Afterriss (Analfissur) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Linderung der Schmerzen und Erleichterung der Defäkation (Stuhlentleerung).
• Senkung eines erhöhten analen Ruhedrucks und Verbesserung der lokalen Perfusion.
• Heilung der Analfissur (Schleimhautriss am After) und Vermeidung von Rezidiven (Rückfällen) bei Erhaltung der Kontinenz (Fähigkeit, Stuhl und Darmgase zurückzuhalten).

Therapieempfehlungen

• Basistherapie bei akuter und chronischer Analfissur
  • Regulierung der Stuhlkonsistenz: Ziel ist ein weicher, geformter Stuhl ohne Pressen. Ballaststoffreiche Ernährung, bei Bedarf Quellstoffe und eine der individuellen Situation angepasste Flüssigkeitszufuhr; auch Diarrhoe (Durchfall) vermeiden [LL2, LL3].
  • Bei hartem Stuhl oder Obstipation (Verstopfung) sind osmotische Laxantien, beispielsweise Macrogol, sinnvoll. Ein generelles Verbot von Laxantien ist nicht gerechtfertigt [LL3].
  • Lokalanästhetika können kurzfristig zur Schmerzlinderung eingesetzt werden. Sie ersetzen weder die Stuhlregulierung noch eine erforderliche sphinkterrelaxierende Therapie [LL3, FI1].
• Akute Analfissur
  • Primär konservative Behandlung mit Stuhlregulierung und bedarfsweiser lokaler Analgesie (Schmerzlinderung) [LL2, LL3].
  • Bei anhaltenden Beschwerden oder ausgeprägtem Sphinkterhypertonus (erhöhter Spannung des Schließmuskels) kann ergänzend ein topischer Calciumantagonist eingesetzt werden; die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt eine Behandlungsdauer von 3-8 Wochen [LL1].
  • Botulinumtoxin soll bei der unkomplizierten akuten Analfissur nicht routinemäßig eingesetzt werden [LL1].
• Chronische Analfissur
  • Eine chronische Analfissur liegt insbesondere bei einer Beschwerdedauer von mehr als 6-8 Wochen oder typischen chronischen Veränderungen vor [LL1].
  • Topische Calciumantagonisten, insbesondere Diltiazem, sind eine bevorzugte medikamentöse Erstlinientherapie. Gegenüber topischen Nitraten besteht eine vergleichbare Wirksamkeit bei besserer Verträglichkeit; insbesondere treten weniger Kopfschmerzen auf. Übliche Behandlungsdauer: 6-8 Wochen [1, LL2].
  • Glyceroltrinitrat ist eine Alternative bei fehlender Verfügbarkeit, Unverträglichkeit oder unzureichendem Ansprechen auf Calciumantagonisten. Die zugelassene 0,4%ige Rektalsalbe dient der Schmerzlinderung bei chronischer Analfissur; die maximale Behandlungsdauer beträgt 8 Wochen [LL2, FI2].
  • Botulinumtoxin Typ A kann nach unzureichendem Ansprechen auf eine ausreichend lange topische Therapie eingesetzt werden. Als Erstlinientherapie sind die Ergebnisse mit denen topischer Präparate vergleichbar; eine generelle Überlegenheit ist nicht belegt. Die Anwendung bei Analfissur erfolgt off-label [LL2, FI3].
  • Bei persistierender Fissur trotz konsequenter konservativer Behandlung ist eine proktologische Beurteilung hinsichtlich operativer Therapie erforderlich. Vor sphinkterrelaxierenden Eingriffen müssen Kontinenz, mögliche Sphinkterschäden (Schäden am Schließmuskel) und ein gegebenenfalls erniedrigter Ruhedruck berücksichtigt werden [LL2, LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die folgenden Dosierungen gelten für Erwachsene. Rezepturen und Off-Label-Anwendungen erfordern eine ärztliche Verordnung und entsprechende Aufklärung.

Osmotische Laxantien

• Wirkweise: Bindung von Wasser im Darmlumen und Erweichung des Stuhls.
• Indikationen: Obstipation beziehungsweise harter Stuhl als begünstigender Faktor einer Analfissur [LL3].
• Kontraindikationen: Darmverschluss, Darmperforation (Darmdurchbruch), schwere entzündliche Darmerkrankungen beziehungsweise toxisches Megakolon (schwere, entzündungsbedingte Erweiterung des Dickdarms) und Überempfindlichkeit; präparatespezifische Angaben beachten [PE1].
• Nebenwirkungen: Diarrhoe, abdominale Beschwerden (Beschwerden im Bauchbereich), Blähungen, Übelkeit; mögliche Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts im Körper) und allergische Reaktionen [PE1].

Lokalanästhetika

• Wirkweise: Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle und lokale Hemmung der Schmerzleitung; keine gezielte medikamentöse Sphinkterrelaxation (Entspannung des Schließmuskels).
• Indikationen: Kurzfristige Linderung analer Schmerzen als Ergänzung der Basistherapie [LL3, FI1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Lidocain oder Bestandteile der Zubereitung. Bei schweren Herz-, Leber- oder Nierenerkrankungen besondere Vorsicht [FI1].
• Nebenwirkungen: Lokales Brennen, Reizung und Überempfindlichkeitsreaktionen; bei übermäßiger Anwendung mögliche systemische Lidocainwirkungen [FI1].

Topische Calciumantagonisten

• Wirkweise: Hemmung des Calciumeinstroms in glatte Muskelzellen mit Relaxation des inneren Analsphinkters und Verbesserung der lokalen Perfusion.
• Indikationen: Insbesondere chronische Analfissur mit Sphinkterhypertonus; ergänzend bei anhaltend symptomatischer akuter Analfissur [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder Rezepturbestandteile. Bei ausgeprägter Hypotonie (niedrigem Blutdruck) beziehungsweise niedrigem Sphinkterruhedruck individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung; Schwangerschaft und Stillzeit gesondert beurteilen [LL3].
• Nebenwirkungen: Lokale Reizung, Juckreiz beziehungsweise Kontaktdermatitis (Hautentzündung durch Kontakt mit einer reizenden oder allergieauslösenden Substanz); mögliche Kopfschmerzen, Schwindel und Blutdrucksenkung. Systemische Nebenwirkungen sind bei topischer Anwendung seltener als bei oraler Gabe [LL2, LL3].

Topische Nitrate

• Wirkweise: Freisetzung von Stickstoffmonoxid mit Relaxation der glatten Muskulatur und Senkung des analen Ruhedrucks.
• Indikationen: Schmerzlinderung bei chronischer Analfissur; Alternative zur topischen Calciumantagonistentherapie [LL2, FI2].
• Kontraindikationen: Unter anderem gleichzeitige Anwendung von PDE5-Hemmern wie Sildenafil, Tadalafil oder Vardenafil sowie anderen Nitraten beziehungsweise NO-Donatoren; Hypotonie, unbehandelte Hypovolämie (verminderte zirkulierende Blutmenge), erhöhter intrakranieller Druck (erhöhter Druck im Schädel), Migräne (anfallsartige Kopfschmerzerkrankung) oder häufige Kopfschmerzen, relevante Herzklappenstenosen (Verengungen der Herzklappen), hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung mit verdicktem Herzmuskel und Behinderung des Blutausstroms), ausgeprägte Anämie (Blutarmut) und Engwinkelglaukom (Form des grünen Stars mit verengtem Abflussweg des Augenwassers). Vollständige Fachinformation beachten [FI2].
• Nebenwirkungen: Sehr häufig Kopfschmerzen; außerdem Schwindel, Übelkeit, lokale Beschwerden und mögliche orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen) [FI2].

Botulinumtoxin

• Wirkweise: Hemmung der präsynaptischen Acetylcholinfreisetzung mit vorübergehender chemischer Denervierung und Sphinkterrelaxation.
• Indikationen: Insbesondere chronische Analfissur mit Sphinkterhypertonus nach erfolgloser topischer Behandlung [LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und Infektion an der vorgesehenen Injektionsstelle. Bei neuromuskulären Erkrankungen (Erkrankungen der Nerven und Muskeln), etwa Myasthenia gravis (Erkrankung mit gestörter Übertragung von Nervensignalen auf die Muskeln und belastungsabhängiger Muskelschwäche), nur nach strenger fachärztlicher Nutzen-Risiko-Abwägung. Vorbestehende Inkontinenz (unwillkürlicher Verlust von Stuhl oder Darmgasen) oder niedriger Sphinkterruhedruck erfordern eine besonders zurückhaltende Indikationsstellung [LL3, FI3].
• Nebenwirkungen: Injektionsschmerz, Hämatom (Bluterguss) und vorübergehende Flatus- oder Stuhlinkontinenz; selten systemische Toxinwirkungen mit Muskelschwäche, Dysphagie (Schluckstörung) oder Atemstörungen [LL2, FI3].

Weitere Hinweise

• Keine routinemäßige antiseptische Behandlung: Policresulen-Cinchocain-Kombinationen sind keine leitliniengestützte medikamentöse Erstlinientherapie zur Fissurheilung. Eine antibiotische oder antiseptische Behandlung ersetzt keine gezielte Behandlung einer nachgewiesenen Infektion [LL2, LL3].
• Keine pauschale Anwendungshäufigkeit: Dosierung und Behandlungsdauer unterscheiden sich zwischen den Wirkstoffen; eine allgemeine Vorgabe „dreimal täglich mindestens sechs Wochen“ ist nicht sachgerecht [1, FI1, FI2].
• Anale Dilatatoren: Die ältere deutsche S3-Leitlinie enthält eine offene Empfehlung bei begrenzter Evidenz. Eine Anwendung allenfalls nach proktologischer Anleitung erwägen; forcierte beziehungsweise unkontrollierte Analdilatation vermeiden [LL1, LL2].
• Therapiekontrolle: Bei fehlender Abheilung nach 6-8 Wochen Diagnose, Adhärenz, Stuhlkonsistenz und mögliche sekundäre Ursachen überprüfen; anschließend weitere Therapie proktologisch planen [LL3].
• Leitlinienstand: Die deutsche S3-Leitlinie von 2019/2020 wird als bisherige Referenz erhalten. Ihre ursprünglich festgelegte Gültigkeitsdauer ist überschritten; ergänzend werden die internationalen Leitlinien von 2023 berücksichtigt [LL1-LL3].

Red Flags (Warnzeichen) bei Analfissur

• Fieber, Schwellung, eitrige Sekretion oder zunehmender Dauerschmerz: zeitnahe Untersuchung zum Ausschluss eines Analabszesses (Eiteransammlung im Bereich des Afters) beziehungsweise einer Analfistel (krankhaften Verbindung zwischen dem Analkanal und der Haut) [LL3].
• Laterale, multiple oder ungewöhnlich indurierte Fissuren: Abklärung auf sekundäre Ursachen, insbesondere Morbus Crohn (chronisch-entzündliche Darmerkrankung), Infektionen oder Malignität (bösartige Erkrankung) [LL2, LL3].
• Persistierende oder atypische Blutung beziehungsweise fehlende Heilung: erneute proktologische Diagnostik; Blutungen nicht ungeprüft der Fissur zuordnen [LL3].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Darmgesundheit sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, E, D3)
• Mineralstoffe (Calcium)
• Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• FI: Fachinformation.
• GTN: Glyceroltrinitrat.
• KBE: koloniebildende Einheiten.
• LL: Leitlinie.
• NO: Stickstoffmonoxid.
• PDE5: Phosphodiesterase Typ 5.
• PE: Produktinformation.
• S3: höchste methodische Entwicklungsstufe einer Leitlinie mit systematischer Evidenzbewertung und strukturierter Konsensfindung.

Literatur

1. Nevins EJ, Kanakala V: Topical diltiazem and glyceryl-trinitrate for chronic anal fissure: A meta-analysis of randomised controlled trials. Turk J Surg. 2020;36(4):347-352. doi:10.47717/turkjsurg.2020.4895 [1]
2. Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, et al.: Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures: preliminary results of a multicenter study. Dis Colon Rectum. 1999;42(8):1011-1015. PubMed [2]
3. Perrotti P, Bove A, Antropoli C, et al.: Topical nifedipine with lidocaine ointment vs. active control for treatment of chronic anal fissure: results of a prospective, randomized, double-blind study. Dis Colon Rectum. 2002;45(11):1468-1475. PubMed [3]

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Analfissur. (AWMF-Registernummer: 081-010). Fassung Oktober 2019; publiziert April 2020. Ursprüngliche Gültigkeitsdauer überschritten. Langfassung. doi:10.1007/s00053-020-00448-7 [LL1]
2. Davids JS, Hawkins AT, Bhama AR, et al.: The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fissures. Dis Colon Rectum. 2023;66(2):190-199. doi:10.1097/DCR.0000000000002664 [LL2]
3. Cross KLR, Brown SR, Kleijnen J, et al.: The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland guideline on the management of anal fissure. Colorectal Dis. 2023;25(12):2423-2457. doi:10.1111/codi.16762 [LL3]

Fachinformationen

1. DR. KADE Pharmazeutische Fabrik GmbH: Posterisan akut 50 mg/g Rektalsalbe. Fachinformation, Stand Mai 2025. Fachinformation [FI1]
2. Grünenthal GmbH: Rectogesic 4 mg/g Rektalsalbe. Fachinformation, Stand August 2024. Fachinformation [FI2]
3. AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG: BOTOX 50/100/200 Allergan-Einheiten Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung. Fachinformation, Stand September 2025. Fachinformation [FI3]

Produktinformationen

1. Norgine GmbH: Movicol, 13,8 g Pulver zur Herstellung einer Lösung zum Einnehmen. Gebrauchsanweisung [PE1]