Operative Therapie
Bandscheibenschaden (Diskopathie)

Voraussetzung für eine operative Intervention ist das Vorliegen einer entsprechenden lokalen klinischen Symptomatik oder einer Radikulopathie (Reizung oder Schädigung der Nervenwurzeln) mit einem korrespondieren bildgebenden Befund (CT, MRT).

Grundsätzlich ist ein penible Abklärung der OP-Indikation erforderlich! Eine Zweitmeinung kann sinnvoll sein.

Indikationen

Absolute Indikation für eine operative Notfallintervention

  • Progrediente (zunehmende) und akut aufgetretene schwere motorische Ausfälle mit einem Kraftgrad ≤ 3/5 nach Janda
  • Zeichen einer Rückenmarksschädigung wie Mastdarm- oder Harnblasenstörungen
  • Kaudasyndrom mit akuter Paraparese (beidseitige inkomplette Lähmung (Parese) eines Extremitätenpaares, z. B. die Lähmung beider Beine)

Relative Indikationen

  • Sensible Defizite und therapieresistente Schmerzen bei übereinstimmender Klinik und Bildgebung
    • Starke Schmerzen, die zur Immobilität führen und sich trotz konservativer Therapie nicht innerhalb von vier Wochen besserten
    • Rezidivierende Schmerzen, die zur Arbeitsunfähigkeit führen

Beachte: In allen anderen Fällen ohne Notfallindikation ist die primär konservative Therapie Mittel der Wahl. 
Des Weiteren ist zu beachten, dass nach länger als 6 Monate bestehenden Symptomen das postoperative Ergebnis im Falle einer operativen Intervention sich mit dem Zeitverlauf verschlechtert. Zu langes Warten wird damit die Gefahr einer Chronifizierung. [2]. 

Klassische Verfahren

  • Mikrochirurgische Sequestrektomie (Entfernung des losgelösten Bandscheibenstückes) bei transligamentären oder sequestrierter Vorfällen (Therapie der Wahl) 
  • Partielle Hemilaminektomie (Abtragung eines Teils des Wirbelbogens) und Diskektomie (operative Entfernung der Bandscheibe) (obsolet)
  • Arthrodese (Versteifung des Gelenkes) der Wirbelkörper (nur in Ausnahmefällen)

Nachfolgend die Darstellung der Verfahren zur operative Behandlung der Bandscheiben-bedingten Radikulopathie (Reizung oder Schädigung der Nervenwurzeln).

Siehe auch unter CT-gesteuerte periradikuläre Therapie (PRT) wg. Schmerztherapie bei radikulärer Beschwerdesymptomatik.

Perkutane Interventionsverfahren

Indikationen zu den nachfolgend genannten dekompensierten Verfahren:

  • Radikulopathie ≥ 6 Monate und Therapieresistenz auf eine konservative Therapie
  • Korrelierender Befund in Computertomographie (CT)/Magnetresonanztomographie (MRT)/Diskographie (röntgengestütztes Verfahren zur Darstellung der Bandscheibe mittels Injektion eines Kontrastmittels) (Bandscheibenprolaps ≤ Dislokationsgrad 3 nach Krämer)
  • Positive Nervendehnungszeichen (z. B. Lasègue), ≥ 60 % residuelle Bandscheibenhöhe

Dekompressive Verfahren bei der Behandlung des lumbalen Bandscheibenprolaps (Bandscheibenvorfall im Bereich der Lendenwirbelsäule) (elektive Indikationsstellung alternativ zur mikrochirurgischen Sequestrektomie):

  • Chemonukleolyse (Chymopapain, Ozon, Ethanol) – enzymatische Auflösung von Anteilen des Nucleus pulposus (Gallertkern)
  • Nukleoplastie (Coblation, "cooler controlled ablation“) – Entfernung von Bandscheibengewebe mittels Cobalation (Kurzform von Controlled Ablation) unter Verwendung bipolarer Radiofrequenz-Technologie (RAF-Technologie) mittels derer ein plasmainduzierte Gewebespaltung erzeugt wird.
  • Perkutane Laserdiskusdekompressionen (PLDD) – Vaporisation (Verdampfung) von Nukleusgewebe und Schrumpfung des Anulus mittels Einführung eines Lasers (Dioden-, Holmium-, Nd:YAG-Laser) über eine Hohlnadel
  • Perkutane manuelle und automatisierte Diskusdekompression – automatisierte perkutane lumbale Diskektomie (Bandscheibenentfernung; APLD) durch einen kombinierten Schneide- und Absaugvorgang mittels eines sogenannten Nukleotoms

Indikationen zu den nachfolgend genannten Verfahren bei diskogenen lokalen Rückenschmerzen:

  • Dauer ≥ 6 Monate und Therapieresistenz auf eine konservative Therapie
  • Diskographie positiv
  • ≥ 60 % residuelle Bandscheibenhöhe
  • Unauffällige Neurologie, Nervendehnungszeichen negativ
  • Keine Nervenwurzelkompression in CT/MRT 

Verfahren bei diskogenen lokalen Rückenschmerzen:

  • Intradiskale Elektrotherapie (IDET) – shrinking“, d. h. Denaturierung des Kollagens und damit Kontrahierung desselben sowie thermische Ablation (lat. ablatio "Abtragung, Ablösung") von Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren) mittels einer Termosonde, die in die Bandscheibe eingeführt und beginnend bei 65 °C auf 90 °C erhitzt wird.
  • Intradiskale Biacuplastie (IDB) – thermale Prozedur am Anulus mittels RF-Technologie

Weitere Hinweise

  • In einem systematischen Reviews (21.180 Patienten) und einer prospektiven Studie wurde die Häufigkeit erneuter Rückenschmerzen und eines Hernienrezidiv nach operativer Behandlung einer lumbalen Diskushernie untersucht: Im systematischen Review hatten Patienten zwei Jahre postoperativ in 3-34 % ein Rückenschmerzrezidiv, längerfristig waren es 5-36 %. Ein Hernienrezidiv entwickelten innerhalb von 2 Jahren zwischen 0 bis 23 % der Patienten.
    In der prospektiven Studie zeigten sich eine Ein-Jahres-Rate von 22 % der Patienten bzw. Zwei-Jahres-Rate von 26 % der Patienten mit einer Verschlechterung der Schmerzen im unteren Rückenbereich oder Zunahme einer Funktionseinbuße im Vergleich zu den drei Monaten zuvor [1].

Literatur

  1. Parker SL et al.: Incidence of Low Back Pain After Lumbar Discectomy for Herniated Disc and Its Effect on Patient-reported Outcomes. Clin Orthop Relat Res 2015; online 19. Februar; doi: 10.1007/s11999-015-4193-1
  2. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Skinner JS, Hanscom B, Tosteson AN, Herkowitz H, Fischgrund J, Cammisa FP, Albert T et al (2006) Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA 296(20):2451-2459
     
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