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Operation der Dupuytren-Kontraktur

Morbus Dupuytren bezeichnet eine Erkrankung der Palmaraponeurose der Hand (sehnige Strukturen der Innenhand). Diese Erkrankung ist nach dem Erstbeschreiber Baron Guillaume Dupuytren (1832, Paris) benannt. Die Dupuytren-Kontraktur äußert sich durch eine knotige, strangartige Verhärtung der Palmaraponeurose (Sehnenplatte in der Hohlhand, die die Fortsetzung der Sehne des langen Hohlhandmuskels ist) mit Zunahme des derben Bindegewebes, die zu einer Beugekontraktur der Fingergelenke führen kann (durch den Zug des verhärteten Bindegewebes werden die Finger zur Beugung gezwungen und können nur schwer bzw. gar nicht wieder gestreckt werden).

Typischerweise sind Klein- und Ringfinger betroffen (selten alle Langfinger).
Beugekontrakturen finden sich fast ausschließlich an den Fingergrund- und -mittelgelenken durch Streckunfähigkeit der Finger. Dabei treten keine Schmerzen auf. Die Ursache für die Erkrankung ist nicht bekannt.

Morbus Dupuytren wird den benignen Fibromatosen (gutartige Bindegewebswucherung) zugeordnet. Ein ähnliches Erkrankungsbild am Fuß wird als Morbus Ledderhose bezeichnet. Als prädispositionierende Faktoren werden einige Punkte diskutiert:

  • Genetische Disposition – familiäre Häufung
  • Ethnischer Zusammenhang – afrikanische und asiatische Völker sind selten betroffen
  • Geschlecht – Männer sind häufiger betroffen als Frauen
  • Lebensalter – Häufung im höheren Alter (50-70 Jahre)
  • Zusammenhang mit anderen Erkrankungen – Alkoholabusus, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), pathologisches Leberparenchym (beschädigtes Lebergewebe z. B. bei Leberzirrhose), chronische Traumen (häufige Verletzungen der Handinnenfläche)

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Morbus Dupuytren verläuft schubweise und wird in unterschiedliche Stadien eingeteilt, nach dieser Einteilung richtet sich die Auswahl der geeigneten Therapie:

Einteilung nach Tubiana:

  • Stadium 0 – Stränge und Knoten ohne Gelenkkontraktur
  • Stadium 1 – Kontrakturen von 0-45°
  • Stadium 2 – Kontrakturen von 45-90°
  • Stadium 3 – Kontrakturen von 90-135°
  • Stadium 4 – Kontrakturen über 135°

Einteilung nach Iselin:

  • Stadium 1 – Knoten in der Hohlhand
  • Stadium 2 – Beugekontraktur im Grundgelenk
  • Stadium 3 – Beugekontraktur im Grundgelenk und Mittelgelenk
  • Stadium 4 – zusätzlich zu Stadium 3 eine Überstreckung im Endgelenk

Die Diagnose einer Dupuytren-Kontraktur erfolgt in der Regel klinisch durch Palpation (Ertastung) der verhärteten Sehnenstränge. Im frühen Stadium können eventuelle knotige Strukturen noch nicht eindeutig zugeordnet werden. Ein klassisches Röntgenbild der Hand ermöglicht die Erfassung möglicher arthrotischer Schäden, die durch die Fehlhaltung von Hand und Finger entstehen können.

Die Therapie des Morbus Dupuytren kann in konservative und chirurgische Maßnahmen unterteilt werden. Die konservative Therapie besteht im Wesentlichen aus Röntgenbestrahlung der Kontrakturen, Ultraschallbehandlungen, Laserbehandlung, lokale Injektionen von Cortison, Steroiden und Enzymen wie Trypsin oder Kollagenasen, sowie die Gabe von Vitamin E. Weitaus effektiver erscheint die operative Therapie. Je nach Stadium und Lokalisation der Kontrakturen ermöglichen verschiedene chirurgische Eingriffe eine Aufhebung der Behinderung und die Linderung von Schmerzen, die durch Irritationen der Digitalnerven (Fingernerven) entstehen können.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

  • Wundheilungsstörungen und periphere Durchblutungsstörungen – z. B. bei Diabetes mellitus

Vor der Operation

Vor der Operation sollte ein ausführliches Anamnesegespräch erfolgen und der Patient sollte über mögliche Komplikationen aufgeklärt werden. Eine röntgenologische Untersuchung der Hand stellt neben der gründlichen klinischen Untersuchung die Auswahl der geeigneten operativen Methode sicher. Thrombozytenaggregationshemmer (blutverdünnende Medikamente) sollten ca. 5 Tage vor der Operation abgesetzt werden. Zur Unterstützung der Wundheilung empfiehlt sich, dass der Patient den Nikotinkonsum einstellt.

Die Operationsverfahren

Die operative Therapie ist im Stadium 2 bereits indiziert, da ein früher Eingriff das Ergebnis positiv beeinflusst. Ziel des chirurgischen Eingriffs ist eine Verbesserung der Beweglichkeit und die Aufhebung der Beugekontraktur, sodass der Patient seinen Finger wieder strecken kann. Je nach Lokalisation der Kontraktur eignet sich eine andere Operationstechnik, folgende Operationstechniken stehen zur Verfügung:

  • Fasziotomie (Strangdurchtrennung) – bei diesem einfachen Eingriff wird transkutan (durch die Haut) der Dupuytren-Strang durchtrennt. Da dieser Eingriff ein hohes Risiko einer Nervenverletzung beinhaltet und eine hohe Rezidivrate besteht (80 %), wird die Methode selten angewendet.
  • Begrenzte Strangexzision – transkutane Entfernung einzelner Knoten
  • Partielle Fasziektomie – bei diesem Operationsverfahren werden alle sichtbar veränderten fibrösen Stränge sowie Teile des gesunden Bindegewebes entfernt. Wenn die Aponeurose (Sehnenplatte) der Hohlhand betroffen ist erfolgt der Zugang zum erkrankten Gewebe über einen Schnitt, der in der Hohlhandbeugefalte verläuft. Bei betroffenen Fingern erfolgt ein Längsschnitt in der Medianlinie (Mittellinie) des Fingers. Allerdings ist hier beim Verschluss der Operationswunde eine Z-Plastik anzuwenden, um erneute Beugekontrakturen zu vermeiden (Eine Z-Plastik ist das Z-förmige anlegen der Operationsnaht; da Narbengewebe derb und wenig elastisch ist, würde ein längsverlaufende Naht den Finger erneut in der Beugestellung fixieren. Bei einer Z-Plastik verläuft der Zug durch die Narbe im Zick-Zack-Muster, sodass der Finger gut gestreckt werden kann.). Nach Setzung des Hautschnittes wird das erkrankte Gewebe vorsichtig unter Schonung der Nerven und Gefäße freipräpariert und alle makroskopisch (mit bloßem Auge) sichtbaren Dupuytren-Stränge sowie Teile des gesunden Gewebes entfernt. Außerdem wird eine Wunddrainage gelegt.
  • Partielle Aponeurektomie – operative Entfernung von Teilen des Aponeurosengewebes; dabei wird das durch die Erkrankung veränderte Gewebe vollständig entfernt, nicht befallene Band- und Aponeurosestrukturen werden belassen [primäres Operationsverfahren]
  • Scharfe Aponeurotomie – operative Durchtrennung der Aponeurose (Sehnenplatte), d.h. Durchtrennung des knotig-fibrösen Stranges über eine kleine Hautinzision [Verfahren von untergeordneter Rolle]
  • Totale Aponeurektomie – operative Durchtrennung der Aponeurose (Sehnenplatte) in der Gesamtheit [Verfahren von untergeordneter Rolle]
  • Radikale Fasziektomie – bei dieser Variante werden alle Teile des straffen Bindegewebes (erkrankt und gesund), die in der Regel erkranken entfernt. Da die Komplikationsrate sehr hoch ist und die Rezidivrate unverändert, wird eher die partielle Fasziektomie angewendet.
  • Dermatofasziektomie vollständige operative Entfernung eines Komplexes aus Haut sowie dem darunter liegenden Dupuytren-Kontrakturstrang unter Verwendung eines Vollhauttransplantats zur Deckung des Weichteildefektes.
  • Lokale Fasziektomie – Ausschließliche chirurgische Entfernung von erkranktem Gewebe, die meist an den Fingern vorgenommen wird. Allerdings ist hier die Ausbreitung des Morbus Dupuytren an einer anderen Stelle wahrscheinlich.

Nach der Operation

Um ein Hämatom (Bluterguss) an der Palmarseite (Hohlhand) zu vermeiden, wird ein Druckpolster in den Verband integriert. Auf der Streckseite der Hand wird eine Fingerunterarmgipsschiene angebracht. Eine therapeutische Mobilisierung des operierten Gebietes ist schon am ersten postoperativen Tag sinnvoll. Hierzu kann die Gipsschiene abgelegt werden. Ziel ist die Wiedererlangung der normalen Funktionsfähigkeit, wie sie für den Alltag und Beruf notwendig ist. Die lückenlose Kontrolle der Durchblutung und Sensibilität des Operationsgebietes ist obligat.

Mögliche Komplikationen

  • Gefäß- und Nervenbeschädigungen – langandauernde Hautästhesien (Gefühllosigkeit der Haut)
  • Wundheilungsstörungen
  • postoperativ – Hämatome, Ödeme (Schwellung)
  • Rezidive (Wiederkehr der Erkrankung)

Literatur

  1. Weigel B, Nerlich M: Praxisbuch Unfallchirurgie. Springer Verlag 2005
  2. Waldner B: Handrehabilitation: Rehabilitation und Prävention. Springer Verlag 2007

     
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