Vorhautbeschneidung (Zirkumzision)

Eine Zirkumzision (Synonyme: Beschneidung; Beschneidung der Vorhaut; Vorhautbeschneidung; Vorhautentfernung) ist die teilweise oder vollständige Entfernung der männlichen Vorhaut. In diesem Zusammenhang spricht man von einer partiellen (teilweisen) oder totalen (vollständigen bzw. kompletten) Zirkumzision.

Bei der Phimose (Vorhautverengung) handelt es sich um die Verengung der Penisvorhaut (lat.: Praeputium), wodurch sie nicht zurückgeschoben werden kann.
Die Phimose kann angeboren oder erworben auftreten.

Bei Säuglingen und Kleinkindern muss sie von der Verklebung der Vorhaut abgegrenzt werden, die physiologisch (natürlich) auftritt.
Sie kann zu Behinderungen der Miktion (Wasserlassen) und der Erektion führen.

Beachte: Bei 10-35 % der Kinder haben nach dem 3. Lebensjahr noch eine physiologische Phimose; ca. 1 % der 16- bis 18-Jährigen haben eine pathologische (krankhafte) Phimose. Fazit: Mit einer spontanen Vorhautlösung kann bis zur Pubertät abgewartet werden.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Phimose
• Lichen sclerosus mit Befall des Penis (Therapie der Wahl)
• Kulturelle Gründe

Kontraindikationen

• Angeborene Anomalien: Bestimmte penile Anomalien wie Hypospadie (bei der die Harnröhrenöffnung nicht am üblichen Ort an der Spitze des Penis liegt) oder Epispadie können eine Zirkumzision kontraindizieren, da das Vorhautgewebe für rekonstruktive chirurgische Eingriffe benötigt werden könnte.
• Aktive Infektionen: Infektionen im Genitalbereich, insbesondere Infektionen der Vorhaut oder des Penis, sollten vor der Durchführung einer Zirkumzision behandelt werden.
• Blutgerinnungsstörungen: Erkrankungen wie Hämophilie oder andere Gerinnungsstörungen können das Blutungsrisiko während und nach der Operation erhöhen.
• Herzkrankheiten oder schwere allgemeine Erkrankungen: Bei Patienten mit schweren Erkrankungen, insbesondere solchen, die das Risiko einer Allgemeinanästhesie erhöhen, kann eine Zirkumzision kontraindiziert sein.
• Hauterkrankungen: Bestimmte Erkrankungen der Haut, die den Genitalbereich betreffen, können eine Kontraindikation darstellen, da sie den Heilungsprozess beeinträchtigen können.
• Harntraktinfektionen: Akute Infektionen des Harntrakts sollten vor dem Eingriff behandelt werden.
• Unklare oder unzureichende Indikation: Bei unzureichender medizinischer Begründung oder wenn die Zirkumzision nur aus kosmetischen Gründen erwogen wird, sollte die Notwendigkeit des Eingriffs sorgfältig abgewogen werden.
• Allergien gegen Lokalanästhetika: Bei bekannter Allergie gegen die verwendeten Betäubungsmittel ist Vorsicht geboten.

Vor der Operation

• Für die Dauer von fünf Tagen vor der Operation sollten keine Thrombozytenaggregationshemmer (Medikamente, die die Verklumpung vom Blutplättchen) wie Aspirin (Acetylsalicylsäure (ASS), Godamed etc.) oder Antikoagulantien (Blutverdünner) wie Marcumar oder die neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) eingenommen werden. Falls eine kontinuierliche Antikoagulation (Blutverdünnung) notwendig ist, muss nach ärztlicher Rücksprache auf Heparin-Spritzen umgesetzt werden.
• Haarentfernung – die Entfernung störender Behaarung am Penisschaft und in der Leistenregion ist von wichtiger Bedeutung in der Infektionsprävention. Allerdings ist anzumerken, dass die Vermeidung von Hautirrtationen erfolgen sollte.
• Säuberung und Desinfektion – vor der Operation sollte vom Pflegepersonal oder vom Patienten selbst eine Säuberung des Genitals erfolgen. Vor dem Eingriff wird eine Hautdesinfektion durchgeführt, bei der die Vorhaut zurückgeschoben wird, um eine adäquate Keimreduktion im Operationsareal zu gewährleisten. 
• Anästhesie – in Abhängigkeit vom Alter, Gesundheitszustand und individuellem Wunsch erfolgt die Auswahl des Anästhesieverfahrens. Es besteht sowohl die Option, eine Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) durch einen Penisblock herzustellen als auch eine aufwendigere Spinalanästhesie durchzuführen. Da die Vorhautbeschneidung häufig im Kindesalter vollzogen wird, ist die Vollnarkose häufig das Verfahren der Wahl. Mithilfe eines Penisblocks ist es möglich, eine Reduktion der Narkosemedikation zu erreichen. Neben der signifikanten Senkung des Medikationsbedarfs während des Eingriffs können auch die postoperativen Schmerzen (nach der Operation) deutlich gesenkt werden.

Die Operation kann in lokaler Betäubung, Spinalanästhesie oder in Vollnarkose durchgeführt werden. Sie wird meist ambulant durchgeführt.

Die Zirkumzision ist ein sicheres Verfahren, um Komplikationen einer Phimose zu vermeiden. Sie kann auch nach genauer Aufklärung prophylaktisch durchgeführt werden.

Das Operationsverfahren

A. Vollständige Zirkumzision mit Belassen eines schützenden Hautsaums

• Schritt 1 – Vorbereitung
  Die Vorhaut wird über die Glans penis (Eichel) vorgezogen. Dies dient der exakten Festlegung des zu resezierenden Hautanteils und schützt die Glans penis (Eichel) während der Operation.
• Schritt 2 – Fixierung
  Die Vorhaut wird mittels atraumatischer Klemme stabilisiert, um eine bessere Kontrolle beim Schnitt sowie eine Minimierung der intraoperativen Blutung (Blutverlust während der Operation) zu ermöglichen.
• Schritt 3 – Schnitt
  Die überschüssige Vorhaut wird mit einem zirkulären Schnitt entfernt. Dabei bleibt eine schützende Hautschicht über der Glans penis (Eichel) erhalten.
• Schritt 4 – Weitere Anpassungen
  Je nach Befund erfolgt eine zusätzliche Kürzung des inneren Präputialblatts (innerer Anteil der Vorhaut), um ein symmetrisches und funktionell ästhetisches Ergebnis zu erzielen.
• Schritt 5 – Naht
  Die Wundränder werden spannungsfrei adaptiert (zusammengefügt), mehrheitlich mit resorbierbarem Nahtmaterial (selbstauflösender Faden), um eine komplikationsarme Heilung zu fördern.

Histologische Untersuchung
Das resezierte Präputium (Vorhautgewebe) wird bei medizinischer Indikation histopathologisch (feingeweblich) untersucht (z. B. bei suspekten Hautveränderungen).

Operationsdauer

• In der Regel 20-30 Minuten

B. Radikale Zirkumzision

• Schritt 1 – Vorbereitung
  Die gesamte Vorhaut inklusive des inneren Präputialblatts (innerer Anteil der Vorhaut) wird vollständig über die Glans penis (Eichel) vorgezogen, um den maximal zu entfernenden Hautanteil zu bestimmen. Dabei wird eine exakte Markierung gesetzt, insbesondere bei krankhaft verändertem Gewebe (z. B. Lichen sclerosus, chronische Balanitis [Eichelentzündung]).
• Schritt 2 – Fixierung
  Die Vorhaut wird mit einer atraumatischen Klemme oder einer speziellen Zirkumzisionsklemme stabilisiert. Ziel ist eine sichere Fixierung zur gleichmäßigen Schnittführung und zur Verringerung des Blutverlusts während der Operation.
• Schritt 3 – Schnitt
  Die Zirkumzision (Vorhautentfernung) erfolgt durch eine ringförmige Entfernung beider Hautschichten – des äußeren sowie des gesamten inneren Präputialblatts (Vorhautanteils) – bis unmittelbar an den Sulcus coronarius (Furche hinter der Eichel) heran. Eine schützende Hautschicht über der Glans penis (Eichel) bleibt nicht erhalten. Die Eichel liegt nach dem Eingriff vollständig frei.
• Schritt 4 – Weitere Anpassungen
  Wenn notwendig, werden verbleibende krankhafte Vorhautreste vollständig entfernt. Die Blutstillung erfolgt sorgfältig, z. B. durch elektrische Koagulation. Ungleichmäßige Ränder werden durch kleine Nachschnitte ausgeglichen.
• Schritt 5 – Naht
  Die Schnittflächen werden spannungsfrei mit auflösbarem Nahtmaterial (selbstauflösendem Faden) zusammengenäht. Die Nahtlinie verläuft direkt unterhalb der Furche hinter der Eichel (Sulcus coronarius). In manchen Fällen kann es postoperativ zu einem leichten Spannungsgefühl kommen.

Operationsdauer

• In der Regel 25-40 Minuten

Besonderheiten und Gründe für diese Technik

• Eine radikale Zirkumzision wird durchgeführt bei:
  • Lichen sclerosus (chronisch-entzündliche Hautveränderung)
  • wiederkehrender Phimose (Vorhautverengung) mit Entzündungen
  • verdächtigen Hautveränderungen (z. B. mögliche Krebsvorstufen)
  • mehrfacher Balanitis (Eichelentzündung) ohne ausreichende Besserung
• Ziel dieser Methode ist die vollständige Entfernung aller krankhaft veränderten Hautanteile, gegebenenfalls mit anschließender feingeweblicher Untersuchung (Histologie).
• Nach dem Eingriff ist die Glans penis (Eichel) dauerhaft vollständig freigelegt – ein schützender Hautrest verbleibt nicht.

Anästhesieverfahren

• Lokalanästhesie (örtliche Betäubung)
• Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) bei Kindern oder bei Bedarf auch bei Erwachsenen

Vergleich der Operationsverfahren

Nach der Operation

• Kompressionsverband
  Direkt nach dem Eingriff wird ein steriler Kompressionsverband um den Penis angelegt. Dieser dient der Hämostase (Blutstillung) und soll Nachblutungen aus dem Nahtbereich verhindern. Der Verband sollte für mindestens 12 Stunden belassen werden, kann anschließend vorsichtig entfernt und durch einen lockeren Wundverband ersetzt werden.
• Kühlung
  Zur Reduktion von Schwellung, Hämatombildung (Bluterguss) und Schmerzen ist eine lokale Kühlung empfehlenswert, insbesondere in den ersten 24-48 Stunden nach der Operation.
  • Kühlmaßnahmen (z. B. Coolpacks, Gelkissen, Eisbeutel) sollten nicht direkt auf die Haut gelegt werden – stets mit Zwischenschicht (z. B. Stofftuch).
  • Anwendung 3-5 Mal täglich für jeweils 10-15 Minuten.
  • Übermäßige oder kontinuierliche Kühlung ist zu vermeiden, um lokale Durchblutungsstörungen und Kälteschäden auszuschließen.
• Postoperative Wundpflege
  • 1. Hygienische Grundprinzipien
    • Sanfte, trockene Wundpflege als primäres Ziel
    • Tägliche sanfte Reinigung mit lauwarmem Wasser
    • Vermeidung von Seife oder Desinfektionsmitteln im direkten Wundkontakt
  • 2. Antiseptische Lokalbehandlung
    • Antiseptische Pflege mit Polihexanid, Octenidin oder Povidon-Iod (je nach Altersgruppe, Sensitivität und klinischer Indikation)
    • Ggf. Verwendung eines dünn aufgetragenen Polyhexanidgels zur Keimreduktion
  • 3. Mechanischer Wundschutz und Reizvermeidung
    • Sterile Kompressen zum Schutz der Wundfläche vor Reibung
    • Vermeidung von Reibung und Manipulation in der frühen Phase (insbesondere bei Kindern im Windelbereich)
• Schmerzlinderung
  Bei Kindern und Jugendlichen:
  • Zur Schmerzbehandlung wird primär Paracetamol eingesetzt, da es gut verträglich ist und keine Beeinträchtigung der Blutgerinnung verursacht.
  • Medikamente wie Ibuprofen können ergänzend verabreicht werden, sofern ärztlich erlaubt.
  • Acetylsalicylsäure (ASS) ist bei Kindern kontraindiziert (verboten) wegen des Risikos eines Reye-Syndroms (seltene, lebensbedrohliche Komplikation).
  Bei Erwachsenen:
  • Medikamente wie Ibuprofen sind Mittel der ersten Wahl zur Schmerzbehandlung.
  • Alternativ kann Paracetamol eingesetzt werden, insbesondere bei Magenproblemen oder anderen Gegenanzeigen.
  • Acetylsalicylsäure (ASS) sollte wegen des erhöhten Blutungsrisikos nur in Ausnahmefällen eingenommen werden.
• Wundkontrollen und Nachsorge
  Bei Kindern und Jugendlichen:
  • Die erste ärztliche Kontrolle sollte am 3. Tag nach der Operation erfolgen.
  • Eltern oder betreuende Personen sollten in den ersten 10-14 Tagen regelmäßig auf Anzeichen einer Infektion achten (z. B. Rötung, Schwellung, Eiter, unangenehmer Geruch) oder auf Fieber und Nachblutungen.
  • Bei solchen Auffälligkeiten sollte sofort ein Arzt aufgesucht werden, um Komplikationen wie Harnröhrenverengung (Meatusstenose) oder erneute Vorhautverengung (sekundäre Phimose) zu verhindern.
  Bei Erwachsenen:
  • Auch bei Erwachsenen wird eine erste ärztliche Kontrolle nach etwa drei Tagen empfohlen.
  • Der Patient sollte täglich auf Veränderungen im Operationsbereich achten. Symptome wie Schmerzen, zunehmende Schwellung, Eiteraustritt, Verfärbung oder allgemeines Unwohlsein erfordern eine sofortige ärztliche Abklärung.
  • Eine gute Hygiene (z. B. regelmäßige Reinigung, vorsichtiger Verbandswechsel, Sitzbäder) ist entscheidend für die Heilung.
• Sexuelle Karenz
  Für mindestens 4 Wochen nach dem Eingriff sollte auf sexuelle Aktivitäten verzichtet werden – einschließlich Geschlechtsverkehr und Masturbation –, um Blutungen, Nahtprobleme oder Wundheilungsstörungen zu vermeiden.

Mögliche Komplikationen bei Kindern (ca. 5 %) [5]

• Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen (< 1 % der Fälle)
• Blutungen (primär oder sekundär)
• Irritation oder Verletzung kleiner Hautnerven oder oberflächlicher Gefäße im Bereich der Vorhaut
• Abnahme der Empfindsamkeit auf erogene Reize [4]
• Erektile Dysfunktion (Erektionsstörung) – extrem selten, in der Literatur nur vereinzelt beschrieben
  

Mögliche Komplikationen bei Erwachsenen

• Wundinfektionen und verzögerte Wundheilung
  Häufiger als bei Kindern, insbesondere bei Risikofaktoren wie Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Adipositas (starkes Übergewicht) oder eingeschränkter Hygiene.
• Postoperative Nachblutungen
  Mögliche primäre oder sekundäre Blutungen, vor allem bei unzureichender Hämostase (Blutstillung) oder Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten wie Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. Acetylsalicylsäure) oder Antikoagulantien (Blutgerinnungshemmer).
• Narbenbildung und kosmetisch unbefriedigendes Ergebnis
  Möglich bei Spannung auf der Naht, ungeeigneter Operationstechnik oder sekundärer Wundheilung. Gelegentlich wird das Ergebnis als störend empfunden.
• Dysästhesien oder Hypästhesien im Bereich der Glans penis (Eichel)
  Reizung oder Verletzung kleiner sensibler Hautnerven kann zu vorübergehender oder selten auch anhaltender Über- oder Unterempfindlichkeit führen.
• Meatusstenose (Harnröhrenverengung im Bereich der äußeren Harnröhrenöffnung)
  Seltene Komplikation, meist infolge chronischer Reizung oder Infektion bei unzureichender Wundpflege.
• Abnahme der sexuellen Sensitivität (Empfindlichkeit)
  In manchen Fällen durch Entfernung des inneren Präputialblattes (innerer Anteil der Vorhaut) mit Verlust empfindsamer Hautareale. Die individuelle Wahrnehmung variiert stark.
• Erektile Dysfunktion (Erektionsstörung)
  In der Fachliteratur umstritten und nicht ursächlich mit der Zirkumzision verknüpft. Psychische, schmerzbedingte oder gefäßbedingte Ursachen müssen ärztlich unterschieden werden. Bei komplikationslosem Verlauf ist eine dauerhafte Erektionsstörung nicht zu erwarten.

Weitere Hinweise

• Die histopathologische Nachuntersuchung des Präputiums (feingewebliche Nachuntersuchung der Vorhaut) von 94 Patienten ergab folgende Diagnosen: 67 % der Fälle Lichen sclerosus, 17 % hatten gesunde Haut, 16 % hatten penile Erkrankungen: Balanitis plasmacellularis (3), unspezifische Balanitis (5), Lichen planus (1), Psoriasis (1), invasiven Peniskrebs (3), Morbus Bowen (1), penile intraepitheliale Neoplasie (1). Siehe dazu die präoperativen klinischen Diagnosen: bei 54 Patienten (59 %) Lichen sclerosus und bei 26 Männern (28 %) wurde gesunde Haut attestiert, auf andere penile Erkrankungen entfielen 12 Diagnosen (13 %). Insgesamt traf die klinische Diagnose bei 62 der 92 Patienten zu [6].
• Zirkumzision per Laser (CO₂- oder YAG-Laser): Eine Analyse von sieben Studien deutet darauf hin, dass postoperative Schmerzen in den ersten sieben Tagen deutlich geringer sind. Des Weiteren gibt es weniger Komplikationen und Narben als bei einer klassischen chirurgischen Zirkumzision. Die Vorteile bestanden vor allem bei der Verwendung eines CO₂-Laser [7].

Literatur

1. Stark E, Steffens J: Fehler und Gefahren bei ambulanten Operationen: Zirkumzision. Der Urologe. 2003. 42:1035-1038
2. Manseck A: Primärprävention des Peniskarzinoms. Der Urologe. 2007. 46:646-650
3. S2k-Leitlinie: Phimose und Paraphimose. (AWMF-Registernummer: 006 - 052), September 2017 Langfassung
4. Bronselaer GA et al.: Male circumcision decreases penile sensitivity as measured in a large cohort. BJU Int 2013,online 4. Februar. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.11761.x
5. Thorup J, Thorup SC, Ifaoui IB: Complication rate after circumcision in a paediatric surgical setting should not be neglected. Dan Med J 2013 Aug;60(8):A4681.
6. Czajkowki M et al.: Lichen sclerosus and phimosis – discrepancies between clinical and pathological diagnosis and its consequences. Urology 2020; https://doi.org/10.1016/j.urology.2020.11.027
7. Scarcella S et al.: Does Using a Laser Improve Outcomes of Conventional Circumcision in Adult and Children Populations? Results from a Systematic Review and Meta-analysis. Andrology 2022; https://doi.org/10.1111/andr.13321

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Phimose und Paraphimose. (AWMF-Registernummer: 006-052), September 2017 Langfassung