Verstopfung (Obstipation) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Beschwerdefreie bzw. beschwerdearme, spontane und möglichst vollständige Stuhlentleerung ohne starkes Pressen
• Normalisierung der Stuhlkonsistenz und einer individuell angemessenen Stuhlfrequenz; eine tägliche Stuhlentleerung ist nicht erforderlich
• Vermeidung von Komplikationen wie Fäkalstau (Kotstau), schmerzhafter Defäkation (Stuhlentleerung) und Stuhlinkontinenz (unwillkürlicher Stuhlabgang)
• Verbesserung der Lebensqualität

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Vor einer längerfristigen Pharmakotherapie sollen sekundäre bzw. organische Ursachen (körperlich bedingte Ursachen), obstipationsfördernde Arzneimittel sowie eine relevante Entleerungsstörung (Störung der Stuhlentleerung) berücksichtigt bzw. abgeklärt werden [LL1].
• Bei unzureichender Wirksamkeit von Allgemeinmaßnahmen und einer angemessenen Ballaststoffzufuhr sollen Laxanzien (Abführmittel) eingesetzt werden [LL1].
• Medikamentöse Therapie der ersten Wahl: Macrogol (Polyethylenglykol, PEG), Bisacodyl oder Natriumpicosulfat. Für diese Wirkstoffe besteht bei chronischer Obstipation (Verstopfung) keine evidenzbasierte Begrenzung der Einnahmedauer; Dosierung und Einnahmefrequenz richten sich nach dem individuellen Bedarf [LL1].
• Bei unzureichender Wirkung kann auf ein anderes Laxans gewechselt oder eine Kombination von Wirkstoffen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen eingesetzt werden [LL1].
• Zucker bzw. Zuckeralkohole wie Lactulose sowie Anthrachinone können als weitere Therapieoptionen eingesetzt werden [LL1].
• Bei unzureichender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit konventioneller Laxanzien soll Prucaloprid eingesetzt werden [LL1, FI1].
• Linaclotid kann bei therapierefraktärer chronischer Obstipation erwogen werden; für die isolierte chronische funktionelle Obstipation handelt es sich in Deutschland jedoch um einen Off-Label-Use. Die EU-Zulassung umfasst die symptomatische Behandlung des moderaten bis schweren Reizdarmsyndroms (Reizdarm) mit Obstipation bei Erwachsenen [LL1, FI2].
• Bei einer Beckenbodendyssynergie (Fehlkoordination der Beckenbodenmuskulatur) soll eine Biofeedbacktherapie durchgeführt werden. Bei isolierter Slow-Transit-Obstipation (Verstopfung durch verlangsamte Darmpassage) ohne Beckenbodendyssynergie ist Biofeedback nicht indiziert [LL1].
• Rektale Entleerungshilfen sind insbesondere bei einer Entleerungsstörung oder als Bedarfs-/Rescuetherapie geeignet. Bevorzugt werden Bisacodyl- oder CO₂-freisetzende Suppositorien [LL1].

Beachte: Bei mechanischer gastrointestinaler Obstruktion (Verschluss im Magen-Darm-Trakt) bzw. Ileus (Darmverschluss), Verdacht auf gastrointestinale Perforation (Durchbruch im Magen-Darm-Trakt) oder akutem Abdomen (akute, möglicherweise lebensbedrohliche Baucherkrankung) soll vor Einleitung einer Laxanzientherapie zunächst die Ursache geklärt werden. Weitere Kontraindikationen sind substanzspezifisch zu beachten [FI1, FI2, FI3, FI4, FI5].

Funktionelle Obstipation im Kindes- und Jugendalter

Die medikamentöse Therapie gliedert sich in Desimpaktion (Beseitigung eines Stuhlstaus) und anschließende Erhaltungstherapie (Weiterbehandlung zur Stabilisierung) [LL2].

• Desimpaktion:
  • Die Desimpaktion soll möglichst oral mit Polyethylenglykol (PEG; Macrogol) durchgeführt werden [LL2].
  • Ein leitliniengerechtes Dosierungsschema besteht aus PEG 1,5 g/kg Körpergewicht/d über 3-4 Tage mit anschließender Dosisreduktion [LL2].
  • Bei unzureichendem Erfolg kann zusätzlich ein stimulierendes Laxans, z. B. Natriumpicosulfat, oral eingesetzt werden [LL2].
  • Ist eine orale Desimpaktion nicht erfolgreich oder nicht durchführbar oder liegt eine besonders schwere Obstipation vor, ist die rektale Desimpaktion mit Klistieren Mittel der zweiten Wahl [LL2].
  • Eine Traumatisierung des Kindes durch rektale Manipulationen ist unbedingt zu vermeiden [LL2].
  • Das Zulassungsalter des jeweils verwendeten Macrogol-Präparats ist zu beachten [LL2].
• Erhaltungstherapie:
  • Die Erhaltungstherapie soll langfristig für mindestens 6 Monate mit anschließender Ausschleichphase durchgeführt werden [LL2].
  • Mittel der ersten Wahl ist PEG/Macrogol [LL2].
  • PEG/Macrogol: ca. 0,2-0,8 g/kg Körpergewicht/d, individuell nach klinischer Wirkung titrieren; in Einzelfällen können höhere Dosierungen erforderlich sein. PEG 3350 mit Elektrolyten und PEG 4000 sind gleichwertig [LL2].
  • Lactulose ist Mittel der zweiten Wahl [LL2].
  • Die medikamentöse Erhaltungstherapie soll in ein multimodales Behandlungskonzept mit kindzentrierter Beratung, Toilettentraining sowie ggf. verhaltenstherapeutischen und psychosozialen Interventionen eingebettet werden [LL2].

Beachte: Die regelmäßige Anwendung von Mikroklistieren, rektalen Suppositorien und Klysmata sollte im Kindesalter vermieden werden. Phosphathaltige Klysmen können schwere bis lebensbedrohliche Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts) verursachen und sind insbesondere bei kleinen Kindern problematisch [LL2].

Stufentherapie der chronischen Obstipation bei Erwachsenen

Die S2k-Leitlinie „Chronische Obstipation“ empfiehlt ein an Symptomatik und Pathophysiologie (krankhaften Körpervorgängen) orientiertes Stufenschema [LL1]. Eine starre Therapiedauer von jeweils zwei Wochen pro Stufe ist nicht vorgegeben. Wirksamkeit und Verträglichkeit sollen individuell beurteilt werden.

* Linaclotid ist in der EU zur symptomatischen Behandlung des moderaten bis schweren Reizdarmsyndroms mit Obstipation bei Erwachsenen zugelassen. Der Einsatz bei isolierter chronischer funktioneller Obstipation ist Off-Label-Use [FI2].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Füll- und Quellmittel

• Wirkweise: Wasserbindung und Volumenzunahme des Darminhalts mit Förderung der Stuhlpassage
• Nebenwirkungen: insbesondere Meteorismus (Blähbauch), Völlegefühl und abdominelle Beschwerden (Bauchbeschwerden) [LL1, 1]
• Eine über den physiologischen Bedarf hinausgehende Steigerung der täglichen Flüssigkeitszufuhr ist zur Behandlung der chronischen Obstipation nicht belegt; Quellmittel müssen jedoch mit ausreichend Flüssigkeit eingenommen werden [LL1].

Laxanzien der ersten Wahl

• Wirkweise von Macrogol: osmotische Wasserbindung mit Erhöhung des Wassergehalts und des Volumens des Stuhls
• Wirkweise von Bisacodyl und Natriumpicosulfat: Förderung von Sekretion und propulsiver Kolonmotilität (vorwärtstreibender Bewegung des Dickdarms)
• Nebenwirkungen: insbesondere abdominelle Beschwerden, Diarrhoe (Durchfall) und bei ausgeprägter Diarrhoe ggf. Flüssigkeits- und Elektrolytverluste [LL1, 1]
• Eine klinisch relevante Gewöhnung an Bisacodyl oder Natriumpicosulfat ist bei bestimmungsgemäßem Gebrauch selten [LL1].

Weitere osmotische und stimulierende Laxanzien

• Eine Gewöhnung an Sennoside ist bei sachgerechter Anwendung selten [LL1].
• Eine durch Anthrachinone mögliche Melanosis coli (Pigmentverfärbung der Dickdarmschleimhaut) ist funktionell bedeutungslos und nach Absetzen reversibel [LL1].

Prokinetika und Sekretagoga

• Prucaloprid – Wirkweise: selektiver 5-HT₄-Rezeptoragonist mit prokinetischer Wirkung
• Prucaloprid – Nebenwirkungen: insbesondere Kopfschmerzen, Übelkeit, Diarrhoe und Abdominalschmerzen [FI1]
• Linaclotid – Wirkweise: Aktivierung der Guanylatzyklase C mit gesteigerter Chlorid- und Wassersekretion in das Darmlumen
• Linaclotid – Nebenwirkungen: insbesondere Diarrhoe; bei schwerer oder prolongierter Diarrhoe sind relevante Flüssigkeits- und Elektrolytverluste möglich [FI2].
• Lubiproston und Plecanatid besitzen in Deutschland keine reguläre Zulassung zur Behandlung der chronischen Obstipation und gehören nicht zur regulär verfügbaren Standardtherapie [LL1, 1].

Rektale Entleerungshilfen

Opioidinduzierte Obstipation

Die opioidinduzierte Obstipation (durch Opioide ausgelöste Verstopfung; OIC; engl. Opioid-Induced Constipation) ist eine häufige unerwünschte Wirkung einer Opioidtherapie. Bei Beginn einer längerfristigen Opioidtherapie soll eine medikamentöse Obstipationsprophylaxe begonnen und im Verlauf regelmäßig an den Bedarf angepasst werden [LL3].

• Basistherapie: Osmotisch wirksame Laxanzien, insbesondere Macrogol, und/oder stimulierende Laxanzien sollen zur Prophylaxe bzw. Therapie eingesetzt werden [LL3, 2].
• Es besteht keine ausreichende Evidenz dafür, bei OIC ein bestimmtes konventionelles Laxans grundsätzlich gegenüber allen anderen zu bevorzugen [LL3].
• Bei unzureichender Wirkung einer Monotherapie kann eine Kombination von Laxanzien mit unterschiedlichen Wirkmechanismen eingesetzt werden [LL3, 2].
• Bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit konventioneller Laxanzien: Einsatz eines peripher wirksamen µ-Opioidrezeptor-Antagonisten (PAMORA), z. B. Naloxegol, Naldemedin oder Methylnaltrexon [LL3, 2, FI3, FI4, FI5].
• Der deutsche Expertenkonsensus 2026 schlägt bei unzureichender Wirkung eines PAMORA zunächst einen Wechsel auf einen anderen PAMORA und anschließend ggf. die Kombination eines PAMORA mit einem Laxans vor. Für die PAMORA-Rotation liegt allerdings keine direkte vergleichende Evidenz vor; sie beruht auf Expertenkonsens [2].

Peripher wirksame µ-Opioidrezeptor-Antagonisten (PAMORA)

• Wirkweise: PAMORA antagonisieren periphere µ-Opioidrezeptoren insbesondere im Gastrointestinaltrakt (Magen-Darm-Trakt) und reduzieren dadurch die opioidbedingte Hemmung der Darmmotilität (Darmbewegung), ohne bei intakter Blut-Hirn-Schranke die zentrale Analgesie (Schmerzlinderung) klinisch relevant aufzuheben [2, FI3, FI4, FI5].
• Cave: PAMORA sind bei bekannter oder vermuteter gastrointestinaler Obstruktion bzw. bei Patienten mit relevant erhöhtem Risiko einer gastrointestinalen Perforation entsprechend den substanzspezifischen Fachinformationen kontraindiziert bzw. nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung einzusetzen [FI3, FI4, FI5].
• Die Kombination aus Oxycodon und Naloxon kann im Rahmen der Wahl der Opioidanalgesie obstipationsbedingte Beschwerden reduzieren. Die aktuelle S3-Leitlinie Palliativmedizin kennzeichnet den gezielten Einsatz dieser Kombination zur Behandlung einer bereits bestehenden OIC als Off-Label-Use [LL3].

Obstipation in der Schwangerschaft

• Füll- und Quellstoffe, insbesondere Flohsamenschalen, können bei ausreichender Flüssigkeitszufuhr eingesetzt werden [LL1].
• Macrogol kann bei chronischer Obstipation in der Schwangerschaft eingesetzt werden [LL1].
• Lactulose kann als alternative osmotische Therapie eingesetzt werden [LL1].
• Bisacodyl und Natriumpicosulfat können bei entsprechender Indikation ebenfalls eingesetzt werden; eine evidenzbasierte zeitliche Begrenzung besteht nach der S2k-Leitlinie auch in der Schwangerschaft nicht [LL1].
• Bei Bedarf können rektale Entleerungshilfen, insbesondere Bisacodyl- oder CO₂-freisetzende Suppositorien, verwendet werden [LL1].
• Prucaloprid wird während der Schwangerschaft nicht empfohlen [FI1].
• Für Linaclotid liegen nur begrenzte Daten zur Anwendung in der Schwangerschaft vor; eine Anwendung sollte vermieden werden, sofern sie nicht klinisch erforderlich erscheint [FI2].

Cave

• Salinische Laxanzien: Osmotisch wirksame Salze, z. B. Magnesiumsalze, sind wirksam, sollten wegen potenzieller unerwünschter Wirkungen bei chronischer Obstipation jedoch eher nicht eingesetzt werden [LL1].
• Bei Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und Obstipation sollen osmotisch wirksame Salze, Magnesiumhydroxid bzw. Paraffinöl nicht eingesetzt werden [LL3].
• Paraffinöl: Paraffinöl soll bei chronischer Obstipation nicht eingesetzt werden. Neben einer möglichen Beeinträchtigung der Resorption (Aufnahme) fettlöslicher Substanzen besteht insbesondere bei Aspiration (Einatmen von Fremdstoffen in die Atemwege) das Risiko einer Lipidpneumonie (durch Fett verursachten Lungenentzündung) [LL1].
• Phosphathaltige Klysmen: Sie können insbesondere bei Kindern relevante bis lebensbedrohliche Hyperphosphatämien (zu hohe Phosphatwerte im Blut) und weitere Elektrolytstörungen verursachen und sind für eine unkritische bzw. dauerhafte Anwendung ungeeignet [LL1, LL2].
• Anthrachinone: Eine generelle Ablehnung ist nicht gerechtfertigt. Anthrachinone können bei chronischer Obstipation eingesetzt werden; eine klinisch relevante Gewöhnung ist selten. Eine Melanosis coli ist funktionell bedeutungslos und reversibel [LL1].
• Von einer unkritischen dauerhaften Anwendung von Klysmen wird abgeraten; bei ausgewählten Patienten kann dagegen eine strukturierte transanale Irrigation eine langfristige Therapieoption darstellen [LL1].

Weitere Hinweise

• Als bevorzugte rektale Entleerungshilfen gelten Bisacodyl- bzw. CO₂-freisetzende Suppositorien [LL1].
• Bei therapierefraktärer Obstipation muss vor einer weiteren pharmakologischen Eskalation insbesondere zwischen Transitstörung (Störung der Darmpassage) und Entleerungsstörung differenziert werden [LL1].
• Siehe auch unter „Weitere Therapie“.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Darmgesundheit sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, E, D3)
• Mineralstoffe (Calcium)
• Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• 5-HT₄ – 5-Hydroxytryptamin-Rezeptor Typ 4
• AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CO₂ – Kohlenstoffdioxid
• CYP3A – Cytochrom P450 3A
• EU – Europäische Union
• FI – Fachinformation
• IBS-C – Irritable Bowel Syndrome with Constipation
• LL – Leitlinie
• OIC – Opioid-Induced Constipation
• PAMORA – Peripherally-Acting μ-Opioid Receptor Antagonist
• PEG – Polyethylenglykol

Literatur

1. Chang L, Chey WD, Imdad A et al.: American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology 2023;164(7):1086-1106. doi: 10.1053/j.gastro.2023.03.214 [1]
2. Wobbe B, Andresen V, Baron R et al.: German Expert Consensus on Opioid-Induced Constipation (OIC): Recommendations and a Treatment Algorithm for Clinical Practice. J Clin Med 2026;15(6):2369. doi: 10.3390/jcm15062369 [2]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Chronische Obstipation. (AWMF-Registernummer 021-019) April 2022 Langfassung [LL1]
2. S2k-Leitlinie: Funktionelle (nicht-organische) Obstipation und Stuhlinkontinenz im Kindes- und Jugendalter. (AWMF-Registernummer 068-019) April 2022 Langfassung [LL2]
3. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patient:innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. Version 3.0. (AWMF-Registernummer 128-001OL) Juli 2026 Langfassung [LL3]

Fachinformationen

1. European Medicines Agency (EMA): Resolor (Prucaloprid). Product Information [FI1]
2. European Medicines Agency (EMA): Constella (Linaclotid). Product Information [FI2]
3. European Medicines Agency (EMA): Moventig (Naloxegol). Product Information [FI3]
4. European Medicines Agency (EMA): Rizmoic (Naldemedin). Product Information [FI4]
5. European Medicines Agency (EMA): Relistor (Methylnaltrexon). Product Information [FI5]