Doppeltsehen (Diplopie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Behandlung der gesicherten Grunderkrankung und dadurch möglichst Rückbildung der Doppelbilder. Für Diplopie als Symptom besteht keine allgemeine medikamentöse Standardtherapie [1, LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

• Ursachenbezogene Behandlung: Vor Therapiebeginn zwischen monokularer (beim Sehen mit nur einem Auge bestehender) und binokularer Diplopie (nur beim Sehen mit beiden Augen bestehendem Doppelsehen) unterscheiden. Eine neu aufgetretene binokulare Diplopie bedarf einer dringlichen augenärztlichen bzw. neurologischen Abklärung [1].
• Okuläre Myasthenie (auf die Augenmuskeln begrenzte Form einer Autoimmunerkrankung mit belastungsabhängiger Muskelschwäche): Pyridostigmin zur symptomatischen Behandlung; Doppelbilder sprechen häufig weniger gut an als eine Ptosis (Herabhängen des Oberlids). Bei funktionell relevanter, unzureichend kontrollierter Symptomatik orale Glucocorticoide unter neurologischer Führung; bei längerfristigem Bedarf ggf. steroidsparende Immunsuppression (Unterdrückung der Immunabwehr), insbesondere Azathioprin. Siehe auch „Myasthenia gravis/Pharmakotherapie“ [2, LL1].
• Endokrine Orbitopathie (schilddrüsenassoziierte Autoimmunerkrankung des Gewebes in der Augenhöhle): Behandlung nach Aktivität und Schweregrad; stabile Euthyreose (normale Schilddrüsenfunktion) anstreben und Rauchen beenden. Bei aktiver mittelschwerer bis schwerer Erkrankung empfiehlt EUGOGO intravenöses Methylprednisolon mit Mycophenolat. Teprotumumab ist eine weitere, inzwischen EU-zugelassene Option für Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer endokriner Orbitopathie. Die Auswahl erfolgt im spezialisierten Zentrum; keine pauschale Anwendung bei Doppelbildern. Bei inaktiver, fibrotisch bedingter Fehlstellung (durch narbigen Gewebeumbau verursachter Fehlstellung) stehen Prismen bzw. eine Schieloperation im Vordergrund. Siehe auch „Endokrine Orbitopathie/Pharmakotherapie“ [LL2, LL3, FI2].
• Andere Ursachen: Bei isolierten mikroangiopathischen Augenmuskelparesen (durch Schäden kleiner Blutgefäße verursachten Augenmuskellähmungen) vaskuläre Risikofaktoren behandeln; keine routinemäßigen Glucocorticoide. Antibiotika, antivirale Arzneimittel oder andere Immuntherapien nur bei entsprechender gesicherter bzw. hinreichend begründet vermuteter Grunderkrankung. Prismen oder vorübergehende Okklusion (Abdecken eines Auges) können symptomatisch entlasten [1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Erwachsenenregime betreffen ausgewählte Grunderkrankungen. Sie sind keine allgemeine Behandlungsempfehlung für Diplopie; weiterführende Regime siehe die jeweiligen Erkrankungskapitel.

Acetylcholinesterasehemmer – okuläre Myasthenie

• Wirkweise: Verbesserung der neuromuskulären Erregungsübertragung.
• Indikation: Gesicherte okuläre Myasthenie.
• Kontraindikationen: Mechanische Obstruktion des Gastrointestinal- oder Harntrakts (mechanischer Verschluss des Verdauungs- oder Harntrakts); Überempfindlichkeit. Besondere Vorsicht bei Asthma bronchiale (chronischer Atemwegserkrankung mit anfallsweiser Verengung der Bronchien) und Bradykardie (verlangsamtem Herzschlag).
• Nebenwirkungen: Diarrhoe (Durchfall), Bauchkrämpfe, vermehrte Sekretion, Bradykardie; bei Überdosierung cholinerge Krise (schwere Überstimulation durch übermäßige Acetylcholinwirkung) mit zunehmender Muskelschwäche [FI1].

Glucocorticoide – immunvermittelte Grunderkrankungen

• Wirkweise: Antiinflammatorisch und immunsuppressiv.
• Indikationen: Okuläre Myasthenie mit relevantem Behandlungsbedarf bzw. aktive endokrine Orbitopathie entsprechend Aktivität und Schweregrad.
• Kontraindikationen: Präparate- und situationsabhängig; insbesondere unbehandelte schwere Infektionen berücksichtigen. Bei intravenöser Orbitopathietherapie sind relevante Lebererkrankungen und schwere kardiovaskuläre Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen) wesentliche Ausschlussgründe.
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie (erhöhter Blutzuckerspiegel), Hypertonie (Bluthochdruck), Infektionen, psychische Störungen, Osteoporose (Knochenschwund), Katarakt (Grauer Star) und Glaukom (Grüner Star); bei hoch dosierter intravenöser Gabe zusätzlich schwere hepatische bzw. kardiovaskuläre Komplikationen [LL1, LL2, LL3].

Immunsuppressiva – aktive endokrine Orbitopathie

• Wirkweise: Hemmung der Lymphozytenproliferation.
• Indikation: Aktive mittelschwere bis schwere endokrine Orbitopathie im spezialisierten Behandlungskonzept.
• Kontraindikationen: Insbesondere Schwangerschaft und Stillzeit; Vorgaben des Schwangerschaftsverhütungsprogramms beachten [FI3].
• Nebenwirkungen: Infektionen, Leukopenie (Verminderung der weißen Blutkörperchen) und gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden); ausgeprägte Embryo- und Fetotoxizität (Schädigung des ungeborenen Kindes) [LL2, FI3].

Monoklonale Antikörper – endokrine Orbitopathie

• Wirkweise: Hemmung des Insulin-like-Growth-Factor-1-Rezeptors.
• Indikation: Mittelschwere bis schwere endokrine Orbitopathie bei Erwachsenen; individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Kontraindikationen: Schwangerschaft und Überempfindlichkeit; wirksame Kontrazeption während der Behandlung und für 6 Monate danach.
• Nebenwirkungen: Hörstörungen bis zum bleibenden Hörverlust, Hyperglykämie, Muskelkrämpfe, Infusionsreaktionen sowie mögliche Verschlechterung entzündlicher Darmerkrankungen [FI2].

Red Flags (Warnzeichen) bei Diplopie

• Akuter Beginn: Neu aufgetretene binokulare Doppelbilder unverzüglich abklären; bei zusätzlichen neurologischen Ausfällen sofortige Notfallversorgung.
• Starke Kopfschmerzen oder Pupillenstörung: Sofortige Notfalldiagnostik, insbesondere zum Ausschluss einer aneurysmabedingten Okulomotoriusparese (Lähmung des dritten Hirnnervs durch eine Gefäßaussackung).
• Visusminderung (Abnahme der Sehschärfe) oder schmerzhafter Exophthalmus (Hervortreten des Augapfels): Augenärztlicher Notfall; u. a. Optikuskompression (Druck auf den Sehnerv) bzw. orbitale Entzündung (Entzündung in der Augenhöhle) ausschließen.
• Atemnot, Dysphagie (Schluckstörung) oder rasch zunehmende Muskelschwäche: Bei Myasthenie Verdacht auf Generalisierung bzw. myasthene Krise (lebensbedrohliche Verschlechterung mit möglichem Versagen der Atemmuskulatur); sofortige stationäre Notfallbehandlung [1, LL1, LL2].

Abkürzungsverzeichnis

• EUGOGO – European Group on Graves’ Orbitopathy
• i. v. – intravenös
• p.o. – per os

Literatur

1. Jain S: Diplopia: Diagnosis and management. Clin Med (Lond). 2022;22(2):104-106. doi: 10.7861/clinmed.2022-0045.
2. Benatar M, McDermott MP, Sanders DB et al.: Efficacy of prednisone for the treatment of ocular myasthenia (EPITOME): A randomized, controlled trial. Muscle Nerve. 2016;53(3):363-369. doi: 10.1002/mus.24769.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie myasthener Syndrome. (AWMF-Registernummer: 030-087), November 2024, Version 7.0. Langfassung [LL1]
2. Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L et al.: The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. doi: 10.1530/EJE-21-0479 [LL2]
3. Burch HB, Perros P, Bednarczuk T et al.: Management of Thyroid Eye Disease: A Consensus Statement by the American Thyroid Association and the European Thyroid Association. Thyroid. 2022;32(12):1439-1470. doi: 10.1089/thy.2022.0251 [LL3]

Fachinformationen

1. Viatris: Mestinon 60 mg Tablets. Summary of Product Characteristics. Fachinformation [FI1]
2. European Medicines Agency: Tepezza (Teprotumumab). EU-Produktinformation; Zulassungsinformationen [FI2]
3. European Medicines Agency: CellCept (Mycophenolat-Mofetil). Produktinformationen und Sicherheitsvorgaben [FI3]