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Ultraschallgesteuerte Prostatapunktion

Bei der sonographisch gesteuerte Prostatabiopsie (Synonyme: sonographisch gesteuerte Prostatapunktion; ultraschallgestützte Prostatabiopsie; ultraschallgestützte Prostatapunktion) handelt es sich um ein diagnostisches Verfahren der Urologie, welches unter anderem zur Erkennung und Beurteilung eines Prostatakarzinoms eingesetzt werden kann.

Dabei wird die Prostatabiopsie (Gewebeentnahme aus der Prostata) als sogenannte systematische Biopsie (SB) mit Unterstützung des transrektalen Ultraschalls (TRUS; transrektale/über den Mastdarm erfolgende Ultraschalluntersuchung der Prostata) im B‑Bild-Modus (B-TRUS; Echo-Signale werden als zweidimensionale Schnittbilder in Graustufen sichtbar gemacht) durchgeführt. Man spricht in diesem Zusammenhang von einer transrektalen Prostatabiopsie (TR-PB).

Die transrektale Prostatabiopsie gilt als Goldstandard, d. h. als ein wissenschaftliches Verfahren, das im gegebenen Fall die bewährteste und beste Lösung darstellt. 

Neben der transrektalen Stanze als Biopsiemethode gibt es noch die transperineale Stanze/Biopsie. Bei der transperinealen Biopsie (Synonym: perineale Biopsie (pB))  erfolgt diese mittels einer dünnen Nadel, die durch die Haut des Perineums in die Prostata eingeführt wird. Unter Perineum versteht man den Damm, das ist die Region zwischen After und den äußeren Geschlechtsorganen.

Der Nachweis eines Prostatakarzinoms erfolgt mittels histologischer (feingeweblicher)  Untersuchungen der Prostatastanzbiopsien.

Eine Prostatabiopsie wird nur bei begründeten Verdacht durchgeführt, wie beispielsweise ein auffälliger Tastbefund der Prostata, auffällige PSA-Werte (prostataspezifische Antigen; Tumormarker) oder das Auftreten suspekter (verdächtigen) Veränderungen der Prostata im transrektalen Ultraschall (TRUS)

Seit einigen Jahren wird auch die Magnetresonanztomographie (MRT) in der Diagnostik des Prostatakarzinoms (MRT/TRUS-Fusionsbiopsie) eingesetzt, allerdings sind die Kosten für eine MRT-basierte Untersuchung deutlich höher.

Des Weiteren gibt es inzwischen alternativ zur sonographisch gesteuerten Prostatabiopsie die gezielte Fusionsbiopsie durch MpTRUS-/mpMRT (multiparametrischer TRUS). Dabei wird ein MRT-Datensatz der Prostata in das Sonographie (Ultraschall) eingespielt, der dann nach Schichtabgleich und Koregistrierung simultan mit dem Echtzeitsonographie mitbewegt werden kann. Dieses dient der gezielteren Prostatabiopsie.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Im Rahmen der Früherkennung soll eine Prostatabiopsie bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien empfohlen werden [6]: 

  • Kontrollierter PSA-Wert von ≥ 4 ng/ml bei der erstmaligen Früherkennungskonsultation unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren; Kontrolle der PSA-Werte sollte nach sechs bis acht Wochen erfolgen
  • karzinomverdächtiges Ergebnis bei der digital-rektalen Untersuchung (DRU; eine mit dem Finger vorgenommene Untersuchung des Rektums und der angrenzenden Organe per Palpation)
  • Auffälliger PSA-Anstieg (ohne Wechsel des Bestimmungsverfahrens) [PSA-Dynamik: Grenzwert zwischen 0,35 ng/ml Jahr und 0,75 ng/ml pro Jahr]
  • Fragliches Lokalrezidiv (erneut Krebszellen an dem Ort, an dem er bereits beim ersten Mal aufgetreten ist) nach vorangegangener Bestrahlung, z. B. PSA-Wert-Anstieg nach der Bestrahlung
  • Patienten im "Active Surveillance-Protokoll" ("aktive Überwachung") welches Wiederholungsbiopsien vorschreibt
  • Patienten bei denen eine vorherige Biopsie eine Wiederholungsbiopsie verlangt z. B. high-grade-intra-epitheliale Neoplasie (PIN), "atypical small acinar proliferation" oder verdächtig aber nicht diagnostiziertes Karzinom
  • Positive Protein-Muster-Diagnostik (Synonym: Proteom-Analyse) – als weitere Indikationen für eine Biopsie dienen positive Ergebnisse in der Protein-Muster-Diagnostik aus dem Urin.

Bei jüngeren Patienten kann individuell auch bei niedrigeren PSA-Werten eine Biopsie-Indikation gestellt werden.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Blutungsneigung – eine Hämophilie (angeborene Blutungsneigung) bedarf besonderer Vorsichtsmaßnahmen, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. 

Vor der Prostatapunktion

  • Narkose – in Abhängigkeit von den Wünschen des Patienten kann die Untersuchung entweder bei einer applizierten Lokalanästhesie, in Vollnarkose oder in der Analgosedierung (gleichzeitige Analgesie/Betäubung und Sedierung) durchgeführt werden. Bei der Auswahl ist jedoch der Gesundheitszustand des betroffenen Patienten zu beachten. Eine Vollnarkose stellt für den Körper eine weitaus größere Anstrengung als eine Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) dar. 
  • Antibiotika eine orale Antibiotikatherapie (Fluorchinolone: Ciprofloxacin) soll am Tag vor und am Tag der Biopsie durchgeführt werden, wobei die erste Dosis am Abend vor der Biopsie eingenommen wird.
    Die wirksamere Alternative zu Ciprofloxacin ist Fosfomycin-Trometamol in Bezug auf Harnwegsinfekte (1,5 % versus 12,9 % unter Ciprofloxacin) und Sepsisrisiko (0,3 versus 1,8 % [11].
    Beachte: Ein Risikofaktor für schwere Infektionen scheinen Fluorchinolon-resistente Bakterien im Stuhl zu sein.
    Hinweis: Vor der Biopsie einen Rektalabstrich (Mastdarmabstrich) zu nehmen, Kulturen anzulegen und Antibiotika gezielt gemäß den Kulturergebnissen zu verabreichen, hat mehr Erfolg als eine Standardprophylaxe [9].
    Beachte: Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Norfloxacin und Ofloxacin sind in Deutschland nicht zur prophylaktischen Anwendung im Rahmen von Operationen oder chirurgischen Eingriffen im Urogenitalsystem zugelassen.
    US-Forscher konnten nachweisen, dass eine individuelle Antibiotikaprophylaxe auf Grundlage einer Kultur eines Rektalabstrichs die Infektionsrate um relative 84 % senken konnte [20].
  • Antikoagulation – das Absetzen von Antithrombotika (Gerinnungshemmer) wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Marcumar sollte in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen. Eine Studie zum Blutungsrisiko unter fortgesetzter Antikoagulantien-Therapie nach transperinealer Prostatabiopsie konnte nachweisen, dass kein erhöhtes Hämorrhagierisiko (Blutungsrisiko) zur Vergleichsgruppe (keine Einnahme von Antikoagulantien) besteht [8].
    Eine Low-Dose-Aspirin-Therapie ist nicht als Kontraindikation anzusehen.
  • Cave! Vorsicht ist bei Patienten unter steroidaler Therapie gegeben, da gezeigt werden konnte, dass dies ein Risikofaktor zur Entwicklung einer Sepsis (Blutvergiftung) ist.

Das Operationsverfahren

Mit Hilfe der sonographischen Diagnostik besteht die Möglichkeit, eine präzise und reproduzierbare Darstellung der Prostata zu erreichen. Gleichzeitig kann auch das Volumen der Drüse bestimmt werden, welches eine wichtige Bedeutung in der urologischen Diagnostik hat. Des Weiteren lässt die Sonographie eine genaue und gezielte Biopsie (Gewebeentnahme) aus der Prostata zur histologischen (feingewebliche) oder zytologischen Untersuchung zu. Entscheidende Parameter für die Beurteilung, ob eine Neoplasie (gut- oder bösartige Neubildung von Gewebe) vorliegt, kann in einem Prostatasonogramm sowohl über die Symmetrie der Prostata als auch über ihre Kapselechobeschaffenheit und die Binnenechostruktur beurteilt werden. Mit Hilfe dieser Parameter besteht die Möglichkeit, einen vorhandenen Palpationsbefund (Tastbefund) zu überprüfen und bei einer Biopsie (Gewebeentnahme) gegebenenfalls zu widerlegen. Außerdem lässt sich anhand der visuellen Marker auch eine Aussage auf die Benignität (Gutartigkeit), oder Malignität (Bösartigkeit) einer Neubildung in der Drüse machen.

Als Hinweise auf einen möglicherweise malignen Befund dienen unter anderem inhomogene (uneinheitliche) Strukturen. Diese Variation im Gewebe beruht auf einer unterschiedlichen Echointensität im Vergleich zum umliegenden Gewebe der Prostata. In der Regel weisen verdächtige Strukturen echoarme Merkmale auf und liegen häufig im oberen Teil der Prostata. Außerdem lässt sich feststellen, dass viele Neubildungen in Bereich der Kapsel liegen oder diese berühren.

Ablauf des Verfahrens

  • Nach erfolgter Analgesie erfolgt die Lagerung des Patienten in der Steinschnittlage, sodass der behandelnde Arzt über einen leichten Zugriff auf das Untersuchungsareal verfügt. Des Weiteren muss bei jeder Prostatapunktion ein intravenöser Zugang gelegt werden, sodass bei Bedarf beispielsweise eine Paracetamol-Kurzinfusion appliziert werden kann.
  • Je nach Narkoseart kann eine Analgosedierung mit drei Milligramm Midazolam (Anästhetikum) durchgeführt. Die lokale infiltrative Anästhesie (Betäubung) vermindert das Schmerzempfinden während der Stanzbiopsie der Prostata. Ein ultraschallgesteuerter periprostatischer Block ist State-of-the-Art.
    Alternativ kann als einzige Maßnahme eine intrarektale Installation eines Lokalanästhetikums (örtliche Betäubung; Gabe eines betäubenden und desinfizierenden Gels in den Enddarm) erfolgen. Diese ist der periprostatischen Injektion allerdings klar unterlegen.
  • Bevor die Prostatapunktion erfolgen kann, muss zuvor eine rektal-digitale Palpation (Tastuntersuchung des Rektums) erfolgen und danach kann die transrektale Sonographie der Prostata (transrektale Prostatasonographie) durchgeführt werden. Um die optimale Lokalisation für die Punktion nutzen zu können, erfolgt ultraschallgestützt die Darstellung einer Punktionsmarkierung im Querschnitt und Längsschnitt. Anschließend wird bei der Prostatapunktion mit der automatischen Biopsienadel fünfmal pro Seitenlappen mit dem Samenblasenwinkel beginnend, dann nach apikal (an der Spitze befindlich) ziehend eine Punktion durchgeführt. Palpatorisch auffällige Areale können zusätzlich palpatorisch gezielt biopsiert werden.
    Die aktuelle S3-Leitlinie fordert die Entnahme von 10 bis 12 Gewebezylindern und deren separate Einsendung [6].
  • Auf Grund der Tatsache, dass sich die Mehrzahl der Tumoren in Kapselnähe befindet, ist es notwendig, dass ein Untersuchungsschwerpunkt auf der Kontrolle des kapselnahen Gewebes liegt. 
  • Nach erfolgter Durchführung des Verfahrens wird vom behandelnden Arzt eine spezielle Einlage eines mit einem Schleimhautanästhetikum versetzten Mullstreifens in das Rektum (Mastdarms) als Schleimhauttamponade eingesetzt. Nach Beendigung der Untersuchung sind eine Inspektion des Patientenurins und eine Restharnkontrolle angezeigt.

Beachte

  • mpMRT-gesteuerte und CUDI-gelenkte (Contrast-Ultrasound-Dispersion Imaging (CUDI)) gezielte Prostatabiopsien in der Karzinomdiagnostik sind der systematischen Zwölf-Stanzen-Biopsie (s. o.) unterlegen. Dieses gilt sowohl für relevante wie auch für insignifikante Karzinome [15].
  • Der perineale Zugangsweg im Vergleich zum transrektalen Zugangsweg für mpMRT/Ultraschall-Zielbiopsien weist eine höhere Sensitivität in der Detektion von csPCA (86 % vs. 73 %) auf [17]. Des Weiteren kann eine signifikant reduzierte Anzahl an Infektionen als Komplikation bei perinealen Prostatabiopsien im Vergleich zu transrektalen Prostatabiopsien nachgewiesen werden [Leitlinien: EAU 2021].

Nach der Prostatapunktion

  • Die mit dem Anästhetikum versetzten Mullstreifen gehen in der Regel mit dem ersten Stuhlgang spontan ab. Sollte dies nicht der Fall sein, so können die Mullstreifen eventuell durch ein leichtes Ziehen des Mullstreifens nach zwei Stunden entfernt werden.
  • Der Patient sollte angewiesen werden sich zu schonen und viel zu trinken.
  • Patienten mit transurethralen Dauerkatheter sollten engmaschig auf Zeichen der Urosepsis hin überwacht werden; gleiches gilt für Patienten mit Diabetes mellitus.

Mögliche Komplikationen

  • Hämospermie (> 1 Tag; 6,5-74,4 % der Fälle) – analog zur Makrohämaturie ist auch das Vorliegen von blutigem Sperma eine milde Komplikation, die keineswegs weiterer Folgemaßnahmen bedarf.
  • Makrohämaturie (-14,5 % der Fälle) – als Makrohämaturie bezeichnet man das Auftreten von sichtbar blutigem Urin. Eine Mikrohämaturie hingegen ist nicht mit bloßem Auge erkennbar, sondern bedarf besonderer diagnostischer Methoden zum Nachweis. Allerdings ist die Makrohämaturie in den ersten Tagen nach der Operation als leichte Komplikation zu sehen, die keiner Vorstellung beim behandelnden Arzt bedarf.
  • Blutiger Stuhl (rektale Blutung > 2 Tage: 2,2 % der Fälle) – Blutauflagerungen auf dem ersten Stuhlgang sind nicht bedenklich, sollten diese jedoch nach wenigen Tagen immer noch auftreten, so ist eine Kontrolluntersuchung notwendig. Sollte eine größere Menge Blut ausgeschieden werden, so ist eine sofortige Wiedervorstellung unvermeidlich.
  • Prostatitis (Prostataentzündung; 1,0 % der Fälle)
  • Fieber (> 38,5 °C; 0,8 % der Fälle) – das Auftreten von Fieber deutet auf eine Infektion im Wundareal hin, sodass eine Wiedervorstellung unverzüglich erfolgen sollte. Bei einer Diagnosebestätigung ist eine stationäre Aufnahme angezeigt (wg. Risiko der Sepsis (Blutvergiftung), bis zu vier Prozent der Patienten).
  • Epididymitis (Nebenhodenentzündung; 0,7 % der Fälle)
  • Ischurie (Harnverhaltung) (0,2 % der Fälle)
  • Schmerzen – nach der Untersuchung beim Nachlassen der Anästhesie können Schmerzen auftreten. Bei stärkeren Schmerzen sollte jedoch ein Arzt aufgesucht werden. 
  • Erektile Dysfunktion (ED) [7] – die Auswirkungen auf die Erektionsfunktion nach Biopsie sind vorübergehend: einen Monat ist die Erektionsfunktion signifikant beeinträchtigt, nach drei Monaten ist keine signifikante Beeinträchtigung mehr feststellbar [19].

Die „Nachwehen“ einer Biopsie, d. h. Beschwerden wie beispielsweise Blutungen (80 %) oder Schmerzen (42,7 %),  hielten durchschnittlich 5,3 Tage an, die längste Dauer wurde mit 46 Tagen angegeben [12].

Weitere Hinweise

  • Zunehmend wird die perineale ("zum Damm (Perineum) gehörig") Biopsie (pB) als geeignetes Biopsieverfahren diskutiert. Dieses soll folgende Vorzüge haben:
    • erneute Aufnahmen aufgrund einer Sepsis waren nach transperinealer Biopsie signifikant seltener nötig (1,0 % vs. 1,4 %) [14]
    • wg. besserer Erfassung peripherer Areale – im Vergleich zum transrektalen Vorgehen – soll die Karzinomdetektionsrate höher sein.
    Nachteile:
    • nach transperinealer Stanzung mussten die Männer die Nacht häufiger stationär verbringen als Männer nach transrektaler Biopsie (12,3 % vs. 2,4 %) [14]
    • nach einer transperinealen Biopsie mussten Männer häufiger wegen eines Harnverhalts im Krankenhaus behandelt werden [14]
  • Laut den Ergebnissen einer Metaanalyse vermindert eine Stanzbiopsie der Prostata wohl nur vorübergehend die Erektion [16].
  • Patienten mit negativer Biopsie trotz eines positiven PSA- oder Tastbefund (PSA > 4 ng/ml) zeigten bei einer Spanne von 20 Jahren eine kumulative Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen) von Prostatakarzinomen von 26,4 % und eine krebsspezifische Mortalität (Sterberate) von 1,2 % (Kontrollen: Prostatakarzinom von 21,4 % und für Krebs mit einem Gleason Score 7+ lag sie bei 6,3 % und für Tod durch Prostatakrebs bei rund 0,6 %). Die Autoren ziehen folgende Schlüsse [18]:
    • Für Männer mit einem PSA-Wert unter 10 ng/ml war die Inzidenz von Prostatakarzinomen nach einer Biopsie niedrig. Gleiches gilt für Karzinome mit einem Score von 7+ und für die Prostatakarzinom-Mortalität.
    • Für Männer mit PSA-Werten zwischen 4-10 ng/ml stützen negative Befunde nicht den routinemäßigen Einsatz konventioneller Folgebiopsien, unabhängig vom Alter der Patienten.
    • Für Männer mit Werten über 10 ng/ml sind weitere Abwägungen gerechtfertigt.

Folgeuntersuchungen, d. h. Rebiopsie

Bei folgenden Befundkonstellationen soll eine erneute Biopsie innerhalb von sechs Monaten empfohlen werden:

  • ausgedehnte High-Grade-PIN (Nachweis in mindestens 4 Gewebeproben)
  • Atypical Small Acinar Proliferation (ASAP)
  • isoliertes intraduktales Karzinom der Prostata (IDC-P)
  • suspekter PSA-Wert bzw. -Verlauf

In circa 20 % wird bei diesen Fällen mit der Rebiopsie (erneute Gewebeentnahme) ein Prostatakarzinom gefunden.

"Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial": Männer mit erhöhtem PSA (PSA > 4,0 ng / ml), deren Biopsie negativ ausfällt, sterben nur selten am Prostatakarzinom: In der knapp 13-jährigen Nachbeobachtungszeit starben 1,1 % der Männer nach negativer Biopsie und 7,5 % nach positiver Biopsie an einem Prostatakarzinom (in der Kontrollgruppe 0,4 %) [10].

Weitere Hinweise

  • Bei Patienten mit radikaler Prostatektomie (operative Entfernung von Prostata mit Kapsel, den Endstücken der Samenleiter, den Samenblasen und den regionalen Lymphknoten), die zuvor Mehrfachbiopsien (≥ 2) unter Zuhilfenahme einer transrektalen Sonographie hatten, zeigte sich {13]:
    • eine signifikant niedrigere Kontinenzrate (Fähigkeit, den Harn zurückzuhalten) drei Monate nach dem Eingriff im Vergleich zu Patienten mit einer Gewebeentnahme. 
    • bei der erektilen Dysfunktion (ED; Erektionsstörung) kein Unterschied zwischen einmaliger und mehrmaliger Biopsie (Gewebeentnahme).

Literatur

  1. Schmelz U: Facharztwissen Urologie – Differenzierte Diagnostik und Therapie. Springer Verlag 2006
  2. Rübben H: Uroonkologie. Springer Verlag 2009
  3. Penkert A: Ultraschallgesteuerte Biopsieverfahren der Prostata. Ultraschall. 1986. 7:21-24
  4. Zangos S, Eichler K, Thalhammer A, Mack MG, Marquardt F, Vogl TJ: Aktueller Stand der MR-gesteuerten Prostata-Interventionen MR-Guided Interventions of the Prostate Gland: a Literature Review. Fortschr Röntgenstr. 2010. 182:947-953
  5. Hamm B: Urogentitales System. Georg Thieme Verlag 2007
  6. S3-Leitlinie Prostatakarzinom (Stand: 22.12.2016). AWMF-Nr. 43/022OL
  7. Murray KS et al.: A prospective study of erectile function after transrectal ultrasound and prostate biopsy. doi: 10.1111/bju.13002
  8. Toko A et al.: Continued administration of antithrombotic agents during transperineal prostate biopsy. Int Braz J Urol. 2015; 41: 116-23
  9. Cook I et al.: Rectal swab testing before prostate biopsy: experience in a VA Medical Center urology practice. Prostate Cancer Prostatic Dis 2015, online 11. August. doi: 10.1038/pcan.2015.38
  10. Lewicki P et al.: Prognostic Significance of a Negative Prostate Biopsy: An Analysis of Subjects Enrolled in a Prostate Cancer Screening Trial. J Urol. 2016 Nov 8. pii: S0022-5347(16)31686-X. doi: 10.1016/j.juro.2016.11.002.
  11. Cai T et al.: Antimicrobial prophylaxis for transrectal ultrasound guided prostate biopsy: fosfomycin trometamol, an attractive alternative. World J Urol 2017; 35: 221-228. doi: 10.1007/s00345-016-1867-6
  12. Morgan E et al.: Physical after-effects in men undergoing prostate biopsy in routine clinical practice: Results from the PiCTure study. Urol Oncol 2017, online 10. Juli. doi: 10.1016/j.urolonc.2017.06.003 
  13. Furrer MN et al.: Repeat prostate biopsies prior to radical prostatectomy do not impact erectile function recovery and mid‐ to long‐term continence. Prostate. 2018 Jun;78(8):631-636. doi: 10.1002/pros.23509. Epub 2018 Mar 14
  14. Berry B et al.: Comparison of complications after transrectal and transperineal prostate biopsy: a national population-based study. BJU Int 2020; https://doi.org/10.1111/BJU.15039
  15. Mannaerts CK et al.: Detection of clinically significant prostate cancer in biopsy-naïve men: direct comparison of systematic biopsy, multiparametric MRI- and contrast-ultrasound-dispersion imaging-targeted biopsy. BJU Int 2020; https://doi.org/10.1111/bju.15093
  16. Mehta A et al.: Erectile funktion post prostate biopsy: a systematic review and meta-analysis. Urology 29 January 2021 https://doi.org/10.1016/j.urology.2021.01.035
  17. Bennett HY et al. The global burden of major infectious complications following prostate biopsy. Epidemiology and infection. 2016 Jun;144(8):1784-91. doi: 10.1017/S0950268815002885.
  18. Pierre-Victor D et al.: Prostate Cancer Incidence and Mortality Following a Negative Biopsy in a Population Undergoing PSA Screening. Urology 2021; https://doi.org/10.1016/j.urology.2021.05.060
  19. Mehta A et al.: Erectile Function Post Prostate Biopsy: A Systematic Review and Meta-analysis. Urology 2021; https://doi.org/10.1016/j.urology.2021.01.035
  20. Glick L et al.: Preventing Prostate Biopsy Complications: to Augment or to Swab? Urology 2021;155:12-19; https://doi.org/10.1016/j.urology.2021.02.043

Leitlinien

  1. Bonkat G et al.: EAU-Leitlinie: Urological Infections. 2021 https://uroweb.org/guideline/urological-infections/ 

     
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