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Operative Therapie
Dupuytren-Krankheit (Morbus Dupuytren)

Die operative Therapie ist im Stadium 2 bereits indiziert, da ein früher Eingriff das Ergebnis positiv beeinflusst. Ziel des chirurgischen Eingriffs ist eine Verbesserung der Beweglichkeit und die Aufhebung der Beugekontraktur, sodass der Patient seinen Finger wieder strecken kann. Je nach Lokalisation der Kontraktur eignet sich eine andere Operationstechnik.

Nachfolgend Operationstechniken, die zur Verfügung stehen.

Indikation

  • Morbus Dupuytren im Stadium 2

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

  • Wundheilungsstörungen und periphere Durchblutungsstörungen – z. B. bei Diabetes mellitus

Vor der Operation

Vor der Operation sollte ein ausführliches Anamnesegespräch erfolgen und der Patient sollte über mögliche Komplikationen aufgeklärt werden. Eine evtl. röntgenologische Untersuchung der Hand stellt neben der gründlichen klinischen Untersuchung die Auswahl der geeigneten operativen Methode sicher. Thrombozytenaggregationshemmer (blutverdünnende Medikamente) sollten ca. 5 Tage vor der Operation abgesetzt werden. Zur Unterstützung der Wundheilung empfiehlt sich, dass der Patient den Nikotinkonsum einstellt.

Die Verfahren

  • Fasziotomie/Fasziektomie – bei diesem einfachen Eingriff wird transkutan (durch die Haut) der Dupuytren-Strang durchtrennt.
    Der Begriff Fasziotomie bzw. Fasziektomie hat sich in der Bezeichnung der Operationsverfahren durchgesetzt, obwohl die Resektion (operative Entfernung) im Bereich der Palmaraponeurose (Sehnenplatte in der Hohlhand, die die Fortsetzung der Sehne des langen Hohlhandmuskels ist) durchgeführt wird.
    • Lokale Fasziektomie – Ausschließliche chirurgische Entfernung von erkranktem Gewebe, die meist an den Fingern vorgenommen wird. Allerdings ist hier die Ausbreitung des Morbus Dupuytren an einer anderen Stelle wahrscheinlich
    • Partielle Fasziektomie – Bei diesem Operationsverfahren werden alle sichtbar veränderten fibrösen Stränge sowie Teile des gesunden Bindegewebes entfernt. Wenn die Aponeurose (Sehnenplatte) der Hohlhand betroffen ist, erfolgt der Zugang zum erkrankten Gewebe über einen Schnitt, der in der Hohlhandbeugefalte verläuft. Bei betroffenen Fingern erfolgt ein Längsschnitt in der Medianlinie (Mittellinie) des Fingers. Allerdings ist hier beim Verschluss der Operationswunde eine Z-Plastik anzuwenden, um erneute Beugekontrakturen zu vermeiden (Eine Z-Plastik ist das Z-förmige anlegen der Operationsnaht; da Narbengewebe derb und wenig elastisch ist, würde ein längsverlaufende Naht den Finger erneut in der Beugestellung fixieren. Bei einer Z-Plastik verläuft der Zug durch die Narbe im Zick-Zack-Muster, sodass der Finger gut gestreckt werden kann.).
      Nach Setzung des Hautschnittes wird das erkrankte Gewebe vorsichtig unter Schonung der Nerven und Gefäße freipräpariert und alle makroskopisch (mit bloßem Auge) sichtbaren Dupuytren-Stränge sowie Teile des gesunden Gewebes entfernt. Außerdem wird eine Wunddrainage gelegt.
      • Limitierte Fasziektomie (LF, mit diversen Schnittführungen) [Referenzstandard]
      • Segmentale Fasziektomie (SF), bei der nur 1 cm Segmente der pathologischen Stränge entfernt werden.
    • Perkutane Nadelfasziotomie (PNF) – Dabei wird eine dünne Injektionskanüle in Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) durch die Haut eingestochen. Mit der Kanüle wird der verhärtete und verkürzte Strang durchtrennt. Sehr geringe Komplikationsrate von nahezu 0 %; mögliche Korrektur eines Extensionsdefizits durch eine PNF scheint allerdings gering, wenn die Stränge breiter sind („logs“ versus „twigs“. [minimalinvasives Verfahren]
    • Radikale Fasziektomie (RF) – Bei dieser Variante werden alle Teile des straffen Bindegewebes (erkrankt und gesund), die in der Regel erkranken entfernt. Da die Komplikationsrate sehr hoch ist und die Rezidivrate (Rate des Wiederauftretens der Erkrankung) unverändert, wird eher die partielle Fasziektomie angewendet.
    • Dermatofasziektomie – Die radikalste Behandlungsform die bei Rezidiven nach LF oder schweren Primärfällen erwogen werden kann. Vollständige operative Entfernung eines Komplexes aus Haut sowie dem darunter liegenden Dupuytren-Kontrakturstrang unter Verwendung eines Vollhauttransplantats zur Deckung des Weichteildefektes.
  • Begrenzte Strangexzision – transkutane ("durch die Haut") Entfernung einzelner Knoten
  • Aponeurektomie 
    • Partielle Aponeurektomie – Operative Entfernung von Teilen des Aponeurosengewebes; dabei wird das durch die Erkrankung veränderte Gewebe vollständig entfernt, nicht befallene Band- und Aponeurosestrukturen werden belassen 
    • Scharfe Aponeurotomie – Operative Durchtrennung der Aponeurose (Sehnenplatte), d.h. Durchtrennung des knotig-fibrösen Stranges über eine kleine Hautinzision. [Verfahren von untergeordneter Rolle]
    • Totale Aponeurektomie – Operative Durchtrennung der Aponeurose (Sehnenplatte) in der Gesamtheit. [Verfahren von untergeordneter Rolle]
  • Arthrodese – Operative Gelenkversteifung in funktioneller Position bei irreversibler Kontraktur des proximalen Interphalangealgelenks (PIP)
  • Amputation – Bei alten Patienten mit schwerer Kontraktur des Kleinfingers (nur sehr selten)

Nach der Operation

Um ein Hämatom (Bluterguss) an der Palmarseite (Hohlhand) zu vermeiden, wird ein Druckpolster in den Verband integriert. Auf der Streckseite der Hand wird eine Fingerunterarmgipsschiene angebracht. Eine therapeutische Mobilisierung des operierten Gebietes ist schon am ersten postoperativen Tag sinnvoll. Hierzu kann die Handschiene abgelegt werden. Ziel ist die Wiedererlangung der normalen Funktionsfähigkeit, wie sie für den Alltag und Beruf notwendig ist. Die lückenlose Kontrolle der Durchblutung und Sensibilität des Operationsgebietes ist obligat.

Mögliche Komplikationen

  • Gefäß- und Nervenbeschädigungen – langandauernde Hautästhesien (anhaltendes Taubheitsgefühl in Bereichen, in denen die Haut abgehoben wurde, sowie Kälteempfindlichkeit und Steifheit) [limitierte Fasziektomie: kumulatives Risiko von 3,6-39,1 %; segmentale Fasziektomie: kumulatives Risiko von 0-5,6 %]; Nervenverletzungen o. ä. (kumulatives Risiko von 15,7 %)
  • Wundheilungsstörungen
  • Postoperativ – Hämatome (Bluterguss), Ödeme (Schwellung)
  • Rezidive (Wiederauftreten der Erkrankung) [limitierte Fasziektomie: 12-73 % nach nach fünf Jahren; Perkutane Nadelfasziotomie (PNF): nahezu 0 %]
     
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