Medikamentöse Therapie
Verstopfung (Obstipation)

Therapieziel

Normalisierung der Stuhlfrequenz und -beschaffenheit

Therapieempfehlungen

Indikationen (Anwendungsgebiete) für eine Laxantientherapie:

  • Besonders ältere Patienten mit Obstipation, bettlägerige Patienten
  • Patienten, die Pressen beim Stuhlgang und somit eine akute Erhöhung des Blutdrucks und/oder Hirndrucks und/oder des intraabdominalen Drucks (Druck innerhalb der Bauchhöhle) vermeiden sollen wie beispielsweise nach einem zerebralen Apoplex (Schlaganfall)/erhöhter Hirndruck anderer Ursachen, einem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder bei großen Hernien (Bruch)
  • Patienten mit schmerzhaften Analläsionen (Verletzungen/Schädigungen im Bereich des Anus/After) wie beispielsweise Analfissur (schmerzhafter Einriss der Haut- oder Schleimhaut des Afters) oder eine perianale Thrombose (schmerzhafte Schwellung im Bereich des Afters, die durch ein Blutgerinnsel in den oberflächlichen Venen verursacht wird)
  • Darmentleerung vor einer abdominalen Operation (Bauchoperation) und Koloskopie (Darmspiegelung)
  • Nach Gabe von Substanzen, die eine Obstipation auslösen können wie beispielsweise nach Gabe von Röntgenkontrastmitteln (Bariumbrei)
  • Bei schwerer Obstipation mit einer verlangsamtem Transitzeit (Darmpassagezeit)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen) einer Laxantientherapie:

  • Mechanischer Ileus (Darmverschluss)
  • Verdacht auf perforierende oder abszedierende Prozesse im Abdomen
  • Colitis ulcerosa (Chronisch-entzündliche Darmerkrankung) mit gleichzeitiger Obstipation
  • Bei Vorliegen erheblicher abdomineller Beschwerden unklarer Ursache – akutes Abdomen etc.

Die Therapieempfehlungen der Leitlinie chronische Obstipation [1] sehen ein Stufenschema vor.

Jede der im Nachfolgenden vorgestellten Stufen der Therapie sollte im Optimum je zwei Wochen auf ihre Wirksamkeit getestet werden bevor zur nächsten Stufe übergegangen wird.

Bevor dieser Stufenplan jedoch eingesetzt wird, müssen alle möglichen organischen Ursachen differentialdiagnostisch erfasst beziehungsweise ausgeschlossen werden! Als weitere Voraussetzung gilt selbstverständlich das Versagen der oben angegebenen Basistherapie.

Bei einem Stufenwechsel werden alle Maßnahmen der vorangegangenen Stufen weiter eingehalten, das heißt alle Präparate werden weiter verabreicht.

Stufe Maßnahmen bei Obstipation ohne Entleerungsstörung Maßnahmen bei Entleerungsstörung
Ia Allgemeine Maßnahmen (s. "Weitere Therapie")
Ib Einnahme zusätzlicher Ballaststoffe (Weizenkleie, Flohsamenschalen etc.)
II Macrogol, Bisacodyl, Natriumpicosulfat
Lactulose
Anthrachinone (s. u. Cave]
ggf. Kombi, ggf. Wechsel
Suppositorien/Klysmen
III Prucaloprid
Lubiproston, Linaclotid
ggf. Chirurgie (bei strukturell bedingter Obstipation)
ggf. Biofeedback (bei funktionell bedingter Obstipation)
ggf. + Laxans, + Supp., + Klysma
IV Kombinationstherapie I-III
Klysmen, Lavage
ggf. Opiatantagonisten
-
V Sakralnervenstimulation
Chirurgie (subtotale Colektomie)
-

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Füll-/Quellmittel

Wirkstoffe Dosierung
Flohsamen
(Plantogosamen; Psyllium)
1-2 Btl/d (10-30 gr); Beginn einschleichend mit einem Teelöffel Flohsamenschalen in 150-200 ml Wasser/d – kann fortlaufend auf zwei Teelöffel /d in 300-400 ml Wasser gesteigert werden. Während der Behandlung sollte ausreichend Wasser getrunken werden (> 1,5 L).
Die Wirkung setzt erst nach 12 bis 24 Stunden ein. Die maximale Wirkung wird nach etwa 24 Stunden erreicht.
Leinsamen 1-2 Esslöffel/d
  • Langsamer Wirkeintritt
  • Nebenwirkungen bei längerem Gebrauch: Darmträgheit, Hypokaliämie (Kaliummangel), Hyponatriämie (Natriummangel), Hypocalcämie (Calciummangel), Melanosis coli (harmlose, fleckförmige Dunkelfärbung der Dickdarmschleimhaut)
  • Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten!

Hydragoge Laxantien

Wirkstoffe Dosierung Besonderheiten
Bisacodyl 1-2 x 5 mg/d
10 mg Supp/d
Mittel der ersten Wahl
zeitlich unbegrenzte Anwendung – auch in der Schwangerschaft
schnelle Wirkung (Supp)
Natriumpicosulfat 5-20 Trpf./d Mittel der ersten Wahl
zeitlich unbegrenzte Anwendung – auch in der Schwangerschaft
  • Wirkweise: antiresorptiv-sekretorisch im Colon (Dickdarm), Stimulation der propulsiven Motilität (Bewegung) im Colon (Dickdarm)
  • Indikationen: Einsatz bei chronischer Obstipation
  • Einsatz auch in der Schwangerschaft
  • Nebenwirkungen  bei längerem Gebrauch: sehr selten Gewöhnung, Elektrolytverschiebungen (Verschiebungen der Konzentrationen der Blutsalze/Elektrolyte)

Osmotisch-wirksame Laxantien (Abführmittel)

Wirkstoffe Dosierung Besonderheiten
Lactulose 20-40 ml/d Weiterer Einsatz bei
hepatischer Enzephalopathie
Lactitol 0,25 g/kg KG Einmaldosis morgens oder abends mit viel Flüssigkeit
Polyethylenglykole
(PEG, Macrogol)
2-3 Btl/d Mittel der ersten Wahl
Einsatz auch in der Schwangerschaft
Sorbitol ca. 10 g gelegentlich Unverträglichkeit (Meteorismus)
  • Wirkweise: osmotische Wasserbindung
  • Indikationen: Einsatz bei chronischer Obstipation
  • Nebenwirkungen: sehr selten Gewöhnung, Elektrolytverschiebungen (Verschiebungen der Konzentrationen der Blutsalze/Elektrolyte)

Weitere Hinweise

  • Als rektale Entleerungshilfen werden empfohlen: Bisacodyl-/CO2-Zäpfchen
  • Klysmen sollten nicht dauerhaft verabreicht werden
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Opioid-induzierte Obstipation

Opioid-induzierte Obstipation (OIC; engl.: Opioid-Induced Constipation): Auftreten unter Opioidtherapie unabhängig von Applikationsform und Indikation in 80 % der Fälle mit mindestens eine der nachfolgend genannten Nebenwirkungen: Obstipation, Übelkeit und/oder Schläfrigkeit.

  • Therapie [Leitlinien: DGS-Praxisleitlinien]:
    • Prophylaktische Gabe von Laxantien mit Beginn der Opioidtherapie: osmotische (bevorzugt Makrogel) und /oder stimulatorische Laxantien
    • Selektive Blockade der peripheren μ-Opioidrezeptoren durch Opiatantagonisten:
      • Kombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon (Verhältnis 2 : 1); 
      • Methylnaltrexon
      • Naloxegol (peripher wirksamer Opioidrezeptor-Antagonisten; engl. peripherally-acting μ-opioid receptor antagonist, PAMORA): 25 mg/d oral) 
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Obstipation in der Schwangerschaft

  • Füll- und Quellstoffe (z. B. Leinsamen, Weizenkleie, Flohsamenschalen, Agar-Agar)
  • Osmotische Laxanzien (z. B. Lactulose oder Macrogol) oder sekretorische Laxanzien (z. B.Bisacodyl oder Natriumpicosulfat)
  • Rektale Mikroklistiere mit Glycerol
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Cave!

  • Salinische Laxantien wie Magnesiumhydroxid sollten aufgrund ihres Nebenwirkungsspektrums nicht zur Therapie der chronischen Obstipation eingesetzt werden [1].
  • Osmotisch wirksame Salze, Magnesiumhydroxid bzw. Paraffinöl sollten bei Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und einer Obstipation nicht eingesetzt werden [2].
  • Phosphathaltige Klistiere (z. B. Klistier®, Klysma®) haben das Risiko schwerer Hyperphosphatämien (Phosphatüberschuss) nach Anwendung bei kleinen Kindern. Phosphathaltige Klistiere dürfen daher bei Säuglingen und Kleinkindern (unter sechs Jahren) nicht angewendet werden.
  • Anthrachinone: Das Deutsche Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat wiederholt vor dessen Einsatz gewarnt und betont dass ihr Einsatz auf Kurzzeitgebrauch beschränkt bleiben sollte. Anthrachinone sind kontraindiziert in Schwangerschaft und Stillzeit. Sie werden daher nicht mehr empfohlen. (laut Leitlinie chronische Obstipation können Anthrachinone eingesetzt werden [1])
  • Abführmitteltees bestehen meistens aus einem Gemische von Anthrachinonderivaten, die ungenau dosiert mit Teelöffel in heißem Wasser unterschiedlich lange extrahiert werden. Sie werden daher nicht empfohlen.
  • Paraffinöl: Es kann am Darmepithel eine Fremdkörperreaktion auslösen und zur Malabsorption (lat.: „schlechte Aufnahme“) von fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K) und Medikamenten führen. Ferner besteht vor allem bei bettlägerigen und alten Patienten die Gefahr durch Regurgitation ("wieder Hochwürgen von Speisebrei") und Aspiration (hier: Eindringen in die Lunge) eine Lipidpneumonie (Lipid-Lungenentzündung) auszulösen. Es wird daher nicht empfohlen [1].
  • Rizinusöl: Rizinusöl ist ein schlecht schmeckendes, sehr starkes Abführmittel, welches zu Diarrhoe (Durchfall), Abdominalbeschwerden (Bauchschmerzen) und Elektrolytstörungen führen kann. Es wird daher nicht empfohlen.
  • Von der dauerhaften Anwendung von Klysmen wird abgeraten [1].

Literatur

  1. S2k-Leitlinie: Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 021-019), Februar 2013 Langfassung
  2. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. (AWMF-Registernummer: 128-001OL), Mai 2015 Kurzfassung Langfassung

Leitlinien

  1. S2k-Leitlinie: Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 021-019), Februar 2013 Langfassung
  2. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. (AWMF-Registernummer: 128-001OL), Mai 2015 Kurzfassung Langfassung
  3. DGS-Praxisleitlinien Schmerzmedizin: Opioidinduzierte Obstipation. DGS 2019

     
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