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Oberflächenersatz am Hüftgelenk

Bei dem Konzept des Gelenkersatzes in Form des Oberflächenersatzes der Hüfte (Synonyme: Hip-Resurfacing; Resurfacing arthroplasty) handelt es sich um ein therapeutisch operatives Verfahren der Orthopädie, welches zur Korrektur eines beeinträchtigenden Schadens des Hüftgelenkes genutzt wird. Damit kann man den Erhalt der Mobilität und der Schmerzfreiheit möglichst lange gewährleisten.

Im Gegensatz zur konventionellen schaftverankerten Prothese, bei der die Prothese im mittleren bis oberen Anteil des Oberschenkelknochens befestigt wird, erfolgt beim Oberflächenersatz des Hüftgelenkes keine Verankerung des Implantats im Schaft des Femurs (Oberschenkelknochen). Stattdessen wird ein endoprothetischer Ersatz implantiert, der auf die degenerativ veränderte Gelenkfläche ohne weitere Schaftverankerung begrenzt ist. Dieser isolierte Ersatz soll nicht nur schonender für den Patienten sein, stattdessen soll auch eine längere Lebens- und somit Verweildauer des Implantates besonderes bei Patienten unter 55 Jahre durch die Anwendung der Verfahrenstechnik erreicht werden. Der operative Ersatz des Hüftgelenks lässt sich häufig trotz optimaler und zeitaufwendiger konservativer Therapiemaßnahmen, wie zum Beispiel Krankengymnastik oder durch orthopädietechnische Hilfsmittel, kaum verhindern. Auch die Nutzung diverser gelenkerhaltender Operationsmethoden, die nicht mit einer Implantation eines neuen Hüftgelenkes einhergehen, zeigen in vielen Fällen keine relevante Verbesserung der Problematik des Patienten, sodass bei nicht adäquatem Erfolg einer Operation ohne Gelenkersatz eine Gelenksimplantation vorgezogen wird. Weiterhin ist anzuführen, dass der fehlende Erfolg vieler operativer Eingriffe ohne Gelenkersatz, wie beispielsweise der Hüftgelenks-Arthroskopie, dazu führt, dass die Anwendung solcher Verfahren nicht von erkennbarem Nutzen ist.

Der Einsatz des Oberflächenersatzes des Hüftgelenkes soll überdies, verglichen mit der konventionellen kompletten Hüftendoprothese, gewährleisten, dass eine präzisere Anpassung des Implantats an die Form des Gelenkes erreicht werden kann, sodass die Belastung der Prothese reduziert wird und die Lebensdauer des Implantats signifikant verlängert werden kann. Wie bereits erwähnt, stellt die Implantation des Oberflächenersatzes eine sinnvolle Option insbesondere für Patienten unterhalb des Seniorenalters dar, da bei dieser Patientengruppe im Gegensatz zur älteren Generation eine herkömmliche schaftverankerte Prothese in den seltensten Fällen bis zum Lebensende ohne Wechsel eine wünschenswerte Funktion bietet. Auf Grund vieler verschiedener klinischer Studien mit unterschiedlichen Designs (Methoden) lässt sich erkennen, dass die Haltbarkeit von herkömmlichen Schaftprothesen bei jungen und aktiven Patienten in der Regel deutlich verkürzt ist. Im Regelfall erfolgt die Implantation des Oberflächenersatzes beim Vorliegen einer Arthrose (Gelenkdegeneration). Liegt diese Erkrankung bei einem jüngeren Patienten vor und erfolgt die Implantation einer konventionellen Prothese, so kann dies zur Lockerung der Prothese führen, was einen weiteren Knochenverlust im Rahmen der Erstimplantation zur Folge hätte.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

  • Für den Oberflächenersatz gibt es bisher keine eindeutigen Indikationen. Allerdings kann laut dem National Institute for Clinical Excellence aus Großbritannien die Durchführung des Oberflächenersatzes bei allen Patienten mit einer fortgeschrittenen Arthrose (altersbedingte Abnutzung des Gelenkes) angewendet werden, für die die Implantation einer schaftverankerten Hüft-Totalendoprothese (Hüft-TEP) als Indikation möglich wäre. Des Weiteren sollte dieser Eingriff erfolgen, wenn die mittlere Lebenserwartung des Patienten die durchschnittliche Verweildauer der Hüft-TEP übersteigt.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

  • Osteoporose – das Vorliegen dieser primär hormonell bedingten Erkrankung stellt eine Kontraindikation dar, da der Verlust der Festigkeit des Knochens zu einem höheren Risiko für Schenkelhalsfrakturen führt.
  • Deformierungen des Hüftgelenks – liegt eine deutlich Fehlausbildung eines Kompartimentes des Hüftgelenks vor, so ist dies als eindeutige Gegenanzeige für die Durchführung eines Oberflächenersatzes zu werten.
  • Hüftkopfnekrosen – beim Vorliegen dieser Symptomatik konnte bisher nicht geprüft werden, ob ein Oberflächenersatz erfolgen kann. Inzwischen geht man davon aus, dass die Implantation nur beim ausreichenden Vorliegen von vitalem Knochengewebe vorgenommen werden sollte.
  • Akutes septisches Entzündungsgeschehen – das Operationsverfahren sollte keinesfalls bei einer akuten Entzündungsreaktion im Hüftgelenk genutzt werden.

Vor der Operation

  • Es ist von entscheidender Bedeutung, dass vor der Implantation der Hüftprothese diverse Maßnahmen getroffen werden, um sowohl die Indikation (Anzeige für die Therapie) als auch weitere Therapieoptionen für den Patienten zu evaluieren (bewerten). Als Kriterium von größter Bedeutung zur Gewährleistung eines zufriedenstellenden Therapieerfolges ist die Anpassung der implantierten Prothese an die physiologischen und anatomischen Gegebenheiten zu nennen. Nur wenn die Prothese dann die physiologische Funktion zulässt, können sekundäre Haltungsschäden mit weiteren Folgesymptomen effektiv verhindert werden. Auf Grund dessen sollte zur Verbesserung der Planung eine Skizze erstellt werden. Zur Anfertigung dieser Planungsskizze wird ein computerunterstütztes System genutzt, welches die Erstellung und Ausarbeitung einer digitalen Röntgenaufnahme ermöglicht.
  • Aus infektiologischer Sicht ist es als besonders wichtig zu erachten, dass die Liegezeit des Patienten vor der Operation möglichst gering ist, um so das Risiko einer Infektion zu minimieren. Obwohl die Implantation des Oberflächenersatzes primär bei Patienten unter 55 Jahre mit einer reduzierten Infektanfälligkeit im Vergleich zu Senioren erfolgt, besteht weiterhin das Risiko einer schwerwiegenden Wundinfektion, die neben der Verweildauer des Implantats auch möglicherweise durch Komplikationen zur Verminderung der Lebenserwartung des Patienten führen kann.
  • Obwohl beim Oberflächenersatz keine Entfernung beziehungsweise Destruktion des Femurkopfes erfolgt, ist es dennoch von Bedeutung, dass der Patient vor der Operationen den persönlichen Fitnesszustand verbessert und bei Bedarf Gewicht verliert, um die Belastung der Prothese zu mindern. Erschwert wird dies allerdings durch die Tatsache, dass die Betroffenen auf Grund der Mobilitäteinschränkungen oft schwer abnehmen können.
  • Neben der Reduktion des Körpergewichts ist es außerdem unerlässlich, dass der behandelnde Facharzt sowohl über die Medikamenteneinnahme als auch über chronische Krankheiten wie Diabetes mellitus oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen informiert ist. Das gleiche gilt für bestehende Allergien oder akute Infektionen.
  • In vielen Fällen müssen Medikamente, die die Blutgerinnung hemmen, beispielsweise ASS, vor einer Operation abgesetzt werden.

Das Operationsverfahren

Die Operationsmethoden zur Implantation einer konventionellen Prothese und des Oberflächenersatzes des Hüftgelenkes unterscheiden sich maßgeblich. Im Gegensatz zur konventionellen Prothese wird beim Oberflächenersatz des Hüftgelenkes der Kopf des Oberschenkelknochens nicht entfernt. Stattdessen erfolgt eine geringfügige Anpassung des Femurkopfes, sodass im Anschluss eine Metallplatte auf den bearbeiteten Femurkopf gesetzt werden kann. Resultat dieser Implantationstechnik ist der vollständige Erhalt des Oberschenkelhalses.

Die Durchführung

  • Zu Beginn des operativen Eingriffes muss zunächst ein Hautschnitt im Bereich des Femurkopfes erfolgen, wodurch eine weitere Freilegung des Hüftgelenks möglich wird. Im Anschluss werden die erkrankten Knorpel- und Knochenanteile des Hüftkopfes entfernt und durch die Metallkomponenten des Oberflächenersatzes ersetzt.
  • Im weiteren Verlauf wird das sogenannte Press-fit-Verfahren durchgeführt, bei dem die Pfanne des Hüftgelenkes, die sich aus drei Knochenanteilen zusammensetzt, ohne die Nutzung von Knochenzement im Beckenknochen verklemmt. Um die Stabilität des implantierten Oberflächenersatzes zu erhöhen, wird die Oberfläche des Femurkopfes hingegen mit Knochenzement fixiert. Durch den Erhalt eines großen Teils des Femurknochens ist es möglich, die Phase der Immobilität deutlich zu verkürzen, sodass die Fähigkeit zu Gehen bereits nach ein bis zwei Tage nach der Operation wieder voll erreicht wird. Um zusätzlich die Stabilität neben der Fixierung durch Knochenzement zu verbessern, sollte direkt nach der Operation keine Belastung des operierten Hüftgelenkes erfolgen. Um jedoch unter keinen länger andauernden Funktionseinbußen zu leiden, sollten die Patienten mit einer passiven Bewegungsübung beginnen, die unter Aufsicht eines Physiotherapeuten durchgeführt wird.
  • Erst bei verbesserter Belastbarkeit können intensivere Übungen mit dem Hüftgelenk durchgeführt werden. Neben der schnelleren Rückgewinnung der Funktion können durch frühe physiotherapeutische Maßnahmen Komplikationen wie Thrombosen und gegebenenfalls Lungenembolien vermieden werden.

Nach der Operation

  • Wie bereits erwähnt, erfolgt nach der Operation eine kurze Phase der geringeren Belastung des Gelenkes, in der nur ein passives Training möglich ist. Später erfolgt die Durchführung des Trainings beziehungsweise der Rehabilitationsmaßnahmen durch die Nutzung aktiver und intensiver Bewegungsverfahren. Eine schnelle Nutzung des operierten Gelenkes reduziert das Thromboserisiko durch die Verkürzung der Immobilität.

Mögliche Komplikationen

  • Narkose – da der Eingriff in Vollnarkose oder nach Durchführung einer Spinalanästhesie erfolgt, ergeben sich hieraus schon diverse Risiken. Bei einer Vollnarkose können Übelkeit und Erbrechen, Zahnschädigungen und möglicherweise auch Herzrhythmusstörungen auftreten. Auch die Kreislaufinstabilität ist eine gefürchtete Komplikation der Vollnarkose. Dennoch ist die Vollnarkose als komplikationsarmes Verfahren zu bewerten. Die Spinalanästhesie ist ebenfalls relativ komplikationsarm, aber auch bei dieser Methode können Komplikationen auftreten. Eine Verletzung von Gewebe, beispielsweise von Nervenfasern, könnte zu einer langandauernden Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.
  • Infektionen – die Wahrscheinlichkeit, dass bakterielle Infektionen auftreten ist von verschiedenen Faktoren wie zum Beispiel der präoperativen Liegedauer und dem Alter abhängig. Durch Infektionen können weitreichende Komplikationen entstehen, die bis zu einer Sepsis (Blutvergiftung) führen können.
  • Blutverlust – trotz relativ schonender Operationstechniken besteht die Gefahr, einen relativ starken Blutverlust kompensieren zu müssen.
  • Blutgefäßverletzung
  • Wundheilungsstörungen – dieses Symptom kann mit vielen Faktoren assoziiert sein, sodass eine genaue Herleitung der Symptomatik schwer zu erreichen ist.
  • Abszesse – diese Entzündungsreaktion ist durch das Vorliegen einer festen Kapsel gekennzeichnet, die die konservative Therapie unter Verwendung von Antibiotika massiv erschwert. Auf Grund dessen ist eine operative Entfernung des Abszesses zumeist in Betracht zu ziehen. 

Literatur

  1. Witzleb WC, Knecht A, Beichler T, Köhler T, Günther KP: Hüftgelenk-Oberflächenersatzendoprothesen. Der Orthopäde. 2004. 33:1236-1242
  2. Lein T, Schlee J, Kothe M, Moritz F, Wubtaye DT: Periprothetische intertrochantäre Femurfraktur nach Oberflächenersatz des Hüftgelenks. Der Unfallchirurg. 2010. 113:944-950
  3. Gerdesmeyer L, Gollwitzer H, Bader R, Rudert M: Zugangswege zum Oberflächenersatz am Hüftgelenk. Der Orthopäde. 2008. 37:650-658
  4. Rudert M, Gerdesmeyer L, Rechl H, Juhnke P, Gradinger R: Der Oberflächenersatz am Hüftgelenk. Der Orthopäde. 2007. 36:304-310
  5. Gradinger R: Oberflächenersatz am Hüftgelenk – manuell und intellektuell anspruchsvoll. Der Orthopäde. 2008. 37:625
  6. Knecht A, Witzleb WC, Günther KP: Der Oberflächenersatz am Hüftgelenk. Der Orthopäde. 2005. 34:79-90
     
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