcel-Studie erreichten 32 von 35 zum Auswertungszeitpunkt ausreichend nachbeobachteten Patienten eine mindestens zwölfmonatige Transfusionsunabhängigkeit [4].
• Die Zelltherapie setzt eine myeloablative Konditionierung (intensive Vorbehandlung zur weitgehenden Ausschaltung der Blutbildung im Knochenmark) voraus. Risiken einschließlich Infektionen, Zytopenien (Mangel an einer oder mehreren Arten von Blutzellen) und Fertilitätsverlust (Verlust der Fruchtbarkeit) sowie Fertilitätserhalt und langfristige Nachbeobachtung vorab besprechen. Eine dauerhafte Heilung ist nicht für jeden Behandelten garantiert. Die europäische Zulassung der früheren lentiviralen Zelltherapie Betibeglogen autotemcel wurde 2022 aus kommerziellen Gründen zurückgenommen [LL4, FI5, RI2].

Malariabedingte Hämolyse

Bei schwerer Malaria (durch Parasiten verursachter Infektionskrankheit) unverzügliche stationäre Behandlung mit intravenösem Artesunat und anschließender vollständiger oraler antimalarischer Kombinationstherapie. Schwere Anämie und Organversagen werden zusätzlich behandelt. Nach Artesunat wegen möglicher verzögerter Hämolyse Nachkontrollen über vier Wochen, in der Regel wöchentlich [LL5, FI6].

Übergreifende supportive Therapie

• Erythrozytentransfusionen nach Symptomatik, Kreislaufstatus, Dynamik der Hämolyse und Begleiterkrankungen; keine ausschließliche Entscheidung anhand eines einzelnen Hämoglobinwerts. Bei lebensbedrohlicher Anämie darf eine erforderliche Transfusion nicht allein wegen einer durch Autoantikörper erschwerten Verträglichkeitsprüfung verzögert werden. Enger Kontakt mit der Transfusionsmedizin und bestmöglicher Ausschluss klinisch relevanter Alloantikörper [LL1, LL6].
• Bei aktiver AIHA, insbesondere stationär und bei zusätzlichen Risikofaktoren, medikamentöse Thromboseprophylaxe (Vorbeugung von Gefäßverschlüssen durch Blutgerinnsel) unter Berücksichtigung von Blutungsrisiko, Thrombozytenzahl und Nierenfunktion prüfen. Bei längerer Immunsuppression Infektions- und Osteoporoseprophylaxe risikoadaptiert planen [5, LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Glukokortikoide bei wAIHA

Glukokortikoide bei autoimmunhämolytischer Anämie vom Wärmetyp

• Wirkweise: Hemmung der immunvermittelten Erythrozytenzerstörung und der Autoimmunreaktion.
• Indikationen: Behandlungsbedürftige wAIHA; hoch dosierte intravenöse Behandlung bei ausgewählten schweren Verläufen.
• Kontraindikationen: Präparateabhängig; aktive Infektionen, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), schwere Hypertonie (Bluthochdruck), psychiatrische Erkrankungen und Osteoporose (Knochenschwund) erfordern besondere Abwägung. Bei lebensbedrohlicher wAIHA Nutzen und Risiko individuell bewerten.
• Nebenwirkungen: Infektionen, Hyperglykämie (zu hoher Blutzucker), Hypertonie, psychische Veränderungen, Osteoporose, Myopathie (Muskelerkrankung) und Nebennierenrindensuppression (Unterdrückung der körpereigenen Hormonbildung in der Nebennierenrinde).

B-Zell-gerichtete Therapie

Rituximab und Rituximab-Bendamustin bei ausgewählten immunhämolytischen Anämien

• Wirkweise: Rituximab vermindert CD20-positive B-Zellen; Bendamustin wirkt zusätzlich zytotoxisch auf den zugrunde liegenden Zellklon.
• Indikationen: Schwere, rezidivierte oder steroidrefraktäre wAIHA; behandlungsbedürftige CAD. Bendamustin-Kombination insbesondere bei geeigneten Patienten mit CAD.
• Kontraindikationen: Schwere aktive Infektion und relevante Überempfindlichkeit; präparateabhängig schwere Immundefizienz (Abwehrschwäche), ausgeprägte Knochenmarkinsuffizienz (unzureichende Blutbildung im Knochenmark) und weitere Organfunktionsstörungen. Bendamustin ist in der Stillzeit kontraindiziert; Schwangerschaft und Fertilitätsrisiken gesondert beachten.
• Nebenwirkungen: Infusionsreaktionen, Infektionen, Hepatitis-B-Reaktivierung (erneutes Aktivwerden einer Hepatitis-B-Infektion), Hypogammaglobulinämie (Mangel an bestimmten Abwehrstoffen im Blut) und Zytopenien; selten progressive multifokale Leukenzephalopathie (fortschreitende Erkrankung des Gehirns durch eine Virusinfektion). Unter Bendamustin zusätzlich ausgeprägte Lymphopenie (Mangel an einer bestimmten Gruppe weißer Blutkörperchen), Übelkeit und Hautreaktionen [3, FI1, FI7].

Weitere Immunsuppressiva bei refraktärer wAIHA

Ausgewählte steroidsparende Immunsuppressiva bei wAIHA

• Wirkweise: Hemmung der Purinsynthese und damit der Vermehrung immunkompetenter Zellen.
• Indikationen: Ausgewählte steroidabhängige oder refraktäre wAIHA nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Kontraindikationen: Präparateabhängig Überempfindlichkeit, relevante Infektionen und schwere Zytopenien. Mycophenolat-Mofetil ist in der Schwangerschaft grundsätzlich kontraindiziert; das spezifische Schwangerschaftsverhütungsprogramm ist einzuhalten. Bei Azathioprin relevante Interaktionen, insbesondere mit Allopurinol bzw. Febuxostat, beachten.
• Nebenwirkungen: Infektionen, Knochenmarksuppression (Unterdrückung der Blutbildung im Knochenmark) und gastrointestinale Beschwerden; unter Azathioprin zusätzlich Hepatotoxizität (Leberschädigung) und Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung). Mycophenolat-Mofetil erhöht das Risiko für Fehlgeburten und Fehlbildungen [5, LL1].

Komplementhemmung bei CAD

Sutimlimab bei hämolytischer Anämie im Rahmen einer Kälteagglutininerkrankung

• Wirkweise: Selektive Hemmung von C1s und damit des klassischen Komplementwegs.
• Indikationen: Hämolytische Anämie bei erwachsenen Patienten mit CAD.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei aktiver schwerer Infektion nicht beginnen. Impfungen, insbesondere gegen Pneumokokken und Meningokokken nach aktuellen Empfehlungen; bei fehlendem Impfschutz möglichst mindestens 2 Wochen vor Beginn. Bei dringlicher Behandlung Impfungen schnellstmöglich nachholen. Ein Impfschutz schließt schwere Infektionen nicht aus [FI2].
• Nebenwirkungen: Infektionen einschließlich schwerer Infektionen, Infusionsreaktionen, Kopfschmerzen, Hypertonie und gastrointestinale Beschwerden [FI2].

Pyruvatkinaseaktivator

Mitapivat bei Pyruvatkinasemangel und Thalassämie

• Wirkweise: Allosterische Aktivierung der erythrozytären Pyruvatkinase und Verbesserung des Energiehaushalts der Erythrozyten.
• Indikationen: Pyruvatkinasemangel sowie Anämie bei transfusionsabhängiger oder nicht transfusionsabhängiger Alpha- oder Beta-Thalassämie bei Erwachsenen entsprechend Fachinformation.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; relevante Arzneimittelinteraktionen und Leberfunktionsstörungen vor Beginn prüfen. Bei Verdacht auf arzneimittelbedingte Leberschädigung Behandlung unterbrechen bzw. beenden.
• Nebenwirkungen: Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit und Veränderungen von Sexualhormonen; Leberschädigung insbesondere unter der höheren Thalassämiedosierung. Beim Pyruvatkinasemangel akute Hämolyse bei abruptem Absetzen möglich [FI3].

Erythrozytenreifungsfördernde Therapie bei Beta-Thalassämie

Luspatercept bei Beta-Thalassämie

• Wirkweise: Modulation der Signalübertragung von Liganden der Transforming-Growth-Factor-beta-Superfamilie und Förderung später Stadien der Erythrozytenreifung.
• Indikationen: Anämie bei erwachsenen Patienten mit transfusionsabhängiger oder nicht transfusionsabhängiger Beta-Thalassämie.
• Kontraindikationen: Schwangerschaft und Überempfindlichkeit. Wirksame Kontrazeption (Schwangerschaftsverhütung) während der Behandlung und für mindestens 3 Monate danach.
• Nebenwirkungen: Knochen- und Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen, Hypertonie, thromboembolische Ereignisse und extramedulläre Hämatopoese (Blutbildung außerhalb des Knochenmarks); besondere Risikoprüfung nach Splenektomie [FI4].

Geneditierte autologe Zelltherapie

Exagamglogen autotemcel bei transfusionsabhängiger Beta-Thalassämie

• Wirkweise: Ex-vivo-Geneditierung autologer hämatopoetischer Stammzellen mit nachfolgend gesteigerter Bildung fetalen Hämoglobins.
• Indikationen: Transfusionsabhängige Beta-Thalassämie ab 12 Jahren bei Eignung zur Stammzelltransplantation und fehlendem passenden verwandten Spender.
• Kontraindikationen: Kontraindikationen der Mobilisierung und myeloablativen Konditionierung beachten; keine Behandlung während Schwangerschaft und Stillzeit.
• Nebenwirkungen: Insbesondere konditionierungsbedingte schwere Zytopenien, febrile Neutropenie (Fieber bei stark verminderter Zahl bestimmter weißer Blutkörperchen), Infektionen, Mukositis (Schleimhautentzündung) und Infertilität (Unfruchtbarkeit); verzögerte hämatologische Rekonstitution möglich. Langfristige Risiken erfordern weitere Überwachung [FI5].

Antimalarische Therapie bei schwerer Malaria

Intravenöses Artesunat bei Erwachsenen mit schwerer Malaria

• Wirkweise: Rasche Schädigung der Blutstadien von Plasmodien.
• Indikationen: Initialbehandlung der schweren Malaria.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei lebensbedrohlicher Malaria umgehende spezialisierte Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen: Verzögerte Hämolyse nach Artesunat, Anämie, Retikulozytopenie (Mangel an jungen roten Blutkörperchen) und Überempfindlichkeitsreaktionen [FI6].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Intravenöse Immunglobuline als zeitlich begrenzte Zusatztherapie

Immunglobuline bei ausgewählten schweren Verläufen der wAIHA

• Wirkweise: Immunmodulation und Verminderung des antikörpervermittelten Erythrozytenabbaus.
• Indikationen: Ausgewählte schwere wAIHA als überbrückende Zusatzbehandlung.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei selektivem Immunglobulin-A-Mangel (Mangel einer bestimmten Antikörperklasse) mit entsprechenden Antikörpern präparatespezifische Gegenanzeigen beachten.
• Nebenwirkungen: Infusionsreaktionen, Thrombosen (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel), akute Nierenschädigung, aseptische Meningitis (Hirnhautentzündung ohne nachweisbare bakterielle Ursache) und zusätzliche Hämolyse [LL1].

Folsäuresubstitution bei erhöhtem Bedarf

Folsäure bei anhaltender relevanter Hämolyse

• Wirkweise: Unterstützung der gesteigerten Erythropoese.
• Indikationen: Erhöhter Folatbedarf bei chronischer relevanter Hämolyse bzw. nachgewiesener Folsäuremangel.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; keine alleinige Substitution bei unbehandeltem Vitamin-B12-Mangel.
• Nebenwirkungen: Selten Überempfindlichkeitsreaktionen oder gastrointestinale Beschwerden.

Red Flags (Warnzeichen) bei hämolytischer Anämie

• Sofortige Notfallbehandlung: Kreislaufinstabilität, Synkope (kurzzeitige Ohnmacht), Thoraxschmerzen (Schmerzen im Brustkorb), Ruhedyspnoe (Atemnot in Ruhe), Bewusstseinsstörung oder rasch zunehmende Schwäche.
• Verdacht auf Transfusionsreaktion: Fieber, Schüttelfrost, Rücken- oder Flankenschmerzen, dunkler Urin oder Blutdruckabfall während bzw. nach einer Transfusion.
• Drohende Organkomplikationen: Oligurie (stark verminderte Urinmenge), rascher Hämoglobinabfall, ausgeprägte Hämoglobinurie (Ausscheidung von rotem Blutfarbstoff im Urin), Blutungszeichen oder Hinweise auf Thrombose.
• Infektionsnotfall: Fieber bei Asplenie (fehlender Milz oder fehlender Milzfunktion) oder unter Komplementhemmung bzw. ausgeprägter Immunsuppression erfordert unverzügliche ärztliche Abklärung [LL1-LL3, FI2].

Abkürzungsverzeichnis

• AB0: AB0-Blutgruppensystem.
• AIHA: autoimmunhämolytische Anämie.
• CAD: Kälteagglutininerkrankung; englisch: cold agglutinin disease.
• CD: Cluster of Differentiation; Bezeichnung bestimmter Zelloberflächenmerkmale.
• FI: Fachinformation.
• G6PD: Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase.
• LL: Leitlinie.
• RI: regulatorische Information.
• wAIHA: autoimmunhämolytische Anämie vom Wärmetyp; englisch: warm autoimmune hemolytic anemia.

Literatur

1. Thompson AA et al.: Gene Therapy in Patients with Transfusion-Dependent β-Thalassemia. N Engl J Med. 2018;378:1479-1493. doi: 10.1056/NEJMoa1705342
2. Röth A et al.: Sutimlimab in patients with cold agglutinin disease: results of the randomized placebo-controlled phase 3 CADENZA trial. Blood. 2022;140:980-991. doi: 10.1182/blood.2021014955
3. Berentsen S et al.: Bendamustine plus rituximab for chronic cold agglutinin disease: results of a Nordic prospective multicenter trial. Blood. 2017;130:537-541. doi: 10.1182/blood-2017-04-778175
4. Locatelli F et al.: Exagamglogene Autotemcel for Transfusion-Dependent β-Thalassemia. N Engl J Med. 2024;390:1663-1676. doi: 10.1056/NEJMoa2309673
5. Kuter DJ: Warm autoimmune hemolytic anemia and the best treatment strategies. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2022;2022:105-113. doi: 10.1182/hematology.2022000405

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Onkopedia-Leitlinie: Autoimmunhämolytische Anämien (AIHA). Stand Juni 2026. Langfassung [LL1]
2. British Society for Haematology: Guideline on the investigation and management of acute transfusion reactions. Br J Haematol. 2023;201:832-844. doi: 10.1111/bjh.18789 [LL2]
3. Onkopedia-Leitlinie: Sphärozytose, hereditär (Kugelzellenanämie). Aktuelle Langfassung [LL3]
4. Onkopedia-Leitlinie: Beta Thalassämie. Stand Juli 2025. Langfassung [LL4]
5. World Health Organization: WHO guidelines for malaria. 10. September 2026. Leitlinie [LL5]
6. Jäger U et al.: Diagnosis and treatment of autoimmune hemolytic anemia in adults: Recommendations from the First International Consensus Meeting. Blood Rev. 2020;41:100648. doi: 10.1016/j.blre.2019.100648 [LL6]
7. Gammal RS et al.: Expanded Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for Medication Use in the Context of G6PD Genotype. Clin Pharmacol Ther. 2023;113:973-985. doi: 10.1002/cpt.2735 [LL7]

Fachinformationen

1. European Medicines Agency: MabThera, Rituximab. Fachinformation [FI1]
2. European Medicines Agency: Enjaymo, Sutimlimab. Fachinformation [FI2]
3. European Medicines Agency: Pyrukynd, Mitapivat. Fachinformation; Zulassungsübersicht einschließlich Thalassämie [FI3]
4. European Medicines Agency: Reblozyl, Luspatercept. Fachinformation [FI4]
5. European Medicines Agency: Casgevy, Exagamglogen autotemcel. Fachinformation [FI5]
6. European Medicines Agency: Artesunate Amivas, Artesunat. Fachinformation [FI6]
7. Bendamustine hydrochloride: Summary of Product Characteristics. Produktinformation [FI7]

Regulatorische Informationen

1. Gemeinsamer Bundesausschuss: Arzneimittel-Richtlinie, Anlage VI: Rituximab bei autoimmunhämolytischer Anämie (AIHA) sowie bei mikroangiopathischer hämolytischer Anämie (MAHA). Beschluss vom 19. Dezember 2024, in Kraft seit 21. März 2025; ergänzende Unternehmerzustimmungen beachten. Beschluss und Anwendungsvoraussetzungen; Unternehmerzustimmungen [RI1]
2. European Medicines Agency: Zynteglo, Betibeglogen autotemcel. Rücknahme der europäischen Zulassung vom 24. März 2022. Regulatorische Mitteilung [RI2]