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Weitere Therapie
Magen-Darm-Blutung (Gastrointestinale Blutung)

Vorgehen und Risikoeinschätzung

  • Das Vorgehen bei einer gastrointestinalen Blutung (GIB) muss sich primär an der klinischen Symptomatik und Lokalisation der Blutungsquelle orientieren. 
    • Eine okkulte Blutung kann in Ruhe zeitnah im Regelfall ambulant abgeklärt werden:
      • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD; endoskopische Untersuchung des Ösophagus (Speiseröhre), des Gaster (Magen)) und des Duodenum (Zwölffingerdarms)) und/oder
      • Ileokoloskopie (endoskopische Untersuchung des Colons (Dickdarms), des Caecums (Blinddarm) und des terminalen Ileums (die letzten zehn bis 15 Zentimeter des Krummdarms)).
      • Kapselendoskopie (bei Verdacht auf eine mittlere GIB)
    • Ein schwerer hämorrhagischer Schock bedarf der umgehenden stationären Diagnostik und Therapie.
  • Zur ersten Risikoeinschätzung erfolgt eine Anamnese inkl. Medikamentenanamnese (ggf. auch Fremdanamnese), der sich eine klinische Untersuchung und die Erhebung der Vitalparameter (Blutdruck, Herzfrequenz, O2-Sättigung) anschließt.
  • Typischerweise führt eine obere GIB häufiger zur stationären Aufnahme als die untere GIB.

Die Therapie der gastrointestinalen Blutung (GI-Blutung, GIB) richtet sich generell nach der Ursache [2]:

Blutungstyp Ambulant oder stationär Therapie bzw. Vorgehen
Nicht-variköse Blutung (z. B. Ulkusleiden, Antikoagulation)

Je nach Risikoabschätzung 
ambulant oder stationär

  • Protonenpumpenhemmer (z. B. Pantoprazol 80 mg i.v.; Bolus, dann weiter i.v.)
  • 30 Minuten vor der Index-Endoskopie
    einmalig die i.v. Gabe von 250 mg Erythromycin
  • Endoskopie sofort (< 12 h) bei Schock, 
    zeitnah (< 24 h) bei Risikokonstellation, frühelektiv (< 72 h) bei stabiler Situation
Variköse Blutung (z. B. bekannte Leberzirrhose) Sofortige stationäre Aufnahme
  • Protonenpumpenhemmer (z. B. Pantoprazol 80 mg i.v.; Bolus, dann weiter i.v.) [auch bei variköser Blutung, da die Unterscheidung zwischen variköser und nichtvariköser Blutung nicht zuverlässig ist]
  • Vasokonstriktor i.v. (Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid geht) und
  • Zudem ein Antibiotikum i.v. (z. B. Ceftriaxon oder Ciprofloxacin; für ca. 5 Tage).
  • Ca. 30-120 Minuten vor der Index-Endoskopie
    einmalig die 
    i.v. Gabe von 250 mg Erythromycin.
  • Endoskopie erfolgt frühestmöglichst bei Schock, ansonsten zeitnah (< 12 h)
Vermutete untere gastrointestinale Blutung (okkultes Blut im Stuhl, gelegentliche Blutauflagerungen) Bei eindeutig stabiler klinischer Situation und niedrigem Risikoprofil ambulant   
Vermutete untere gastrointestinale Blutung und Hinweisen auf eine akute Gefährdung durch die Blutung (z. B. eine intermittierend schwere Hämatochezie mit vegetativer Reaktion)  Sofortige stationäre Aufnahme  
Hämorrhagischer Schock bei vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung Sofortige stationäre Aufnahme
  • Nach Kreislaufstabilisierung Notfallendoskopie (innerhalb von 12 h)
  • Bei Hochrisikosituationen und vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung sollte zeitnah (innerhalb von 24 h) eine Endoskopie erfolgen.
  • Bei vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung und hämodynamischer Stabilität sollte frühelektiv (innerhalb von 72 h) eine Endoskopie erfolgen.

Beachte: 

  • Eine Notfallendoskopie zur Blutstillung ist auch unter Thrombozytenaggretationshemmer oder Antikoagulantien möglich und sinnvoll.
  • Bei Vorhofflimmern wird eine überbrückende Therapie perioperativ mit niedermolekularen Heparin nicht mehr empfohlen

Ca. 80 % der GIB sistieren spontan, das heißt hören von alleine auf zu bluten.

Bei einer gastrointestinale Blutung erfolgt die gezielte Blutstillung nach dem sogenannten EURO-Konzept:

  • Endoskopieren (Betrachten des betroffenen Organs mittels einer Glasfaseroptik)
  • Unterspritzen (mit NaCl 0, 9 % und/oder Adrenalin), Fibrinkleber, Clipping (Klippen), Laserkoagulation
  • Rezidivgefahr abschätzen (Gefahr des Wiederauftretens)
  • Operieren

Weitere Hinweise [2]

  • Zur endoskopischen Stillung nicht-variköser Blutungen können die Injektionstherapie, mechanische Verschlüsse (Hämoclips) sowie thermische Verfahren ("auf Wärme beruhend": z. B. Radiofrequenzablation) verwendet werden.
  • Für Blutungen die unter Anwendung der Standardverfahren nicht sistieren, können „over-the-scope clips“ oder Hämostasesprays genutzt werden.
  • Bei Hochrisikostigmata (Stadien: FIa, FIb, FIIa) soll nach initialer Injektionstherapie ein zweites endoskopisches Hämostaseverfahren (mechanisch oder thermisch) erfolgen, um eine Rezidivblutung (Wiederauftreten einer Blutung) zu vermeiden.
  • Eine Blutung aus Neoplasien (Neubildungen) im Gastrointestinaltrakt sollte primär endoskopisch therapiert werden.

Bei einer Ösophagusvarizenblutung ist die Gummibandligatur die Standardtherapie.

Medikamentöse Therapie

Folgende symptomatische Therapie kann initial durchgeführt werden [2]:

  • Schockbekämpfung, d. h. flach lagern, großlumige Zugänge legen, Volumengabe, Sauerstoffgabe
  • Bei unzureichendem Ansprechen auf eine Volumentherapie können im hämorrhagischen Schock passager Katecholamine zur Kreislaufstabilisierung eingesetzt werden.
  • Erythrozytenkonzentrate
    • Patienten mit vermuteter gastrointestinaler Blutung sollen allogene Erythrozytenkonzentrate erhalten, sodass der Hämoglobin-Wert zwischen 7-9 g/dl stabilisiert wird.
    • Bei einem Hämoglobin-Wert über 10 g/dl und fehlenden klinischen Zeichen einer anämischen Hypoxie (Sauerstoffmangel aufgrund von Blutarmut) sollten keine Erythrozytenkonzentrate transfundiert werden.
    • Bei massiver gastrointestinaler Blutung und hämorrhagischem Schock können Erythrozytenkonzentrate nach klinischer Einschätzung (unabhängig vom Hämoglobinwert) gegeben werden.
  • Bei vermuteter variköser oberer gastrointestinaler Blutung können Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker) verabreicht werden (auch bei variköser Blutung, da die Unterscheidung zwischen variköser und nichtvariköser Blutung nicht zuverlässig ist)

Detaillierte medikamentöse Therapie zur Schockbehandlung finden Sie unter "Schock".

Operative Therapie

  • Varizenblutung: Intrahepatische Stent-Shunt (TIPS; transjugulärer intrahepatischer portosystemischer (Stent-)Shunt; angiografisch geschaffene Verbindung zwischen der Pfortader und der Lebervene durch die Leber hindurch (portosystemischer Shunt)) kann die Rezidivblutung aus Ösophagusvarizen (Krampfadern der Speiseröhre) besser verhindern.
  • Blutungen aus dem Magen:
    • Applikation von Ligaturgummibändern
    • Radiofrequenzablation (RFA) –  z. B. beim GAVE (engl. "gastric antral vascular ectasia")-Syndrom
    • Argonplasmakoagulation (APC) – bei Blutungen aus Angiodysplasien (kleine Herde oder Knötchen von Blutgefässen, vor allem kleinen Arterien)
  • Akute peptische Ulkusblutung (magensaftbedingte Geschwüre): Hämospray zur Blutstillung sowie 72 h hoch dosierte Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI
  • Dieulafoy-Ulcus (Dieulafoy-Läsion oder Exulceratio simplex) ist eine seltene Form eines blutenden Magengeschwürs (Ulcus ventriculi); endoskopische Bandligatur effizienter im Vergleich zur Elektrokoagulation mit einer Blutstillungsrate von über 90 Prozent [1].
  • Radiogene Proktitis (Strahlentherapie-bedingte Entzündung des Mastdarms) – Radiofrequenzablation (RFA) 

Weitere Hinweise [2]

  • Eine Notfallendoskopie zur Blutstillung ist auch unter Thrombozytenaggretationshemmer oder Antikoagulantien möglich und sinnvoll.
  • Bei akuter Blutung oder klinisch instabiler Situation soll die Antikoagulation bis zur Notfallendoskopie ausgesetzt werden.
  • Bei schwerer gastrointestinaler Blutung kann die Antikoagulation (NOAKs, Vitamin-K-Antagonist) vor der endoskopischen Blutstillung antagonisiert werden.
  • Propofol scheint als Sedativum zur Notfallendoskopie bei gastrointestinaler Blutung sicher zu sein.
  • Die intravenöse tägliche Prophylaxe eines Stressulkus (= Stressprophylaxe) bei Intensivpatienten mit Pantoprazol (40 mg Bolus) kann die Rate von gastrointestinalen Blutung zwar leicht senken, war aber ohne Einfluss auf die Mortalität [3].

Organisationen und Selbsthilfegruppen

  • Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA)
    Postfach 91 01 52, D-51071 Köln
    Telefon: 0221-89920, Fax: 0221-8992300 E-Mail: poststelle@bzga.de, Internet: www.bzga.de

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Literatur

  1. Krishnan, A. et al.: Role of endoscopic band ligation in management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Trop Gastroenterol. 2013, 34(2):91-94
  2. S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Blutung. (AWMF-Registernummer: 021 - 028), Mai 2017 Langfassung
  3. Krag M et al.: Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU N Engl J Med October 24, 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1714919

Leitlinien

  1. S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Blutung. (AWMF-Registernummer: 021 - 028), Mai 2017 Langfassung

     
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