Schlafstörungen (Insomnie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Wiederherstellung eines angemessenen Schlaf-Wach-Rhythmus (Schlaf- und Wachrhythmus) und einer erholsamen Schlafqualität (Güte des Schlafes) mit Verbesserung der Tagesfunktion (Leistungsfähigkeit am Tag). Erholsamer Schlaf ist zudem für zentrale schlafphysiologische Prozesse (Vorgänge im Schlaf) relevant; experimentelle Daten weisen unter anderem auf eine norepinephrinvermittelte (durch Noradrenalin vermittelte) langsame Vasomotion (Gefäßbewegung) als Mechanismus der glymphatischen Clearance (Reinigungssystem des Gehirns) während des Schlafes hin [4].

Therapieempfehlungen

• Vor Einleitung einer medikamentösen Therapie (Behandlung mit Arzneimitteln) sollen Dauer, Häufigkeit, Schweregrad (Ausprägung), Tagesbeeinträchtigung (Beeinträchtigung am Tag), bisherige Schlafmitteleinnahme, Substanzkonsum (Konsum von Alkohol, Drogen oder Medikamenten), Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und schlafstörende Medikamente systematisch erfasst werden. Behandelbare Ursachen, insbesondere chronische Schmerzen (lang anhaltende Schmerzen), Depression (Niedergeschlagenheit), Angststörungen (krankhafte Angstzustände), Substanzkonsum, schlafbezogene Atmungsstörungen (Atemstörungen im Schlaf), Restless-Legs-Syndrom (Syndrom der unruhigen Beine), zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen (Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus) und schlafstörende Medikamenteneinnahme, sollen vor Beginn einer hypnotischen Therapie (schlaffördernde Behandlung) abgeklärt beziehungsweise behandelt werden [5; Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].

Stufe 1

• Schlafedukation (Schlafschulung), Schlafhygiene (schlaffördernde Verhaltensregeln) und Basismaßnahmen
  • Vermittlung eines realistischen Schlafverständnisses, Reduktion dysfunktionaler Schlafsorgen (ungünstiger Schlafsorgen) und Optimierung schlaffördernder Verhaltensweisen.
  • Schlafhygiene kann unterstützend eingesetzt werden, ist bei chronischer Insomnie (Schlaflosigkeit) als alleinige Maßnahme jedoch meist nicht ausreichend [6; Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
  • Sinnvoll sind insbesondere regelmäßige Aufstehzeiten, Reduktion langer Bettliegezeiten, Vermeidung von Alkohol als Schlafmittel, zurückhaltender Koffeinkonsum, Umgang mit Licht, Aktivität und Bildschirmnutzung sowie Behandlung schlafstörender somatischer (körperlicher) oder psychischer Cofaktoren (seelischer Mitursachen) [5; Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].

Stufe 2

• Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) (psychotherapeutische Behandlung mit Verhaltensübungen)
  • Bei Erwachsenen jeden Lebensalters soll als erste spezifische Behandlungsoption eine KVT-I durchgeführt werden [5, 6; Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
  • Die KVT-I ist auch bei chronischer und klinisch relevanter Insomnie die zentrale Erstlinientherapie; eine generelle fehlende Wirksamkeit bei schwerer Insomnie ist nicht leitliniengerecht [5, 6].
  • Wenn keine Präsenztherapie (Behandlung vor Ort) verfügbar ist, können digitale oder strukturierte verhaltenstherapeutische Programme erwogen werden [5, 6].
  • Eine medikamentöse Therapie soll nicht vor Ausschöpfung beziehungsweise Prüfung dieser Maßnahme als Standard begonnen werden, außer bei begründeter kurzfristiger klinischer Notwendigkeit [5; Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].

Stufe 3

• Zeitlich begrenzte medikamentöse Kurzzeittherapie bei unzureichender Wirksamkeit, fehlender Verfügbarkeit oder Nichtdurchführbarkeit der KVT-I
  • Eine medikamentöse Therapie kann angeboten werden, wenn KVT-I nicht ausreichend wirksam, nicht verfügbar oder nicht durchführbar ist; sie soll zeitlich begrenzt und regelmäßig überprüft werden [5; Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
  • Schlafinduzierende Medikamente (schlafauslösende Medikamente) sollten in der Regel höchstens vier Wochen verordnet werden [1, 5; Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
  • Eine intermittierende Einnahme (unterbrochene Einnahme) für 4-6 Nächte pro Monat kann im Einzelfall vertretbar sein, sofern keine Abhängigkeits-, Sturz-, Atemdepressions- oder Interaktionsrisiken bestehen [1, 5].
  • Benzodiazepine und Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten sind nicht Mittel der ersten Wahl vor KVT-I. Wenn sie eingesetzt werden, dann nur kurzfristig, in niedrigster wirksamer Dosis und mit klarer Absetzstrategie [1, 5; Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
  • Non-Benzodiazepine beziehungsweise Z-Substanzen können bei kurzzeitiger medikamentöser Behandlung von Einschlaf- und/oder Durchschlafstörungen eingesetzt werden, sind aber nicht erste Behandlungsoption vor KVT-I [1, 5].
  • Beachte: Nach Einnahme von Eszopiclon, Zaleplon und Zolpidem kann es zu komplexen Schlafverhaltensweisen mit schweren Verletzungen oder Todesfällen kommen [2].
  • Bei Patienten mit Demenz (Hirnleistungsstörung) ist besondere Zurückhaltung erforderlich; Z-Drugs in hoher Dosierung waren in einer populationsbasierten Kohortenstudie (bevölkerungsbezogene Beobachtungsstudie) mit einem erhöhten Risiko für Frakturen (Knochenbrüche), Stürze und Apoplexe (Schlaganfälle) assoziiert [3].

Stufe 4

• Spezifische medikamentöse Optionen bei geeigneter Indikation (Behandlungsgrund)
  • Melatonin mit verzögerter Freisetzung ist eine Therapieoption bei Patienten mit primärer Insomnie ab 55 Jahren; die Wirksamkeit ist moderat, die Verträglichkeit im Regelfall günstig [1, 5].
  • Duale Orexin-Rezeptorantagonisten, insbesondere Daridorexant, sind eine zugelassene Option bei Insomnie im Erwachsenenalter, wenn die Symptome seit mindestens drei Monaten bestehen und eine beträchtliche Auswirkung auf die Tagesaktivität haben [7, 8].
  • Daridorexant zeigte in zwei randomisierten Phase-3-Studien eine Verbesserung nächtlicher Schlafparameter und der Tagesfunktion; Langzeitdaten über bis zu zwölf Monate zeigten eine insgesamt gute Verträglichkeit ohne neue Sicherheitssignale [7, 8].
  • Eine Langzeitbehandlung mit Orexin-Rezeptorantagonisten über ein Jahr hinaus soll wegen begrenzter Langzeit- und Real-World-Daten zurückhaltend bewertet werden [8; Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
  • Eszopiclon ist als S-Enantiomer von Zopiclon in Deutschland verfügbar und kann bei chronischer Insomnie im begründeten Einzelfall länger als klassische Z-Substanzen eingesetzt werden; die Indikation ist streng zu stellen [5].
  • Zaleplon ist in Deutschland nicht regulär verfügbar und sollte in einem Deutschland-orientierten Therapieartikel nicht als Standardoption geführt werden.

Stufe 5

• Behandlung komorbider psychischer oder neurologischer Erkrankungen (Erkrankungen des Nervensystems)
  • Antidepressiva können bei Insomnie und depressiven Erkrankungen eingesetzt werden; bei isolierter Insomnie ist die Nutzen-Risiko-Abwägung streng zu stellen [5; Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
  • Sedierende Antidepressiva ohne entsprechende Komorbidität sind nicht Mittel der ersten Wahl [5; Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
  • Bei neurologischen Erkrankungen soll die Therapie indikationsbezogen erfolgen [Leitlinien: S2k-Leitlinie Insomnie bei neurologischen Erkrankungen]:
    • Apoplex: Kurzzeitiger Einsatz von Benzodiazepinrezeptoragonisten nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung; sedierende Antidepressiva nur bei entsprechender Komorbidität; Lichttherapie kann bei zirkadianer Komponente erwogen werden.
    • Demenz: Hypnotika nur sehr zurückhaltend; bei Z-Drugs sind insbesondere Dosierung, Sturzrisiko, Frakturrisiko und Apoplexrisiko zu berücksichtigen [3].
    • Epilepsien (Anfallsleiden): Retardiertes Melatonin kann zur Verkürzung der Schlaflatenz (Einschlafzeit) erwogen werden; vorzugsweise Antiepileptika einsetzen, die den Schlaf nicht stören.
    • Kopfschmerzen: Medikamentöse Therapie der Kopfschmerzerkrankung in Kombination mit KVT-I; gegebenenfalls Melatonin; Lichttherapie bei zirkadianer Komponente.
    • Morbus Parkinson (Parkinson-Krankheit): Schlafstörungen müssen differenziert nach Insomnie, REM-Schlaf-Verhaltensstörung (Traumschlaf-Verhaltensstörung), nächtlicher Akinese (nächtlicher Bewegungsarmut), Nykturie (nächtlichem Wasserlassen), Depression, Halluzinationen (Sinnestäuschungen) und dopaminerger Therapie bewertet werden.
    • Multiple Sklerose (MS) (entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems): Therapieversuch mit Melatonin möglich; weitere Maßnahme KVT-I. Beachte: Eine Corticosteroidtherapie kann den Schlaf stören und eine Insomnie auslösen oder verstärken.

Nicht regelhaft empfohlen

• Sedierende Antihistaminika sollen zur Behandlung der Insomnie nicht empfohlen werden [Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
• Phytopharmaka (pflanzliche Arzneimittel) sollten zur Behandlung der chronischen Insomnie nicht empfohlen werden [Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
• Antipsychotika sollen bei Insomnie ohne entsprechende psychiatrische Komorbidität (seelische Begleiterkrankung) nicht als Standardtherapie eingesetzt werden [5; Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
• Alle sedierenden Hypnotika können die Schlafarchitektur (Schlafaufbau) unphysiologisch (nicht dem normalen Ablauf entsprechend) beeinflussen; Nutzen, Tagesfunktion, Sturzrisiko, Interaktionen (Wechselwirkungen) und Absetzbarkeit sind regelmäßig zu prüfen [1, 5].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Benzodiazepine

Legende: HWZ – Halbwertszeit

• Wirkweise: Verstärken die Wirkung des GABA (Gamma-aminobutyric acid)-Transmitters
  → hypnotisch, anxiolytisch (angstlösend), muskelrelaxierend (muskelentspannend), antikonvulsiv (krampflösend)
• Indikationen: Kurzzeitbehandlung schwerer Insomnie nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen nicht ausreichend wirksam oder nicht durchführbar sind.
• Kontraindikationen: Benzodiazepine und andere Sedativa sind nicht erste Wahl bei Schlafstörungen, Unruhezuständen oder Delirium (akuter Verwirrtheitszustand) älterer Patienten. Benzodiazepine und andere sedierende Hypnotika erhöhen das Risiko für Stürze, Frakturen, kognitive Beeinträchtigung und Verkehrsunfälle.
• Nebenwirkungen: Paradoxe Erregung, Toleranz/Abhängigkeit, Hangover (Nachwirkung am nächsten Morgen), Sturzrisiko, kognitive und psychomotorische Beeinträchtigung (Beeinträchtigung von Denken und Bewegung), Atemdepression (verlangsamte Atmung) insbesondere bei Risikopatienten, Appetit ↑, Libido (sexuelles Verlangen) ↓
• Beachte bei Triazolam: reversible psychiatrische Störungen, insbesondere Gedächtnislücken und Depressionen

Weitere Wirkstoffgruppen

• Wirkweise Non-Benzodiazepine (Z-Substanzen; Z-Drugs): Verstärken die Wirkung des GABA-Transmitters → hypnotisch, anxiolytisch, muskelrelaxierend, antikonvulsiv
• Indikationen: Kurzzeitige medikamentöse Behandlung der Insomnie, wenn KVT-I nicht ausreichend wirksam, nicht verfügbar oder nicht durchführbar ist.
• Dosierungshinweise: Frühe Einnahme von Eszopiclon und Zolpidem am Abend, da sonst bei späterer Einnahme mit Beeinträchtigungen am Morgen zu rechnen ist.
• Nebenwirkungen: Gastrointestinal (den Magen-Darm-Trakt betreffend) (Appetitlosigkeit, Übelkeit), Toleranz/Abhängigkeit, paradoxe Erregung, Amnesie (Gedächtnisverlust), Parästhesien (Missempfindungen), Dysmenorrhoe (Regelschmerzen), Stürze, Frakturen, kognitive und psychomotorische Beeinträchtigung
  • Doxepin: Tagessedierung, Restless-Legs-Syndrom, Gewichtszunahme
  • Mirtazapin: Tagessedierung, Restless-Legs-Syndrom, Gewichtszunahme
  • Trazodon: Priapismus (schmerzhafte Dauererektion) (selten)
  • Trimipramin: Tagessedierung, gastrointestinale, kardiovaskuläre (Herz und Gefäße betreffende) und urogenitale Nebenwirkungen
  • Zolpidem: Toleranz und Abhängigkeit, gelegentlich Amnesie, Rebound-Insomnie (Wiederauftreten der Schlaflosigkeit nach Absetzen), Sturzgefahr
  • Zopiclon: Toleranz und Abhängigkeit, gelegentlich Amnesie, Rebound-Insomnie, Sturzgefahr
  • Eszopiclon: Geschmacksstörungen, Mundtrockenheit, Somnolenz (Benommenheit), Schwindel, Kopfschmerzen, Sturzrisiko, komplexe Schlafverhaltensweisen, Toleranz- und Abhängigkeitsrisiko
• FDA Drug Safety Communication: Nach Einnahme von Eszopiclon, Zaleplon und Zolpidem kann es zu komplexen Schlafverhaltensweisen mit schweren Verletzungen oder Todesfällen kommen [2].
• Zolpidem: Experimentelle Daten zeigen, dass Zolpidem Noradrenalin-Oszillationen und den glymphatischen Fluss (Reinigungssystem des Gehirns) unterdrücken kann. Die klinische Bedeutung für das Risiko neurodegenerativer Erkrankungen (Erkrankungen mit Nervenzellabbau) ist bislang nicht gesichert; die Daten stützen jedoch die zurückhaltende und zeitlich begrenzte Anwendung [4].

• Wirkweise Pipamperon: Blockiert vor allem Serotoninrezeptoren, in geringerem Maße D2- und D4-Rezeptoren und Alpha1-Adrenozeptoren
• Indikationen: Schlafstörungen besonders bei geriatrischen Patienten nur bei entsprechender psychiatrischer/geriatrischer Indikation
• Nebenwirkungen: Anticholinerge Nebenwirkungen sind gering ausgeprägt; extrapyramidale Symptome, QT-Zeit-Verlängerung, Hypotonie (niedriger Blutdruck) und Sedierung (Beruhigung) beachten; s. u. Butyrophenone

• Wirkweise Antihistaminika: Kompetitive Hemmung des Histamins am H1-Rezeptor
• Indikationen: Sedierende Antihistaminika sollen gemäß S3-Leitlinie zur Behandlung der Insomnie nicht empfohlen werden.
• Nebenwirkungen: Kognitiv/psychomotorisch ↓, Appetit ↑, anticholinerg, Hypotonie, Tachykardie (Herzrasen), gastrointestinal (Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall), Obstipation (Verstopfung)), Delir- und Sturzrisiko insbesondere bei älteren Patienten

• Wirkweise Melatonin: Das Epiphysen-Hormon (Hormon der Zirbeldrüse) Melatonin, ein Melatonin-Rezeptor-Agonist, ist ein wichtiger Zeitgeber für den zirkadianen Wach-Schlaf-Rhythmus.
• Beachte: Die Bioverfügbarkeit (im Körper verfügbare Wirkstoffmenge) von Melatonin ist gering, da Melatonin einem hohen First-pass-Metabolismus (erster Abbau in der Leber) in der Leber unterliegt. Die Plasmahalbwertszeit beträgt ca. 30 Minuten. Melatonin wirkt damit überwiegend als kurzer chronobiologischer Impuls.
• Interaktionen: Erhöhte Melatoninspiegel durch Östrogene, Methoxypsoralen, Gyrasehemmer, Kaffee; KI ist Fluvoxamin; verstärkte Sedierung bei gleichzeitiger Anwendung von Hypnotika
• Indikationen: Retardiertes Melatonin ist insbesondere bei Schlafstörungen bei Personen > 55 Jahren indiziert.
• Nebenwirkungen: Aufmerksamkeitsstörungen, Reizbarkeit, Nervosität, Kopfschmerzen, Schwindel; bei Autoimmunerkrankungen (Erkrankungen durch Fehlsteuerung des Immunsystems) individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung.

• Wirkweise Chloralhydrat: Hydriertes chlorhaltiges Aldehyd; verstärkt die Wirkung von GABA am GABA_A-Rezeptorkomplex → sedativ, hypnotisch, antikonvulsiv
• Indikationen: Aufgrund ungünstiger Sicherheitsaspekte heute nur noch sehr zurückhaltend und nicht als Routinehypnotikum einsetzen.
• Nebenwirkungen: Toleranzentwicklung, Reizung der Schleimhäute im Gastrointestinaltrakt, hepatotoxisch (leberschädigend), kardiotoxisch (herzschädigend), nephrotoxisch (nierenschädigend)
• Therapiedauer: Max. 10 Tage

Phytotherapeutika

Chronische Schmerzen, Schlafstörungen und Depression

Das Symptomcluster (Beschwerdebündel) "Schmerzen, Schlafstörungen und Depression" ist sehr häufig vorzufinden. Dieses ist nicht erstaunlich, da die drei Symptombereiche in einer Wechselbeziehung zueinander stehen. Zum einen haben sie Überschneidungsbereiche, zum anderen verstärken sie sich gegenseitig:

• Depressionen und depressive Verstimmungen gehen häufig mit chronischen Schmerzen einher.
• Wiederholter Schlafentzug kann eine Depression kurzfristig lindern, erhöht aber zugleich die Schmerzempfindlichkeit und ist keine reguläre Selbstbehandlungsstrategie.
• Gestörter Schlaf kann Ursache und Verstärker einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit sein.
• Chronische Schmerzen gehen mit einer deutlich erhöhten Prävalenz (Häufigkeit) von Insomnien bzw. einer eingeschränkten Schlafqualität einher; Patienten mit chronischen Schmerzen entwickeln häufig eine Depression.

Zur medikamentösen Therapie bei Depression siehe unter "Depression" unter Pharmakotherapie.
Zur medikamentösen Therapie bei Schlafstörungen siehe unter "Schlafstörung" unter Pharmakotherapie.

Supplemente

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für einen erholsamen Schlaf sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (D, E, B1, B2, B3, B5, B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Aminosäuren (Tryptophan*)
• Weitere Vitalstoffe (Melatonin; Baldrianwurzel-Extrakt, Melissenkraut-Extrakt, Schlafbeerenwurzel-Extrakt)

*Tryptophan – aus dem der menschliche Körper Serotonin und das Schlafhormon Melatonin herstellt – ist als einziger Vitalstoff häufig nicht ausreichend für das Erreichen einer ruhigen Nacht. Erst in Kombination mit den B-Vitaminen und Magnesium kommt es unter anderem zu einer normalen Funktion des Nervensystems sowie zur Verringerung von Müdigkeit und Ermüdung. Zink trägt dabei zu einer normalen kognitiven Funktion bei.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Wilson SJ et al.: British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol 2010, 24(11):1577-1600
2. FDA Drug Safety Communication: FDA adds Boxed Warning for risk of serious injuries caused by sleepwalking with certain prescription insomnia medicines. 04/30/2019
3. Richardson K et al.: Adverse effects of Z-drugs for sleep disturbance in people living with dementia: a population-based cohort study. BMC Medicine 2020;18, 351
4. Hauglund NL et al.: Norepinephrine-mediated slow vasomotion drives glymphatic clearance during sleep. Cell January 08, 2025
5. Riemann D, Espie CA, Altena E, Arnardottir ES, Baglioni C, Bassetti CLA et al. :The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res. 2023;32(6):e14035. https://doi.org/10.1111/jsr.14035
6. Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, Carney CE, Harrington JJ, Lichstein KL et al.: Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255-262. https://doi.org/10.5664/jcsm.8986
7. Mignot E, Mayleben D, Fietze I, Leger D, Zammit G, Bassetti CLA et al.: Safety and efficacy of daridorexant in patients with insomnia disorder: results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet Neurol. 2022;21(2):125-139. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(21)00436-1
8. Kunz D, Dauvilliers Y, Benes H, Garcia-Borreguero D, Plazzi G, Högl B et al.: Long-Term Safety and Tolerability of Daridorexant in Patients with Insomnia Disorder. CNS Drugs. 2022;36(11):1215-1227. https://doi.org/10.1007/s40263-022-00980-8

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Insomnie bei neurologischen Erkrankungen. (AWMF-Registernummer: 030-045), März 2020 Langfassung
2. S3-Leitlinie: Insomnie bei Erwachsenen. (AWMF-Registernummer: 063-003), November 2024 Langfassung