Adaption des Restdarms

Die Grundlagen der Therapie nach der operativen Entfernung von Dünndarmabschnitten sind die rasch einsetzenden Adaptionsvorgänge. Die Prozesse der Anpassung sind von erheblicher Bedeutung, da der verbleibende Darm die Aufgaben des entfernten Segments mit zu übernehmen hat [5].
Während der Anpassung kommt es durch die verstärkte Inanspruchnahme des Restdarms zur Vermehrung sowie zum Wachstum der Zellen der Dünndarmschleimhaut. Das führt wiederum zu einer Größenzunahme der Zotten sowie der Krypten. Zudem wird die Enzymaktivität in der Dünndarmschleimhaut gesteigert. In der Folge verbessert sich die Resorptionskapazität im Restdarm [5].
Die Adaption des Restdarms verläuft jedoch individuell unterschiedlich und bestimmt somit weiterhin das Ausmaß der Malabsorption [5]. Erst wenn eine maximale Adaption – Phase der Stabilisation – erreicht ist, kann der Restdarm essentielle Nähr- und Vitalstoffe in ausreichenden Mengen resorbieren und eine optimale Deckung des Nähr- und Vitalstoffbedarfs gewährleisten.

Die postoperative Adaption lässt sich in drei Phasen unterteilen

• Phase der Hypersekretion – unmittelbar nach der operativen Entfernung kommt es zu etwa 1-4 Wochen andauernden, massiven Durchfällen, die mit erheblichen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten einhergehen. Patienten müssen in dieser Zeit mit Flüssigkeit, Nähr- und Vitalstoffen über einen Venenzugang (parenteral) ernährt und ständig in ihrer Serumelektrolytkonzentration kontrolliert werden. Wird nicht rechtzeitig oder ausreichend parenteral ernährt, können sich schnell Energie-, Nähr- und Vitalstoff-Mangelzustände entwickeln [5]
• Phase der Adaption – die Diarrhöen (Durchfälle) und damit auch die hohen Flüssigkeits- sowie Elektrolytverluste nehmen langsam ab. Die Phase dauert bis maximal 12 Monaten an. Je nach Ausmaß der Anpassung kann mit Nahrung in flüssiger Form oder über eine Magensonde (enteral) begonnen werden. Patienten mit bereits guter Adaption können oral ernährt werden. Der Aufbau der Ernährung über dem Darm ist äußerst wichtig, damit eine Atrophie (Rückbildung) des Darms verhindert wird [5]. Die orale Zufuhr der Nahrung ist die Grundvoraussetzung für die Adaption des Restdarms.
• Phase der Stabilisation – maximale Adaption wird erreicht, deutlicher Rückgang der Diarrhoe und Steatorrhoe (Fettstuhl); Stabilisation tritt normalerweise 3-12 Monate nach der Resektion ein, kann aber auch mehrere Jahre dauern; Erreichen einer alleinigen enteralen oder oralen Ernährung, wobei ausgedehnte Dünndarmresektionen im Einzelfall eine lebenslange parenterale Ernährung notwendig machen [5]

In der Regel sollte die parenterale Ernährung in der unmittelbaren postoperativen Phase so schnell wie möglich durch orale Ernährung ergänzt werden. Insbesondere muss hierbei auf eine erhöhte Zufuhr von Wasser, Vitaminen, Mineralstoffen sowie Spurenelementen geachtet werden [5]. Die orale Zufuhr der Nahrung ist zur Stimulation der Adaption des Restdarms äußerst wichtig [5]. Ist die Adaption des Restdarms und damit die orale Deckung des Energie-, Nähr- und Vitalstoffbedarfs ausreichend, sollte die parenterale Ernährung zunehmend reduziert werden [5].

Eine zusätzliche Zufuhr von dem Substrat Glutamin kann den Adaptionsvorgang beschleunigen [5]. Glutamin ist für den Energiestoffwechsel der Dünndarmschleimhaut von wesentlicher Bedeutung und fördert die Aktivität der Darmzellen. Die Aminosäure verbessert somit die Aufnahme von Nähr- und Vitalstoffen und trägt zu einer ausreichenden Bedarfsdeckung bei [5].

Bedeutung der Wachstumsfaktoren

Eine parenterale Ernährung beziehungsweise eine Ernährung mit chemisch definierten Formeldiäten verzögert den Vorgang der Adaption [5]. Aus diesem Grund sollten gleichzeitig zur parenteralen beziehungsweise enteralen Ernährung intakte Eiweiße, wie der Epidermal growth factor, das Neurotensin und der Insulin-like-growth factor, sowie Fette langkettiger Fettsäuren verabreicht werden. Diese Eiweiß- beziehungsweise Fett-Moleküle werden als sogenannte Wachstumsfaktoren – grow factors – bezeichnet.
Werden Patienten parenteral ohne zusätzliche Gabe von Wachstumsfaktoren ernährt, wird der sich im Darminneren befindende Epidermal growth factor und der Transforming growth factor von den im Darminneren vorhandenen eiweißabbauenden Enzymen der Bauchspeicheldrüse zerstört.
Eine gleichzeitige Substitution mit intakten Eiweißen verhindert hingegen den weitgehenden Abbau der Wachstumsmoleküle. Die Eiweiße sind in der Lage, die Enzyme der Bauchspeicheldrüse zu blockieren und so die Wachstumsfaktoren vor dem Abbau zu schützen [5].
Eine zusätzliche Gabe mit intakten Eiweißen erhöht somit dessen Anzahl im Darminneren. Indem die Wachstumsfaktoren das Zellwachstum in der Darmschleimhaut stimulieren, verbessern sie die Nähr- und Vitalstoffresorption. Dafür gewährleisten die Wachstumseiweiße eine Zunahme der Schleimhautdichte und ein gewisses Längenwachstum des Restdarms. Schließlich fördern die Wachstumsfaktoren die Anpassung des Restdarms [5].

Ernährungsmedizinische Empfehlungen

Das therapeutische Vorgehen wird sowohl von dem Ort als auch Ausmaß des Verlustes der Resorptionsfläche und vom zeitlichen Abstand nach der Operation bestimmt.

Ernährungsmedizinische Empfehlungen ab einer Restlänge des Dünndarms von 60-80 cm

Ab einer Restlänge des Dünndarms von 60-80 cm sollte nach der Operation so früh wie möglich mit der oralen Ernährung – leichte Vollkost – begonnen werden. Die leichte Vollkost besteht aus leichtverdaulichen Lebensmitteln mit hohem Vitalstoff- und Energiegehalt. Es müssen solche Lebensmittel, Zubereitungsverfahren und Speisen gemieden werden, die erfahrungsgemäß häufiger zu Unverträglichkeitserscheinungen führen. Generell sollte auf scharf Gebratenes, alle mit stark erhitzten Fetten zubereiteten Gerichte sowie auf allgemein fett- und zuckerreiche Nahrungsmittel verzichtet werden [3].
Das Ziel ist es, schnell die maximale Adaption des Restdarms zu erreichen, um den Verlust der Resorptionsfähigkeit zu kompensieren.
In der Regel führt eine komplex zusammengesetzte Nahrung – mittel- und langkettige Fettsäuren, verschiedene Eiweiße, wie Di- und Tripeptide – zu einer besseren Adaption. Aus diesem Grund ist die Anpassung unter oraler Ernährung meist nach höchstens zwei Jahren – häufig schon nach etwa zwei bis drei Monaten – abgeschlossen [1].

Wasserlösliche Ballaststoffe, wie in Früchten vorkommende Pektine, Pflanzengummis und Schleimstoffe, sind unerlässlich für die Wiederherstellung der Darmfunktion. Sie werden im Gegensatz zu wasserunlöslichen Ballaststoffen bis zu hundert Prozent bakteriell abgebaut und resorbiert. Lösliche Nahrungsfasern bilden zähflüssige Lösungen und besitzen gegenüber unlöslichen Ballaststoffen eine noch höhere Wasserbindungskapazität. Indem lösliche Ballaststoffe die Darmpassage verlängern, die Stuhlhäufigkeit reduzieren, vermehrt Wasser binden und das Stuhlgewicht erhöhen, wirken sie Diarrhöen und damit hohen Flüssigkeits- sowie Elektrolytverlusten entgegen [6.1.].

Die Flüssigkeitsaufnahme sollte etwa eine Stunde nach der Mahlzeit erfolgen, da zusätzliches Trinken zur Mahlzeit die Magenentleerung und die Dünndarmpassage beschleunigt [1]. Es ist zu empfehlen, den Wasserbedarf über isotone Flüssigkeiten zu decken – Elektrolytgetränke, wie magnesium- oder natriumreiche Mineralwässer und Kohlenhydrat-Elektrolytmischungen, wie Orangen- oder Apfelsaftschorle. Isotonische Getränke haben dieselbe Konzentration osmotisch aktiver Teilchen wie die des Blutes und werden deshalb mit schneller Geschwindigkeit vom Restdarm aufgenommen und resorbiert. Durch ihre Anreicherung mit Mineralstoffen tragen isotone Flüssigkeiten optimal zur Deckung des Nähr- und Vitalstoffbedarfs bei.
LCT-Fette Leiden Betroffene unter Steatorrhoen beziehungsweise dem enteralen Eiweißverlustsyndrom, ist es ratsam, übliche langkettige Nahrungsfette –– zu 50-75 % durch mittelkettige Fettsäuren – MCT-Fette¹ – zu ersetzen.

Die Bedeutung der MCT-Fette für die diätetische Behandlung der Steatorrhoe und des enteralen Eiweißverlustsyndroms

• MCT werden unter dem Einfluss des Enzyms Lipase der Bauchspeicheldrüse schneller im Dünndarm gespalten als LCT-Fette²
• Aufgrund ihrer besseren Wasserlöslichkeit kann der Restdarm MCT-Fette leichter resorbieren
• Für die Resorption von MCT ist die Gegenwart von Gallensalzen nicht erforderlich
• MCT-Fette können sowohl bei einem Mangel beziehungsweise Fehlen von Lipase und Gallensalzen – wie es beim Kurzdarmsyndrom der Fall ist – im Darminneren noch ausgenutzt werden
• Der Dünndarm hat eine größere Resorptionskapazität für MCT als für LCT
• Bindung der MCT-Fette an die Transportlipoproteine Chylomikronen ist nicht nötig, da mittelkettige Fettsäuren über das Pfortaderblut und nicht über die intestinalen Lymphe abtransportiert werden
• Durch den Abtransport mit dem Pfortaderblut steigt während der Resorption der MCT der Lymphdruck nicht an und kommt es zu einem geringeren Lymphaustritt ins Darminnere, wodurch der intestinale Eiweißverlust verringert wird – Anstieg der Plasmaeiweiße
• Bei der Resorption langkettige Fettsäuren steigt hingegen der Lymphdruck und somit der Übertritt von Lymphe in das Darminnere – Lymphstauungen führen zu einem hohen Verlust von Plasmaeiweiße
• MCT werden schneller im Gewebe oxidiert als LCT
• Mittelkettige Triglyzeride vermindern den Wasserverlust mit dem Stuhl, indem sie die Gallenblasenkontraktion gering stimulieren und damit eine niedrige Gallensalzkonzentration im Darminneren bewirken – Reduzierung der chologenen Diarrhoe
• MCT-Fette verbessern den allgemeinen Ernährungszustand
• Der Ersatz von LCT durch MCT führt in der Folge zur Verringerung der Fettausscheidung über den Stuhl – Linderung der Steathorrö – und des enteralen Eiweißverlustsyndroms.

MCT-Fettsäuren sind in Form von MCT-Margarine – eignet sich nicht zum Braten – sowie von MCT-Speiseölen – als Kochfett verwendbar – erhältlich. Der Übergang auf die mittelkettigen Triglyzeride sollte stufenweise erfolgen, da sonst Schmerzen im Bauchbereich, Erbrechen und Kopfschmerzen auftreten können – Ansteigen der Tagesmenge an MCT von Tag zu Tag um etwa 10 Gramm bis zum Erreichen der endgültigen Tagesmenge von 100-150 Gramm. MCT-Fette sind hitzelabil und sollten nicht zu lange und nie über 70 °C erhitzt werden [5].

Zusätzlich sollte auf die Deckung des Bedarfs an den fettlöslichen Vitaminen A, D, E sowie K und essentiellen Fettsäuren, wie Omega-3- und -6-Verbindungen, geachtet werden. Bei Gabe von MCT werden fettlösliche Vitamine ausreichend resorbiert [5].

Ernährungsmedizinische Empfehlungen bei massiven Diarrhöen

Bei Kurzdarmsyndrom-Patienten mit massiven Diarrhöen und einem sehr hohen Bedarf an Energie, Nähr- und Vitalstoffen, bringt der Ersatz mit MCT-Fetten keine wesentlichen Vorteile [2]. In solchen Fällen sollte der Patient bei vorsichtiger Steigerung der Menge sowie Konzentration mit einer Formeldiät – Elementardiät mit leicht resorbierbaren Komponenten – kontinuierlich über eine Nasogastralsonde ernährt werden [1]. Eine Elementardiät bietet dem Patienten ein voll bedarfsdeckendes bilanziertes Gemisch mit mono- oder niedermolekularen Vitalstoffen, wie Aminosäuren, Oligopeptide, Mono-, Di- und Oligosaccharide, Triacylglyceride, Vitamine, Elektrolyte sowie Spurenelemente, in gebrauchsfertiger flüssiger Form oder Pulverform [3]. Die Zusammensetzung der Inhaltsstoffe muss individuell angepasst werden [3].

Ernährungsmedizinische Empfehlungen ab einer Restlänge des Dünndarms von 30-50 cm

Ab einer Restlänge des Dünndarms von 30-50 cm muss der Patient auf Dauer parenteral ernährt werden – heimparenterale Ernährung, da eine ausreichende Deckung des Nähr- und Vitalstoffbedarfs durch eine orale Ernährung nicht gewährleistet werden kann [1].

Ernährungsmedizinische Empfehlungen bei Resektion des terminalen Ileums

Ist bei Patienten das terminale Ileum reseziert worden, muss Vitamin B12 parenteral verabreicht werden. Die hohen Verluste von Flüssigkeit, Elektrolyten und wasserlöslichen Vitaminen aufgrund der chologenen Diarrhoe sollten durch eine hohe Zufuhr über die Nahrung ausgeglichen werden. Zusätzlich können die Medikamente Loperamid zur Hemmung der gesteigerten Peristaltik im Dickdarm, welche durch die Gallensäuren ausgelöst wird, und Cholestyramin zur Bindung der Gallensäuren im Dickdarm, eingesetzt werden [2]. Diese Arzneimittel lindern die chologene Diarrhoe und verringern die hohen Wasser- und Vitalstoffverluste.
Eine besondere Beachtung gilt der geringen Gallensäurekonzentration in der Gallenflüssigkeit, da durch die verminderte Mizellenbildung die Fettresorption erheblich beeinträchtigt wird. Je nach Ausmaß der Steathorröen müssen die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K substituiert werden. Zudem sollten die langkettigen, üblichen Fettsäuren zum Teil durch MCT-Fette ersetzt werden, um die Fettresorption zu steigern und die Energiebilanz zu verbessern [1]. Des Weiteren fördert der Gallensäureverlust die Ausscheidung von Oxalsäure im Harn (Hyperoxalurie) und erhöht damit die Gefahr der Nierensteinbildung [4]. Patienten mit einem resezierten Ileum sollten deshalb oxalsäurehaltige Lebensmittel, wie Rote Bete, Petersilie, Rhabarber, Spinat, Mangold sowie Nüsse meiden [1].

Ernährungsmedizinische Empfehlungen bei intaktem beziehungsweise resezierten Dickdarm

Bei Kurzdarmsyndrom und gleichzeitig intaktem Dickdarm wird unter kohlenhydratreicher Ernährung eine weniger große parenterale Energiezufuhr benötigt. Die Ursache liegt in der Fähigkeit des Dickdarms, die Energiebilanz aufrecht zu erhalten. Mit Hilfe von Bakterien wandelt er die vom Restdarm nicht genutzten Kohlenhydrate sowie Ballaststoffe in kurzkettige Fettsäuren um und resorbiert diese. Die kurzkettigen Fettsäuren können damit als Energie liefernde Substrate genutzt werden [5].
Patienten können oral ernährt werden, wenn sie bei erhaltenem und funktionsfähigem Dickdarm eine Restlänge des Dünndarms von mindestens 50-70 cm aufweisen.

Allgemeine ernährungsmedizinische Empfehlungen

Kurzdarmsyndrom – Vitalstoffmangel