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Meniskusoperation

Bei der Meniskusoperation handelt es sich um eine therapeutisch operative Maßnahme der Orthopädie und der Unfallchirurgie, welche bei einer klinisch relevanten Schädigung der Menisken (als Meniskus bezeichnet man einen halbmondförmigen Knorpel im Kniegelenk) zur Erhaltung der Mobilität eingesetzt wird.

Läsionen an den Menisken stellen die häufigste Ursache für chirurgische Eingriffe am Kniegelenk dar, da insbesondere der rechte mediale (sich auf der Innenseite befindende) Meniskus als Folge einer dauerhaften Überbelastung der Beanspruchung nicht standhalten kann. Die Ursache einer Schädigung der Menisken kann entweder eine chronische Überbeanspruchung oder eine akute Krafteinwirkung bei einem Trauma (Verletzung) sein. Bei älteren Patienten sind degenerative Veränderungen weitaus wahrscheinlicher als bei jüngeren Patienten. Die Ruptur des Meniskus kann in Form des sogenannten Korbhenkelrisses erfolgen. Der jeweilige Meniskus kann auch als degenerative Erscheinung durch eine Volumenabnahme gekennzeichnet sein, sodass die Ausdünnung des Meniskus zu einem Riss führen muss. Die Besonderheit beim Korbhenkelriss ist, dass die Ruptur parallel zur Faserrichtung verläuft, was die diagnostische Erkennung deutlich erschwert. Allerdings führt ein Korbhenkelriss weitaus seltener zu Schmerzen, sodass viele betroffene Patienten beim Vorliegen des Risses keinen Arzt aufsuchen. Degenerative Veränderungen sind in der Regel häufiger mit Schmerzen verbunden.

Zur Behandlung einer klinisch relevanten Meniskusläsion (Meniskussschaden) gibt es in Deutschland diverse Therapieoptionen. Die Auswahl des Verfahrens ist jedoch nicht allein von der Art und Schwere der Schädigung sondern auch vom Alter und Fitnesszustand des Patienten abhängig. Insbesondere bei aktiven Personen und vor allem bei Sportlern ist eine Operation notwendig, da nur durch eine chirurgische Intervention eine weitere Schädigung verhindert werden kann, da beim Vorliegen einer hoher Belastung des Knies eine Vergrößerung der Ruptur des Meniskus wahrscheinlich ist. Die durch Belastung induzierte voranschreitende Rupturierung des Meniskus wird in der Folgezeit immer gravierender, sodass eine Verzögerung der Operation keineswegs angezeigt ist. Weiterhin ist für die Therapie von Bedeutung, dass der Meniskus aus dem gleichen Material wie der Gelenkknorpel besteht, woraus sich schließen lässt, dass der Körper nicht zu einer Regeneration des geschädigten Areals fähig ist. Erkennbar wird ein Meniskusriss häufig durch das Vorliegen von Streckdefiziten, sodass das Knie nicht mehr vollständig durchgestreckt werden kann. Außerdem deuten häufig starke Schmerzen in der Kniekehle und an den Seiten, die bis ins Schienbein ziehen, auf eine Läsion der Menisken hin.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Meniskektomie (operative Entfernung der Menisken)

  • Symptomatische und nicht rekonstruierbare Meniskusläsionen
  • Symptomatischer Scheibenmeniskus (Fehlbildung des Meniskus) 
  • Bei einer vorliegenden Knieinstabilität nach einer chirurgischen Intervention nach einer Meniskusläsionen
  • Bei einer Meniskusläsionen bei fortgeschrittenen degenerativen Gelenkveränderungen – hierbei ist zu beachten, dass das Lebensalter nicht entscheidend für den Erfolg der Therapie einer Meniskusläsion ist.

Meniskusersatz

  • Um einen weiteren Knorpelschaden bei jungen Patienten, insbesondere bei Sportlern, zu verhindern, wird eine totale Meniskektomie durchgeführt. Es ist zu beachten, dass das laterale Kniegelenkkompartiment mit einem höheren Gefährdungsrisiko assoziiert ist.
  • Bei einem Verlust des vorderen Kreuzbandes mit zerstörtem oder vorher entferntem Meniskus kann eine Implantation des Meniskusersatzes parallel zum Knorpelschutz auch zur zusätzlichen Stabilität beitragen.
  • Um die Implantation eines künstlichen Kniegelenkes bei älteren Patienten mit einer vorliegenden Kniegelenksarthrose zeitlich zu verzögern, kann eine Implantation des Meniskusersatzes erfolgen.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Für die Operationsverfahren gibt es keine spezifischen Kontraindikationen.

Die Verfahren

Zu Beginn der Meniskusoperation erfolgt zunächst eine Arthroskopie (Kniegelenkspiegelung), deren Nutzen darin besteht, dass die behandelnden Operateure einen präzisen Aufschluss über den vorliegenden Schaden der Menisken bekommen, ohne dass dies eine massive Belastung für den Patienten bedeutet. Die Arthroskopie ist notwendig, weil selbst hochmoderne diagnostische Verfahren wie die Verwendung einer Magnetresonanztomographie (MRT) gegebenenfalls keine sichere Diagnosestellung erlauben. Bevor das Endoskop (Metallstange mit Glasfaseroptik zur Spiegelung) ins Kniegelenk eingelassen werden kann, muss zunächst eine Spülung des Knies durchgeführt werden, um eine adäquate Beurteilung vornehmen zu können. Im Anschluss hieran wird das Endoskop mit einem Objektiv in das Knie eingeführt, um so die Strukturen des Kniegelenks auf einem Monitor begutachten und beurteilen zu können. Von größter Bedeutung für die Auswahl der therapeutischen Maßnahme bei einem vorliegenden Meniskusschaden ist die Beachtung der aktuellen Stabilitätssituation des betroffenen Kniegelenks. Das gewählte therapeutische Verfahren, wie zum Beispiel die Durchführung einer Meniskusnahtoperation oder einer Meniskustransplantation, darf keineswegs ohne Stabilisierungsmaßnahme erfolgen, da die Instabilität primär für die Symptome einer Meniskusruptur verantwortlich ist.

Konservative Therapieoptionen bei einem Meniskusschaden:

  • Die Durchführung einer Therapiemaßnahme ohne begleitenden chirurgischen Eingriff ist in den seltensten Fällen bei einer vorliegenden Meniskusläsion angezeigt. Als konservative Therapievarianten bei einer Schädigung der Menisken sind die Standardmaßnahmen wie Kühlung, Hochlagerung des betroffenen Gelenks, Gabe von nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAR; entzündungshemmendes Schmerzmittel, die kein Cortison enthalten, d.h. steroidfrei sind) und die Inanspruchnahme einer physiotherapeutische Übungsbehandlung beziehungsweise Rehabilitationsmaßnahme aufzuzählen.
  • Wie bereits beschrieben, kann unter Verwendung der Arthroskopie eine präzise Einteilung der Schäden der Menisken in behandlungsbedürftige und nicht behandlungsbedürftige Läsionen erfolgen. Nicht behandlungsbedürftig oder durch konservative Therapie zu behandeln sind alle stabilen und nicht symptomatischen Rupturformen. Als stabil bezeichnet der Orthopäde Schädigungen, bei denen der lädierte Meniskusanteil nicht weiter ins Gelenkinnere ragt oder nicht weiter hineingezogen werden kann, als es dem inneren Rand eines intakten Meniskus entspricht. Läsionen, die keiner chirurgischen Intervention (Operation) bedürfen, sind beispielsweise ein stabiler inkompletter Längsriss des Meniskus oder ein stabiler kompletter Längsriss, der kürzer als einen Zentimeter ist. Des Weiteren zählen auch der Radiärriss von weniger als einem Drittel der Meniskusbreite und ein asymptomatischer intakter Scheibenmeniskus zu den Läsionen, die nicht operativ behandelt werden müssen. Im Gegensatz zu den stabilen Schädigungen müssen instabile Meniskusschäden chirurgisch behandelt werden, da durch die geschädigten Strukturen Knorpelschäden verursacht werden können.
  • Symptomatische Meniskusrisse, bei denen absehbar ist, dass diese nicht heilen werden, sollten bevorzugt mit einer Meniskusteilresektion und nicht mit einer Wiederherstellung behandelt werden.
  • In verschiedenen Studien konnte bisher gezeigt werden, dass die fehlende Behandlung einer Meniskusläsion die gleichen degenerativen Schäden wie eine komplette Meniskektomie (Entfernung des Meniskus) verursachen kann. Auf Grund dessen wird bei vorliegender Therapieanzeige immer eine Behandlungsempfehlung für eine operative Behandlung gegeben.

Die Operationsverfahren

Meniskektomie (operative Entfernung der Menisken)

  • Totale Meniskektomie – der chirurgische Eingriff der Meniskektomie, bei dem der Meniskus entweder entfernt wird, kann in eine partielle, subtotale oder totale Intervention aufgeteilt werden. Bei der totalen Meniskektomie erfolgt die Entfernung des gesamten Meniskus und der zur Versorgung notwendigen vaskulären Randleiste (Blutgefäßversorgung) bis zur synovialen Grenze (Synovia – Struktur, die der Stoßdämpfung und der Ernährung des Gelenkknorpels dient). Weiterhin ist die totale Entfernung des Meniskus durch den fehlenden Erhalt des Faserringes der Menisken gekennzeichnet.
  • Subtotale Meniskektomie – anders als bei der totalen Entfernung erfolgt bei der subtotalen Meniskektomie keine Zerstörung des Faserringes. Neben dem Erhalt des Faserringes ist für die Definition der Operationsmethode von Bedeutung, dass mindestens 50 % des Meniskus entfernt wird.
  • Partielle Meniskektomie – diese Operationsmethode zur Therapie eines Meniskusschadens beruht auf dem Prinzip der Entfernung von Meniskusgewebe in der Ebene des Schadensareals. Im Gegensatz zu den bisher vorgestellten Meniskektomie-Verfahren bleiben bei der partiellen Meniskektomie mindestens 50 % der Meniskussubstanz und der zirkuläre Faserring erhalten. Als Vorteile dieser Therapiemaßnahme sind eine geringere Belastung des Patienten, seltener klinisch relevante postoperative Nachblutungen und eine schnellere Rehabilitation zu nennen. Des Weiteren bleibt bei diesem Verfahren der Restmeniskus als funktionelle Struktur des Kniegelenks erhalten, was in der Folge zu einer Reduktion der Auftretenswahrscheinlichkeit von degenerativen Folgeschäden des Kniegelenks führt. Allerdings ist das Risiko für eine belastungsinduzierte Schädigung des Kniegelenks sowohl von dem Ausmaß der partiellen Meniskektomie als auch von vorbestehenden degenerativen Veränderungen des Knorpels abhängig.
    Nach einer Teilentfernung des Meniskus kann bereits am Operationstag ein schmerzorientierter Übergang zur Vollbelastung erfolgen.

Meniskusrefixation (Meniskusnaht)

  • Bei dieser Methode handelt es sich um chirurgisches Verfahren, mit welchem der beschädigte Meniskus unter Verwendung eines resorbierbaren (selbstauflösend) Nahtmaterials an der Knochenstruktur des Kniegelenks befestigt wird. Die Meniskusrefixation stellt den Goldstandard (optimale Therapieoption) bei einem Meniskusschaden dar, allerdings kann diese Therapie der Wahl nur bei bestimmten Rissen beziehungsweise beim Abriss an der Kapsel genutzt werden, da nur bei dieser vorliegenden Schädigung der Meniskus wieder angenäht werden kann.
  • Auf Grund der Tatsache, dass Meniskektomien in der Regel degenerative Gelenkerscheinungen nach sich ziehen, wird insbesondere bei jüngeren Patienten auch bei weniger basisnahen Rissen eine Refixation angestrebt, um das Risiko für Folgeschäden zu mindern. Um den Heilungsprozess zu beschleunigen erfolgt eine lokale Förderung der Durchblutung durch die Anfrischung der Risszone. Anschließend muss der genähte Meniskus heilen, eine lange Nachbehandlung ist nötig. Um einen optimalen Heilungsverlauf erreichen zu können, ist es unabdingbar, dass die Bewegung des Kniegelenks in der ersten Phase nach der Operation eingeschränkt wird. Um eine Belastung zu verhindern, soll der Patient eine Streckschiene tragen.

Meniskusersatz

  • Die Meniskusentfernung ohne den Einsatz eines Meniskusimplantats führt in vielen Fällen zum Auftreten einer Arthrose, da die Stoßdämpfung des Kniegelenks ohne Menisken nicht ausreichend erfolgen kann. Nachteil dieser Implantation ist jedoch, dass der Eingriff eine lange Nachbehandlung benötigt, sodass viele Sportler von der Implantation absehen, da ein möglicher Trainingsausfall von über einem Jahr schlecht kompensiert werden kann. Allerdings sind Sportler für eine Arthrose auf Grund der hohen Belastung besonders anfällig.

Mögliche Komplikationen

  • Verletzungen der Hautnerven mit nachfolgenden Sensibilitätsstörungen
  • Druckschädigung am nicht zu operierenden, herabhängenden Bein durch falsche Lagerungstechnik
  • Knorpelschäden
  • Dauerhafte Schwellung des Knies durch Ansammlung von Spülflüssigkeit im subkutanen Gewebe (unter der Haut)
  • Narkose – der Eingriff wird unter Vollnarkose oder nach Durchführung einer Spinalanästhesie durchgeführt, woraus sich verschiedene Risiken ergeben. Bei einer Vollnarkose können unter anderem Nausea (Übelkeit) und Erbrechen, Zahnschädigungen und möglicherweise auch Herzrhythmusstörungen auftreten. Auch die Kreislaufinstabilität ist eine gefürchtete Komplikation der Vollnarkose. Dennoch ist die Vollnarkose als komplikationsarmes Verfahren zu bewerten.
    Die Spinalanästhesie ist ebenfalls relativ komplikationsarm, aber auch bei dieser Methode können Komplikationen auftreten. Eine Verletzung von Gewebe, beispielsweise von Nervenfasern, könnte zu einer langandauernden Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.
  • Risiko schwerer Komplikationen (0, 32 %; Risiko stieg bei älteren Patienten alle 10 Lebensjahre um relativ 25 %);  Lungenembolien in den ersten 90 Tagen nach der Operation: ein Patient auf 1.282 Patienten (0,08 %; 0,07-0,09); Erfordernis einer zweiten Operation: ein Patient auf 742 Patienten (0,14 %: 0,13-0,14) [12].

Weitere Hinweise

  • Therapie nichttraumatischer (nicht verletzungsbedingter) Meniskusläsionen [2]: 
    • Die meisten Patienten können ohne Operation behandelt werden.
    • Eine nicht näher definierte Subgruppe, bei der die Physiotherapie nicht den erwarteten Erfolg erzielte, können von einer arthroskopische Meniskusresektion profitieren. Bei dieser Subgruppe handelt es sich möglicherweise um Patienten mit Lappenrissen, die mechanische Symptome provozieren können.
  • Meniskektomie nach traumatischem Riss scheint nicht mehr für die Beschwerden zu bringen als bei Patienten mit degenerativen Meniskusveränderungen: Bei degenerativ bedingten Meniskusrissen war das Beschwerdebild tendenziell deutlicher besser als bei den traumatisch verursachten Rupturen [10].
  • Bei Patienten mit Gonarthrose (Kniegelenksarthrose; degenerative Meniskusläsionenist die arthroskopische Knieoperation mit Meniskektomie mit einer dreifachen Erhöhung des Risikos für künftige Kniegelenkersatzoperationen (Knie-TEP/Totale Endoprothese des Knies) verbunden [9].
  • In einer randomisierten klinischen Studie an Patienten mit degenerativen Meniskusschäden wurde durch ein unter Aufsicht durchgeführtes Sportprogramm zur Stärkung der Kniemuskulatur (12 Wochen bis zu dreimal in der Woche ein Aufbautraining) ein gleich gutes Ergebnis erzielt wie mit einer arthroskopischen Operation [8].
  • Partielle Meniskektomie: Drei prognostisch relevante Faktoren zeigen wie erfolgversprechend die arthroskopische Teilresektion eines gerissenen Meniskus ist [11]:
    1. Radiologisch nachgewiesene Gonarthrose (Kniearthrose) es wurde eine geringere Verbesserung im Lysholm Knee Score/Score für Patienten mit Erkrankungen oder Verletzungen im Bereich des Kniegelenks erzielt (in zwei von zwei Studien).
    2. Längere Dauer der Beschwerden (> 3 bzw. > 12 Monate): ging mit einem schlechteren Ergebnis einher (in zwei von zwei Studien).
    3. Ausgedehntere Meniskusresektion (> 50 % oder Meniskusbreite < 3 mm oder fehlender Meniskusrand): war mit einem schlechteren patientenrelevanten Outcome verbunden (in fünf von sechs Studien).
  • Innerhalb von 18 Monaten wurde ein Fortschreiten der Schäden an der Knorpeloberfläche mittels Magnetresonanztomographie (MRT) in mindestens zwei der 14 Regionen bei 60 % der arthroskopischen partiellen Meniskektomie (APM)-Patienten und 33 % der Physiotherapie-Patienten beobachtet [14].
  • Bei Patienten mit einem nichtobstruktiven Meniskusriss, d. h. Meniskusriss ohne Blockaden, diagnostiziert per Magnetresonanztomographie (MRT), profitierten die Patienten von einer 8-wöchigen Physiotherapie im gleichen Maße wie von einer partiellen arthroskopischen Meniskektomie (Meniskusteilentfernung) [13].

Literatur

  1. Spank H: Trauma und Berufskrankheit – Meniskusverletzungen. Springer Verlag 2009
  2. Wirth C, Peters G: Die Meniskusläsion. Der Orthopäde. 1997. 26:191-208
  3. Ewerbeck V: Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie. Georg Thieme Verlag 2006
  4. Heisel J: Rehabilitation in Orthopädie und Unfallchirurgie. Springer Verlag 2005
  5. Niethard F: Orthopädie und Unfallchirurgie. Georg Thieme Verlag 2009
  6. Rüter A: Unfallchirurgie. Elsevier Verlag 2008
  7. Petersen W et al.: Therapie nichttraumatischer Meniskusläsionen. Deutsches Ärzteblatt, JG. 112, Heft 42, 16. Oktober 2015, 705-12
  8. Kise NJ et al.: Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ 2016; 354, doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i3740
  9. Rongen JJ et al.: Increased risk for knee replacement surgery after arthroscopic surgery for degenerative meniscal tears: a multi-center longitudinal observational study using data from the osteoarthritis initiative. Osteoarthr Cartil 2016; online 3. Oktober. doi: 10.1016/j.joca.2016.09.013
  10. Thorlund JB et al.: Patient reported outcomes in patients undergoing arthroscopic partial meniscectomy for traumatic or degenerative meniscal tears: comparative prospective cohort study. BMJ 2017; 356: j356; online 2. Februar. doi: 10.1136/bmj.j356
  11. Eijgenraam SM et al.: Can we predict the clinical outcome of arthroscopic partial meniscectomy? Br J Sports Med 2017; online 28. November doi: 10.1136/bjsports-2017-097836
  12. Abram SGF et al.: Adverse outcomes after arthroscopic partial meniscectomy: a study of 700 000 procedures in the national Hospital Episode Statistics database for England. Lancet Published:September 24, 2018 doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31771-9
  13. van de Graaf VA et al.: Effect of Early Surgery vs Physical Therapy on Knee Function Among Patients With Nonobstructive Meniscal Tears The ESCAPE Randomized Clinical Trial JAMA. 2018;320(13):1328-1337. doi:10.1001/jama.2018.13308
  14. Collins JE et al.: Early MRI‐based Changes in Patients with Meniscal Tear and Osteoarthritis Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Apr 1. doi: 10.1002/acr.23891.

Leitlinien

  1. S2k-Leitlinie: Meniskuserkrankungen. (AWMF-Registernummer: 033 - 006), Juli 2015 Langfassung

     
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