Doppeltsehen (Diplopie) – Körperliche Untersuchung

Eine umfassende klinische Untersuchung ist die Grundlage für die Einordnung der Diplopie (Doppelbilder) und die Auswahl der weiteren diagnostischen Schritte. Zunächst muss insbesondere zwischen monokularer (einäugiger) und binokularer (beidäugiger) Diplopie unterschieden und bei binokularer Diplopie die zugrunde liegende Fehlstellung möglichst anatomisch lokalisiert werden.

• Allgemeine körperliche Untersuchung
  • Erhebung der Vitalparameter (lebenswichtige Messwerte): Blutdruck, Puls, Körpertemperatur sowie orientierend Körpergewicht und Körpergröße
  • Allgemeinzustand und Bewusstseinslage [Bewusstseinsstörung]
  • Inspektion (Betrachtung) von Kopf und Gesicht [Traumazeichen (Verletzungszeichen), Gesichtsasymmetrie (Ungleichheit der Gesichtshälften), periorbitale Schwellung (Schwellung um das Auge)]
  • Bei Verdacht auf endokrine Orbitopathie (hormonell bedingte Erkrankung der Augenhöhle) Untersuchung von Hals und Schilddrüse [Struma (Schilddrüsenvergrößerung), Zeichen einer Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion)]
  • Bei Patienten > 50 Jahre und klinischem Verdacht auf Riesenzellarteriitis (Entzündung großer und mittelgroßer Arterien) Untersuchung der Temporalarterien (Schläfenarterien) [Druckschmerz, Verhärtung, verminderte oder fehlende Pulsation (Pulsfühlbarkeit) der Arteria temporalis]
• Augenärztliche und orthoptische Untersuchung
  • Prüfung der Diplopie unter alternierender monokularer Okklusion (abwechselndes Abdecken jeweils eines Auges):
    • Verschwinden der Doppelbilder beim Abdecken eines beliebigen Auges spricht für binokulare Diplopie.
    • Fortbestehen der Doppelbilder bei alleiniger Betrachtung mit einem Auge spricht für monokulare Diplopie.
  • Visusbestimmung (Bestimmung der Sehschärfe) für Ferne und Nähe, jeweils monokular und mit bestmöglicher Korrektur [Visusminderung (verminderte Sehschärfe)]
  • Bei monokularer Diplopie Lochblendenversuch [Besserung der Doppelbilder bei optisch bedingter monokularer Diplopie]
  • Inspektion von Lidern, Lidspalten und Bulbusposition (Lage des Augapfels) [Ptosis (Herabhängen des Oberlids), Lidretraktion (Zurückweichen des Augenlids), Proptosis (Hervortreten des Augapfels), Enophthalmus (Zurücksinken des Augapfels), Bulbusdislokation (Verlagerung des Augapfels)]
  • Bei Verdacht auf orbitale Erkrankung (Erkrankung der Augenhöhle) Beurteilung der Bulbusprotrusion (Hervortreten des Augapfels) und ggf. Exophthalmometrie (Messung des Hervortretens des Augapfels) [Proptosis, Seitendifferenz]
  • Pupillenstatus (Beurteilung der Pupillen):
    • Pupillenweite und Seitengleichheit bei Helligkeit und Dunkelheit [Anisokorie (ungleich große Pupillen), Mydriasis (Pupillenerweiterung), Miosis (Pupillenverengung)]
    • Direkte und konsensuelle Lichtreaktion (Lichtreaktion beider Pupillen) [abgeschwächte oder fehlende Lichtreaktion]
    • Prüfung auf relativen afferenten Pupillendefekt (Störung der Lichtreizweiterleitung zum Gehirn) [relativer afferenter Pupillendefekt]
  • Prüfung der Augenstellung:
    • Hornhautreflexbild nach Hirschberg [asymmetrische Hornhautreflexe (ungleich liegende Lichtreflexe auf der Hornhaut)]
    • Cover-Uncover-Test zur Erfassung einer manifesten Schielabweichung (sichtbaren Schielstellung) [Tropie (manifestes Schielen)]
    • Alternierender Cover-Test zur Erfassung der gesamten horizontalen bzw. vertikalen Schielabweichung [Heterophorie (latentes Schielen) oder Tropie]
    • Prismen-Cover-Test zur Quantifizierung (Messung) der Abweichung in Ferne und Nähe sowie ggf. in verschiedenen Blickrichtungen [horizontale, vertikale oder kombinierte Augenfehlstellung]
  • Prüfung der Augenmotilität (Augenbeweglichkeit):
    • Monokulare Beweglichkeit (Duktionen) und binokulare Beweglichkeit (Versionen) in den diagnostischen Hauptblickrichtungen [Abduktions-, Adduktions-, Elevations- oder Depressionsdefizit (eingeschränkte Bewegung des Auges nach außen, innen, oben oder unten)]
    • Beurteilung der Komitanz (Gleichförmigkeit) der Augenfehlstellung [inkomitante Fehlstellung (blickrichtungsabhängige Fehlstellung) als Hinweis auf Parese (Lähmung), Restriktion (mechanische Bewegungseinschränkung) oder neuromuskuläre Störung (Störung der Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel)]
    • Prüfung auf Zunahme des Doppelbildabstands in bestimmten Blickrichtungen zur Zuordnung zum betroffenen Augenmuskel bzw. Hirnnerven [blickrichtungsabhängige Zunahme der Diplopie]
    • Prüfung horizontaler und vertikaler Sakkaden (rascher Blicksprünge) [verlangsamte oder dysmetrische Sakkaden (ungenau zielende Blicksprünge)]
    • Prüfung glatter Blickfolgebewegungen [sakkadierte Blickfolge (ruckartige Blickfolge)]
    • Prüfung der Konvergenz (Einwärtsbewegung beider Augen beim Nahsehen) und Bestimmung des Konvergenznahpunkts [Konvergenzinsuffizienz (unzureichende Einwärtsbewegung der Augen beim Nahsehen)]
    • Prüfung des vestibulo-okulären Reflexes (Blickstabilisierungsreflexes bei Kopfbewegungen) bei entsprechender neurologischer Fragestellung [Störung des vestibulo-okulären Reflexes]
  • Beurteilung auf Nystagmus (Augenzittern) in Primärposition und den diagnostischen Blickrichtungen [Spontan-, Blickrichtungs- oder Lagenystagmus]
  • Bei vertikaler Diplopie:
    • Beurteilung einer Hypertropie (Höherstand eines Auges) bzw. Hypotropie (Tieferstand eines Auges) in Primärposition und Seitenblick
    • Kopfneigetest nach Bielschowsky bei Verdacht auf Trochlearisparese (Lähmung des vierten Hirnnerven) [Zunahme der vertikalen Fehlstellung bei Kopfneigung zur betroffenen Seite]
    • Prüfung auf okuläre Torsion (Verdrehung des Augapfels), ggf. mittels Doppel-Maddox-Stab bzw. Tangententafel nach Harms [Inzyklotropie (Einwärtsverdrehung des Auges) oder Exzyklotropie (Auswärtsverdrehung des Auges)]
  • Bei komplexen Augenmuskelstörungen quantitative Motilitätsanalyse (messende Untersuchung der Augenbeweglichkeit), z. B. Hess-Schirm-Test, Lancaster-Test oder Tangententafel nach Harms [charakteristisches Muster einer paretischen (lähmungsbedingten) oder restriktiven (mechanisch eingeschränkten) Augenbewegungsstörung]
  • Prüfung der Binokularfunktion (Zusammenarbeit beider Augen) und Fusion (Verschmelzung beider Seheindrücke) [eingeschränkte Fusionsbreite (verminderter Bereich möglicher Bildverschmelzung), aufgehobenes Binokularsehen (fehlendes gemeinsames Sehen beider Augen)]
  • Gesichtsfeldprüfung orientierend durch Konfrontation und bei entsprechendem Verdacht weiterführend perimetrisch (mittels Gesichtsfeldmessung) [Gesichtsfeldausfall (fehlender Bereich des wahrgenommenen Gesichtsfeldes)]
  • Farbsehprüfung bei Verdacht auf Optikus- oder Orbitabeteiligung (Beteiligung des Sehnerven oder der Augenhöhle) [Dyschromatopsie (Farbsehstörung)]
  • Spaltlampenuntersuchung (mikroskopische Untersuchung des Auges) des vorderen Augenabschnitts [Hornhautveränderungen, Linsenveränderungen oder andere optische Ursachen einer monokularen Diplopie]
  • Funduskopie (Augenhintergrunduntersuchung) einschließlich Papillenbeurteilung (Beurteilung des Sehnervenkopfes) [Papillenödem (Schwellung des Sehnervenkopfes), Optikusatrophie (Schwund des Sehnerven), pathologische Fundustorsion (krankhafte Verdrehung des Augenhintergrunds), Makulaveränderungen (Veränderungen an der Stelle des schärfsten Sehens)]
• Neurologische Untersuchung
  • Orientierende Prüfung von Bewusstsein, Sprache und höheren kortikalen Funktionen (höheren Gehirnleistungen) [Bewusstseinsstörung, Aphasie (Sprachstörung), Dysarthrie (Sprechstörung)]
  • Systematische Hirnnervenprüfung:
    • Nervus opticus (II) (Sehnerv): Visus, Gesichtsfeld, Farbsinn und afferente Pupillenfunktion (zum Gehirn gerichtete Pupillenreizleitung) [Optikusfunktionsstörung (Funktionsstörung des Sehnerven)]
    • Nervus oculomotorius (III) (dritter Hirnnerv): Adduktion (Einwärtsbewegung), Elevation (Aufwärtsbewegung) und Depression (Abwärtsbewegung) des Auges, Lidhebung und Pupillenfunktion [Oculomotoriusparese (Lähmung des dritten Hirnnerven), Ptosis, Mydriasis]
    • Nervus trochlearis (IV) (vierter Hirnnerv): Depression des adduzierten Auges [Trochlearisparese]
    • Nervus trigeminus (V) (fünfter Hirnnerv): Gesichtssensibilität und bei entsprechender Fragestellung afferenter Kornealreflex (zum Gehirn gerichteter Hornhautreflex) [Sensibilitätsstörung im Versorgungsgebiet von V1 oder V2]
    • Nervus abducens (VI) (sechster Hirnnerv): Abduktion (Auswärtsbewegung) des Auges [Abducensparese (Lähmung des sechsten Hirnnerven)]
    • Nervus facialis (VII) (Gesichtsnerv): mimische Muskulatur und efferenter Kornealreflex (vom Gehirn ausgehender Hornhautreflex) [Fazialisparese (Gesichtsnervenlähmung)]
    • Nervus vestibulocochlearis (VIII) (Hör- und Gleichgewichtsnerv): orientierende Prüfung bei gleichzeitigem Schwindel oder Hörverlust [vestibuläre (das Gleichgewicht betreffende) oder auditorische (das Hören betreffende) Funktionsstörung]
  • Prüfung von Muskelkraft, Muskeltonus (Muskelgrundspannung) und Seitengleichheit [Hemiparese (Halbseitenlähmung), fokale Muskelschwäche (örtlich begrenzte Muskelschwäche)]
  • Prüfung der Sensibilität (Empfindungsfähigkeit) [fokale oder halbseitige Sensibilitätsstörung]
  • Prüfung der Muskeleigenreflexe (körpereigenen Muskelreflexe) und pathologischer Pyramidenbahnzeichen (krankhafter Reflexzeichen bei Schädigung motorischer Nervenbahnen) [Reflexseitendifferenz, pathologische Pyramidenbahnzeichen]
  • Koordinationsprüfung, insbesondere Finger-Nase- und Knie-Hacke-Versuch [Dysmetrie (Fehlsteuerung zielgerichteter Bewegungen), Ataxie (Störung der Bewegungskoordination)]
  • Stand- und Gangprüfung [Gangataxie (unsicherer, unkoordinierter Gang), Fallneigung]
• Untersuchung bei Verdacht auf Myasthenia gravis (krankhafte Muskelschwäche durch gestörte Nerven-Muskel-Übertragung)
  • Beurteilung einer wechselnden bzw. belastungsabhängigen Ptosis oder Ophthalmoplegie (Lähmung der Augenmuskeln) [fluktuierende Ptosis (wechselnd starkes Herabhängen des Oberlids), wechselnde inkomitante Augenfehlstellung]
  • Prüfung auf Ermüdbarkeit bei anhaltendem Aufblick [zunehmende Ptosis oder Ophthalmoparese (zunehmende Lähmung einzelner Augenmuskeln)]
  • Prüfung auf Cogan-Lid-Twitch-Zeichen (kurzzeitiges Überschießen des Oberlids nach Blickwechsel) [kurzzeitiges Überschießen des Oberlids nach Wechsel vom Abblick in die Primärposition]
  • Prüfung des kräftigen Lidschlusses und der mimischen Muskulatur [Orbicularis-oculi-Schwäche (Schwäche des Augenringmuskels), „Peek sign“]
  • Orientierende Untersuchung der bulbären (Schlucken und Sprechen betreffenden) und proximalen Muskulatur (rumpfnahen Muskulatur) [Dysarthrie, Dysphagie (Schluckstörung), Kopfhalteschwäche, proximale Muskelschwäche]
  • Bei objektivierbarer Ptosis kann ergänzend ein Ice-Pack-Test (Kühltest am Augenlid) durchgeführt werden [vorübergehende Besserung der Ptosis nach Kühlung]

Red Flags (Warnzeichen) bei Diplopie

• Akut aufgetretene Diplopie mit neurologischen Begleitsymptomen [Hemiparese, Sensibilitätsstörung, Dysarthrie, Ataxie, Bewusstseinsstörung]
• Akute Oculomotoriusparese, insbesondere mit Pupillenerweiterung oder ausgeprägten Kopfschmerzen [Ptosis, Ophthalmoplegie und ipsilaterale Mydriasis (Pupillenerweiterung auf derselben Seite); Verdacht auf kompressive Oculomotoriusparese (durch Druck verursachte Lähmung des dritten Hirnnerven), insbesondere intrakranielles Aneurysma (Gefäßaussackungen im Schädel)]
• Akute Diplopie mit neu aufgetretenem Horner-Syndrom (Kombination aus verengter Pupille und leicht herabhängendem Oberlid) und Kopf-, Augen- oder Nackenschmerzen [Miosis und Ptosis; Verdacht auf Karotisdissektion (Einriss der Gefäßwand einer Halsschlagader)]
• Diplopie mit Visusminderung oder afferenter Sehnervenstörung [Visusminderung, Dyschromatopsie, relativer afferenter Pupillendefekt; Verdacht auf Orbitaspitzen- bzw. Optikusbeteiligung (Beteiligung der Spitze der Augenhöhle bzw. des Sehnerven)]
• Diplopie mit Proptosis, ausgeprägter orbitaler Schwellung oder Bulbusverlagerung [Proptosis, Chemosis (Bindehautschwellung), Lidödem (Lidschwellung), Bulbusdislokation; Verdacht auf orbitale Raumforderung (raumfordernde Veränderung in der Augenhöhle), Entzündung oder Infektion]
• Diplopie mit schwerem akutem Kopfschmerz und multiplen Augenmuskelparesen (Lähmungen mehrerer Augenmuskeln) [kombinierte Hirnnervenausfälle; Verdacht auf Sinus-cavernosus-Prozess (Erkrankung im venösen Blutleiter hinter der Augenhöhle), Orbitaspitzensyndrom (Schädigung von Nerven und Gefäßen an der Spitze der Augenhöhle) oder Hypophysenapoplex (akute Einblutung oder Durchblutungsstörung der Hirnanhangsdrüse)]
• Neu aufgetretene Diplopie bei Patienten > 50 Jahre in Kombination mit klinischen Zeichen einer Riesenzellarteriitis [druckschmerzhafte oder verhärtete Temporalarterie, verminderte Pulsation]
• Diplopie mit Zeichen einer generalisierten Myasthenia gravis (den gesamten Körper betreffenden krankhaften Muskelschwäche) [Dysphagie, Dysarthrie, ausgeprägte Kopfhalteschwäche oder respiratorische Muskelschwäche (Schwäche der Atemmuskulatur)]

In eckigen Klammern [ ] wird auf mögliche pathologische (krankhafte) körperliche Befunde hingewiesen.