Operative Therapie
Divertikelkrankheit

Bei einem komplizierten Verlauf der Divertikulitis muss ggf. eine chirurgische Therapie erfolgen. Dabei wird der betroffene Anteil des Kolons (Dickdarm) entfernt.

Für eine stadienabhängige Therapie hat sich die prätherapeutische Einteilung auf der Basis klinischer Befunde und bildgebender Verfahren (Computertomographie (CT) mit rektaler Kontrastierung, Sonographie) nach Hansen und Stock (siehe dazu unter Klassifikation) bewährt (s. u.). 

Relative Operationsindikationen

  • Rezidivierende Divertikulitis?  Beachte: Mit zunehmender Zahl der erlittenen Divertikulitisschübe ist nicht von einem erhöhten Komplikationsrisiko auszugehen!
  • Persistierende Symptomatik unter Therapie
  • Rezidivierende Blutungen
  • Anhaltende dysurische Beschwerden (Schmerzen beim Wasserlassen)
  • Fistel (entero-enteral/entero-kutan) (Darm-Darm/Darm-Haut)

Absolute Operationsindikationen

  • Peritonitis (Bauchfellentzündung)
  • Persistierende Blutung
  • Erfolglose Abszessdrainage deren klinischer Befund nicht innerhalb von 72 Stunden auf eine konservative Therapie anspricht
  • Freie Perforation (Darmdurchbruch)
  • Manifeste Stenose (Ileus/Darmverschluss)
  • Fistel entero-vesikal (Darm-Harnblase)
  • Nicht beherrschbare Darmblutung
  • Versagen der konservativen Therapie
  • Verdacht auf ein Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs)

Divertikulitis: Wann konservativ, wann operativ behandeln? [1, 2]

Für eine stadienabhängige Therapie hat sich die prätherapeutische Einteilung auf der Basis klinischer Befunde und bildgebender Verfahren (Computertomographie (CT) mit rektaler Kontrastierung, Sonographie) nach Hansen und Stock (siehe dazu unter Klassifikation) bewährt:

Stadium
Bezeichnung Therapie
Typ 1a/1b akute unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis Ambulante Behandlung bei adäquater Compliance und engmaschiger ärztlicher Kontrolle.

Die initiale konservative Therapie (Antibiose/Antibiotikatherapie) ist in 70 bis 100 % der Fälle erfolgreich (1). Das Wiederauftreten von Beschwerden nach initial erfolgreicher konservativer Therapie variiert zwischen 7 und 62 %, wobei eine genaue Differenzierung zwischen Divertikulitis-bedingten Symptomen und anderen Ursachen schwierig ist.

Mit zunehmender Zahl der erlittenen Divertikulitisschübe ist nicht von einem erhöhten Komplikationsrisiko auszugehen!
Typ 2a akute komplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis Stationäre Behandlung: Antibiotikatherapie; ggf. interventionelle Abszessdrainage (Ableitung eines Abszess/umkapselte Eiterhöhle); ggf. Operationsindikation (s. o.) dar
Typ 2b Bei Zust. nach erfolgreicher Behandlung von Makroperforation zw. Abszess kann eine Operation im entzündungsfreien Intervall empfohlen werden.
Typ 3a chronisch unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD): Kann mit Mesalazin (oral; entzündungshemmendes Arzneimittel) behandelt werden
Typ 3b Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen: Eine generelle Empfehlung zur konservativen Sekundärprophylaxe kann aktuell aufgrund der Datenlage nicht gegeben werden.
Typ 3a/b Stellt keine Operationsindikation* dar, d. h. ein chirurgischer Eingriff sollte nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung in Abhängigkeit vom individuellen Beschwerdebild erwogen werden (individualmedizinische Entscheidung).
Eine generelle elektive Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen entzündlichen Schübe ist nicht gerechtfertigt [2].

Zur Beachtung: Eine Studie zeigte, dass die Komplikationsrate des einzelnen Schubs mit der Zahl der Schübe sinkt [3].
Typ 3c
  • Fisteln bei chronisch komplizierter Divertikulitis sollten operativ behandelt werden. Die Operation kann elektiv erfolgen.
  • Postdivertikulitische Stenosen (Verengungen nach einer Divertikulitis), die zu einer behandlungsbedürftigen Behinderung der Stuhlpassage führen, sollten je nach klinischem Befund dringlich, früh elektiv oder elektiv operiert werden.

*Die Indikation zur Sigmaresektion (Entfernung des Endabschnittes des Dickdarms bzw. des divertikeltragenden Darmabschnittes) bei chronisch rezidivierender Divertikulitis ist abhängig von:

  • Beschwerdebild des Patienten
  • Lebensalter
  • Schweregrad der Schübe
  • Komorbidität

Falls die chronisch rezidivierende Divertikulitis zu einer progressiv fibrotischen Stenose (Verengung), und diese wiederum zu einer Passagestörung des Darmes geführt hat, so ist diese in der Regel irreversibel. Solche Stenosen stellen eine absolute Operationsindikation dar.

Eine elektive, prophylaktische Sigmaresektion (operative Entfernung des Sigma-Darms) ist bei folgende Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und Konditionen, die zumeist in Fallserien mit erhöhter Morbidität (Krankheitshäufigkeit) bzw. Mortalität (Sterblichkeit) bei elektiven oder notfallmäßigen Eingriffen wegen einer Divertikulitis in Zusammenhang gebracht werden, zu erwägen [2]:

  • Autoimmunerkrankungen/Vaskulitis
  • chronisch-obstruktive Bronchitis (COPD)
  • Diabetes mellitus
  • Gichtarthritis
  • Hypalbuminämie
  • Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
  • Niereninsuffizienz
  • Immunsuppression
  • Steroideinnahme
  • ASA-Kategorie III/IV

Das Verfahren

Der Eingriff solllte mittels minimal-invasier Chirurgie (MIC) erfolgen; dadurch sinkt u. a. das Risiko für abdominelle Hernien (Leisten-, Nabel- und Narbenbrüche) und Adhäsionen (Verwachsungen).
Zur Vermeidung von Divertikulitis-Rezidiven nach Sigmaresektion (Häufigkeit 2,7-9,6 %) ist eine adäquates Resektion des Sigmas nach aboral notwendig. Die Anastomose ("natürliche Verbindung") sollte im oberen Rektumdrittel (Mastdarmdrittel) liegen und es darf kein Sigmaanteil belassen werden.

Der orale Absetzungsrand sollte in jedem Fall proximal chronisch oder akut entzündlich veränderter Wandabschnitte in gesundem Darm gewählt werden [2].

Weitere Hinweise

  • Patienten mit Rezidiv-Divertikulitis nach Sigmaresektion sollten nach den gleichen Regeln behandelt werden wie Patienten mit Divertikelkrankheit ohne vorangegangene Sigmaresektion [2].
  • Laparoskopische Lavage (z. B. Kochsalz-Lösung-Spülung) bei Patienten mit perforierter ("durchgebrochener") Divertikulitis als eine Therapieoption; Ergebnisse Lavage versus primäre Resektion:
    • oberflächliche Infektionen: 1 % vs. 17%
    • tiefe Wundinfektionen: 32 % vs. 13 %
    • ungeplant erneut operiert :  27 % vs. 10 %
    • Zweitoperationen inkl. Rückverlagerung von Kolostomata („künstlicher Darmausgang“): 28 % vs. 29 %
    • nach einem Jahr ein Kolostoma: 14 % vs. 42 %
    Cave: In jedem Fall ist ein Karzinom auszuschließen

Literatur

  1. Germer, Christoph-Thomas; Groß, Volker: Diverticulitis: When to Treat Medically, When Surgically? Dtsch Arztebl 2007; 104(50): A-3486 / B-3067 / C-2964
  2. S2k-Leitlinie: Divertikelkrankheit/Divertikulitis. (AWMF-Registernummer: 021-020), Dezember 2013 Langfassung
  3. Ritz JP, Lehmann KS, Frericks B et al.: Outcome of patients with acute sigmoid diverticulitis: multivariate analysis of risk factors for free perforation. Surgery 2011; 149: 606-13
  4. Schultz JK et al.: One-year results of the SCANDIV randomized clinical trial of laparoscopic lavage versus primary resection for acute perforated diverticulitis. Br J Surg 2017; online 20. Juni; doi: 10.1002/bjs.10567

Leitlinien

  1. S2k-Leitlinie: Divertikelkrankheit/Divertikulitis. (AWMF-Registernummer: 021-020), Dezember 2013 Langfassung
     
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